Indicações Cirúrgicas das Sinusopatias- Conceitos Atuais
Autor(es): Silvio Morone*
Considerações Gerais
Sinus paranasal é a cavidade aérea limitada por paredes ósseas, revestida da mucosa funcionante e em conexão com o nariz. A natureza anatômica da mucosa sinusal formada por uma membrana muco-períostal, o que vale dizer que à mucosa caberão duas funções: a de mucosa ciliada de ação protetora e a de periósteo, isto é, com a capacidade de regeneração óssea. Duas naturezas histológicas, duas funções distintas; a unidade anatômica e fisiológica da mucosa ripo-sinusal, fato que nos leva a orientar a propedêutica sínusal para o setor nasal. A importância da conexão rino-sinusal, através da qual se estabelece o equilíbrio fisiológico sinusal.
Sinusite aguda é a alteração de uma ou ambas as paredes do sinus, com superficial comprometimento das suas estruturas e com capacidade de regeneração. Quando de origem nasal, as lesões se localizam na mucosa e são menos intensas na parede óssea (foco de osteite de rarefação por alteração do metabolismo períostal); quando de origem dental, as lesões são mais da parede óssea e, habitualmente, num ponto limitado da mucosa. A mucosa se apresenta hiperemiada, expoliada de seus cílios total ou parcialmente, com pequenos focos hemorrágicos e infiltrações limitadas por polinucleares e por serosidade que dissocia os elementos conjuntivos, por vêzes infiltração por elementos píogenos.
Na sinusite crônica, a mucosa está infiltrada e aumentada de volume; derivada da alteração profunda das suas estruturas, em conseqüência da alteração do periósteo encontram-se focos mais profundos e mais numerosos de osteite de rarefação, micro-abscessos, formações císticas, infiltrações polipomatosas que podem ocupar totalmente a cavidade sinusal. Vemos, assim, que nos casos de sinusite aguda há possibilidade de reversibilidade das estruturas anatômicas e funcionais das paredes sinusais e conseqüentemente o restabelecimento da normalidade sinusal. O mesmo não sucede com as sinusites crônicas. O quadro anatomopatológico dos processos de sinusite é de capital importância para a conduta clínica: nas agudas, havendo ainda possibilidade de volta à normalidade anatômica e funcional da mucosa, o tratamento clínico conservador se impõe; enquanto nos estádios crônicos, pela irreversibílidade das lesões a conduta é cirúrgica. Insistimos nos caracteres anatomopatológicos da sinusite crônica pela sua importância nas indicações cirúrgicas futuras. Essas alterações de caracter irreversível são realmente as que fundamentam as indicações e não o tempo de evolução do processo patológico.
A reversibilidade do processo se derá removendo-se as causas e instituindo-se a terapêutica adequada. Haverá, pois, um trabalho do rinologista em reconhecer, em primeiro lugar, as manifestações clínicas decorrentes de uma sinusite, e se tal processo responderá ou não à terapêutica clínica; com essa conduta selecionará os casos cirúrgicos.
Manifestações clínicas de sinusite cirúrgica
As manifestações clínicas de uma sinusite cirúrgica podem ser agrupadas em 1) Locais - localizadas nas próprias paredes do sinus (alterações ósseas de origem metabólica acima referidas); ou alterações mucosas, tais como poliposas, papilomatosas, fibrosas, micro-abscessos, entre outras) ; e no conteúdo sinusal, decorrentes de alterações na qualidade e na quantidade da secreção. 2 ) Loco-regionais: por comprometimento de órgãos vizinhos. Salientamos, entre outros, o comprometimento do conteúdo da órbita, ocasionando complicações sensoriais; comprometimentos meningo-encefálicos; comprometimentos auriculares (otites médias de repetição), complicações na ríno, oro e hipofaringe, complicações da laringe, traquéia e brônquios, acarretando inflamações e disfunções correspondentes; complicações nasais sensoriais (hiposmia, anosmia e cacosmia) ou respiratórias obstrutívas acompanhadas por vêzes de alterações metabólicas ósseas e epistaxes; algias cranianas e faciais; 3) Gerais: agindo comprovadamente como foco de infecção. Decorrente do conhecimento da intensidade das manifestações clínicas e das alterações anatomopatológicas, o rinologísta baseará a sua conduta para a adequada indicação terapêutica, que poderá ser cirúrgica. Para isto, repetimos haverá necessidade que o rinologista tenha profundos conhecimentos da anatomia macro e microscópica e da físiologia dos sinus, da anatomia patológica dos processos mórbidos, como também de sólidos conhecimentos de clínica geral. A tática cirúrgica a ser escolhida deverá ter como finalidade remover todos os elementos patológicos, respeitando os normais, particularmente a conexão ríno-sinusal.
