Mastoidectomia Radical, Indução Timpanoplástica com Gelfilm*
Autor(es): Francisco de Andrade Leite**
Três tipos de mastoidectomias são utilizadas na prática otorrinolaringológica: a simples, a radical e a mastoidectomia radical modificada ou de Bondy. Realizamos a mastoidectomia simples nos casos de otite média aguda supurativa em que falha a terapêutica pelas sulfonamidas ou antibióticos e quando o processo evolui para uma mastoidite coalescente.
A mastoidectomia radical, é indicada também nos casos de otite média crônica supurada com formação de colesteatoma e em certos casos de otíte média crônica supurativa decorrente de osteíte crônica ou osteomíelite sem formação de colesteatoma. Nesta técnica cirúrgica pode-se usar, com sucesso, o "Gelfilm", que é uma gelatina absorvível não antígena. Apresenta-se como uma fina película, tendo a semelhança e textura de celofane, e quando umedecida toma consistência de borracha, podendo adaptar-se ao redor de superfícies irregulares. O tempo de duração de absorção do "Gelfilm", depois de sua implantação sob vários tecidos, é de 1 a 6 meses. A ausência de reação tissular, de rejeição, tem conferido ao "Gelfilm" a ação de impedir a formação de aderências, fíbroses, reduzindo assim o risco de sinéquia pós-operatória. Incrementa também a regeneração tissular, com subseqüente fechamento da área lesada. Responde favoràvelmente como um verdadeiro substituto da membrana timpânica em cirurgia otorrinolaringológica (1-2).
A mastoidectomia radical modificada de Bondy é indicada sòmente para uma variedade de otorreia crônica. É o caso do colesteatoma retraído do ático com perfuração confinada à pars flácida e uma intacta pars tensa, no qual não podemos manter com segurança o tratamento clínico, local e conservador.
No presente trabalho, registramos 5 (cinco) casos de mastoidite crônica supurada colesteatoma tosa, submetida a uma mastoidectomia radical com indução timpanoplástica e "Gelfilm", com resultados satisfatórios.
APRESENTAÇÃO DOS CASOS - M. F. B., 12 anos, feminina, procurou o Serviço de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da U. F. C., em 10 de abril de 1970, com supuração persistente de odor fétido, através do conduto auditivo externo direito desde a infância. O exame revelou amplo orifício na região mastóídea retro-auricular direita. Larga fístula, de 1 cm de diâmetro, comunicava a cavidade da mastóide com o exterior.
Realizada a otoscopia através do conduto auditivo externo direito, verificou-se uma larga perfuração ocupando tôda a extensão da membrana timpânica, bem como destruição da parede óssea posterior do conduto auditivo externo com ampla comunicação do antro, ático, caixa do tímpano e conduto auditivo externo. Também foi possível a identificação, pela otoscopia, de restos epiteliais esbranquiçados dentro da caixa do tímpano.
RADIOGRAFIAS - As incidências de Mayer, Shuller e Stenvers, revelaram extenso queratoma invadindo o antro mastóideo e o ático.
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO - No dia 25 de maio de 1970, a paciente foi submetida a uma mastoidectomia radical direita, indução timpanoplástica com "Gelfilm" e plástica reconstrutora da fístula mastóidea retroauricular. Por se tratar de uma criança, foi feita incisão pós auricular (Wilde), em vez da preferida incisão endaural. A fístula mastóidea retro-auricular foi excisada. Após incisados todos os planos, afastamos o periósteo, procedemos ao alargamento da cavidade produzida pela infecção e queratoma. O colesteatoma disseminava-se por todo o ouvido médio antro mastóideo, ático e área epitimpânica.
Efetuou-se a limpeza desta área, removendo-se o queratoma e a matriz do mesmo, sôbre o recesso do nervo facial porção timpânica. Não intervimos sôbre a janela oval, janela redonda e nervo facial. A cadeia ossicular foi destruída pela infecção restando únicamente o estribo. Após cuidadosa ressecção de todo o o colesteatoma na área epitimpânica, antro e limpeza da cavidade mastóidea, caixa do tímpano, ático, adaptamos uma peça mais ou menos de formato circular de "Gelfilm", cobrindo tôda a caixa do tímpano ao nível do annulus tympanicus sôbre o estribo e porção horizontal do nervo facial.
