Dos achados clínicos e histopatológicos

As fraturas do osso temporal são comuns após traumatismos craneanos, podendo lesar o mecanismo auditivo e vestibular, com comprometimento dos nervos craneanos particularmente o coclear, vestibular e facial. Êste trabalho faz considerações ás perturbações otológicas resultantes de traumatismos craneanos apresentando suas características clínicas e conseqüente patologia.

As fraturas do osso temporal podem ser classificadas sob o ponto de vista anatômico em:
a) Longitudinal;
b) Transversa, e
c) Mista.

Fratura Longitudinal

As fraturas longitudinais, as mais comuns, atingem aproximadamente 80% das estatísticas de Fischer e Wolftenl. Proctor e associados2 mostram que as fraturas longitudinais são decorrentes principalmente de fôrças aplicadas à região temporo-parietal. O traço de fratura é paralelo e adjacente à borda anterior do rochedo, no assoalho da fossa média craneana.

O traço de fratura (Fig. 1) passa pelo teto do conduto auditivo externo, ouvido médio, parede superior da trompa de Eustáquio e canal carotídeo, terminando no foramem lacerum ou na região do gânglio de Gasser. Se a origem da fratura é no osso parietal, a linha de fratura pode correr para a base da mastóide e de lá caminhar para a parede posterior do conduto auditivo externo, teto do ouvido médio e ponta do rochedo.




Sintomas e Patologia

Otorragia: Sangramento dos ouvidos após traumatismos craneanos pode ser evidenciado nas fraturas de base do crâneo do tipo longitudinal. Fraturas do conduto auditivo externo que passam pela parte superior do anulus timpânicus produzindo uma laceração na membrana timpânica adjacente, podem ser a causa de otorragia. Outras causas podem incluir o comprometimento do plexo venoso timpânico, seio signóide, seio petroso superior, golfo da jugular e artéria meningea média. Em raros casos, a carótida interna pode produzir hemorragia cataclísmica. Hemorragia tardia pode ocorrer e já foi relatada por Grove3.

Deformidade do conduto auditivo externo: Uma deformidade do tipo "Step-like"4 (em degrau) pode ocorrer quando a fratura se extende através do conduto. Grove3 encontrou o conduto auditivo comprometido em seis (6) dos cento e cinqüenta (150) casos de traumatismos craneanos estudados. No entanto, a lesão principal da fratura longitudinal é para o lado do ouvido médio.

Surdez: Comumente do tipo condução é causada pelo acúmulo de sangue no conduto auditivo externo e ouvido médio ou por lesão da membrana timpânica e ossículos. O limiar de condução aérea está diminuído no audiograma. O teste de Rinne é negativo. Weber lateraliza para o lado da fratura. A bigorna pode sofrer deslocamento e pode haver rutura dos ligamentos ossiculares. Os casos mais graves mostram rompimento das cápsulas articulares e subluxação da articulação incudoestapediana. Em traumatismos graves pode haver também rutura do ligamento anular da I platina do estribo. É comum aparecer uma perda auditiva neurosensorial superposta à perda de condução já existente. A audiometria revela uma diminuição dos limiares de condução óssea que pode variar de uma pequena queda na freqüência do 4.004 Hz até uma perda maior envolvendo as outras freqüências. Schuknecht5 chamou esta perda neurosensorial de "concussão labiríntica". É uma perda neurosensorial acompanhada as vêzes de vertigens, resultante de um traumatismo craneano sem fratura da cápsula labiríntica. A concussão labiríntica pode aparecer: 1 - no ouvido com uma fratura do tipo longitudinal; 2 - no ouvido opôsto à fratura do osso, temporal; 3 - em traumatismos craneanos sem evidência de fratura. A perda auditiva é maior nas freqüências altas, particularmente em 4.040 Hz. Nas experiências de SchuknechO, traumatismos craneanos foram aplicados a dez (14) gatos condicionados que mostraram alterações patológicas significantes na coclea, particularmente na espira basal superior (4.000 Hz). Segundo o autor, parece que o trauma craneano pode criar uma onda pressão que é transmitida através do osso craneano à coclea. O trauma craneano, tal qual uma explosão no ar, parece criar um deslocamento violento do órgão de corti e membrana basilar, causando lesões celulares irreversíveis. Enquanto que a surdez de condução é reversível as vêzes em três (3) a seis (6) semanas, a recuperação da perda neurosensorial é quase completa.

Paralisia facial: Não é comum, e quando o nervo facial é atingido geralmente a lesão ocorre no joelho. Paralisia tardia pode ser causada por edema.

