Versão Inglês

Ano:  1970  Vol. 36   Ed. 3  - Setembro - Dezembro - (15º)

Seção: Notícias e Comentários

Páginas: 283 a 290

Notícias e Comentários - Parte 2

Autor(es): -

Licenciamento para Motorista com Deficiência Auditiva ou Surdo

(Relating Punctional Ability io Class of Vehicle - U. S. Department of Health, Education, and Welfare)

A relação entre deficiência auditiva e habilidade para dirigir veículos seguramente é mal definida. A perda de audição não é um defeito muito grande na maioria das situações pois as pessoas se ajustam e a compensam adequadamente.

Muitas variáveis estão envolvidas na avaliação da capacidade de dirigir de um deficiente auditivo. Surdez não é um fenômeno "tudo ou nada". Existem graus de deficit auditivo. O nível sonoro ou de ruído que envolvem o veículo tanto externamente como internamente são variáveis que devem ser estudadas. Sugeriu-se que um indivíduo totalmente surdo tem a mesma possibilidade de dirigir que um outro sadio, mas viajando com os vidros fechados, ouvindo música e com aparelho de ar condicionado ligado. Os acidentes percentualmente são iguais em motoristas surdos ou normais.

Algumas jurisdições estatais e a Comissão Interestadual de Comércio possuem, regras especiais de desqualificação para aqueles com perda total (surdos) para motoristas que transportam passageiros e certos tipos de veículos comerciais. Em geral o número de acidentes com motoristas surdos é proporcional ao dos acidentes com motoristas sem deficiência auditiva.

A propósito: o "duro de ouvido" é definido como, aquêle incapaz de passar no testo de reconhecimento vocal (habilidade de corretamente identificar 4 ou 5 números falados em cada orelha com o examinador de pé a uma distância de 2 pés atrás do paciente, ou outro teste selecionado e considerado como equivalente pelo médico.

O indivíduo que habitualmente usa prótese, poda usá-la durante o teste. É sugerido que êstes indivíduos cujos casos foram referidios sejam agrupados da seguinte maneira:

Grupo 1 - com perda auditiva (ouvidos duros) desde os 15 anos.
Grupo 2 - os que vêm a ter perda auditiva depois dos 15 anos e que tinham esta deficiência por mais de 4 anos.
Grupo 3 - os que voltam a ter perda auditiva depois dos 15 anos e que tenham esta deficiência por menos de 4 anos.

Na ausência de outros fatôres individuais contrários pode ser dada a carteira de motorista de passageiros privados com as seguintes instruções:

As pessoas do grupo 1, 2 e 3 sòmente poderão dirigir veículos equipados com 2 espelhos além do espelho interior. Os do grupo 3 além das referidas exigências devem fazer cursos especializado e para motoristas com deficiência auditiva.

Relativamente, são poucas as pessoas com perda auditiva que são empregadas para transporte de passageiros ou veículos de transporte. Não existem dados suficientes que possam trazer dados a favor ou contra a capacidade dos indivíduos com perda auditiva- ou surdas de dirigir veículos.

Do ponto de vista médico pode parecer lógico recomendar com as mesmas restrições sugeridas para o grupo 3 também para motoristas do veículos privados. O contrôlo necessitaria considerar a existência de leira e regulamentos nesta matéria para considerar as possibilidades das limitações de licença envolvendo as características de cada um.

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Velhice

A juventude não é uma fase da vida. É um estado de espírito, um reflexo da vontade, uma característica da imaginação, uma intensidade emotiva, uma vitória do valor sôbre a timidez, um gôsto da aventura sôbre o amor à comodidade.

Ninguém envelhece por haver vivido certo número de anos, mas porque desertou o ideal; o tempo enruga a pele, enquanto que a renúncia do ideal encarquilha a alma.

As preocupações, as dúvidas, os temores e as desesperanças são os inimigos que, lentamente nos encurvam no sentido da terra, transformando-nos em pé antes que a morte nos abata. Jovem é aquêle que se encanta e se maravilha, repetindo a figura da criança em permanente interrogação. Jovem é aquêle que desafia os acontecimentos e encontra alegria nos embates da vida; pôsto em prova galvaniza-se; os fracasses fazem-no mais forte e os triunfos fazem-no ainda melhor.

