Neurotomia do VIII Par Craneano*
Autor(es): Roberto Eustáquio S. Guimarães**
A neurotomia do VIII par não é uma cirurgia recente. Foi realizada pela primeira vez no início dêste século 1, e apresentou grande avanço nos últimos dez anos, pelo número de novas técnicas, pela fácil realização e pelas indicações mais constantes.
Em 1901 Perry19, médico escocês, abriu o C.A.I. de um paciente com Doença de Menière e seccionou o VIII par. Infelizmente o doente apresentou paralisia facial total no pós-operatório. Também em 1901 Lannois e Jaboulay realizaram pela primeira vez na França esta cirurgia. Fizeram uma secção extradural pela fossa média, em um doente com Doença de Menière, mas o paciente foi ao óbito no pós-operatório. Durante alguns anos, muitos outros cirurgiões realizaram esta cirurgia, mas não obtiveram o sucesso esperado.
O primeiro grande impulso da neurotomia do VIII foi dado por Dandy nos Estados Unidos, Êste fêz a sua primeira neurotomia em 1927, e, em 1928 publicou uma série de 9 (nove) pacientes operados. A partir desta época ficou despertado o interêsse que apresentava a secção do VIII na Doença de Menière. Em 193,7 Aubry1 publica uma série de 46 (quarenta e seis) doentes operados e é êle o grande introdutor desta cirurgia na França. No início realizavam sòmente neurotomia total de VIII; mas, em analogia à secção incompleta da raiz sensitiva do trigêmio, o que dava uma melhora completa do tic doloroso da face, surgiu a idéia de fazer a secção parcial do VIII par craniano.
Começou então a ser realizada a neurotomia seletiva do VIII, seccionando-se o componente vestibular dêste nervo, poupando assim a audição dos pacientes operados. As primeiras cirurgias dêste gênero foram realizadas por Kenneth Mekenzie em 1931 no Canadá. Um outro grande impulso a esta cirurgia foi dado a partir de 1961, com a técnica da Fossa Média para as cirurgias otoneurológicas apresentadas por House6. O progresso desde então foi extraordinário e é hoje uma cirurgia largamente empregada.
Isto se deve principalmente às novas técnicas cirúrgicas que vem oferecer grande facilidade e segurança aos cirurgiões e ao progresso dos exames pré-operatórios que tornaram mais freqüentes às indicações.
INDICAÇÕES CIRÚRGICAS
A neurotomia do VIII inicialmente indicada nos doentes portadores de Doença de Menière, apresentou no último decênio uma grande elasticidade na sua indicação. Esta cirurgia só é indicada para doenças labirínticas estritamente periféricas, sendo êste um conceito básico de grande importância, pois existem muitas doenças de caráter central que muito se assemelharas à doenças labirínticas periféricas, nas quais a cirurgia é contra-indicada.
Fazendo um estudo dos doentes por nós examinados e consultando bibliografias sôbre o assunto, pode-se dizer que a neurotomia do VIII é indicada em pacientes que apresentam como sintomas principais vertigens e acúfenos, bem como sensação de ressonância e instabilidade.
Uma grande controvérsia existe entre os autores, principalmente quanto ao momento desta indicação18.
Alguns preferem conduta radical como Fisch, que adota a neurotomia do VIII nos pacientes com sintomas intensos, principalmente vertigens que continuam após o tratamento médico e se estas vertigens são de tal modo que os pacientes não podem seguir sua atividade profissional ou cotidiana.
Outros adotam conduta conservadora como Guerrier, Frades, House, que preconizam tratamento cirúrgico mais simples, principalmente, na Doença de Menière, tais como cirurgia sôbre o saco endolinfático e saculotomia, após o insucesso do tratamento médico.
Em Bordeaux, tem-se usado as duas condutas anteriores, tendo como principio básico para esta indicação o estado psicológico do paciente. Se o estado psicológico já se apresenta muito alterado pelos insucessos dos tratamentos médicos anteriores, usa-se a conduta radical; caso contrário a conduta conservadora.
Assim sendo a neurotomia do VIII estaria indicada em pacientes que apresentam os sintomas anteriores, de origem periférica em grande intensidade e rebeldes ao tratamento médico anterior.
Tôdas as doenças vestibulares periféricas apresentam um dos sintomas anteriormente citados (vertigem, acúfenos, resonância e instabilidade), ou o que é mais comum a associação dêstes. Assim sendo, em princípio, em tôdas as doenças vestibulares periféricas, estaria indicada a secção do VIII, dependendo da rebeldia dos sintomas.
