Follow-Up da Cobaltoterapia em Tumor Glômico Jugular
Autor(es):
Maurilio Soares*,
Antonio do Monte Furtado**
Moacir de Abreu Junqueira***
Os paraganglios são formações tissulares filiadas a dois grupos distintos, do sistema nervoso orto e do parasimpático:
1- o grupo associado ao sistema ortosimpático tem representação na medula supra renal, na cadeia ganglionar abdominal e mediastínica; suas células são cromafinicas, isto é, grânulos do citoplasma coram-se em castanho pelos sais de crômo e elas têm função hormonal, secretando adrenalina e noradrenalina (catecolaminas).
2 - o grupo ligado ao sistema parasimpático é representado pelo corpo carotídeo e corpúsculos periaórticos, intravagal, jugular e timpânico; suas células não são cromafinicas, quer dizer, seu citoplasma não possui grânulos cromafinicas e não têm capacidade secretante hormonal.
Na área do ouvido, os paragânglios são estruturas milimétricas, em número de um a quatro, localizados mais freqüentemente abaixo do assoalho do ouvido médio, ligados à túnica adventícia da veia jugular interna e encontrados menos freqüentemente no promontório coclear, no sulco do ramo timpânico do glosso faringeo (nervo de Jacobson) e no ramo do vago (nervo de Arnold) até o ponto em que êle cruza a porção descendente do nervo facial.
As grandes células tumorais são poliédricas, com citoplasma abundante, núcleos pequenos, ás vêzes nucléolos, dispostas elas em grupo (alvéolos) separados por septos de tecido fibroso, com precapilares e capilares cujas paredes não dispõem de elementos contráteis. Freqüentemente se observa abundante rêde de espaços vasculares de revestimento endotelial delicado.
Segundo a distribuição dos paragânglios no ouvido, os tumores glômicos podem ser divididos em dois grupos:
1.º os tumores do glômus timpânico, nascidos na cavidade timpânica, sobretudo na parede coclear, e são os de comportamento mais benigno.
2.º os tumores do glômus jugular, nascidos no bulbo jugular; são os anais freqüentes, de comportamento mais invasor, podendo atingir o endocrâneo, assumindo aspecto malígno.
O tratamento fica evidentemente na dependência do tipo do tumor. Sumàriamente:
A - no tumor glâmico timpânico há:
1 - ausência de destruição óssea aos Rx., sobretudo em relação à mastoide fossa jugular;
2 - o nervo acústico é poupado e a disacusia é de condução;
3 - há ausência de comprometimento do facial;
4 - os nervos do foramem jugular ficam intactos.
O tumor está restrito à cavidade timpânica, pode não comprometer a membrana timpânica e os testes calóricos são surprendentemente normais.
O tratamento é cirúrgico e a excisão é feita via transcanal.
B - no tumor timpanomastóideo há:
1 - destruição óssea limitada à mastoide, poupando a pirâmide pétrea (exceto em muito pequeno vulto) e a base occipital, conforme mostram os Rx.;
2 - nervo facial está normal ou apenas parético;
3 - os nervos do foramem jugular estão intactos;
4 - o bulbo jugular superior está igualmente intacto, constatado à jugularografia retrógrada.
Estes tumores são alimentados pelo mesmo vaso que supre o nervo de Jacobson: é o ramo carótico timpânico, tributário da artéria palatina ascendente. A excisão é feita pela mastoidectomia radical seguida de radioterapia se a remoção é incompleta e geralmente o é.
C - nos tumores pétreos e extrapétreos há:
1 - destruição óssea aos Rx. interessando a pirâmide pétrea, fossa jugular e ôsso occipital;
2 - a jugularografia retrógrada é positiva;
3 - o sídrome do foramem jugular está presente (comprometimento do 9.º, 10.º e 11.º pares crânicos);
4 - pode haver presença de matástase.
Estes tumores são tratáveis, de preferência, pela radioterapia envés da cirurgia que seria muito destrutiva levando a um alto índice de mortalidade.
Vale dizer que a radioterapia pode proporcionar uma sobrevida longa nêstes casos.
A boa delimitação do campo a ser irradiado é evidentemente de grande importância. E nêste particular um estudo radiológico acurado é de suma valia.
Quanto mais próximo se chega do tumor e todos os seus limites (superior, inferior, anterior, posterior, interno e externo) melhores resultados se obtém com a radioterapia.
A cobaltoterapia parece ser superior à radioterapia porque ela suscita menores reações, provoca menos radionecrose óssea, poupa mais as cartilagens e traz menos radiodermite.