Colocados sôbre o "Gelfilm" pequenos pedaços de gelfoam para servir de suporte. Enchemos a cavidade mastóidea com pedaços maiores de gelfoam embebidos em solução de rifamicína.
Terminada a cirurgia, foram suturados os planos profundos, camada muscular, aponeurose. Antes de proceder à sutura da pele, foi realizada uma segunda incisão de 2 cm de comprimento, localizada posteriormente e paralela à incisão de Wilde, para aliviar certa tensão da pele na área onde existia a fístula.
CUIDADOS PÓS OPERATÓRIOS - Prescrevemos, após o ata cirúrgico, rifamicina, 150 mg. uma ampola intramuscular de 12 em 12 horas, durante 5 dias, tetraciclina, 1 g por dia, durante 5 dias, dramamine de 50 mg, 4 vêzes ao dia, durante 72 horas.
No quinto dia da operação foram retirados os pontos e o gelfoam do conduto auditivo externo. O ouvido apresentava-se sêco, sem supuração. A paciente encontrava-se em bom estado de restabelecimento, recebendo alta hospitalar.
SEGUNDO CASO - F. L. C., 39 anos, masculino, apresentou os seguintes sintomas: supuração fétida drenando do ouvido esquerdo desde algum tempo atrás. Dor no ouvido esquerdo quando o mesmo deixa de supurar. Quando gripado, surge supuração abundante no ouvido.
OTOSCOPIA - Revelou larga perfuração da membrana timpânica e secreção purulenta amarelada drenando da caixa do tímpano. Não foi visualizado o cabo do martelo.
Provas de Rinne e Weber.
Diapasões 128, 256, 512.
Rinne: negativo para o ouvido esquerdo.
Weber: lateralizado para o ouvido esquerdo.
RADIOGRAFIAS - Nas incidências de Stenvers, NIayer, Shuller e Town, foram observados sinais de esclerose ao nível da região antral esquerda, com células mastóideas apneumáticas.
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO - O paciente F. L. C. submeteu-se a uma post aural radical mastoidectomia esquerda, indução timpanoplástica com "Gelfilm". Incisão post aural ao nível do sulco retro auricular. Afastamento de todos os planos.
Deslocamos e afastamos á pele da parede superior e posterior do conduto auditivo externo.
Tomando como ponto de reparo a espinha supra meatal, realizamos primeiramente uma antrotomia. Foi retirado da cavidade antral colesteatoma e granuloma. Efetuamos uma aticotomia por alargamento da cavidade antral para cima. Constatamos a destruição do curto processo da bigorna grande parte do corpo da mesma, bem como destruição quase total do martelo.
Fizemos limpeza desta área removendo o queratoma e a matriz do mesmo. Destruímos a parede posterior do conduto auditivo externo com broca cortante. Convertemos em uma única cavidade o antro mastóideo, ático, caixa do tímpano e conduto auditivo externo. Após limpeza minunciosa da área epitimpâníca com retirada de restos necrosados do martelo e da bigorna, bem como tecido de granulação e fibrose que envolvia os fragmentos restantes da cadeia ossicular. O estribo estava intacto e em perfeita normalidade apresentando-se móvel ao toque com estilête pontudo. Não intervimos sôbre a porção horizontal do nervo facial.
Depois de cuidadosa ressecção de todo colesteatoma no antro e ático, adaptamos um pequeno disco de formato mais ou menos circular de "Gelfilm" cobrindo tôda a caixa do tímpano ao nível do annulus tympanicus, bem como a porção horizontal do nervo facial, e por cima, fazendo contacto sôbre a cabeça do estribo. Colocamos sôbre o "Gelfilm" pequenos pedaços de Gelfoam para servir de suporte. Enchemos a cavidade mastóidea com pedaços maiores de Gelfoam embebidos em solução de cloromicetina. Deitamos o retalho da pele correspondente a parede postero-superior do conduto auditivo externo sôbre a aresta da porção descendente do nervo facial. Colocamos igualmente dentro do conduto auditivo externo Gelfoam e gaze embebidos em solução de cloromicetina preenchendo o resto do conduto. Finalizada a cirurgia foram suturados os planos profundos: camada muscular, aponeurose, com cat-gut n.° 2 zeros e a pele suturada com fio de sêda prêto.