Faremos um estudo das doenças encontradas nos pacientes examinados, seguindo a seqüência do quadro I, que concorda com a bibliografia por nós consultada.
QUADRO I - Relação dos pacientes em estudo quanto ao diagnóstico.
Doença de Menière19-13: - Não faremos consideração sôbre a fisiopatologia desta doença, que julgamos ser bem conhecida de todos os O.R.L.
Algumas críticas são feitas a esta cirurgia por determinados autôres como Housel0-11, que a considera como boa para resolver o problema da vertigem, mas não solucionando os outros sintomas devido a hipertensão endolinfática.
Observação esta que não ocorreu em nossos pacientes.
Labirintopatia periférica com suspeita de neurinoma do acústico17.: - Isto ocorreu em 26% dos pacientes examinados, onde os exames pré-operatórios levantaram a suspeita de neurinoma do acústico. Esta suspeita foi feita na sua grande maioria, por alargamento do C.A.I. ou por defeitos de enchimento dêste, verificado na cisternografia contrastada. Nestes pacientes a indicação cirúrgica em princípio foi uma exploração do C.A.I. e não se encontrando neurinoma do acústico fêz-se a secção do VIII.
Labirintite pós traumática3: - O traumatismo craniano pode causar distúrbios vestibulares e cocleares, que pela sua intensidade podem justificar uma secção do VIII. Êstes pacientes devem ser examinados no pré-operatório com muita prudência, pois podem apresentar também distúrbios de ordem central.
Labirintite após otite média crônica: - Esta constitui a complicação mais freqüente das otites médias crônicas devido a extensão da infecção no osso tempora122.
Podem ser de dois (2) tipos: Labirintite serosa e Labirintite supurativa. O diagnóstico diferencial das duas é às vêzes difícil, e a ausência de resposta vestibular calórica e surdez total falam a favor de labirintite supurativa.
Vertigem e surdez súbita: - Doença esta que apresenta uma fisiopatologia discutida e etiologia diversas. Não descreveremos detalhes da doença, pois julgamos não ser objetivo do nosso estudo.
Apareceu numa proporção de 9% dos pacientes, tendo como causa provável, problema vascular mecânico.
Labirintite após cirurgia estapediana: - A cirurgia estapediana (para otosclerose), na época atual largamente empregada, apresenta um risco de 1% de complicações labirínticas no pós-operatório; isto devido a uma reação labiríntica de ordem inflamatória ou vascular.
Quando êste acidente ocorre, o paciente apresenta sintomas labirínticos desagradáveis como: surdez total ou parcial, resonância intensa, vertigens ou acúfenos. Não tivemos nenhum caso de neuronite vestibular, encontrada por Pulec17 em oito (8) pacientes, numa série de dezessete (17) nos quais realizou a neurotomia do VIII pela fossa cerebral média.
EXAMES PRÉ-OPERATÓRIOS
A chave do conhecimento dos problemas vestibulares e cocleares envolvem o estabelecimento de um diagnóstico etiológico e topográfico da patologia.
Os doentes estudados, fizeram inúmeros exames pré-operatórios que tiveram como finalidade primordial afirmar o caráter periférico da doença. Citaremos aqui os exames executados de rotina, nos pacientes examinados e que são considerados essenciais.
I - Exame O.R.L. geral, minucioso, que constou de uma anamnese detalhada, otoscopia realizada com microscópio, rinoscopia, faringoscopia e laringoscopia indireta, cuidadosas.
Pesquisa dos pares cranianos, com especial atenção para a sensibilidade externa do conduto e reflexão corneana.
II - Exame audiométrico o mais completo possível, com curvas tonais por via aérea e óssea, audiometria vocal e testes especiais como: Fowler, Sisi, Tone decay, Luscher e Bekesy20.
Êstes têm sua grande importância na localização da lesão periférica, que pode ser coclear ou retro-coclear.
III - Exame otoneurológico, também o mais completo possível, onde tem grande importância a vestibulometria com eletronistagmografia.
Em Bordeaux é adotado a prova pendular, que permite, pela análise do traçado, suspeitas de uma doença central ou de participação central.
IV - Exames radiológicos.
Foram realizados nos pacientes examinados diversas incidências radiológicas, com a finalidade de estudar o ouvido médio, e mais especificamente o C.A.I.21.