Serás tão jovem, quanto, a tua fé e tão velho quanto a tua dúvida. Tão jovem quanto a confiança que possues em ti mesmo e tão velho quanto o teu desespêro e o teu abatimento. Permanecerás jovem enquanto permaneceres generoso, enquanto sentires entusiasmo em dar algo de ti mesmo: pensamentos ou palavras, permanecerás jovem enquanto a ação de dar-te mais do que a de receber, dando-te, no entanto, a impressão de que continuas sempre devedor. Permanecerás jovem enquanto fores receptível a tudo quanto é belo, bom e grandioso as mensagens da natureza, do homem e do infinito.

E, se um dia qualquer que seja a tua idade; sentires o coração mordido pelo, pessimismo, torturado pelo egoísmo, roído pelo cinismo, que Deus, então, tenha piedade da tua alma, porque, nesse dia, serás de verdade um velho.

Gral. Douglas Mac Arthur, 1945 (excertos de um discurso de paraninfo)

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Esclarecimentos sôbre "Transplantes de Tímpano."

A SOCIEDADE BRASILEIRA DE OTOLOGA, filiada à Federação Brasileira do Otorrinolaringologia e à Associação Brasileira de Medicina, sente-se no dever de trazer esclarecimentos sôbre a cirurgia de "Transplante de tímpano", recente e amplamente divulgada pela imprensa nacional.

1. O tímpano ou mais precisamente, a membrana timpânica desempenha função primordial de proteger o ouvido médio e além disso participa secundàriamente na transmissão do som. Isto significa que um indivíduo portador de destruição da membrana timpânica, não é necessàriamente um surdo, e sim, um simples portador de pequena deficiência auditiva, compatível com audição socialmente útil.

2. A cirurgia que visa a correção das destruições da membrana timpânica nos seus diversos graus, é hoje universalmente realizada, inclusive pelos cirurgiões de ouvido de todo o Brasil. O material maio adequado para a reconstrução da membrana do tímpano é encontrado no próprio organismo, isto é, a fascia temporal (delgada membrana que recobre o músculo temporal, localizada logo acima da orelha).

3. Os resultados obtidos com êste tipo de enxêrto, já com, cêrca de 10 (dez) anos de prática em todo o mundo, revelaram ser êste o mais adequado, proporcionando a reconstrução da membrana timpânica e a recuperação daquela pequena perda auditiva, em mais de 90% das pacientes operados. A êste respeito, vários trabalhos foram apresentados no recente 19.º Congresso Brasileiro de Otorrinolaringologia, por médicos nacionais e estrangeiros.

4. Em virtude de resultados tão excepcionais com êste tipo de enxêrto, a SOCIEDADE BRASILEIRA DE OTOLOGIA, sente-se na obrigação de esclarecer e alertar que é totalmente desnecessário recorrer-se a imaterial retirado de cadáver, estranho ao organismo do paciente e, por isso mesmo, sujeito à rejeição.

5. Estes esclarecimentos se tornam necessários em virtude do fato de que, os pacientes portadores de surdez decorrente de outras causas que não a destruição da membrana timpânica (como por exemplo a surdez decorrente de lesão do nervo auditivo), passaram a alimentar infundadas esperanças para a cura de seu mal.

6. Por fim, torna-se necessário esclarecer que transplantes do tímpano já foram anteriormente realizados por especialistas brasileiros e abandonados em virtude das melhores resultados obtidos com outras técnicas.

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Observações Otolaringologicas nos Estados Unidos da América

Alexandre de Souza*

Nestes últimos 3 meses realizaram-se aqui nos Estados Unidos algumas reuniões em que se discutiram mais ou menos détalhadamente o estado atual da Otologia. A reunião da Triological Society em Florida (Abril), as comemorações do aniversário da New York Eye and Ear Infirmary (Maio) e o Simpósio em Clínica Otologica na Universidade de Minnesota em Minneapolis, vão servir de base para este relatório.

Vamos iniciar pelos fatôres que causam insucessos em Timpanoplastias, delineados por Jack Hough na reunião da Triological: 1 - vicualisação insuficiente das áreas vitais da cavidade timpânica; 2 - migração post-operatória do enxêrto; 3 - espessamento da membrana timpânica resultante do enxêrto, principalmente na área do ângulo agudo do sulco anterior, obliterando este ângulo; 4 - presença de epitélio estratificado escamôso na mucosa da cavidade timpânica; 5 - cicatrização defeituosa; 6 - perda da capacidade do epitélio do canal auditivo externo de manter a sua superfície livre de excesso de organismos potencialmente patogênicos e de substâncias extranhas (self cleaning mechanism) ; 7 - propriedade indesejáveis do material usado como enxêrto; 8 - perfuração do tímpano resultante.

