Neuroleptoanalgesia (modificada) em Cirurgia Otológica
Autor(es):
Otacilio de C. Lopes Filho,
Jorge Eduardo Raposo de Medeiros
Antânüo Carlos de Castro Dias
Introdução
Dêsde o início da microcirurgia otológica, tanto o cirurgião quanto o anestesista vêm enfrentando o problema do sangramento trans operatório, que por pequeno que seja, perturba as micromanipulações do cirurgião,
A Neuroleptoanalgesia modificada, tal qual usamos, veio hoje trazer grande subsídio à resolução do problema, aliando a simplicidade técnica à grande margem de segurança e ainda a resultados clínicos objetivos altamente satisfatórios.
Esclareçamos pois, que o que se segue não tem a pretensão de ser uma pesquisa científica, e sim um trabalho de divulgação, baseado em dados clínicos, fàcilmente acessíveis à observação direta e cuja finalidade é a de comunicar algo que tem realmente sido benéfico à árdua tarefa de intervir sôbre delicadas estruturas microscópicas, como sucede hoje na cirurgia otológica.
Farmacologia dar Drogas Empregadas
Estudando superficialmente as drogas usadas temos o seguinte:
Petidina ou Meperidina: Estas drogas tem ação predominantemente analgésica e hipnótica, não tendo qualquer ação sôbre o miocárdio, produzindo moderada vasodilatação periférica.
Clorpromazina: Sua ação se faz sentir predominantemente sôbre o Sistema Nervoso Central, como tranquilizante ou neuroléptico (bloqueador adrenérgico) auxiliando a proteção do miocardio durante o uso da adrenalina.
Atropina: Ela tem ação fundamentalmente parassimpaticolítica, inibindo as secreções da esfera parassimpática.
Estas são as drogas usadas na pré-anestesia. São as seguintes as que fazem parte de nossa técnica de Neuroleptoanalgesia:
Diazepamn: E um derivado da benzodiazcpina, e atua como ansiolítico e anticonvulsivante. Possui alta atividade mixorrelaxante, induzindo com suavidade o sono. Esta droga é desprovida de ação cortical.
Fentanil: Ela pertence farmacologicamente ao grupo das 4-acil-milino piperidinas, é o analgésico mais rápido e mais potente que atualmente se conhece, sendo de curta duração. A sua ação analgésica é cem vezes maior do que a da Morfina. O Fentanil age seletivamente na formação reticular, no tálamo e hipotálamo, não possuindo ação depressora sôbre a musculatura cardíaca, rins, fígado ou medula óssea. Sua ação no Centro Respiratório se faz no sentido de deprimi-lo.
Droperidol: Farmacològicamente é o dehidrobenzoperidol, sendo um neuroléptico butiro fenônico. Sua ação é predominante na formação reticular, tálamo e hipotálamo. Esta droga induz à obnubilação da consciência sem no entanto comprometer as atividades dos centros nervosos, permitindo certas características da vigília.
Inoval: É uma associação dos dois anteriores, na proporção de 50:1 (Fentanil 0.50mg e Droperidol 25 mg em 10m1 de veículo estéril). Esta associação possui as seguintes características:
a) índice terapêutico eficaz;
b) excelente ação antiemética;
c) atividade bloqueadora das secreções salivares e bronquícas;
d) certa capacidade de prevenir o choque;
e) ação potente, rápida e de curta duração;
f) ação depressora sôbre o Centro respiratório, aumentando o limiar com relação ao C02.
Técnica
O paciente é trazido à sala cirúrgica sem pré-medicação. Em algumas oportunidades, quando o mesmo é muito nervoso, aplicamos o Diazepam, intramuscular, cêrca de uma hora antes. A medicação é feita logo que o paciente chega à sala cirúrgica (por via endovenosa) e se constitui de uma mistura de: Petidina, Clorpromazina e Atropina nas proporções indicadas, de acôrdo com a idade e pêso do paciente.