Os exames radiológicos são solicitados na seguinte seqüência:
A - Incidências básicas: - Sehuller, Chaussé III, Transorbitaria unilateral de Guillén e Stenvers.
B - Politomografia simples.
C - Cisternografia contrastada com politomo.
Êstes exames tem como finalidade primordial examinar o C.A.I. e verificar a possibilidade de um neurinoma do acústico.
V - Exame neurológico completo e minucioso.
Tem como finalidade eliminar uma doença de caráter central que às vêzes pode apresentar os mesmos sintomas de uma doença labiríntica periférica.
VI - Exame Clinico geral
Com a finalidade de avaliar o estado geral do paciente.
Em alguns pacientes foi solicitado um exame psiquiátrico para verificar até que ponto o estado psicológico do paciente era responsável pelos seus sintomas funcionais.
TÉCNICAS CIRÚRGICAS
As técnicas cirúrgicas para realização da neurotomia do VIII, que durante muito tempo foram realizadas sòmente pela fossa posterior, apresenta atualmente técnicas mais simples.
No presente estudo não consideraremos a neurotomia realizada por fossa posterior, por a julgarmos como sendo mais uma técnica neurocirúrgica. Entre as técnicas de realizações mais otológicas, isto é, que podem ser realizadas sòmente pelo otologista e em determinados casos por uma equipe otoneurocirúrgica temos:
A - Neurotomia extra-dural pela fossa cerebral média.
B - Translabirínticas - transmastóide e transmeática
Neurotomia extra= durai pela fossa cerebral média
Consta de uma cirurgia muito conhecida pelos otologistas, apresentando atualmente algumas variações da técnica de House.
Esta cirurgia deve sua divulgação a House, que em 1961 a publicou, tendo como aplicação principal a retirada de pequenos neurinomas e secção do VIII.
Faremos um breve relato das técnicas de neurotomia pela fossa cerebral média, mas não levaremos em consideração a via de acesso, que é muito discutida e que julgamos ser assunto a ser resolvido pelos neurocirurgiões. No que diz respeito a abertura do C.A.I., temos:
A - Técnica de Houseb. 11, 12
Tem como ponto de reparo a emergência do nervo grande petroso superficial. Este nervo após identificado, é seguido até o gânglio geniculado, depois segue-se o nervo facial no seu trajeto até o C.A.I.
A dura mater superior é identificada e incisada.
Após a abertura do C.A.I. e identificação dos ramos coclear e vestibular do VIII par craniano, faz-se a secção dêste que pode ser total ou parcial.
B - Técnica de Fischl8
Tem como ponto de reparo o canal semi-circular superior, que é exposto até sua linha azul.
Esta linha azul serve como referência para o C.A.I.
De acôrdo com Fisch o canal semi-circular superior e o nervo vestibular, formam entre si um ângulo de 60° o que permite reparar o C.A.I.
Fazendo-se o broqueamento ósseo, situado anteriormente ao canal semi-circular superior, com broca de diamante e irrigação contínua, cai-se diretamente no C.A.I. Após a abertura da dura mater faz-se a identificação dos nervos e a secção indicada no paciente operado.
C - Técnica de Cohadon e Castel15, 16
Tem como ponto de reparo o canal semi-circular superior, e consta de broquear ligeiramente a porção anterior da eminência arcuada, e atacar o tegmem a um centímetro para frente ao longo da crista petrosa para cair sobre o C.A.I. Após faz-se a abertura da dura mater identificação dos nervos e seção.
Neurotomia por via translabirintica
A - Neurotomia translabirintica e transmastóide 18
Realiza-se uma mastoidectomia ampla com afinamento da parede posterior do C.A.E. do tegmem tímpano e do seio lateral. É de grande importância a identificação do nervo facial, o qual não deve ser lesado.
Faz-se a seguir a identificação dos três (9) nanais semi-circulares: lateral, superior e posterior, e a abertura dêstes, bem como a do vestíbulo na sua porção póstero-superior. O nervo vestibular superior é identificado na sua porção, quando êste entra no vestíbulo. A seguir identifica-se o segmento . petroso do canal de Falópio, logo acima do nervo vestibular.
Em seguida expõe-se a dura mater do CA.I. e realiza-se sua incisão. Os nervos, coclear e vestibular são identificados e seccionados.
B - Neurotomia translabiríntica e transmeática14, 22, 18
Procede-se da mesma forma que uma labirintectomia transmeática. Após a retirada do estribo e a aspiração da ferilínfa une-se as duas janelas (oval e redonda) e se disseca as espiras cocleares até a abertura do C.A.I A seguir realiza-se a secção do VIII par craniano na sua porção inicial.