Antes de apresentar as idéias discutidas tentando solver os problemas supra-citados, acho que a anestesia local advogada pelo Dietrich Plester da Alemanha, em Minneapolis, merece ser mencionada: ele usa uma solução adrenalínica de Xylocaina 2% na proporção de 10 gôtas de adrenalina para 10 cc de Xylocaina, mas apenas 4 cc desta solução é injetada; a infiltração é feita 10 minutos antes da incisão inicial.

O problema da visualisação insuficiente das áreas vitais na cavidade timpânica, pode ser resolvido de acôrdo com Guilford, com o uso da combinação da incisão endoaural com a incisão post-auricular; esta incisão advogada pelo Guilford é a mesma incisão de Heermann usada por grande número de otologistas europeus. Guilford discutindo o assunto em New York, afirmou que depois de usar a incisão endaural em milhares de casos; tinha chegado a conclusão que aquela incisão não é só desaconselhável em cirurgia de otite média, mas é contraindicada.

Quanto a migração post-operatória do enxêrto, Jack Hough acha que se o mesmo fôr colocado na superfície interna do tímpano, por baixo do máleus, a possibilidade de migração será praticamente nula. O enxêrto deve ser o mais delgado possível para evitar o terceiro problema, isto é espessamente do tímpano que poderá diminuir consideràvelmente o nível da audição do indivíduo operado. Plester apresentou um "slide" ilustrando este problema; o diâmetro do enxêrto foi tão maior do que o diâmetro da perfuração que o ângulo formado pelo tímpano com as paredes adjacentes praticamente desapareceu.

A presença de epitélio escamôso dentro da cavidade timpânica pode resultar em colesteatoma ce o epitélio fôr queratinisante; mas Guilford informou que a presença de epitélio escamôso não-queratinisante pode ser também um problema sério; raramente causa colesteatoma mas pode invadir completamente a mucosa da cavidade timpânica provocando distúrbios nas articulações dos ossículos; se um enxerto fôr colocado sôbre ele, a possibilidade de formação de um cisto epidermoide é muito grande. Este tipo de epitélio é observado em 25% de perfurações traumáticas e 15% de perfurações causadas por infecções crônicas. No ouvido mais ou menos livre de infecção ativa, o epitélio escamôso não queratinisante se manifesta por áreas esbranquiçadas com brilho metálico, prateadas e mais ou menos visíveis. Mas na mucosa infectada, este epitélio só pode ser diferenciado por meios microscópicos. Guilford faz biopsia para exame a frêsco (frazen section) de tôda mucosa suspeita.

O problema de cicatrização defeituosa apresenta diversos aspectos. Naturalmente a exenteração incompleta da patologia não permitirá cicatrização normal. Os métodos cirúrgicos usados devem ter como finalidade essencial a remoção de patologia e qualquer método novo apresentado deverá, de acôrdo com Schuknecht no Simpósio de Minneapolis, ser baseado em resultados estatísticos não em entusiasmo do indivíduo que introduziu o método. Jack Hough acha que como a patologia da ótite média se inicia na cavidade timpânica, esta deve ser explorada antes da exploração da mastoide. Guilford chamou a atenção do fato que pneumatisação parcial ou limitada a certa região de células não significa que todas células mastoidianas devem ser exenteradas. Acha que o uso da broca na exenteração de células infetadas não permite um trabalho bem feito porque não é possível seguir o trajeto das células ínfetadas; isto só pode ser feito eficientemente com a curêta.

