Contribuição ao Tratamento das Sinusites Crônicas na Infância
Autor(es):
Carlos Everardo Alves*
Américo Simões**
No tratamento da sinusite infantil, após insuficiência ou falha dos recursos terapêuticos habituais e no caso em que haja indicação da adeno-amigdalectomia, acrescentamos como contribuição, a punção do seio maxilar seguida de lavagem e aplicação tópica de substâncias medicamentosas.
Estas manobras são executadas logo após o ato cirúrgico, com o paciente ainda anestesiado e mantida a posição de Rose. (Conduta seguida no Serviço de ORL, do Prof. Ermiro de Lima, da Faculdade de Medicina da UFRJ).
A sinusite crônica na infância é de ocorrência muito mais comum do que normalmente se presume. Mollison e Kendall 10, Crooks3 e Guerrie6 encontraram em crianças candidatas a adeno-amigdalectomia, sinais evidentes de infecção sinusal, reveladas radiolôgicamente, em 22 a 29% dos casos.
Carmack2, puncionando o antro de Highmore, em 211 crianças candidatas a amigdalectomia, das quais tinha separado, prèviamente, tôdas as portadoras de sinusite e alergia nasal, ainda assim, constatou pus em 14,22%.
Ebbs4, em 496 necrópsias rotineiras surpreendeu lesões dos seio.; em 32,6% delas.
Linde, examinando crianças aparentemente sãs, surpreendeu 50% com alterações do seios paranasais. Após punção do seio maxilar 1/3 dessas apresentavam secreção purulenta.
Mawson e Gray9, encontraram 45% de lavados positivos em cria uvas provavélmente enfêrmas, do ponto de vista clínico, e, 22% de positividade em crianças :aparentemente sãs, isto é, sem suspeitas clínicas.
Findeisen, em 692 crianças asmáticas, encontrou 47,55% com sinusite Van de Calseyde e Van de Velde14, em 877 crianças radiografadas evidenciou alterações sinusais em 33% delas.
Essa alta freqüência na infância está plenamente justificada pela fragilidade do epitélio da mucosa, maior permeabilidade das paredes dos vasos, cuja túnica própria é menos fibrosa, e também pela menor maturidade das células, tornando, por essas razões, a criança mais vulnerável à infecção que o adulto.
Apesar da elevada incidência, a sinusite na infância só é diagnosticada quando buscada com interêsse. Daí ser chamada por alguns autores de sinusite oculta, inadvertida ou paucisintomática.
Notamos frequentemente a ocorrência de unia grande incidência de sinusite infantil após rinites e adeno-amigdalites. Schenck e Seldowits11, observaram que os sintomas predominantes da sinusite crônica na infância são: tosse prolongada 40%, coriza 39%, pequena elevação de temperatura 11% e cefaléia, em apenas 4%.
Na criança a sinusite crônica está quase sempre confinada ao antro maxilar (1). Lembrar a similaridade de sua mucosa com a das cavidades nasais, pela qual ela se continua.
Clinicamente ela se apresenta sob a forma aguda e crônica e de etiologia infecciosa e alérgica. Sabemos, no entanto, que alergia e infecção estão intimamente associadas, uma abrindo a porta para a outra, e, que na terapêutica habitual a finalidade é de atacar frontalmente o fator predominante. Em qualquer dos casos é preciso eliminar o foco para que o tratamento se conclua com sucesso.
Atacada a fase aguda ou episódio de agudização e, indicada a adeno-amigdalectomia, nessa oportunidade, se faz a punção do seio maxilar visando a remoção da secreção mucopurulenta da cavidade pela lavagem, seguida de introdução de substâncias antibióticas para beneficiar a mucosa.
Rotineiramente nos casos em que o componente alérgico predomina, associamos ao tratamento clinico o método de deslocamento de Proetz-Ermiro de Lima7 com resultados surpreendentes.