É muito discutido entre os autôres a indicação de uma ou outra técnica. A principal causa desta discussão é se a via de acesso usada é séptica ou asséptica. Fisch preconiza o emprêgo da fossa cerebral média em todos seus pacientes, argumentando que a via translabirínnca é uma via séptica.
Candela acha a via translabiríntica asséptica; e preconiza seu uso em seus pacientes a não ser quando os mesmos apresentam boa audição ou infecção do ouvido médio indicando a via da fossa cerebral média.
Nos pacientes examinados foi realizado na sua maior percentagem (92%) a cirurgia pela fossa cerebral média independente da audição do indivíduo, reservando a técnica translabiríntica e transmeática para os pacientes nos quais uma cirurgia maior estaria contra-indicada ou naqueles em que a cirurgia pela fossa cerebral média é de difícil realização não permitindo a secção total do VIII.
Quanto a indicação da secção do VIII total ou parcia14 esta depende dos sintomas do paciente e de sua intensidade. Devendo em principio poupar o nervo coclear dos pacientes que apresentam no audiograma, audição melhor que 70 db, em média.
Nas pacientes examinados, foi feito como precaução da regeneração dos nervos seccionados, uma inversão do coto distal, em direção ao interior do ângulo ponto-cerebelar, e, em alguns casos de secção do nervo vestibular foi realizada escarpectomia.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Realizamos um estudo de vinte e três (23) pacientes, operados pelo Professor Miclhel Portmann, no seu serviço, a partir de 1967. Selecionamos os principais dados computados com a secção do VIII par craniano, os quais descreveremos a seguir:
Idade
Verificamos que o paciente mais nôvo apresentava 28 anos e o mais velho 69 anos, assim distribuídos:
QUADRO II - Distribuição dos pacientes conforme a idade.
Tomando como referência a idade de 40 anos, notamos que se equiparam as percentagens abaixo e acima desta, com uma proporção de 48% e 52% respectivamente.
Sexo
Quanto ao sexo. verificamos que o número de indicações da secção do VIII par craniano se equiparam.
QUADRO III - Distribuição dos pacientes quanto ao sexo.
Considerando os dois sintomas principais, ou sejam vertigens e acúfenos que apresentaram concomitantemente na maioria dos pacientes notamos:
QUADRO IV - Distribuição dos pacientes quanto :Los sintomas.
Não consideramos os outros sintomas por julgarmos os dois anteriores, relacionados diretamente com a indicação cirúrgica dos pacientes estudados.
Diagnóstico
A distribuição dos pacientes quanto ao diagnóstico foi apresentado anteriormente no quadro 1, quando referimos às indicações cirúrgicas.
Constatamos uma predominância da Doença de Menière em 3517, dos pacientes.
Tratamento anterior á cirurgia
Como era de se esperar todos pacientes fizeram antes da cirurgia tratamento médico (100,%), usando diversos medicamentos, que não citaremos por julgarmos não ser objetivo de nossa estudo.
Adotou-se a conduta conservadora em três (3) pacientes (13%), todos portadores de Doença de Menière, nos quais realizou-se uma abertura descompressiva do saco endolinfático12.
Tipo de cirurgia realizada
Um dos vinte e três (23) pacientes, foi operado duas vêzes, sendo uma pela fossa cerebral média, a qual devido a impossibilidade anatômica obliquidade exagerada do CA.I., não foi possível realizar a secção do nervo vestibular.
Um mês após realizou-se a técnica translabiríntica e transmeática, onde fêz-se a secção do mesmo. Por esta razão consideramos o número de cirurgias realizadas como sendo vinte e quatro (24).
Quanto à técnica usada temos:
QUADRO V-A - Distribuição das cirurgias quanto à técnica.
Verificamos predominância da fossa cerebral média, a qual foi usada em motivo desta já foi citado quando referimos às indicações cirúrgicas.
Quanto ao tipo de secção, a qual pode ser total, vestibular ou coclear obtivemos:
QUADRO V-B - Distribuição das cirurgias quanto ao tipo de secção.
Notamos maior incidência da secção do nervo vestibular que apresenta-se com 54,5%, isto devido a maior freqüência dos sintomas vestibulares e da boa reserva coclear apresentada em cinco (5) pacientes, (22%).