Sheehy apresentou na reunião da Triological Society um relatório sôbre a situação atual da Timpanoplastia com Preservação da Parede Posterior do canal auditivo. Na reunião da Triological em 1967 ele fêz uma conferência introduzindo aquele método. Apesar das críticas contrárias, elo continua um entusiasta daquela operação. Diz que o colesteatoma recorre de 10 a 15% dos casos, que o indivíduo operado deverá ser reexaminado periòdicamonto o que o cirurgião deve ser especialmente hábil para completar a operação com sucesso, mas os resultados compensam estas desvantagens. Nestes 3 anos ele introduziu poucas modificações no método; resolveu fazer a operação em dois estágios sendo que a matriz do colesteatoma não é removido na primeira porque acha que a presença de infecção é a causa do deficit neurosensorial observado quando isto é feito; para garantir uma cavidade timpânica fisiológica, usa o silastic como antes, mau faz o fragmento bastante longo indo até o interior do epitimpano, evitando assim aderências nesta área. De 4 a 6 meses depois o segundo estágio é feito, a matriz do colesteatoma é cuidadosamente descolada e a fístula resultante é coberta com um fragmento de fascia do temporal. Nas discussões sôbre este método por diversos indivíduos competentes, o número de críticas favoráveis foi muito pequeno em relação aos que não o aprova: não resta a menor dúvida de que é um método cirúrgica de valor em certos casos, mas como disse Guilford, não existo base científica para a melhoria da audição que alguns aderentes do método alegam; as vantagens de evitar uma cavidade no ouvido e de localização mais fisiológica do tímpano, não parecem compensar as desvantagens. Shirley Baron de S. Francisco, que foi :professor do Shoehy na Escola do Medicina criticou desfavoravelmente o método na reunião da Triological na presença do Sheehy e êste não respondeu de modo satisfatório, no meu ponto de vista. Entre os fatos citados por Baron que mo impressionaram foi: o período ele 2 ou 3 anos de observação após remoção do colesteatoma não é tempo suficiente; este pode recorrer até 15 anos depois. Outra coisa é que pelos métodos existentes, não se pode ter certeza se um colesteatoma foi completamente removido ou não; células escamosas podem se destacar do colesteatoma e se implantarem na mucosa durante a operação, causando futuros colesteatomas; apresentou um "slide" de um colesteatoma em formação que necessitou um aumento microscópico de 385 x e coloração com hematoxilina para ser visível. Apresentou também um caso de cisto colesteatomatoso cuja detecção seria impossível sem sacrifício da parede posterior.

O Sheehy não é favorável a obstrução da cavidade mastoidiana com músculos, ossos, etc.; mas os panelistas em Minneapolis, (Plester, Guilford, iSchukneclit, cte.) acham que vale a pena; o Sheehy aconselha o silastic na cavidade timpânica, Plester e Hough são grandes advogades da parafina do modo aconselhado pelo Rambo. Do material usado para enxêrto; a, fascia do temporal continua tendo maior aceitação apesar de que as outras como veia, pericondrio, dura mater, e mesmo perióstea, não oferecerem desvantagens. unicamente o periósteo apresenta uma contraindicação absoluta isto é, em crianças ou pessoas de menos de 14 anos; em pessoas desta idade o periósteo é uma camada germinal e poderá causar . formação ela osso no local onde fôr enxertado.

Perfurações no tímpano constituem um, problema que só pode ser resolvido com a aplicação meticulosa do método escolhido a patologia deve ser completamente controlada, o enxêrto aplicado de modo a evitar migração e contração cicatricial excessiva,. O sexto problema, isto é, o epitélio do canal auditivo externo perdo a capacidade de se, defender contra organismos infecciosos e corpos estranhas tem se manifestado em grau apreciável apenas no, depósito de crosta na cavidade; não apresenta gravidade suficiente até a presente data. Schuknecht apresentou o seguinte resumo do conceito atual das timpanoplastias; êle acha que:

1 - O colesteatoma, incluindo a matriz, deverá ser removido completamente;
2 - Obliteração da cavidade deve ser feita mesmo que tenha havido presença de colesteatoma;
3 - A timpanaplastia com preservação da parede posterior do canal é uma operação excelente, nos casos indicados;
4 - A fascia do músculo temporal é o material mais adequado para enxêrto no ouvido médio;
5 - O meato externo deverá ser ampliado se a parede posterior do canal auditivo fôr removida;
6 - Hipotimpanoplastia em que a janela oval é exteriorisada, isto é, em que a platina do estribo foi completamente ou parcialmente removida, deve ser completada com a cobertura do resto da platina ou da janela com um enxêrto extremamente delgado mas eficaz;
7 - Aparêlho protético em substituição dos ossículos só deve ser usado em casos em que o manúbrio seja móvel;
8 - Interposição dos ossículos só pode ser usada em casos em que a parede posterior do canal permanecer intacta;
9 - Homografias para reconstruir o mecanismo de alavanca dos ossículos não dá resultados;
10 - Cirurgia das trompas de Eustáquio não irá dar os resultados que muita gente espera e será abandonada dentro de pouco tempo, após um, curso extremamente tempestuoso.