Fundamentos Propedêuticos
Não recordaremos os recursos propedêuticos de que podemos lançar mão para o diagnóstico de uma sinusopatia que são do conhecimento de todo o rinologista. Ressaltaremos alguns dados que julgamos de grande necessidade e que podem ser descurados na seqüência dos exames. Devem estar presentes no espírito do rinologista nos seus trabalhos semióticos a natureza mucoperiostal e a unidade anatômica e funcional da mucosa ríno-sinusal.
Em virtude do grande progresso sócio-econômico por que está passando o nosso país, com incremento industrial e, ainda, em virtude das nossas variações climáticas, o rinologista em suas indagações deverá colher informações quanto às condições ambientais (temperatura, grau higrométrico do ar, altitude, poluição do ar por aerodispersóides morbígenos) em que o paciente trabalha ou se encontra em grande parte de seu tempo, bem como deverá distinguir da intercorrência de uma patologia geral ou de sensibilidade. A anamnese deverá ainda ser orientada para a patologia bucal. Na bôca sabemos, podem localizar-se inúmeras e importantes manifestações de processos patológicos gerais, os quais, por sua vez, podem ser causa de patologia sinusal; ainda podem encontrar uma patologia isolada, sendo esta também causa e por vêzes conseqüência de uma patologia sinusal. Não esqueçamos da patologia dental particularmente do 2.° premolar e dos molares dadas as conexões anatômicas com o antro.
Como conseqüência de patologia sinusal, podem localizar-se na bôca fístulas e tumefações, particularmente ao nível do sulco gêngivo-labial ou ainda expulsão dental (processo tumoral antral propagando-se através do alvéolo) ; ou tumorações propagando-se através do palato duro. Há, pois, necessidade que o rinologista tenha bons conhecimentos da patologia bucal. A anamnese ainda será orientada em relação à oro e rinofaringe, no sentido de se obter informações quanto à drenagem de secreção nasal àquelas porções da faringe. Uma vez sabida a existência da secreção, devem-se indagar o seu aspecto (catarral ou purulenta), a sua duração (constante ou intermitente) e demais informes (fetidez, mau gôsto, etc.), e manifestações secundárias conseqüentes, como a sensação de corpo estranho, "pigarro", ardor; acrescentaríamos ainda neste capítulo as disfunções laríngicas e traqueo-brônquicas muito freqüentes nas sinusopatias. A grande atenção do rinologista deve ser orientada, óbviamente, para o nariz, as indagações serão realizadas quanto aos distúrbios funcionais, se uni ou bilaterais; no primeiro caso mais freqüentes nas mono-sinusites ou nas pansinusites unilaterais; nas bilaterais, nos casos de patologia combinada de sinus de ambos os lados. Chamemos a atenção para a patologia nasal obstrutiva de caráter lento e progressivo, seguido muitas vêzes de discretas epistaxes; a orientação deverá ser minuciosa na pesquisa de uma neoplasia seja situada no setor nasal ou sinusal, constituem essas manifestações os chamados pequenos sinais das neoplasias. Salientamos ainda que, em decorrência seja da presença da secreção na rinofaringe ou da respiração traumatizante nessa região, praticada pelo próprio paciente há com freqüência manifestações conseqüentes de distúrbios auditivos (hipoacusia temporária ou não), tinido e, não raro, vertigens e náuseas. Algias crânio-faciais são de grande importância de se obter na anamnese. As algias costumam localizar-se na região do sinus afetado, com repercussão em outros setores cranianos, freqüentemente na nuca. Há um caráter que se encontra com freqüência; a periodicidade. Corresponde a uma piora do estado inflamatório da mucosa sinusal - ocasionada por diferenças de temperatura ou de altitude - ou por acúmulo progressivo da secreção patológica até a ocorrência de sua drenagem pela conexão natural. São, pois, sintomas de intensidade, localização e duração variáveis. Têm valor relativo, pois que muitas vêzes poderão estar ausentes, sem que isto corresponda à ausência de patologia sinusal. As algias cranianas podem por vêzes corresponder a uma complicação endocraniana (encefálica e meníngica) sinusogênica. Caberá ao rinologista indagar cuidadosamente da sede da dor: se no fundo da órbita, ao nível da base do crânio na região correspondente à sela