Otorreia cérebro-espinhal: Ocorre em alguns casos. Por exemplo, o tegmen tímpani fratura e rompe a duramater o que ocasiona drenagem de líquor. Freqüentemente esta lesão cicatriza expontâneamente, porém pode as vêzes necessitar de reparo cirúrgico.

Hemorragia local, rutura ou estiramento, podem lesar os nervos do ouvido interno. O órgão vestibular é raramente lesado. Lesão da cóclea membranosa pode ocorrer com hemorragia no ligamento espiral, scala timpânica, especialmente próxima a janela redonda.

Hemorragias do ouvido interno podem também ocorrer após traumatismos craneanos sem no entanto haver fratura do osso tempora14.

Uma vez que a cápsula labiríntica permanece intacta nas fraturas longitudinais, elas são consideradas extra labirínticas e cicatrizam por união óssea.

Fraturas Transversais

Grove3 num estudo de 211 fraturas craneanos encontrou 146 do tipo longitudinal e 16 do tipo transversa. As fraturas transversais são mais raramente relatadas na literatura. Ela ocorre em direção perpendicular ao eixo longo do rochedo e resulta geralmente de fôrças aplicadas sôbre o osso occipital ou frontal. O traço de fratura começa no foramem magnum da fossa posterior ou forâmem jugular. Em seguida pode percorrer duas direções7. Pode correr no sentido antero-interno (Fig. 2A) atravessando o meato acústico interno, lesando a cóclea e terminando no forâmem lacerum ou forâmem spinosum. Outra direção seria cruzar o labirinto postero-lateralmente (Fig. 2B), dividindo o canal de Falopio entre o gânglio geniculado e o joelho do nervo, terminando na parede interna do ouvido médio (geralmente ao nível das janelas oval e redonda). A fratura pode cruzar o promotório, espira basal da cóclea, extendendo-se até o canal auditivo interno ou atravessar as janelas oval e redonda caindo no vestíbulo e causando destruição extensa do labirinto membranoso. Tal fratura produz quase sempre perda completa da função coclear e vestibular.

Sintomas e Patologia

Hemotimpano: É comum estar presente nas fraturas transversas. O ouvido média fica cheio de sangue mas não há rutura timpânica. Embora a otorragia seja característica resultante de fratura longitudinal, o hemotímpano pode aparecer as vêzes nas duas modalidades de fraturas (transversa e longitudinal)3. Ocorre na fratura longitudinal quando esta chega à cavidade timpânica sem atingir o anulus ou romper a membrana. Na fratura transversa o hemotímpano ocorre quando a parede lateral do ouvido interno é atingida.





O hemotimpano portanto nem sempre é o indicativo do tipo de fratura presente.

Surdez: É comum a perda total da função coclear embora alguns casos de perda incompleta já foram relatados em determinadas fraturas transversas do temporal. Nestes casos é possível que tenha havido uma fratura incompleta da cápsula labiríntica. Surdez no ouvido oposto a fratura pode também ocorrer. Grove3 refere 65% de lesões auditivas nos ouvidos cntralaterais. Os nervos do conduto auditivo interno podem encontrar-se rotos e hemorragia para dentro da endolinfa ou perílinfa pode ocorrer. Neo formações ósseas podem ser encontradas dentro da cóclea e labirinto (labirintite ossificante).

Liquorragia: Pode estar presente, consistindo a princípio de sangue misturado com líquor, Beasley3 relatou perdas de líquor misturado com sangue em 31,5% e líquor puro sómente em 2 % dos 1.000 casos estudados.

Meningite: Pode ocorrer cedo ou tardiamente e constituis a grande ameaça resultante de fratura transversa do osso temporal. A meningite de aparecimento cedo ocorre quando há rutura da duramater acompanhada de drenagem de líquor. O aparecimento tardio está relacionado com a pobre cicatrização da cápsula labiríntica.

A cápsula labiríntica é formada de três diferentes camadas: a) endostal (interna) formada de osso embrogênico; b) encontral (média) com ilhotas de cartilagens calcificadas; c) periostal (externa) formada de osso diploico, que tem a capacidade de cicatrizar por união óssea. O periósteo, fino, pode ser deiscente em certas áreas, especialmente na região do promotório, janela oval, janela redonda.

Nas áreas onde o periósteo é insuficiente, a cicatrização se processa por união fibrosa. Assim, fraturas da cápsula labiríntica cicatrizam por tecido fibroso e constituem uma porta de entrada para infecção, mesmo longos anos após a fratura.

