Fraturas do Osso Temporal
Autor(es):
Nicanor Letti,
Rudolf Lang,
Moacyr Saffer,
Valdomiro J. Zanette*
Belo João Araújo,
Nero Moffessoni,
Sérgio Moussalle,
Edgar Arruda Filho.**
Introdução
A freqüência dos traumatismos do crânio tem aumentado face a intensificação da motorização das cidades modernas. Em tôdas as estatísticas sôbre traumatismos crânicos, em que o rochedo do temporal está envolvido, 50% são produzidos por acidentes de trânsito. Em 45% das fraturas da base do crânio, segundo Hernandez1 e Lemoyne2 está envolvido o osso temporal. Gurdjeau3 em 2.51,0 casos encontrou em 476 envolvimento do rochedo. O fluxo sanguíneo de qualquer origem que emerge pelo meato acústico externo ê denominado de otorragia. A freqüência da otorragia nos traumatizados do crânio, seus cuidados imediatos sua avaliação tardia com as repercussões sôbre a audição são os motivos principais dêste trabalho. Em relação as perturbações sôbre o órgão da audição podemos dividir os traumatismos do crânio em três tipos:
1) Traumatismos crânicos com fratura do rochedo; 2) Traumatismos crânicos sem fratura do rochedo e 3) Concussões labirínticas. Alexander e Scholl 4 demonstraram perda de audição em 33% de 551 casos de traumatismos do crânio. O rochedo do osso temporal ocupa lugar estratégico na construção anatômica da base crânica, sua disposição especial o torna vulnerável com relativa facilidade aos traumatismos que incidem sôbre o crânio. Osso pneumático que é, suas cavidades são ocupadas por sistemas neuro-sensoriais específicos da percepção auditiva, do equilíbrio estático e dinâmico. O temporal também é trajetado pelo nervo facial e, em sua cavidade mais lateral encontramos suspensos na mesma o sistema tímpano-ossicular que transmite as vibrações sonoras até a orelha interna. Uma fratura que atinja êste osso pode lesar: 1) o sistema tímpano-ossicular provocando hemorragias pelo meato e disacusia de condução. 2) o nervo facial provocando paresias ou paralisias. 3) atingir a orelha interna produzindo perturbações do equilíbrio e disacusia neuro-sensorial. O meato acústico externo é revestido de pele, inclusive a membrana timpânica, êste meato não é dotado de dispositivos de fechamento como os demais sentidos permanecendo a orelha constantemente aberta. A caixa do tímpano que contém a cadeia ossicular é revestida por uma mucosa bem vascularizada. Esta cavidade está sempre cheia de ar .que seguidamente é renovado pelo mecanismo velo-tubático principalmente durante a deglutição.
A parede superior da caixa timpânica ou epitímpano é comum a fossa média, revestida em sua face endocrânica pela meninge mais espêssa. Nager5 estudando 110 temporais verificou que a irrigação da orelha média é realizada pelas seguintes artérias: 1) caroticotimpânica, 2) timpânica inferior, 3) estilomastoidea, e 4) petrosa superficial. Êste autor comprovou que as rêdes vasculares do assoalho da orelha média, promontório, parede anterior e posterior são mais densas que em outros locais. Por sua vez a membrana timpânica é muito bem vascularizada.
As lesões que incidem sôbre estas estruturas produzem hemorragias abundantes, mas que .passado determinado tempo, tendem a parar espontaneamente face a estrutura fina e aos mecanismos neuro-vasculares que são dotados êstes minúsculos vasos.
Tipos de fraturas do osso temporal
Segundo Ramadier 6, 7, 8 e Schuknecht9 podemos dividir as fraturas do osso temporal que ocasionam alterações nos sistemas auditivos por planos anatômicos: 1) fraturas longitudinais do rochedo, 2) fraturas transversais do rochedo.