Quando se diz que êstes tumores são radioresistentes porque são altamente diferenciados, não quer dizer que não seja útil tratá-los pela irradiação, mas sim que êles requerem uma dóse bem maior que os Rumores mais radiosensíveis com a mesma localização. O efeito da irradiação é mais lento e o tumor pode continuar a reduzir de volume ainda durante meses após o término do tratamento. Como esquema médio para o uso do telecobalto usamos uma série total de 4.500 rads na péle em aplicações de 150 a 200 rads por sessão diária. A dose total fica na dependência da tolerância cutânea e geral da paciente. A duração do tratamento é, em média, de 4 semanas.
Nos achados anátomo-patológicos encontramos antes da terapia pelo telecobalto, no plano subjacente ao revestimento tumoral, a presença de tumor bastante vascularizado, com vasos de paredes delgadas, apenas endotélio, vascularização, portanto, do tipo capilar ou sinusal, sendo que os vasos de luz mais ampla localizam-se em septos conjuntivos que são levemente espessados. As células tumorais se dispõem, geralmente, em faixas ou em grupos, sempre nas adjacências dos capilares e apresentam citoplasma róseo de limites indistintos, sendo os núcleos comumente arredondados e bem corados, encontrando-se por vêzes, núcleos algo maiores. Ausência de figuras de mitose. O estroma tumoral é bastante delicado. Trata-se, assim, de tumor glômico.
Aproximadamente quatro meses em seguida à cobaltoterapia o fragmento tumoral mostrou aspecto de escasso exudato fibrinoso que recobre a área de fibrose e halinose, com escasso grupos de células tumorais e as próprias células apresentam núcleos picnóticos.
Seis meses após a terapia irradiante, é mais nítida a fibrose que atinge as paredes vasculares e a população celular está muito diminuida.
Dez meses após, o infiltrado inflamatório é mais escasso, podendo-se observar que nas áreas em que as células tumorais desapareceram a fibrose tende a ser difusa não sendo ainda bastante densa. Doze meses após a primeira série da telecobaltoterapia foi realizada a segunda série nas mesmas dosagens, cujos resultados estão, ainda, na dependência de posteriores constatações anatomopatológicas a serem realizadas oportunamente.
Houve evidente redução do volume tumoral alguns meses após a cobaltoterapia.
Verificamos que a irradiação proporciona um resultado útil sob três aspectos:
1.º - reduz apreciàvelmente o número de células tumorais, isto é, a população celular torna-se bastante rarefeita;
2.º - a fíbrose tumoral é muito aumentada havendo um pronunciamento evidente dos tratos fibrosos do tumor pelo seu espessamento e difusão, não interessando somente aos septos conjuntivos, mas atinge a todo o estroma tumoral;
3.º - a irrigação tumoral é francamente diminuida graças ao nítido enriquecimento fibroso com desaparecimento de muitos dos numerosos vasos e redução da luz dos restantes.
Resumo
São feitos comentários sôbre os tumores glômicos ao nível do ouvido. Inicialmente, os paragânglios classificados em dois grupos (do orto e parasimpático) e sua distribuição no organismo.
As características histológicas dos tumores glômicos e sua localização na área do ouvido (os tumores glômicos timpânicos e glômicos jugulares) com os aspectos clínicos.
Apresentada uma relativa disciplina terapêutica de acôrdo com a situação e extensão do tumor.
O tratamento cirúrgico em um grande número de casos é conservador naqueles muito extensos, com grandes invasões nos quais o tratamento cirúrgico constitui um grande risco.
A radioterapia apresenta resultados bastantes satisfatórios com boas possibilidades de sobrevida longa.
Mencionadas as vantagens da cobaltoterapia sôbre a radioterapia.
São apresentadas e focalizadas as modificações histológicas seriadas sofridas pelo tumor tratado pelo telecobalto:
1.º - redução apreciável do número de células tumorais.
2.º - aumento evidente da fibrose tumoral.
3.º - franca diminuição da irrigação tumoral.
Summary
Some aspects of the glomus tumors are pointed out; the scattering Of the paraganglions in the organism; the histological characteristics of the tumours; a scheming way of treatment: the surgical treatment for the great majority and the conservative one for the largest tumours, according their localisation and extension.
The radiotherapy, preferably the cobaltotherapy, affords the possibility of a long survival.
The aspects of the histological changes after the irradiation therapy are:
1. a remiarkable diminishing of the number of tumour cells.
2. increasing of a generalizing tumoral fibrosis, extensive to the stroma.
3. evident reduction of the tumour irrigation with final general decreasing of the volume of the tumour.
* Chefe da Clínica Otorinolaringológica da Santa Casa de Belo Horizonte.
** Chefe do Serviço de Radioterapia da Santa Casa de Belo Horizonte.
*** Chefe do Serviço de Anatomia Patológica da Santa Casa de Belo Horizonte.
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