turca ou generalizada; terá, então, em mente a pesquisa de propagações em profundidade da infecção sinusal, seja um processo de neurite retrobulbar do óptico, edema de retina por compressão direta da veia central da retina ou nos casos de comprometimento encefálico desde processos de paquimeningite fungosa, passando pelas fases de empiema subdural, meningite purulenta ou aracnoidite, até atingir o estádio de tromboflebite cerebral e mais freqüentemente abcesso do cérebro.
Exame Clínico
A inspeção é conduta muito utilizada em clínica geral e raramente em rinologia. Deve ser feita nas regiões dos sinus maxilares, etmoidais e frontais. Em casos de tumorações podemos encontrar sua exteriorização, seja representada por propagação da tumefação, seja uma fístula. Em casos de osteomielite - mais freqüentemente encontrada nos sinus frontal e etmoidais, há alterações anatômicas representadas por abaulamento, hiperemia, ambos acentuados tornando a região distendida e brilhante; por vêzes até fistulização. Podem ser encontrados abaulamento facial ao nível da arcada dental superior, deformações nasais uni ou bilaterais, pois podem ser tradutores de patologia sinusal já exteriorizada. A inspeção deverá ser feita também nas aberturas narinários, pois aí podemos encontrar quer uma secreção acumulada ou em drenagem, com conseqüente comprometimento de todo o vestíbulo nasal (foliculites, etc.), quer estreitamento da referida abertura por cistos paranasais que se estendem do sinus maxilar. Após a rigorosa inspeção periférica, deverá ser dirigida à cavidade bucal. Conforme vimos na anamnese, na cavidade bucal podemos encontrar a causa ou as conseqüências de sinusopatias. Os primeiros exames deverão ser orientados de modo geral, a todos os dentes e de modo particular ao 2.° pré-molar e aos molares, (devido à conexão que mantém com o antro maxilar); tais dentes poderão encontrar-se seja em estado de infecção, sendo então suspeitos de causadores de patologia sinusal maxilar, seja irregulares quanto à sua situação: no primeiro caso, os dentes seriam sede de processo infeccioso e são sensíveis e mesmo dolorosos ao toque com a espátula; no segundo caso podemos encontrar dente em fase de expulsão do alvéolo por processo tumoral sinusal. O exame de inspeção se continuará no sulco gêngivolabial e no palato, particularmente no palato duro, onde também poderão refletir-se a presença de processo tumoral principalmente do sinus maxilar. A inspeção se continuará no orofaringe; verificar-se-á o aspecto da mucosa e a presença de secreção; a mucosa poderá apresentar-se com granulações (orofaringite granulosa, secundária a processos patológicos superiores), ou com conglomerado de tecido linfático, formando nódulos maiores ou cordões, êstes localizados atrás do pilar posterior (falso ou segundo pilar posterior). Praticadas essas inspeções, o rinologista fará a rinoscopia anterior. Deve iniciar-se nos orifícios narinários, cuja descrição fizemos acima. Nesse exame que deve ser sempre procedido com muita delicadeza em virtude da patologia narinária já referida, o rinologista poderá encontrar o citado cisto paranasal que ao toque é