Nova Técnica para Correção da Dispneia Causada pela Paralisia Bi-Lateral das Cordas Vocais
Autor(es): José Augusto de Arruda Botelho
A correção da dispneia causada por paralisia bi-lateral das cordas vocais, é um assunto que sempre despertou grande interêsse de nossa parte. No decorrer de nossa atividade médica operamos vários casos obedecendo as diversas técnicas descritas em literatura. Realizamos operações pela técnica de King, de Woodman, de Thornell e Suarez.
Os resultados obtidos com o tratamento cirúrgico tem sido os mais variados. Em alguns casos, resultados muito bons quanto a correção da dispneia; em outros casos o resultado é razoável. Contudo o número de insucessos é grande em relação ao número de pacientes operados, obedecendo as diferentes técnicas.
O mesmo fato se observa na casuística de vários especialistas, colegas e amigos com quem temos trocado idéias a respeito do assunto. Por várias vêzes já fomos solicitados pelos colegas a reoperar os pacientes que já haviam sido submetidos a plástica de corda vocal.
Diante dos casos mais graves, onde a primeira tentativa ou mesma uma segunda tentativa pode aliviar a dispneia dos portadores de paralisia bilateral das cordas vocais não deram resultados satisfatórios, adotamos uma outra linha de conduta. Esta foi baseada no tratamento usado nas estenoses traumáticas de laringe. Para a colocação dêsse molde há necessidade de se realizar uma laringofissura. O molde nêsses casos fica fixado na posição desejada pela própria cânula traqueal. Não há necessidade de se preocupar em unir as lâminas da cartilagem, tireóide ao terminar a operação; procede-se o fechamento dos planos musculares e pele sómente.
Êste método de colocação de molde, nos tem dado bons resultados tanto no tratamento das estenoses traumáticas de laringe como no tratamento das dispnéias por paralisia bilateral das cordas vocais. Apresenta, porém, o inconveniente de exigir a manutenção do molde na laringe por cêrca de três mêses, tempo por demais longo. Durante êsse tempo, além do paciente não poder falar com voz audível tem que suportar o desconfôrto provocado pelo referido molde.
Foi meditando sôbre êste problema que lembramos que o músculo crico-aritenoideo posterior é o único músculo abdutor das cordas vocais e que o músculo ari-aritenoideo, com seus feixes tranverso e oblíquo, tem importantíssima função na adução, aproximando fortemente as cartilagens aritenoides entre si.
Tivemos, então, a idéia de seccionar êste músculo (ari-aritenoideo) para permitir que o músculo crico-aritenoideo posterior pudesse produzir um certo grau de abdução das cordas vocais, apesar de paralisado pela sua retração natural provocada pela imobilidade. Com isso a fenda glotica se amplia e permite a passagem de maior quantidade de ar.
Considerando ainda que não é suficiente seccionar o músculo ari-aritenóideo transverso pois pela cicatrização, unirão as superfícies seccionadas, resolvemos o seguinte: cortar a comissura posterior na linha média, seccionando a mucosa e o músculo que está no seu interior. A seguir abrimos e deslocamos a mucosa crido laringea de um dos lados expondo completamente a metade do músculo ari-aritenoideo. Este músculo é ressecado até a sua inserção na cartilagem tireóide suturamos, então, mucosa com mucosa, para não deixar superfície cruenta, com um ou dois pontos de categute. Repetimos a manobra do lado oposto. Com essa manobra deixamos sem antagonismo a ação abdutora o qual, como já dissemos, mesmo paralisado, tem uma ação pela retração que ocorre nos músculos imobilisados. Além disso retiramos, pràticamente tôda a comissura posterior aumentando a luz e facilitando a entrada do ar inspirado em uma laringe paralisada.
Depois de idealisarmos essa técnica tivemos a oportunidade de operar sòmente um paciente.
A via usada foi uma incisão horizontal ao nível da parte média da cartilagem tireóide. A seguir afastamos lateralmente os músculos infra-laríngeos e realizamos a laringofissura. Esta manobra facilitou muito a execução da técnica de ressecação do músculo ari-aritenódeo.
Ao fazer-se a laringofissura, depois de serrada a cartilagem tireóide, no seu ângulo diedro, é interessante que a laringe seja aberta de cima para baixo. Esse detalhe permite verificar bem o nível exato da comissura anterior e assim evitar de cortar a parte mais anterior de uma corda vocal.
O paciente por nós operado foi alimentado por sonda naso gástrica nas primeiras 48 horas.
Nos primeiros dias do pós operatório notamos nítido edema e reação inflamatória na área das aritenoides. Contudo êsse edema e reação inflamatória foram desaparecendo ràpidamente com o uso de antibióticos e corticosteróides em pequenas doses.
No fim de 15 dias, já respirava muito bem com a cânula fechada e a alteração da voz foi insignificante.
O paciente apresentou mais disposição aos esforços e os familiares observaram que, mesmo com a cânula fechada, quando dormia não fazia mais o barulho característico que os pacientes portadores de paralisia bilateral das cordas vocais fazem ao dormir.
Mantivemos o paciente com a cânula fechada, dia e noite, durante um mês. Após êsse período, como apresentasse muito bem em relação ao seu estado antes da operação, foi descanulisado deixando-se o traqueostoma fechar expontâneamente.
E necessário lembrar que o paciente, se já não foi submetido a traqueotomia, realiza-se após a cirurgia de correção.
Resumo
O autor apresenta uma nova técnica operatória de correção da dispneia por paralisia bilateral das cordas vocais.
Relata detalhes de técnica que consiste na ressecação do músculo ari-aritenóideo por laringofissura.
Bibliografia
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