Otite Média Crônica Serosa
Autor(es):
Rudolf Lang 1,
Nlsanor Letti 2,
Moacyr Soffer 3,
Ano Maria H. Silva 4,
Valdomiro J. Zanette 4,
Belo João Araújo 4,
Nero André Maffessoni 4,
Edgar Arruda Filho 4,
Sérgio K. Moussalle 4.
Introdução
Politzer (1867) Zaufal (1870) James Hinton (1874) foram os primeiros a reconhecer e descrever o acúmulo de fluído na orelha média, acreditando que o mesmo seria produzido por ausência de aeração tubária, nascendo daí o conceito de "hidrops ex-vacum". A primeira preocupação foi demonstrar que natureza tinha o líquido em 1914 Briegerl aplicando a reação de Rivalta mostrou a natureza proteica dos componentes do líquido. Claus2 pela refratometria em 1923 obteve os mesmos resultados. Por métodos de análiso química mais sofisticados Goedel e Kutschers SeMander4 Sierala e col. 1 ° demonstraram ser um exsudato (líquido inflamatório) e não um transudato. Marx7 e Trölsche chamavam-na de catarro da orelha média. Zöllner 35 designou todas as otites médias, não supuradas de inflamação sorosa o dando o seu fundamento anatomopatológico. Inúmeros outros estudaram após, as diversas causas que poderiam ocasionar tais problemas, como inflamação do orofaringe, alergias e outros. A finalidade deste trabalho é estudar e discutir a patologia desta entidade comparando os resultados que obtivemos com o tratamento cirúrgico e ventilação com "shunt" com a experiência dos demais autores.
Material e Método
Estudamos 49 casas portadores de otite média crônica serosa, sendo 30 (61,1%) do sexo masculino o 19 (38,7%) do sexo feminino; em 32 (65,2%) casos, ambos os ouvidos estavam afetados, em 9 (18,3%) o ouvido Esquerdo e 8 (16,3%) o lado Direito. (Tabela I) A idade variou de meses até 76 anos, havendo incidência mais elevada dos 2 aos 15 anos (57,3%), como se pode verificar na Tabela 2. Os pacientes apresentavam os seguintes sintomas e sinais principais: otalgia 26 (15%) dos casos, hipoacusia 37 (75%) dos casos, tímpano retraído com horizontalização do cabo do martelo 47 (52%), dos casos, tímpano abaulado 20 (22%) e tímpano normal 22 (24%) dos casos. (Tabela 3). A grande maioria dos pacientes sofriam de problemas alérgicos; rinite 44%, sinusite 2%, alergia cutânea 4% e passado familiar de alergia 8% (Tabela 4). Os pacientes foram submetidos a tratamentos clínicos e cirúrgicos prévios que variaram segundo as tabelas n.º 5 e 6. No tratamento clínico usaram antibiótico, corticóides, antinflamatórios, antialérgicos e associação de todos. Todos os pacientes sofreram tratamentos cirúrgicos prévios, a adenoamigdalecto uma foi realizada em 36,6%, amigdalectomia em 4,1%, adenoidectomia 14,2% e miringotomia simples (sem colocação de Shunt) em 46,9%. Todos os pacientes foram submetidos a miringotomia, aspiração e colocação de um tubo de ventilação (shunt) de polietileno que variava em seus calibres, produzido por nós mesmos antes da cirurgia, pelo aquecimento das extramidadea do mesmo, fazendo com que as bordas ficassem salientes, a fim de evitar sua expulsão espontânea. O tipo de polietileno e da técnica é semelhante a realizada por Sheehy11. Nos pequenos pacientes usava-se anestesia geral e nos adultos anestesia local.
TABELA N.º 1
TABELA N.º 2
TABELA N.º 3
TABELA N.º 4
TABELA N.º 5
TABELA N.º 6
Resultados
A colocação de um tubo de ventilação na orelha média, permitiu a verificação de uma série de resultados. Em todos os pacientes houve de imediato uma melhora, da sintomatologia, a sensação de "ouvido cheio" ou "autofonia" o que está rotulado como surdez, desapareceu. A dor também desapareceu em mais de 90% dos casos. Os tipos de secreção encontrada foram as seguintes: mucosa em 65,1%. serosa em 14,6%, gelatinosa em 4,4% e sem secreção 15,7%. Não adotamos a classificação do tipo de secreção de Senturin11, pois necessitávamos realizar o estudo dos elementos que a compõem. Não houve relação entre o tipo de secreção e a atividade do processo e nem o grau de surdez. O tempo de permanência no local do "shunt" de ventilação variou muito.