doloroso, dando a sensação de consistência semelhante a bola de pingue-pongue. A cavidade nasal poderá apresentar-se no geral hiperemiada, com acúmulo de secreção patológica, seja em tôda a cavidade, seja ao nível do meato médio. Retirada a secreção o exame será orientado ao meato médio em primeiro lugar em seguida ao superior, pontos de drenagem respectivamente dos sinus maxilar, frontal e etmoidais anteriores; e dos etmoidais posteriores e esfenoidal. A finalidade será sempre a pesquisa, quer de secreção patológica em drenagem, quer de processo de alterações teciduais ou desvio de septo obstrutivo da conexão. Muitas vêzes haverá necessidade de se colocar a cabeça do paciente em posição adequada para que o escoamento sinusal se faça de melhor modo; a posição será normal ligeiramente para frente, para os sinus frontal e etmoidais anteriores; para a frente e mais para baixo de modo a encostar o mento ao nível da fúrcula para os sinus posteriores; e para frente e para baixo inclinando a cabeça em horizontal controlateral ao sinus maxilar que se deseja examinar. Em caso de sinusite crônica não secretante encontram-se alterações da mucosa do meato representadas, muitas vêzes, por hiperemia e edema da concha, particularmente na sua porção anterior.
A rinoscopia posterior poderá ser feita juntamente com o exame da orofaringe, estudando-se ao todo a mucosa de ambas as faringes, com os mesmos cuidados e com a mesma finalidade. Devem ser examinadas também a região da coara visualizando-se a cauda das conchas e os respectivos meatos, onde podem ser vistas secreção em escoamento, alterações dos rebordos coanais e formações tumorais.
Em seguida proceder-se-á ao toque e percussão. São manobras que devem ser praticadas com muita delicadeza, pois que através delas iremos pesquisar sensibilidade dolorosa. Pratica-se o toque (pressão digital) principalmente para se indagar da existência de processo patológico do sinus maxilar. É feita ao nível do forame infra-orbital. Segundo pesquisas nossas êsse forame situase em média, a uma distância de 2 cm da linha mediana e a 2 cm de uma linha que parte para cima do rebordo anterior do dente canino. Em casos de processos patológicos localizados no sinus maxilar há fenômenos de congestão nos elementos contidos no citado forame e em suas paredes; a pressão poderá provocar ou exacerbar a dor. Faz-se em seguida toque ao nível do forame ou incisura supra-orbital. Ainda segundo nossas pesquisas, essas formações anatômicas situam-se sôbre a arcada supra-orbital a uma distância de aproximadamente 2 cm da linha interfrontal. Pode-se também praticar percussão sôbre o sinus frontal, iniciando-se delicadamente. Com essa prática surpreender-se-ão pontos de maior sensibilidade ao nível da parede anterior do sinus frontal. O toque e a percussão muitas vêzes nos permitem avaliar a consistência da parede anterior dos sinus, principalmente do frontal, onde podem se localizar processos de osteomielite.
Como subsídio clínico e mais para reforçar os elementos de diagnóstico podemos lançar mão da diafanoscopia ou transiluminação. Os dados que esse processo nos fornece são do conhecimento geral. Mazza e col. encontraram 65,7% de correspondência entre os resultados achados nessa prática e na radiografia dos sinus maxilares. Devemos, porém, ressaltar que para os sinus frontais, a transiluminação não tem maior valor, pois em casos de aplasia ou hipodesenvolvimento do mesmo, a informação que se obtém será de ausência ou hipotransparência, fatos que poderão ser tomados como presença de processo patológico. Ainda êsse processo não nos permite surpreender a presença de patologia mais delicada em sua extensão, tais como cistos ou pólipos.