TÉCNICA - Finalizados os tempos operatórios da adeno-amigdalectomia, com o paciente ainda anestesiado; permutando-se ou não (conforme as condições) a cânula nasal para oral, conservando-o na posição de Rose, expõe-se a fossa nasal com espéculo de Killian, introduzindo o trocater no meato inferior, praticando-se a punção do antro de Highmore como habitualmente se faz. Retira-se o mandril e aspira-se. Havendo secreção, recolhê-la em frasco estéril para exames bacteriológicos (cultura e antibiograma). Em seguida, utilizando-se de seringa de 10 ou 20 ml acoplada ao trocater, lava-se o antro com solução fisiológica amornada, adicionada de antibiótico e enzina proteolítica utilizamos, preferentemente, tetraciclina e N-acetil-l-cisteina na proporção de: sôro fisiológico 100 ml, tetraciclina 250 mg e N-acetil-L-cisteina 10 mg. A introdução da solução é acompanhada pela aspiração no cavum. Terminada a lavagem, introduzimos cêrca de 1 ml de pomada de antibiótico e corticóide (tetraciclina mais corticóide). Retirando-se o trocater, repete-se, se necessário, essas manobras no lado oposto.
Todos os tempos descritos deverão ser realizados com o máximo cuidado, levando-se em consideração o desenvolvimento do seio maxilar e dos germes dentários e seu relacionamento com a idade do paciente. Ter sempre em mente que o assoalho da órbita pode se apresentar num plano mais baixo - não inclinar em demasia o trocater; a parede posterior do seio maxilar (fossa esfeno-palatina), por manobra intempestiva, poderá ser atravessada com graves conseqüências.
Resumo de Algumas Observações
1 - SPS, 12 anos, masculino, 1968. Veio à consulta apresentando há um mês abundante corrimento muco-purulento em ambas as fossas nasais, após surto gripal. Exame clínico: dentes tratados, hiperemia das amígdalas mucosa rinofaríngeas. Secreção catarral em ambas fossas nasais. Ligeira retração das membranas timpânicas. Radiologia: hipotransparência em ambos seios maxilares. Trat.°: terapêutica convencional anti-infecciosa; melhoradas as condições: adeno-amigdalectomia seguida de punção terapêutica em ambos os seios maxilares. Revisão da paciente 2 meses após a cirurgia: alta definitiva.
2 - MRVS, 6 anos, feminino, Rio, 1969. Tosse freqüente (cíclica), crises de hipertermia freqüentes, coriza abundante. Dentes sem anormalidades. Hipertrofia das amígdalas. Adenoides bem desenvolvidas ao toque digital. Secreção muco-purulenta visível em ambas as fossas nasais. Exame radiológico: velamento de ambos seios maxilares. Trat °: terapêutica habitual; adeno-amigdalectomia seguida de punção. Revisão final 3 meses após a cirurgia.
3 - MS, 3 anos, feminino. Procurou o Serviço por crise repetidas de amigdalite. Ao exame clínico apresentava hipertrofia das amígdalas e vegetações adenóides. Ausência de secreção nasal. O exame radiológico revelou velamento do seio maxilar esquerdo. Operada em janeiro de 1970. As crises cessaram completamente até a revisão final 2 meses após.
4 - ARS, 10 anos, masculino, 1970. Obstrução nasal permanente, corrimento intermitente não purulento. Exame: dentes tratados, congestão do orofaringe, hiperemia e hipertrofia das amígdalas, que se apresentavam crípticas
e caseosas. Vegetações adenóides. Secreção fluída em ambas as fossas nasais. Radiografia: espessamento mucoso de ambos os seios maxilares.
Adenoamigdalectomia e punção. Revisão Z meses após: paciente assintomática.
5 - RNV, 9 anos, feminino, 1969. Resfriados freqüentes, às vêzes cefaléia. Exame: dentes normais, hiperemia e hipertrofia das amígdalas e vegetações adenóides; após retração dos cornetos com solução de efedrina, visualizada saída de secreção mucopurulenta apenas do antro maxilar esquerdo. Raio X: velamento do seio maxilar esquerdo. Tratamento: adenoamigdalectomia seguida de punção terapêutica do seio maxilar esquerdo. Revisão 30 dias após a cirurgia, com alta assintomática.