Discussão
A presença de um fluído estéril na orelha média, não associado com barotrauma ou tumor do nasofaringe é considerado geralmente como otite média secretora ou serosa.
As duas principais questões a respeito desta entidade, dizem respeito ao modo de produção dêste fluído e a razão de sua retenção. A patologia da otite média, serosa está geralmente relacionada com a tuba. Quanto ao seu verdadeiro mecanismo de produção é que existem discordâncias. Em duas importantes reuniões da American Society of O & O do American College of Allergists12 cujos principais integrantes eram pediatras-alergistas e otorrino-alergistas, concluiu-se que embora alguns casos podem ser produzidos únicamente por alergia a OMS seria causada por infecção, ocorrendo tanto nas crianças alérgicas como nas normais, talvez com uma maior suscetibilidade nas alérgicas. Suehs13, Lecks11, Senturia e Sade15,16 não encontraram eosinófilos na secreção da OMS. Um outro grupo de autores afirma que alergia desempenha um fator etiológico dominante. Heisse18 relata 27 casos em que demonstrou que a polinização foi a causa específica. Derlacki19 afirma que "o envolvimento alérgico da orelha média é parte de uma reação alérgica generalizada do epitélio respiratório com ênfase seletiva sôbre a membrana mucosa da Tuba de Eustáquio, o da cavidade timpânica, com sua prolongação mastoidea". Ashley 20, Jordan21, Hansel e col. 22 e Juers23 compartilham idéias semelhantes. Whiteomb24 em 38 pacientes com alergia nasal e onvolvimento da orelha encontrou 74% de adenoamigdalectomizados e 22% com fluas ou mais adenoidectomias.
Diz êle que o número médio de crises de otite baixaram de 6 por ano para 0,9 após terapêutica hiposensitiva e teorizou que a mucosa do nasofaringe e tuba de Eustáquio sendo da mesma origem embriológica poderiam reagir de forma semelhante como órgão de choque diante de um estímulo alérgico. Draper 25 em um estudo sôbre 340 crianças alérgicas, encontrou 48% de casos de OMS.
Em princípio tôdas as células maduras do sangue podem apresentar-se nas secreções mucosas normais. Segundo Naumann26 a presença de granulócitos e eosinófilos na secreção nasal é considerada como demonstração de existência de um processo alérgico ou vasomotor, o segundo Nansel15 são necessários vários esfregaços para um diagnóstico. É possível que a discordância de opiniões quanto ao sígnificado da existência ou não de eosinófilos seja devido em parte à diferentes etapas da patologia em que foram examinados. Mesmo sem termos uma, evidência positiva da associação do fator alérgico do OMS, nós também não dispomos de evidencia de que tal fator não existia. Em ambos os casos há exsudato inflamatório e muco dentro da cavidade. As culturas destas secreções têm sido estéreis (Suehs-14). Isto pode ser pela sua origem virótica, ou pela esterelização, por antibióticos administrados durante uma infecção este fato deve ser responsável pelo incremento de casos de OMS após o advento dos antibióticos que, como chama atenção Shamgaugh12 fez diminuirem as otites médias supurativas ao mesmo tempo que aumentavam as, infecções 29 virais do aparelho respiratório superior. Segundo os estudos de Sade 27, 22, 29 sôbre temporais de 80 pacientes com enfermidades não otológicas, usando corantes para mucopolisacarídeos, o revestimento da orelha média mostrou ser uma mucosa verdadeira, recoberta em grande extensão por cílios vibráteis e estruturas muco secretantes. Compreende-se a existência destas duas entidades juntas, sabendo que a atividade ciliar está dependente de uma constante lubrificação à qual Proetz já chamava de unidade funcional (cílios mais muco). Os cílios teriam, segundo Sade a função da propulção das secreções em direção da tuba e desta para o rinofaringe. Esta observação está em concordância com as experiências de "clearance" realizadas por Holnigren 30, Sate 31, Compere 32 e Rogers cols.33. A tuba parte superiormente da cavidade timpânica, descendo em direção ao rinofaringe, apenas passando o istmo. As representações de muitos livros dando a tuba como partindo do fundo da cavidade timpânica implicaria numa "clearance" passiva, o que não é verdadeiro. Esta disposição da tuba justificaria a importância da função ciliar na limpeza da orelha média de elementos como o exudato inflamatório. A existência de fluido na orelha média com tuba permeável segundo Sade 29 poderia ser causado por insuficiência ciliar, por alterações