Exames complementares
Os exames complementares consistirão em: radiografia, punção e drenagem, citograma, cultura e biópsia. Por meio do Raio-X obteremos informes minuciosos não só dos sinus afetados, como da extensão da patologia. Acompanharemos os rebordos ósseos preocupando-nos com a sua integridade. Um processo tumoral, no geral, ocasiona solução de continuidade em extensão maior ou menor segundo a natureza, duração e a extensão da patologia. Em casos de sinusopatia inflamatória crônica, vemos zonas de osteólise difusas ou circunscritas, indicativas de alteração metabólica óssea por deficiência nutritiva oriunda de alterações do mucoperiósteo sinusal. Reconhecendo a mucosa do revestimento sinusal, poderemos encontrá-la uniformemente espessada, indicativo de sinusopatia crônica; ou irregularmente espessada, podendo ser, nestes casos decorrente de formação cística; esta apresenta-se quer solitária quer múltipla (no geral no assoalho do antro); nas sinusopatias decorrentes de alterações da vasomotricidade, podemos encontrar a mucosa espessada irregularmente em tôda a sua extensão, bem visível em radiografia de contraste. É de interêsse saber para a conduta cirúrgica posterior, que os cistos podem ser de origem dental (radiculares ou pericoronais), sendo então arredondados, salientes e oriundos de hipertrofia da mucosa ou decorrentes de sinusopatia crônica de decurso irregular, alternado. Êstes podem ser quer do tipo mucoide ou secretante (derivados da obstrução do orifício de excreção de uma glândula da mucosa e cessação da fisiologia ciliar, constituindo os cistos de retenção de Schuknecht e Lindsay) e os pseudo-cistos ou cistos secretantes (mesoteliais), (derivados de edema do tecido conjuntivo subepitelial).
Estudo da cavidade sinusal: esta poderá estar totalmente tomada do processo patológico. (P.E. tumor benigno: pólipo solitário ou múltiplo da mucosa; ou tumor maligno: nestes casos podendo propagar-se, destruindo-as, para as paredes ósseas). Pode-se, inclusive, notar nível líquido, ficando mais evidenciado em radiografias sucessivas em várias posições da cabeça. Nessa leitura ainda podemos encontrar neoplasia óssea (osteoma, ocupando total ou parcialmente o sinus) e não raro corpo estranho (dentes ectópicos ou fragmentos, projéteis). Em caso de necessidade de estudo mais detalhado, a radiografia de contraste e a tomografia constituem excelentes subsídios. Queremos chamar a atenção para o fato de que em muitos casos de anteriores intervenções sôbre um sinus, a radiografia revelará opacidade; ficará elucidado pela indagação da prática cirúrgica.
Punção - drenagem: essas práticas nos permitem retirar do sinus afetado a secreção acumulada e o exame laboratorial dêsse material (bacteriológico e antibiograma). A punção sinusal será feita em locais diferentes, segundo o sinus. A drenagem exigirá do rinologista conhecimento perfeito dos locais de desembocadura da conexão naso-sinusal nos meatos e ainda o tipo de conexão (óstio para os sinus etmoidais e maxilares e esfenoidais; e predominantemente ducto para os sinus frontais, conforme pesquisa de nossa autoria). Deverão ainda ser eliminadas tôdas as causas impedidoras da boa drenagem, tais como desvio de septo, pólipos, hipertrofia de mucosa das conchas. Com o material obtido, procede-se, quando de interêsse, ao citograma. Segundo estudos comparativos de Albernaz e colaboradores há grande porcentagem de concordância entre os citogramas nasais e sinusais; por ser o mais simples, escolhe-se o primeiro tipo de colheita. Em casos de infecção, o citograma demonstra predominância de células epiteliais, ciliadas, neutrófilos e bactérias; em menor escala surgem os linfócitos e monócitos e em menos proporção os eusonófilos. Em casos de suspeita de foco infeccioso sinusal podem ser elaborados o exame bacteriológico e o antibiograma.
Biópsia: principalmente utilizada em casos de necessidade de diagnóstico diferencial e de tumores.