Perlman9 produziu fraturas experimentais de promotório em animais e mostrou que essas fraturas enchiam de tecidos ósseos quando a camada periostal estava presente. Em contraste as camadas encondral e endostal não mostravam evidência de atividade osteogénica.

Sinais vestibulares: Vertigem postural e ausência de excitabilidade labiríntica no lado afetado é provàvelmente o resultado de lesão do labirinto vestibular (utriculo e sáculo). Encontra-se também um nistagmo expontâneo para o lado oposto. Embora o nistagmo desapareça êle pode ser encontrado muito tempo após.

Paralisia facial: O nervo facial é lesado nas fraturas transversais em cêrca de 50% dos casos10, e a paralisia facial resultante é as vêzes permanente. A paralisia pode ser imediata ou tardia. A forma tardia ocorre em geral devido à edema e possui prognóstico favorável com tratamento conservador.

Fraturas Mistas

Nas fraturas mistas, o traço não segue as direções descritas anteriormente. Podem ser referidas como fraturas axial e fratura postero-obliqua7. Na fratura axial, o trauma é dirigido à região temporo-parietal e o traço de fratura corre pelo teto do conduto auditivo externo, ouvido médio è labirinto, terminando no conduto auditivo interno (Fig. 3A). 0 canal de Falopio é lesado ao nível da porção timpânica. Os sintomas incluem sangramento no conduto auditivo externo, ruptura do tímpano, possível deslocamento da cadeia ossicular, paralisia facial, surdez neurosénsorial, vertigem acompanhadas de nistagmo expontâneo e perda do reflexo vestibular. Na fratura posteroobliqua, o trauma atinge a região occipital e a linha de fratura corre pelas células mastoideas, teto do antro, ouvido médio, caneal de Falopio e labirinto, indo terminar no foramem laceram (Fig. 3B).





Além dos sintomas de lesão dos ouvidos médio e interno, hemorragias nasais e óticas podem ocorrer.

As fraturas mistas são consideradas fraturas tímpano labirínticas.

Radiologia

Os exames radiológicos de rotina falham as vêzes em demonstrar a fratura, particularmente se ela é longitudinal. Para as fraturas transversas, a projeção de Stenver's parece ser valiosa. Na radiografia do osso temporal, as estruturas vizinhas mascaram as vêzes os detalhes anatômicos delicados do ouvido interno. Uma combinação de posição do paciente associado à tomografia pode ser de grande valor. Na tomografia o aspecto interno do osso temporal pode ser visualizado sem também reproduzir as estruturas que interferem no filme. O curso do nervo facial pode ser reconhecido e é possível as vêzes fazer-se o topodiagnóstico das lesões do nervo facial.

Relatório de Casos

Caro I - Paciente masculino, 64 anos, foi trazido ao serviço de emergência do hospital após sofrer queda no local de trabalho. Apresentava uma ferida contusa na região temporo-parietal direita, hemotímpano no ouvido direito, secreção nasal sero sanguinolenta e paresia facial direita. Duas semanas após foi visto no Departamento de O.R.L. com queixa de perda auditiva no ouvido direito. Exame otológico revelou tímpano íntegro e visualizava-se por traÉsparência fluido sanguinolento na cavidade do ouvido médio. Audiograma revelou surdez neurosensorial no ouvido direito (Fig. 4). Nas provas de diapasão o Weber lateralizava paira o ouvido esquerdo. Rinne positivo no ouvido esquerdo e não audível no ouvido direito quando o ouvido esquerdo era mascarado. Não houve evidência de paralisia facial. Presença de nistagmo horizontal expontâneo para a esquerda. Tomografia do osso temporal mostrou a linha de fratura extendendo-se pela ponte do rochedo e canal auditivo interno (Figs. 5-A, B, C) .





Comentário: Êste caso ilustra algumas implicações clínicas e achados otológicos nas fraturas transversas e mostra também o valor da tomografia.





Caso II - Paciente masculino, 72 anos, caiu na calçada contundindo a região temporal esquerda. Foi trazido para o Hospital logo após, em estado inconsciente. O exame otológico não revelou otorragia nem hemotímpano. Radiografias de crâneo não revelaram fratura do osso temporal. O paciente veio a falecer de hemorragia intracerebral no lobo temporal esquerdo. Ambos ossos temporais foram removidos durante a autópsia para estudo histopatológico.

Achados Histopatológicos

Ouvido direito: Sangue presente no ouvido médio (Fig. 6) e mastóide, Scala timpani (Fig. 7) e conduto auditivo interno. Não há evidência de fratura. A cóclea apresenta sinais de degeneração post-mortem, células ciliadas em bom número, diminuição do número de células ganglionares da espira basal inferior; estria vascularis normal; sangue presente no modiolo e nos canais dos nervos.