No próximo relatório apresentarei o que foi dito em relação a Estapedectomia por Howard House e Guilford; Tratamento Cirúrgico da Atresia Congenita do Ouvido por Shambaugh; Conceitos modernos sôbre surdez neurosensorial por Schuknecht; adicionarei alguma coisa que achar interessante, se fôr necessário.

Vou dar uma lista das gravações que fiz nestas reuniões. Algumas delas são excelentes, no meu ponto de vista; mas a grande maioria é apenas mediocre, dando para compreender o conferencista com relativa facilidade não mencionarei as que tenho dificuldade de compreender o que foi dito. Geralmente, depois de anotar o que tem de importante em cada gravação, reúso a fita ou a casséte na próxima conferência. Mas como talvez algum colega deseje uma copia de alguns destes assuntos, vou esperar até dezembro para reusá-las novamente. Caso algum colega deseja cópia de alguns destes assuntos, escreva dizendo o que interessa, mande a importância necessária à aquisição da fita gravadora (US-2.50 para 600 pés) e ao pagamento do porte aéreo, registrado (US$2.65). Gravei a conferência de 1 hora do Ogura em Pittsburgh sôbre Cirurgia Conservadora do Laringe; a qualidade da gravação é mediocre na maioria e pobre em certos pontos. Dá para compreender mas a qualidade da gravação deixa muito a desejar. A lista é a seguinte:

Gravações do 30 minutos:

The Cochlea: by Peter Dallos
The Dorsal Cochlear Nucleus: Truman Mast
The Superior Olivary Complex: Chyeko Teuchitani
Neuro-otologic Examination and Diagnosis in Vertigo: Sidney Busis
Audiologie Studies in Vertigo: Norma Hopkinsou
Current Tympanoplasty Trends: Schuknecht
Current Tympanoplasty Trends: Guilford
European Tympanoplasty Trends: Dietrich Plester

Gravações de 20 minutos:

The Auditory Nerve: John Brugge
Dealing with Tympanosclerosis: Gianpietro Teatini
Medical Management of Vertigo: Shambaugh
Tympanoplasty with the Interior Fascial Graft: Jack Hough
Current Concepta on Sensorineural Deafuess: Schuknecht
Stereo Audiometry for the Diagnosis of Central Auditory Lesions: Teatini
Sheehy's Operation: progress report by Sheehy and discussion by Baron
Currents Trends in Audilogy: Frank Lassman
Pratical Office Audiometry: C. Linnell

Todas as gravações supracitadas foram feitas êste ano em Abril, Maio e Junho.

Quando recebi o programa das conferências que iriam ser apresentadas como parte das comemorações do 75.º Aniversário de Eye and Ear Hospital de Pittsburg (4, 5 e 6 de Junho), resolvi imediatamente tomar parte nas atividades. Ogura ia falar sôbre Cirurgia do Laringo, Howar,d House sôbre Cirurgia Otológica e diversas outras sumidades iam falar sôbre assuntos diversos relacionados com a especialidade. Mas a parte que mais me atraiu foi a de ciências básicas, principalmente uma conferência sôbre a Cóclea, outra sôbre o Nervo Auditivo, outra sôbre o Núcleo Dorso Coclear e uma sôbre o Complexo Olivar Superior. Acho que a literatura é muito abundante na maioria dos assuntos otorrinolaringológicos em geral; mas os assuntos mencionados apresentam uma áurea de mistério um pouco tantalizante. Gosto sempre de ler de antemão os assuntos das conferências que vou assistir; mas o que consegui nos assuntos que me interessavam ou foi muito rudimentar ou tão complexo que a minha ignorância não foi afetada. Fui a Pittsburg com esperança de melhorar os meus conhecimentos no assunto, mas até agora, mesmo depois de correr a minha fita gravadora pela terceira ou quarta vez, não observo progressos apreciáveis. O conferencista, sôbre a Cóclea passou quase uma hora falando sôbre a diferença entre microfonia Coclear e potencial gerador da cóclea. Os outros continuaram no mesmo nível. A conferência sôbre Complexo Olivar Superior foi feita por uma moça de aparência física muito atraente; PhD no assunto de Audição o nos últimos 5 anos tem se dedicado exclusivamente a pesquisas sôbre o Complexo Olivar Superior. Tive uma dificuldade tremenda em fixar minha atenção sôbre o assunto discutido; além de ser muito difícil para mim, a minha atenção preferia se fixar na anatomia que a "mini-saia" da conferencista não cobria. Felizmente consegui gravar as palestras e talvez consiga aprender alguma coisa depois de ouvir as fitas diversas vêzes. Sinto muito não ser capaz de dar um resumo razoável do que foi dito nestas conferências. O futuro da Otologia Cirúrgica depende das pesquisas nestas ciências básicas. Acredita-se que o próximo grande passo seja a Cirurgia Coclear; será uma Cirurgia Celular com finalidade de corrigir defeitos hereditários ou causados por qualquer agente que modifica a função das células sensoriais.