CUIDADOS POST OPERATÓRIOS - Prescrevemos, após o ato círúrgico, polycillin, 250 mg., uma cápsula de 6 em 6 horas durante 5 dias. Dramamine 50 mg., 1 comp. 4 vêzes ao dia, durante 72 horas. No quinto dia da operação foram retirados os pontos e a gaze do conduto auditivo externo.
O ouvido apresenta-se sêco, sem supuração. O paciente recebeu alta hospitalar no quinto dia da operação.
TERCEIRO CASO - J. C. O., 14 anos, masculino, sintomas apresentados: supuração persistente de odor fétido, através do conduto auditivo externo esquerdo, desde a idade de um ano. Relata o mesmo que ouve muito pouco pelo ouvido esquerdo.
OTOSCOPIA - Demonstrou extensa perfuração da membrana timpânica ocupando mais da metade da mesma. Visualizada necrose do cabo do martelo transformando-o num côto.
Provas de Rinne e Weber. Diapasões 128, 256, 512. Rinne: negativo para o ouvido esquerdo. Weber: lateralização para o ouvido esquerdo. Estudo radiológico do osso temporal esquerdo. Incidências radiográficas: Shuller, Stenvers, Town, Mayer.
Inexistência de células pneumáticas da mastóide esquerda, provàvelmente devido a um processo inflamatório crônico, assim como, zonas de hiperostose nesta região decorrentes dêste mesmo processo. Demais estruturas examinadas normais.
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO - Paciente J. C. O., submeteu-se a uma post aural radical mastoidectomia esquerda, indução timpanoplástica com "Gelfilm". Incisão de Wílde. Afastamento de todos os planos. Adaptação dos afastadores.
Deslocamento da pele correspondente à parede superior e posterior do conduto auditivo externo. Com broca cortante grande, tomando como limite a espinha supra meatal, foi realizada uma antrotomia. Alargando esta cavidade antral para cima fizemos uma aticotomia. Retiramos formação poliposa, tecido de granulação da cavidade do antro, bem como extraímos grande colesteatoma que se encontrava na área epitimpânica. Removido o martelo necrosado e ante extensa necrose da bigorna, esta foi retirada. Após limpeza do antro e ático, destruímos a parede óssea posterior do conduto auditivo externo com broca cortante tamanho grande e médio. Convertendo numa única cavidade: o antro, o ático, a caixa do tímpano e conduto auditivo externo, vizualizamos integridade do estribo, êste apresentando-se móvel pelo toque com estilete pontudo sôbre a cabeça do mesmo.
Foi retirado de ambas as janelas vestibular e coclear bastante tecido de granulação e fibrose. Após limpeza cirúrgica das cavidades, do antro, do ático e da caixa do tímpano, adaptamos um pequeno disco de "Gelfilm" cobrindo tôda a caixa do tímpano ao nível do annulus tympanicus por cima da porção piramidal do nervo facial e sôbre o Gelfilm" pequenos pedaços de Gelfoam para servir de suporte. Adaptamos o retalho da pele, correspondente a parede postero-superior do conduto auditivo externo sôbre a aresta da porção descendente do nervo facial. Enchemos a cavidade mastóidea com pedaços maiores de Gelfoam embebidos em solução de cloromicetina e o conduto auditivo externo com Gelfoam embebido em solução de cloromicetina e gaze. Terminada a cirurgia, foram suturados os planos profundos: camada muscular, aponeurose, com cat-gut n.° 2 zeros.
Pele suturada com fio de sêda prêto.
CUIDADOS PÓS OPERATÓRIOS - Após o ato cirúrgico, rifamicina 150 mg. uma ampôla intramuscular de 12 em 12 horas durante 5 dias. Dramamine 50 mg. 1 comp. 4 vêzes ao dia, durante 72 horas. No quinto dia da operação, retirados os pontos e a gaze do conduto auditivo externo. Ouvido sêco, sem supuração. Paciente em restabelecimento recebendo alta hospitalar.
QUARTO CASO - J. V. S., 17 anos, masculino, apresentou os seguintes sintomas: supuração no ouvido esquerdo, dor, e em seguida o aparecimento de uma fístula retro auricular esquerda como sequela de processo de mastoidite crônica.