Ouvido esquerdo: Não há sinal de fratura. Sangue no ouvido médio e mastóide, na Scala timpânica e Scala média, interior do modíolo e aqueduto coclear (Fig. 8) e canais dos nervos. Células ciliadas em bom número, diminuição das células ganglionares da espira basal inferior, estria vasculares atrófica na espira basal superior e espira média superior.

Comentário: Não houve evidência de fratura do osso temporal. Sangue no ouvido interna associado à traumatismo craneano sem fratura do osso temporal.

Caso III - Paciente masculino, 51 anos, foi visto no Departamento de O.R.L. O exame revelou cioartriz no tímpano esquerdo. Audiometria mostrava surdez profunda no ouvido esquerdo. Provas calóricas davam ausência de resposta labiríntica esquerda.





O paciente revelou em sua história, haver sofrido traumatismo craneano com concussão cerebral, no idade de nove anos, seguido de surdez profunda do ouvido esquerdo depois de uma infecção otológica alguns meses após ao acidente. Ele faleceu aos 59 anos de tromboembolia vascular cerebral e ambos ossos temporais foram removidos durante a autópsia para estudos histopatológicos.

Achados Histopatológicos

Ouvido direito: Presença do nervo acústico no conduto auditivo interno. órgão de Corti de aspécto normal. Membrana de Reissner em posição normal; moderada atrofiai da estria vascularis particularmente nas espiras médias e apical; pequena diminuição das células ganglionares na espira basal; pequeno foco de otosclerose na margem anterior da janela oval sem fixação do estribo. Ossículo no ouvido médio em boa posição; canal facial com deiscência.

Ouvido esquerdo: O nervo acústico presente no canal auditivo interno órgão de Corti apresentando ausência das células chiadas especialmente nas espiras médias e apical. Membrana de Reissner em algumas regiões deprimida e jogada para cima do limbus. Grande diminuição de células ganglionares, particularmente na espira basal; máculas do sáculo e utrículo degeneradas e hidropsia do utrículo e sáculo e não do ductococlear. O ouvido interno apresenta tecido ósseo no vestíbulo e cóclea (Labirintite ossificante). A cápsula ótica mostra uma fratura transversa do osso temporal extendendo-se da ampola do canal semicircular superior até o golfo da jugular e do promontório até o aqueduto vestibular.





Esta fratura cicatrizou principalmente por tecido fibroso e em algumas áreas com néo-formação óssea. Fratura do estribo pode ser vista no seu ramo anterior e na platina. A fratura também é vista atravessando o canal do facial. Presença de algum tecido ósseo nos canais semicirculares e parte anterior do vestíbulo (Fig. 9, 10 e 11).

Comentários: Êste é um caso de fratura transversa do osso temporal (ouvido esquerdo). Ausência de resposta às provas calóricas e a: perda total auditiva estão bem documentados nos achados histopatológicos.
Existe ainda a possibilidade de ter havido uma labirintite com degeneração secundária das estruturas sensoriais dos sistemas vestibular e coclear após a infecção otológica esquerda referida na história do paciente.

Resumo

O autor apresenta um resumo da classificação anatômica de fraturas do osso temporal e relata alguns casos com suas implicações clinicas e achados histopatológicos. O caso clínico demonstra algumas das características de fratura temporal do tipo transversal e os respectivos achados otológicos.

Um relatório dos achados histopatológicos de um osso temporal é apresentado, mostrando sangue no ouvido interno após trauma craneano sem fratura do osso temporal.

Outro relatório histopatológico demonstra uma fratura do tipo transversa, cicatrizada principalmente por tecido fibroso. A possibilidade de uma labirintite durante a infância do paciente com degeneração vestibular e coclear secundária é sugerida.

Summary

A review is presented of the anatomical classification of temporal bone fractures with their clinical implications and histopathological findings.

A clinical case demonstrates some of the common features in transverse fractures of the temporal bone and the otological findings. A histopathological report is presented of a temporal bone showing blood in the inner ear following head trauma without temporal bone frature.

A histopathological report of a temporal bone points out a transverse fracture line healed mainly by fibrous union. The possibility of a labyrinthitis in the patient's childhood, with secondary vestibular and cochlear degeneration, is suggested.

Referências

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10. Kettel, K. - Peripheral Facial Paralysis in Fracture of the Temporal bone, Arch. Otolarynp., 51:25 (Jan.), 1950

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* Trabalho executado no Laboratório de Pesquisa Otológica do Henry Ford Hospital, Detroit - U. S. A., onde o autor estagiou.