estruturais das células ciliadas ou pelo líquido produzido pelo processo ser demasiadamente viscoso. No nariz, as células ciliadas e caliciformes formam um verdadeiro "órgão propulsor" onde os elementos de secreção e cílios devem estar em perfeito equilíbrio e regulados ele forma a impedir a retenção das secreções aí produzidas. A atividade ciliar da mucosa nasal é intensificada de 30 à 50% pelo fluxo de oxigênio e o seu déficit leva a lentidão desta atividade e mesmo a paralisia. O CO2 diminui a velocidade da atividade Biliar: na proporção de 7,5%, 1/4 dos cílios são atingidos e na concentração de 80% a paralização é total após exposição de 15 minutos (Naumann27). Na orelha foi demonstrado 35 que bastam 15 minutos de 20 mm de pressão negativa para termos um transudato, e se o oxigênio que é absorvido normalmente pela mucosa, não fôr reposto teremos lentidão ou paralisação da função ciliar. A tuba que permanece fechada passivamente, abre-se para restaurar a pressão intratimpânica e ventilar a fenda auditiva uma vez por minuto no indivíduo desperto e uma vez cada 5 minutos durante o sono. Isto se faz pela ação do tensor velopalatino na deglutição. Qualquer falha neste mecanismo ele ventilação e o seu não funcionamento trariam as bases para uma eventual infecção em urna mucosa já funcionalmete inoperante.
Fecharíamos assim o ciclo de algumas teorias mais de acôrdo com nossos achados. Que as massas adenóides desempenham um papel na OMS isto é bastante evidente, mesmo que a enfermidade seja vista com frequência em adultos com rinofaringe absolutamente limpo e mesmo após bem sucedidas adenoidectomias. Draper2, drama a atenção em seu trabalho que 54,5% de seus pacientes haviam sofrido alguma forma de cirurgia de amígdalas e adonóides e que no grupo com OMS não controlada tôdas haviam sido adenoamigdaleetomizadas. Acha que esta cirurgia nuão é a panaceia para OMS e confirma seus achados com os de Fernandes e McGovern36 e Whitcoms 24. Nossa opinião é de que mesmo sem ser a "panaceia." para os OMS, a cirurgia principalmente de adenóides tem sua razão. Ainda que uma ação obstrutiva da tuba, de forma hermética, não exista, a presença de uma massa adenóides infectada ou não na extremidade da tuba, pode criar uma relativa obstrução no local. É de conhecimento geral que qualquer obstrução, discreta que seja, na extremidade de um sistema canalicular (urinário, biliar, pulmonar) predispõe a uma infecção ascendente, como também foi demonstrado para o ouvido médio por Sades o Sala 87. Em alguns casos o bloco ele adenóides é tão grande que ocupam todo o espaço nasofaríngico 38,39 durante a deglutição, pelo fato de que esta cavidade é alternadamente obliterada e reaberta pela elevação e abaixamento do palato mole, alterando as pressões neste local. A pressão positiva no rinofaringe auxiliaria o mecanismo elo contração do tensor do véu do palato e a pressão negativa auxiliaria o mecanismo ciliar de evacuação das secreções da orelha média. A colocação de um tubo de ventilação na orelha média também evita um colapso progressivo e prolongado da membrana timpânica, muitas vêzes irreversível. A atelectasia da orelha média, com tôdas suas conseqüências é evitada, portanto, por êste procedimento.
Sumário
Estudamos 49 casos de otite crônica serosa que foram tratados com miringotomia, aspiração e colocação de um dreno de ventilação na orelha média. Todos tiveram melhora dos sintomas. Discutimos a origem do líquido e os fatôres que condicionam seu aparecimento como alergia naso sinusal, massas adenoideanas etc. Também foram discutidos e apreciados o valor das cirurgias anteriores tais como adenoarnigdaleetomias e miringotomias.
Summary
The authors studied 49 cases of seross chronic otitis that were treated with myryngotomy, suction of the liquid and placement of a shunt in the middle Bar. All of the patients got relief from the symptos. The authors discuss the origin of the liquid, and fartors that generate its production, like the allergy of the nose and sinuses, adenoids etc. They also discuss and evaluate the former surgical procedens as foll tonsilectomy, adenoidectomy and other myringotomy methods.
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1 Médico chefe do Departamento de Otorrinolaringologia do Hospital Ernesto Dorneles.
2 Médico Otologista.
3 Médico Otologista.
4 Médicos Residentes do Instituto de Otologia.
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