OTOSCOPIA - No ouvido esquerdo, secreção purulenta fétida, colapso da parede postero superior do conduto auditivo externo nos 2/3 do referido conduto. O exame revelou pequeno orifício na região mastóidea retro auricular esquerda.
Realizadas as provas de Rinne e Weber.
Diapasões 128, 256, 512.
Rinne: negativo para o ouvido esquerdo.
Weber: não houve lateralização.
RADIOGRAFIAS - Incidências: Mayer, Shuller, Town, Stenvers. Demonstraram destruição das células mastóideas à esquerda, alargamento da cavidade antral, caracterizando um processo de mastoidite colesteatomatosa.
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO - Retro auricular radical mastoidectomia esquerda indução timpanoplástica com "Gelfilm" e plástica reconstrutora da fístula mastóidea retro auricular. Incisão retro auricular, afastamento de todos planos. Na referida incisão, a fístula mastóidea retro auricular foi excisada. Deslocamos e afastamos a pele da parede postero superior do conduto auditivo externo. Tomando como ponto de reparo a espinha de Henle fizemos uma antrotomia, extraindo do antro granuloma, bastante tecido de granulação e queratoma. Alargando a cavidade antral para cima efetuamos uma aticotomia. Dentro do ático deparamos com o restante do colesteatoma que se disseminava pela caixa do tímpano. Destruição quase total do martelo restando do mesmo o corpo e um côto do manubrium. Avançada deterioração da bigorna, ficando da mesma o longo processo. Êstes dois ossículos foram retirados. Fizemos limpeza do ático retirando também colesteatoma, tecido de fibrose e tecido de granulação.
Rebaixada a parede posterior do conduto auditivo externo com broca cortante. Convertendo em uma única cavidade: o antro, o ático, a caixa do tímpano e conduto auditivo externo. Boa apresentação do estribo que se encontrava normal apesar de bastante tecido de granulação envolvendo o mesmo. Retiramos parte do tecido de granulação sempre trabalhando paralelamente ao tendão do músculo do estribo, bem como do nicho da janela coclear tecido de granulação. Realizada limpeza minuciosa da caixa do tímpano, área epitimpânica, antro e células da ponta da mastóide. Adaptamos um pequeno disco de "Gelfilm" de formato mais ou menos circular sôbre a caixa do tímpano ao nível do annulus tympanicus por cima da cabeça do estribo e porção horizontal do nervo facial. Sôbre o "Gelfilm" pequenos pedaços de Gelfoam para servir de suporte.
Deitamos o retalho da pele correspondente à parede postero superior do conduto externo sôbre a aresta do nervo facial. Enchemos a cavidade mastóidea com pedaços maiores de Gelfoam embebidos em solução de cloromícetina. Introduzidos dentro do conduto auditivo externo pedaços de Gelfoam embebidos em solução de cloromicetina e em seguida gaze. Terminada a cirurgia foram suturados os planos profundos: camada muscular e aponeurose com cat-gut n.° 2 zeros. Pele suturada com fio de sêda prêto. Realizada uma segunda incisão de 3 cm de comprimento, localizada posteriormente e paralela a incisão de Wilde, para aliviar a tensão da pele na área onde existia a fístula.
CUIDADOS PÓS OPERATÓRIOS - Após o ato cirúrgico, gentamicina 40 mg., 1 ampôla intramuscular de 12 em 12 horas. Dramamine 50 mg., 1 come. 4 vêzes ao dia. No 5.° dia da operação, foram retirados os pontos e a gaze de dentro do conduto auditivo externo. Ouvido sêco sem supuração. Paciente em ótimo estado de restabelecimento, recebendo alta hospitalar.
QUINTO CASO - A. Q. O., 23 anos, masculino, apresentou os seguintes sintomas: secreção purulenta drenando do ouvido direito desde algum tempo atrás. Dor persistente no ouvido direito. Há cinco meses apresentou um abcesso subperiósteo mastóideo, que fistulou ao nível do sulco retro-auricular.
OTOSCOPIA - No ouvido direito, secreção purulenta, fétida drenando da caixa do tímpano através de larga perfuração da membrana timpânica. Não visualizado o cabo do martelo. O exame demonstrou pequeno orifício na região mastóidea retro auricular direita.