Pós-operatório
O pós-operatório dos pacientes constou de dois contrôles principais; um imediato, que foi realizado com um mês e outro mediato, na última consulta do paciente. O que apresentou maior tempo de contrôle mediato tinha 30 meses e o de menor 2 meses.
I - Complicações cirúrgicas
Estas apareceram em três (3) cirurgias (12%), relacionados com o nervo facial.
Paresia facial transitória um (1) paciente (4To) e paralisia facial transitória, dois (2) pacientes (8%).
No paciente com paresia facial, foi realizada a técnica fossa cerebral média (House), a qual regrediu totalmente no final do primeiro fines.
As duas (2) paralisias apareceram em pacientes, nos quais foi realizada a técnica fossa cerebral média (Cohadon e Castel). Em um, a cirurgia foi de difícil realização devido a obliquidade do C.A.I. e a paralisia facial apareceu no quinto dia. O mesmo paciente examinado treze (13) meses após, apresentava-se muito bem, com regresso quase total da paralisia facial.
No outro havia muita aderência entre o VIII e o VII pares cranianos o que dificultou muito a cirurgia. O paciente examinado quatorze (14) meses após apresentava regressão total da paralisia facial.
II - Avaliação do resultado cirúrgico:
Dividimos os pacientes em quatro (4) grupos assim discriminados:
A - Paciente ótimo - quando desapareceu tôda a sintomatologia.
B - Paciente bom - quando apresentou discreto desequilíbrio, sem vertigens e acúfenos.
C - Paciente melhorado - quando apresentou um dos sintomas anterior à cirurgia, porém diminuído.
D - Paciente sem melhora - quando a cirurgia não obteve êxito.
Não consideramos no contrôle imediato do paciente, certos sintomas e sinais bem conhecidos como: diplopia, nistagmo expontâneo e cefaléia, que desaparecem normalmente ao fim da primeira semana. Sômente levando-os em consideração, quando permanecem até um (1) mês.
De acôrdo com a convenção adotada, obtivemos os seguintes resultados:
QUADRO VI-A - Relação dos resultados imediato e mediato.
Verificamos que o contrôle mediato apresentou-se melhor que o obtivemos 30% de resultados ótimos contra 13% no imediato.
Analisando os pacientes no que se refere ao resultado cirúrgico, consideramos três (3) categorias:
Sucesso cirúrgico - todos os pacientes ótimos e bons, bem como quatro (4) melhorados, que continuaram com um dos sintomas anterior à cirurgia, mas em proporção muito discreta em relação aos sintomas apresentados antes desta.
imediato, no qual Sucesso cirúrgico parcial - os pacientes melhorados, os quais apresentaram um dos sintomas anterior à cirurgia, porém em menor intensidade.
Insucesso cirúrgico - os pacientes que não obtiveram êxito.
QUADRO VI-A - Relação geral dos resultados cirúrgicos.
III - Análise dos dois sintonias principais: Vertigens e acúfenos
Vertigem - dos vinte e três (23) pacientes examinados, vinte e dois (22) apresentavam vertigens; e dêstes, dezenove (19) obtiveram cura completa e, dois (2) pacientes classificados como melhorado apresentaram melhora acentuada, podendo ser considerados como sucesso cirúrgico.
Acúfenos - dos vinte e três (23) pacientes examinados, dezenove (19) apresentavam acúfenos; e dêstes, oito (8) tiveram cura completa e, dois (2) melhora acentuada. Três (3) pacientes melhorados obtiveram melhora discreta, podendo ser considerados como insucesso cirúrgico.
QUADRO VII - Relação dos resultados quanto a vertigens e acúfenos.
VI - CONCLUSÕES
A secção do VIII par craniano seja ela total ou parcial, e realizada por qualquer técnica antes descrita, é uma cirurgia, benigna conforme verificado nos vinte e três (23) pacientes examinados.
Êstes apresentaram como complicações, paresia facial transitória 4% e paralisia facial transitória 8%
A técnica de preferência-nos pacientes examinados foi a da fossa cerebral média, que foi realizada em 92%.
Essa cirurgia apresentou um sucesso cirúrgico de 74%, o que julgamos um bom resultado.
Analisando individualmente os sintomas, notamos 95% de sucesso cirúrgico em relação a vertigens e 53% em acúfenos.
É portanto lima cirurgia indicada em pacientes com labirintopatia periférica nos quais o tratamento médico e cirúrgicos anteriores não deram resultados, principalmente nos pacientes vertiginosos, devendo a sua indicação ser feita com máximo de cautela nos pacientes com acúfenos.