Diagnóstico e Terapêutica
Reconhecida a natureza da patologia sinusal, institui-se a terapêutica clínica medicamentosa intensiva no sentido de se removerem as manifestações mórbidas locais, loco-regionais ou gerais. Devem ainda ser removidos os fatôres impedidores da boa fisiologia sinusal, localizados junto à desembocadura da conexão, bem como devem ser tratados os estados constitucionais hiperérgicos. Em caso de insucesso dêsse tratamento, Impõe-se a terapêutica cirúrgica.
Contra-indicações da terapêutica cirúrgica sinusal
Não devem ser operadas as sinusopatias agudas, pois além de poderem evolver para a cura com o tratamento clínico, ainda são potencialmente perigosas no sentido de que as manobras cirúrgicas, agindo sôbre a mucosa infectada e sôbre parede óssea com processo de osteite, permitirão a difusão da infecção tanto nas vizinhanças (processo de osteomielite) como a distância (processo de tromboflebite) ; ainda, as atuações cirúrgicas sôbre a conexão rino-sinusal ocasionarão alterações profundas e permanentes que impedirão a posterior fisiologia normal do sinus. Não devem ser operadas as sinusopatias vasomotoras puras, mas tão-sòmente quando necessário, as complicadas por infecção não debeladas por tratamento clínico medicamentoso. Não fundamentar a indicação cirúrgica no tempo de evolução do processo patológico, pois há sinusopatias inicialmente crônicas, mas tão-sòmente nos critérios clínicos relatados.
Conclusões
As indicações cirúrgicas das sinusopatias fundamentam-se em rigorosa propedêutica que permitirá estabelecer o diagnóstico da patologia vigente e ocasionada dos distúrbios locais e das complicações loco-regionais ou gerais, não dominadas pela terapêutica. A terapêutica cirúrgica terá por fim remover todo e sòmente os elementos afetados, respeitando o mais possível a conexão nasosinusal, a fim de permitir a continuação ou o restabelecimento das suas condições anatômicas, bases para a normal fisiologia sinusal.
Resumo
Para a boa compreensão dos conceitos atuais das indicações cirúrgicas das sinusopatias, o A. inicia o trabalho conceituando sinus paranasal, recordando a unidade anatômica e funcional do mucoperiosteo naso-sinusal e a importância da conexão naso-sinusal; define as sinusopatias aguda e crônica, apresenta seus caracteres anátomo-patológicos e suas manifestações clínicas tanto locais, loco-regionais como gerais. Refere que o fundamento das indicações cirúrgicas é rigorosamente clínico, examina os itens principais e atualizados da propedêutica. Chama a atenção para o valor da anamnese que deve ser cuidadosamente elaborada, particularmente na pesquisa de fatôres ambientais de trabalho, decorrentes de insalubridade, capazes de ocasionar ou manter processo de sinusopatia. Refere a importância dos exames clínicos (exame da cavidade bucal, rinoscopia anterior e posterior), dos exames complementares, ressaltando a necessidade de correta orientação na leitura dos radiogramas. Refere que o tratamento cirúrgico está indicado quando os distúrbios locais ou as complicações loco-regionais ou gerais conseqüentes da sinusopatia não forem debelados por tratamento medicamentoso adequado. Chama a atenção para as contraindicações das sinusectomias, tais como as agudas pelas complicações de vizinhança (osteomielite) ou à distância (tromboflebite) que podem advir, as sinusopatias vasomotoras. Insiste no respeito, durante as práticas cirúrgicas, da conexão tino-sinusal, elemento fundamental para a normal fisiologia sinusal.
Summary
The modern concepts of Surgery of paranasal sinuses are based upon the complete study of each clinical case. The rhinologist should have this work in good propedentic studies (anamnesis, bucal and nasal cavities impections, anterior and posterior rhinoscopy, Roentgenograms, punction and bacteriological research. Surgery is indicated when the local manifestations and locoregional and general complications have not been removed by the adequate clinical treatment.
* Docente livre de O. R. L. da Faculdade de Medicina da U. S. P. Prof. da Universidade Católica de São Paulo.
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