As fraturas longitudinais são mais freqüentes, assim Skoogle em 144 casos encontrou 140 como longitudinais e 4 como transversais. Grove11, 12 encontrou 146 casos de longitudinais e 16 transversais. O tipo longitudinal paralela ao longo eixo do rochedo, é devida usualmente a fôrças aplicadas na região têmporo-parietal. A orelha média comumente está lesada, a membrana timpânica encontra-se rompida havendo otorragia. Os ossículos podem estar deslocados havendo disacusia de condução. A cápsula labiríntica permanece intacta. É rara a lesão do nervo facial neste tipo de fratura. Junto com a otorragia pode ocorrer liquorragia uma vez que a dura-mater esteja rompida junto as paredes da caixa timpânica que foram atingidas pela linha de fratura. Segundo Fischer e Wolfsen13 cêrca de 80% das 'fraturas do osso temporal são do tipo longitudinal. A otorragia ocorre comumente não só por ruptura da membrana mas também pela fratura do anulus timpânico, local de inserção da membrana. Ruttin14 encontrou 29 casos de otorragias em 50 fraturas do crânio. O canal auditivo externo raramente está comprometido, assim Grovel1, 12 encontrou somente 6 casos em 150, fraturas do crânio. A vertigem leve pode estar presente e não se tem descrito a incidência de nistagmo neste tipo de fratura. Segundo Ulrich15 houve paresia ou paralisia do facial em menos de 25% dos casos, sendo esta paralisia temporária. A fratura transversa ocorre perpendicularmente ao eixo da pirâmide petrosa. Segundo Kettel 16, 17 existem dois tipos: 1) a fratura transversa interna cuja linha atravessa o meato acústico interno atingindo a cóclea. 2) a fratura transversa externa que passa par tôda a orelha interna, atravessando a cóclea, o vestíbulo e o canal de Falópio onde se encontra o nervo facial. A orelha média pode ser atingida, ocorrendo hemotímpano nunca entretanto otorragia. É sempre acompanhada de completa disacusia que será permanente e de vertigens com nistagmo intensa. Brunner18, Voss19, Glaser e Shafer20 acreditam que a otorréia cérebro-espinhal é mais frequente nas fraturas transversais, drenando o liquor para o nasofaringe através da tuba auditiva como demonstrou Ecker21.
FIG. 1 - Fotografia da base óssea do crânio aparecendo em prêto dois traços: a) seguindo o eixo maior do rochedo, isto é o sentido das fraturas longitudinais. b) traço que segue o eixo transversal sentido da fratura transversa. A fratura longitudinal produz otorragia e disacusia de condução. A fratura transversa produz: hemotímpano, disacusia nervo-sensorial e paralisia do facial.
FIG. 2 - A figura representa um corte transversal que passa pelo eixo maior do osso temporal, no qual vemos o conduto auditivo externo, a membrana timpânica, a cadeia ossícular e o conduto auditivo interno. A linha representada pelas flechas 1 mostra o sentido das fraturas longitudinais, geralmente devidas a impactos témporo-parietais. A linha 2a a fratura transversa externa e a 2b a fratura transversa interna.
Material e método
Estudamos 16 pacientes, os quais 12 eram do sexo masculino e 4 do sexo feminino, que apresentaram idades entre 24 e 75 anos.
Todos foram recolhidos ao Pronto Socorro Municipal de Pôrto Alegre face a traumatismo do crânio por acidente de trânsito. Oito dos pacientes apresentavam coma profundo e oito estavam acordados e respondiam aos reflexos mais comuns. Os pacientes apresentaram otorragias unilaterais. Somente um dos casos apresentou paralisia do facial no momento de entrada no Pronto Socorro. A região do impacto traumático foi em 12 casos na região témporo-parietal e nos demais em locais múltiplos Todos os pacientes eram de imediato submetidos aos cuidados especiais dos traumatizados do crânio, inclusive em 4 foi realizada a traqueostomia. O exame neurológico sempre foi realizado com as minúcias necessárias pelo neuro-cirurgião de plantão.