Provas de Rinne e Weber.
Diapasões 128, 256, 512.
Rinne: Negativo para o ouvido direito.
Weber: Não lateralizado.
Estudo radiológico do osso temporal direito.
Incidências radiográficas exigidas: Town, Mayer, Shuller, Stenvers. Resultado - Diminuição da pneumatização das células mastóídeas. Acentuado aumento da densidade óssea. O achado é significativo de otomastoidite crônica.
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO - Post aural radical mastoídectomia direita indução timpanoplástica com "Gelfílm" e plástica reconstrutora da fístula mastóídea auricular. Na incisão post aural a fístula mastóidea foi excísada. Incisados todos os planos, adaptados os afastadores. Separada e afastada a pele da parede postero superior do conduto externo. Tomando como ponto de reparo a espinha supra meatal, fizemos uma antrotomia, retirando do antro tecido de granulação e colesteatoma. Alargando a cavidade antral para cima executamos uma aticotomia, retirando colesteatoma e granuloma. Destruição do martelo e da bigorna.
Rebaixada a parede posterior do conduto auditivo externo com broca cortante. Transformando em uma única cavidade: o antro, o ático, a caixa do tímpano e o conduto auditivo externo. Estribo conservado. Na caixa do tímpano retiramos restos de membrana timpânica e tecido granulação na área hipotimpânica. Retirada do nicho da janela coclear tecido de granulação. Adaptada pequena peça de Gelfoam sôbre o nicho da janela coclear e com estilete pontudo foi exercida delicada pressão sôbre a cabeça do estribo com provando-se o deslocamento da pequena peça de Gelfoam. Realizada limpeza minuciosa da caixa do tímpano, ático, antro e células mastóideas da ponta foi colocada uma pequena peça de"Gelfilm" de formato mais ou menos circular sôbre a caixa do tímpano ao nível do annulus tympanicus por cima da cabeça do estribo e porção horizontal do nervo facial. Enchemos a cavidade mastóidea com pedaços maiores de Gelfoam embebidos em solução de cloromicetina. Colocamos dentro do conduto auditivo externo Gelfoam embebido em solução de cloromicetina e gaze preenchendo o resto do conduto. Finalizada a cirurgia, foram suturados os planos profundos: camada muscular, aponeurose, com cat-gut n.° 2 zeros, e suturada a pele com fio de sêda prêto.
Realizada uma segunda incisão de 3 cm de comprimento localizada posteriormente e paralela a incisão de Wilde, para aliviar a tensão da pele na área onde existia a fístula.
CUIDADOS PÓS OPERATÓRIO - Garamicina 40mg. uma ampôla intramuscular de 12 em 12 horas durante 5 dias. Dramamine 50 mg. 1 comp. 4 vêzes ao dia durante as primeiras 72 horas. No quinto dia da operação foram retirados os pontos. Ouvido sêco, sem supuração. Paciente em franco estado de restabelecimento recebendo alta hospitalar.
Resumo
Após fazer uma revisão suscinta dos tipos de mastoidectomia o A. apresenta cinco casos de mastoidite crônica supurada com formação de colesteatoma operado com sucesso pela mastoidectomia radical, indução timpanoplástica com "Gelfilm". Três destes casos com fístula mastóidea retro auricular.
Summary
After a brief review of the types of mastoidectomy the A. presents five cases of chronic mastoiditis and keratoma. Three cases had retro auricular fistula produced by infection. Radical mastoidectomy induction tympanoplastic with "Gelfilm" and reconstructive plastic surgery was preformed in area the fistula with good results.
OBSERVATION
I wish to express my appreciation to Dr. V. Goodhíll, Dr. I. Harris and Dr. S. J. Brockman for their generous assistance on many occasions.
Bibliography
1. Goodhill, V.: Personal communication.
2. Brockman, S. J.: Personal communication.
3. Ilarris, L: Personal communication.
4. Shanibaugh, G. E. Jr.: Radical mastoidectomy in cases of cholesteatoma, Arch. Otolaryngology. 23-222, 1967.
* Trabalho do Serviço de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará.
** Professor - Assistente.
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