Bibliografia
1. Aubry, M. et Ombredanne, M. - Indications et résultats de la chirurgie intracânienne du nerf auditif. Rapport à la Société française d'Oto-Rhino-Laryngologie. Paris, 1937. Arnette, éd., Paris (bonne bibliografhie jusqu'en 1937).
2. Clere, F, et Batisse, A. - Abord des organes intrapétreux par vaie endocranienne. Ann; Oto-Laryng., 1954, 71, 20. 3. Thiébault, F., Greiner, G. F., Rohmer, F., Philippides, D. et Mengus, 1f. - Traumatisme direct unilatéral de l'oreille. Syndrome cochléaire vestibulaire bilatéral. Son évolution après section du VIII. Soc. de Laryng. des Hôp. de Paris, ire Annales d'O.R.L., 71, 1954, N.º 1, 102.
4. Woringer, E., Abada, hf., Mangold, R. - Coutribution ou problème de l'indication des sections partielles ou totales de la VIII. paire dares les affections cochléo-vestibulaires. Soc. d'O.N.º de Strasbourg-Nancy, ire Rev. d'O.N.O., 29, 1957, N.o 4 250.
5. Krmpotic, J. - Données anatomiques indisponsables à connaitre pour une chirurgie efficace du nerf stato-acoustique. Soe. fr. d'O. RU. LVIIe Congrés, 1959, 81.
6. House, W. F. - Surgi8cal exposure of the internal auditory canal and its contents through the middle cranial fossa. Laryngoscope 71:1363-1385, 1961.
7. Citron, L., Hallpike, C. S. - A case of position nystagmus of the se called benign paroxysmal type and the effects of treatment by intracranial division of the VIII th verve. The Journal of Laryngology and Otology 76, 1962, N.º 1. 28.
8. Fisch, U. P., Rubens, R. J. - Electrical acoustical response to click stimulation after section of the eight nerve. Acta O.R.L., 54, 1962, 531-542.
9. Rubens, R. J., Hudson, W., Chiong, A. - Anatomical and phisiological effects of chronic section of the eight nerve ire cat. Acta O.R.L., 55, 1962, N.º 5-6, 473.
10. Home, W. F. - Subarachnoid schunt for drainage of endolymphatic hydrops. Laryngoscope, 71:713, 1962.
11. House, W. F. - Middle cranial fossa approach to the petrous pyramid Arch. Otolaryng 78:460-467, 1963.
12. Portmann, H. - Descompressive opening of endolymphatic sac, Arch. Otoloryng. 79:328-337, 1964.
13. Fluur, E., Tovi, D. - Microscopic intracranial section of the vestibular nerve in Menière's Disease. Acta oto-laryng 59, 1965, N.º 6, 604.
14. Caparosa, R. J. - Surgery of the internal auditory meatus development, surgical anatomy, and surgical techniques. The Laryngoscope, 77, 1967, N.º 12, 2077.
15. Portmann, M., Sohadon, F., Castel, J. P. et Lebert, G. - A propos de la neurotomie de la VIIIº paire crânianne par la fosse temporale. Ann. Chir., 1968. 22, 23, 24.
16. Portmann, AL, Cohadon, F., Casstel, J. P. et Lbert, G. - A propos de la neurotomie do la VIIIe paire crànianne par Ia fosse temporale. Revue de Laryngologie, 1969, 11-12, 700-715.
17. Pulee, J. L. - The surgical treatment of vertigo. Laryngoseepe, 79:1783-1822, 1969.
18. Portmann, M., Antoli-Candela., F., Cohadon. F., Fisch, U. P., Guerrier, Y. et Prades, J. - Table Ronde - L'oto-neuro-chirurgie. Procédés chirurgicaux concernant les tumeurs péripétreuses et le conduit auditif interne. Revue de Larygologie, 1970, 1-2, 91, 90108.
19. Menière's Disease - Edited by Jack Pulec, M. D.
20. Préces D'Audiometrie Clinique - Michel Portmann et Claudine Portmann, Masson & Cie.
21. Radiodiagnostie en Otologie - Michel Portmann et George Puillen. Masson & Cie.
22. George E. Shambaugh, Jr., M, D. - Surgery of the Ear. W. B. Saunders Company.
* Trabalho realizado na Clínica Universitária de O. R. L. da Faculdade de Medicina de Bordeaux - Serviço do Professor Michel Portmann.
** Médico assistente estrangeiro do Professor Michel Portmann.
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