Exame da otorragia
Executamos nestes 16 pacientes um exame detalhado não só da orelha traumatizada como da do lado sadio. Durante as otorragias utilizamos a seguinte técnica: usamos otoscópio com pequena lente de aumento e aspiração com agulha longa de bom calibre, esterelizada. Através do otoscópio realizamos a aspiração e procurávamos localizar o local da lesão e por onde fluía o sangue, o que sempre foi possível. Após fazíamos uma limpeza de todo o conduto externo, aspirávamos o menos possível e com algodão embebido em solução vasoconstrictora tamponávamos o meato externo. Não se deve utilizar solução vasoconstrictora em casos em que o paciente esteja consciente e queixa-se de vertigens. Nos casos em que o paciente respondia adequada e satisfatòriamente realizávamos a acumetria com diapasão de 128 e 5,00 Hz, estudávamos as respostas a prova de Rinné e Weber. Após êstes exames o paciente era encaminhado a exame radiológico sendo realizadas as seguintes incidências: radiografia ântero-posterior e de perfil, Towne, Hirtz e Schüller II. Estas radiografias permitiram um estudo adequado da possível lesão do osso temporal. Oito dêstes pacientes após recuperados voltaram ao nosso consultório a fim de estudarmos a audição e reavaliarmos o problema timpânico. Realizávamos novamente a otoscópia e o exame audiométrico com aparelho Beltone 15C e acumétrico. Em três casos nos quais a membrana estava normal realizamos a prova de Hallpike, a fim de verificar a excitabilidade do sistema vestibular. Esta prova consiste na instilação de água a sete graus acima e a sete abaixo da temperatura corporal e verificar o nistagmo que se produz, sua duração e intensidade.
Resultadas dos exames
Avaliamos os nossos resultados de duas maneiras: 1) os achados imediatamente após o acidente em fase com otorragia. 2) os achados tardios sob ponto de vista audiológico, do nervo vestibular e do nervo facial. Ao exame otoscópico avaliamos a otorragia ou melhor a intensidade da hemorragia. Em nossos casos notamos dois tipos: otorragia pequena com tendência a coagulação do sangue no interior do meato e outra com grande fluxo sanguíneo de côr vermelho brilhante e sem tendência à coagulação. Nestes casos suspeitávamos de liquorragia junto com a otorragia.
Posteriormente o estudo radiológico nos demonstrou o acêrto de nossa suposição.
Em nossos 16 casos, 7 tinham hemorragia abundante e possível liquorragia e nos outros 9 havia sòmente otorragia simples. (Quadro n.º l.) Não encontramos em nenhum dos nossos casos lesão da pele do meato acústico externo. 0 exame detalhado da membrana timpânica revelou ruptura da mesma em todos os casos.
QUADRO N.° 1
Dividimos o tipo da ruptura nas seguintes formas: 1) ruptura "em fissura" que foi encontrada em 8 casos, havia uma solução de continuidade da membrana em forma de pequena fenda, cujos bordos permaneciam justapostos, mas que fluía sangue pela mesma. 2) ruptura "em esfacelamento" no qual havia uma ampla perfuração e a membrana permanecia com os bordos da perfuração bastante irregulares, êste tipo foi encontrado em 3 casos. 3) Em 5 casos havia fratura do anulus timpánico, junto a inserção da membrana timpânica, ficando a membrana descolada no ponto da fratura, por onde fluía o sangue (Fig. n° 3). 0 exame radiológico demonstrou em 15 casos fratura longitudinal do rochedo do temporal, com comprometimento em todos os casos da escama do osso temporal e da região da caixa timpânica. Em alguns casos havia uma linha de fratura visível e em outros a linha se bifurcava ou trifurcava na região do rochedo (Figs. n.° 4, 5 e 6). Em apenas um caso havia otorragia e ruptura da membrana timpânica mas não se visualizava o traço de fratura. Em todos os casos estudados tanto a otorragia como a liquorragia cessou no máximo em três dias. O único cuidado que foi tomado era a limpeza do meato acústico externo sem usar aspiração. Não utilizamos medicamentos em instilação por gôtas no meato e sim a antibioticoterapia par via geral. Oito dos pacientes foram reexaminados em nosso consultório entre 1 e meio e três meses após o acidente. Estudamos, então, detidamente o meato acústico externo e a membrana timpânica. Em 6 casos encontramos infecção otológica com purgação purulenta e fétida. Ao exame acumátrico havia Rinné negativo e Weber lateralizado para o lado da lesão, relatando o paciente perda de audição daquele lado. Em seguida realizamos audiometria tonal liminar, o que revelou em todos os casos disacusia de condução (Fig. n.° 7 e 8). De imediato iniciamos o tratamento da otite e após enviamos os casos com perfuração timpânica para cirurgia timpanoplástica. Em três casos operados que acompanhamos havia deslocamento da bigorna com a consequente alteração auditiva. Em nenhum dos casos havia modificação da motricidade facial indicando bom estado do nervo facial. Os casos que foram submetidos a prova vestibular não demonstraram alteração da excitabilidade do órgão de equilíbrio.