Uma vez feita a pré-medicação, instala-se uma venoclise de solução glicofisiológica a 5% contendo uma mistura de Inoval, Droperidol (na proporção de 4 para 6) e Clorpromazina. Esta solução corre a uma velocidade escolhida pelo anestesista e de acôrdo com as características do paciente. Ao ser indicada a cirurgia, fazendo-se uma dose de Diezepam de 10mg (em média) intravenoso. A esta altura o paciente já se encontra em condições de ser submetido à infiltração local, pelo cirurgião. Chamamos a atenção para o fato de o grande sucesso desta técnica anestésica, depender de uma bôa e eficáz infiltração pelo cirurgião. Se a mesma for insuficiente, haverá necessidade do uso de maior quantidade das drogas o que certamente trará inconvenientes à segurança do método por nós empregado. A infiltração local é feita com Xylocaina a 2% (com adrenalina a 1:80.000). Torna-se absolutamente necessário que o paciente esteja numa posição tal que a cabeça fique num plano ligeiramente superior ao do resto do corpo, de modo a evitar a extase sanguínea no segmento cefálico, quase sempre causadora do aumento da perda de sangue. A permeabilidade das vias aéreas superiores é garantida pela introdução de uma cânula orofaringea de Guedel (não é necessário intubar). Esta cânula eventualmente poderá ser dispensada se não houver dificuldades à respiração. Através de um cateter nasal ou pela cânula é fornecido ao paciente oxigênio puro, num fluxo médio de 8 litros por minuto.
Casuística
Do total de 378 pacientes submetidos a êste tipo de anestesia a grande maioria estava situada na faixa etária da segunda ou terceira décadas, portanto pacientes jóvens e em bôa condições físicas. A mesma técnica aplicada a pacientes idosos ou em crianças, respeitados os limites de dose medicamentosa não alteraram nossos resultados.
Todos os pacientes toleraram bem, a baixa da pressão arterial durante períodos de tempo de 75 minutos em média (média de duração das cirurgias incluidas nêste estudo) e onde a pressão sistólica não caiu abaixo de 70mmHg.
Deve-se ressaltar aqui, que os pacientes mais idosos ficaram bastante menos tempo submetidos a anestesia, uma vez que a maioria deles foi submetida a Estapedactomia que foi a cirurgia de menor duração (em média 25 minutos).
Ao final da cirurgia a maioria de nossos pacientes estava em condições de responder a estímulos, não apresentando depressão respiratória apreciável e reagindo francamente à sufocação, além do mais, apresentavam normotensão arterial, No post operatório imediato, os mesmos se apresentavam sonolentos e calmos, durando esta situação em tôrno de 10 horas.
Em nossa casuística ocorreu um óbito (paciente operado de um neuroma do nervo facial com invasão da fossa posterior) que ocorreu no 17.° dia de post operatório por complicações meningeas. Um mínimo de agitação foi observada em alguns casos, sempre em crianças e após a injeção do Diazepan, cedendo sem necessidade de qualquer outra medida. Não tivemos ocasião de observar episódios de "cinetose", o que ocorre com freqüência no post operatório de cirurgia otológica (principalmente Estapedectomia) e também em pacientes que recebem Petidina em doses normais. A explicação para o fato se deve à ação depressora do Droperidol sôbre o labirinto vestibular. Finalmente considerariamos a tranqüilidade oferecida ao cirurgião para que possa levar a bom têrmo a operação, trabalhando em campo praticamente sem sangue e com paciente calmo e em boas condições circulatórias.
TOTAL DE CIRURGIAS: 378
ESVASIAMENTO PETRO-MASTOIDEO - 77
TIMPANOPLASTIA C/ MASTOIDECTOMIA - 38
TIMPANOPLASTIAS SIMPLES - 178
ESTAPEDECTOMIAS - 74
DESCOMPRESSÃO DO NERVO FACIAL - 7
ESTAPEDECTOMIA COM MEATOPLASTIA - 1
TUMORES DO OUVIDO - 2
RECONSTRUCAO TOTAL DO OUVIDO - 1
Resumo
Os autores apresentam a sua modificação técnica de Neuroleptoanalgesia, para pacientes submetidos a microcirurgia otológica. Fazem a análise de 378 casos e apresentam as vantagens da técnica.
Summary
The autor s present their technical modifications of Neuroleptoanalgesy for pacients who have been submitted to otological microsurgery. They also analyse 378 cases thus putting forward their technique advantages.
Bibliografia
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