6 - LNO, 13 anos, masculino, 1970. Resfriados freqüentes e tosse. Abundante secreção catarral. Exame: desates conservados, amígdalas crípticas com caseum à expressão, vegetações adenóides. Secreção muco-purulenta no meato médio direito. M. T. normais. Radiografia: velamento do seio maxilar direito. Tratamento: adeno-amigdalectomia mais punção do seio maxilar direito. Revisão final 60 dias após, com alta assintomática.
7 - EST, 7 anos, masculino, 1970. Obstrução nasal e secreção catarral em crises de repetição. Exame: dentes sem alterações, amígdalas de aspecto normal, expressão sem expulsão de caseum. Mucosa nasal pálida, hipertrofia dos cornetos, secreção nasal fluída. Exame radiológico: hipertrofia mucosa de ambos os seios. Tentado tratamento clínico com anti-infecciosos e anti-alérgicos com resultados temporários. A seguir, adeno-amigdalectomia seguida de punção. Revisão final 60 dias após, assintomática.
8 - RAC, 5 anos, masculino, 1970. Veio à consulta por apresentar obstrução nasal em crises freqüentes. Antecedentes de tratamentos com vacinas anti-alérgicas e bacterianas, sem resultados definitivos. Exame: hipertrofia das amígdalas e vegetações adenóides, dentes sem alterações. Cornetos hipertrofiados, discretamente descorados. Tratamento inicial com anti-infecciosas e vasoconstritores nasais de uso parenteral, com melhora do estado. A seguir, adeno-amigdalectomia e punção terapêutica. Revisão final 69 dias após e alta assintomática.
9 - CASC, 8 anos, feminino, 1971. Crises repetidas de adeno-amigdalites, seguidas sempre de secreção nasal abundante. Tratamentos com vários antibióticos com resultados passageiros. Exame: hiperemia e hipertrofia das amígdalas e vegetações adenóides. Dentes tratados; à expressão, presença de caseum. Hipertrofia dos cornetos: após retração, visualização de secreção expressa no meato médio esquerdo. Raio X : velamento do seio maxilar esquerdo. Tratamento: adeno-amigdalectomia e punção terapêutica. Revisão 60 dias após, assintomática.
Resumo
Os autores apresentam como contribuição para o tratamento das sinusites crônicas infantis, a valorização da técnica da punção do antro de Highmore, realizando-se no ato das adeno-amigdalectomias.
The authors present a contribuition for the treatment of sinusites in children, enphasizing the importance of puncture of antrum, at the moment of the adeaothonsilectomy.
Referências Bibliograficas
1. Birrell, J. F. - The ear nose and throat Diseases of Children (1960), 136.
2. Carmack J. W. - Ann. Otol. (St. Louis), 40 (1931), 515.
3. Crooks, J. - Brit. med. J., 1 (1938), 935.
4. Ebbs, J. H. - Brit. med. J., 1 (1938), 385.
5. Findeisen, D. G. - Deutsch Gesunthwes, 9 (1954), 376.
6. Gerrie, J. - Mod. Pr., 217 (1947), 207.
7. Lima, Ermiro E. - Lee An. d'Otol, 9 (1938), 929.
8. Lind, J. - Arch. Binderheilk ,131 (1944), 143
9. Mawson, Sr., J. D. Gray - J. Laryng., 67 (1953), 556.
10. Mollison, y9. M., N. E. Hendall, citado por Birrell.
11. Schenck, S. G., M. Seldowitz, Am. J. Roentgenol., 67 (1952), 240.
12. Sipny, A. G. Arch. Dis. Childh., il (1936), 281.
13. Terraeol, J., Y. Guerrier - Les Sinusites de l'enfance - Paris (1958), 17-22.
14. Van de Calseyde, P., F. Alexander R. Van de Velde - Acta tubere. belg., 48 (1957), 206.
* Auxiliar de Ensino da Fac. Med. da UFRJ - Serv. do Prof. Ermiro E. Lima Otorrinolaringologista da SUSEME.
** Auxiliar de Ensino da Fac. Med. da UFRJ - Serv. do Prof. Ermiro E. Lima Otorrinolaringologista do 1NPS-G13.
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