FIG. 3 - 1.° - Ruptura timpânica por fissura, por onde flue o sangue como os bordos estão geralmente justapostos, após cessada a otorragia, cicatriza a membrana. 2.° - Ruptura por esfacelamento, bordos não se justapõem, será necessário cirurgia timpanoplástica. 3.° - Ruptura junto ao anulus timpanicus por descolamento da membrana.
FIG. 4 - Radiografia em perfil do crânio de um dos casos em que vemos a linha de fratura acompanhando a escama do osso temporal e se bifurcando pa região da caixa timpânica. Caso com intensa otorragia e possível liquorragia. Ruptura da membrana timpânica tipo esfacelamento. FIG. 5 - Vemos na incidência de Schuller II uma fratura longitudinal que atinge a escama do osso temporal e a caixa timpânica. Intensa otorragia. FIG. 6 - Caso que foi realizado estudo radiológico especializado do osso temporal dois meses após o traumatismo. Vemos na incidência de Chaussé III fratura da região da caixa timpânica.
FIG. 7 - Audiograma realizado fio dias após o traumatismo em um dos nossos casos demonstrando a nítida disacusia de condução, com audição óssea normal indicando bom.estado da orelha interna. FIG. 3 - Caso de disacusia de condução típica, examinado 35 dias após o traumatismo, com ruptura de membrana em esfacelamento.
QUADRO N.° 2
Discussão
A fratura longitudinal do rochedo do osso temporal ocasiona na maioria dos casos otorragia, face a lesão da mucosa da caixa timpânica que é muito bem vascularizada. Pode haver abertura de espaço sub-aracnóideo junto a linha de fratura o que ocasiona liquorragia. A ruptura da membrana timpânica, qualquer uma das modalidades encontradas em nossos casos, e, o deslocamento ossicular face o impacto do traumatismo ocasionam a disacusia de condução o que é confirmado pelos estudos de Kelenen22, Sakai23 e Hough25. A fratura transversa ocorre com freqüência menor e lesa de preferência as estruturas da orelha interna e o nervo facial. O quadro n.° 2 de Schuknechts completado por nós mostra como se realiza o diagnóstico diferencial entre êstes dois tipos de fratura e a concussão labiríntica. Os 16 casos que estudamos obedecem em linhas gerais o que Schuknechta nos mostra. para as fraturas longitudinais em seu quadro de diagnóstico diferencial. Em relação à audição não tivemos nenhum caso de disacusia de percepção e de paralisia do facial. O tipo de lesão timpânica, pela permanência da caixa aberta propiciou a infecção secundária e a otite consequente com purgação purulenta, o que foi necessário tratamento especializado clínico e cirúrgico. Deve-se cuidar o máximo com a assepsia na fase de exames e evitar a aspiração a fim de não infectar a caixa timpânica. Esta infecção da caixa pode ser porta de entrada para uma meningite, pois como o demonstrou Kettehs o calo ósseo não se constitui no osso temporal da mesma maneira que nos demais órgãos duros do organismo. Estas fraturas são reparadas por tecido fibroso, especialmente a transversa, local onde se forma a comunicação com o espaço meníngeo. Como afirma Lilly Lages24 "todo o processo meníngeo-encefálico em antigo acidentado de crânio deverá, de início, ser considerado como provável complicação tardia de traumatismo". Êste aspecto tem muita importância sob o ponto de vista legal. Em nenhum dos nossos casos houve paralisia do facial, embora estatísticas como de Brunner14, Voss15, e Ulbrich11, dão para as fraturas longitudinais uma percentagem de 10, a 18% de paralisias do facial. Geralmente estas paralisias são de melhor prognóstico que as ocasionadas pela fratura transversa. Na avaliação tardia não encontramos em nenhum caso sinais de conclusão labiríntica. A grande quantidade de pacientes que são portadores de neurose pós traumática e apresentam tonturas, zumbidos, cefaléias, ausentismo e perda de memória justificam sempre o estudo radiológico, pois as fraturas do temporal são diagnosticáveis anos após o traumatismo. A conclusão labiríntica pode existir sem fratura radiològicalnente visível, mas o exame audiométrico e a excitação labiríntica demonstram alteração típica de perda auditiva neurosensorial ou hipoexcitabilidade vestibular cujo inicio coincide com o traumatismo. A neurose pós traumática ou síndrome pós comocional é uma das grandes causas de aposentadoria ou de afastamento do trabalho junto a previdência social, sendo que muitos dos casos estão sem diagnóstico, outros mal estudados sob o ponto de vista otológico. A fratura do temporal deve ser investigada sob todos os aspectos a fim de melhor crientar o tratamento, prevenir complicações e justificar adequadamente laudos periciais.
Resumo e conclusões
Estudamos 16 indivíduos que foram admitidos no Hospital Pronto Socorro Municipal de Pôrto Alegre por acidentes do trânsito. Oito dos pacientes apresentavam-se em coma. Todos tinham sofrido traumatismo crânio-encefálico e apresentavam fratura longitudinal do osso temporal e otorragia. Relatamos os cuidados que tivemos com a otorragia e com o exame da orelha externa e da membrana timpânica. Estudamos o tipo de fratura pelo exame radiográfico que foi realizado em todos os pacientes.
A avaliação tardia foi realizada com exame otoscópico e audiométrico. As conclusões mais importantes em relação à otorragia são que podemos com o exame otoscópico cuidadoso determinar se há junto com a otorragia a liquorragia. Em todos os casos houve disacusia de condução pela ruptura da membrana timpânica e possível deslocamento ossicular. Em nenhum caso tivemos paralisia do facial e disacusia neurosensorial como acontece comumente com as fraturas transversas. Os cuidados imediatos que devem ser tomados com a otorraggia é a não manipulação e aspiração desordenada do meato acústico que sangra. Deve-se aspirar sòmente o necessário para se conseguir visualizar a membrana timpânica sob visão otoscópica utilizando sempre material esterelizado. Não se deve utilizar antibióticos por instilação em gotas e sim por via geral.
Summary and conclusions
The A.A. have studied 16 patients admitted to Hospital do Pronto Socorro Municipal de Pôrto Alegre following traffic accidents. Eight of the patients were in coma. All of them had sulffered head trauma and presented longitudinal fracture of the temporal bone and were bleeding through the ear canal, The authors present the management of the bleeding and the examinatjon of the external ear and ear drum. They studíed the several types of fractures by Roentgen-Ray. Posterior evaluations were performed with otoscopy and oudiometry. The most important condusion related to the bleeding is thad with the ard of otoscopy they an determin whether there is spinal fluid leak present too. In ali cases conductive dysacusis ocured due to the rupture of tlie ear drum and nobable bone dislocation. They didn't have any cases of facial paralysis and sensory-neural dysacusis as is common to happen in transverse fractures. The ímmediate treatmen ontlined is not to manipulate as aspirate without case. One must aspirate only enough to make the ear drum visualized during otoscopy. Only sterilizer material sllould be used. Instilation of antibiotics in drops should never be used, but only systemally.
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* Médicos otologistas do Instituto de Otologia de P. Alegre - Brasil.
** Médicos residentes do Instituto de Otologia de P. Alegre - Brasil.
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