Em Fevereiro deste ano fiz um curso de Anatomia da Cabeça e Pescoço na Faculdade de Medicina da Universidade de Virginia. Foi um curso exclusivamente sôbre anatomia pura; nada de anatomia cirurgica ou patológica. Durou 4 dias (17, 18, 19 e 20 de Fevereiro), 10 horas por dia. Um, têrço do tempo foi dedicado a dissecção. Aulas televisadas na sua maioria. Os professôres eram profissionais no assunto, isto é, indivíduos dedicados exclusivamente ao estudo, pesquisa e ensino da Anatomia. Geralmente es professôres de anatomia das escolas de medicina não são médicos; são indivíduos preparados clinicamente para isto: fazem 4 anos de curso univeristário; 2 anos para o Master e finalmente 3 anos para o PhD. Naturalmente médicos poderiam ensinar o assunto mas raramente se encontra aqui um médico que se satisfaça com o ordenado pago pelas escolas de medicina. Os que dão tempo integral são relativamente poucos e além de um ordenado de mais de 30 mil dólares por ano, exigem o direito de consulta, isto é o direito de ser chamado em consulta em doentes financeiramente capazes de pagar por cuidado médico. Deste modo êles podem duplicar ou mesmo triplicar a sua renda. A grande maioria dos professôres das escolas de medicina são os chamados "clinical professors" "clinical assistant professors", "clinical associate professors", etc.; a palavra "clinical" significa que o professor não dá tempo integral e é pago um salário nominal, 200 ou 300 dólares por ano e só dá 3 aulas semanais. As variações neste sistema são mais ou menos numerosas, mas esta é a base. As cadeiras básicas como Anatomia, Fisiologia, Bioquímica, Microbiologia, etc., tem como professôres PhDs que dão tempo integral e percebem aproximadamente de mil a mil e oitocentos dólares mensais. Um médico quando termina o curso completo pode arranjar emprego imediatamente e o salário inicial varia de mil e oitocentos a dois mil dólares mensais. Quando digo curso completo quero dizer 4 anos de curso primário, 4 anos de curso secundário (junior high school), 4 anos de científico (senior high school), 4 anos de curso médico e um ano de internato (se tiver os 4 anos de residência em Otorrino como eu tenho, o salário inicial varia de 35 a 50 mil dólares por ano) . Naturalmente nenhuma universidade ou agência do govêrno paga este tipo de ordenado, mas as inúmeras clínicas particulares espalhadas pelo país todo não encontram candidatos suficientes para encher as vagas existentes. A minha filha mais velha e o meu filho fizeram o premédico numa universidade americana. Ela resolveu se casar em vez de estudar; êle com a ideia fixa de voltar a viver no Brasil, resolveu que seria mais útil ao país se estudasse Agronomia; diplomou-se em Agronomia pela Universidade Technológica do Texas, voltou ao Brasil, viu que não seria fácil arranjar posição de agrônomo para trabalhar, fêz o vestibular de Medicina em Valença e está estudando lá.

Outra coisa interessante aqui nos Estados Unidos é que o diploma de médico não dá direito a clinicar; o único direito que o diplomado em medicina tem aqui é de se submeter aos exames de licença para clinicar, Em face da lei americana, o diploma de médico dado por universidade do país tem o mesmo valor do diploma dado por qualquer escola de medicina do Brasil. Para clinicar aqui tive apenas que me submeter aos mesmos exames que os médicos americanos se submeteram. Agora, (desde 1966), se o médico não tiver diploma por universidade americana ou canadense, ele deverá ter passado no exame do ECFMG para ser aceito como candidato ao exame de licença.

Voltando ao assunto do curso em Anatomia da Cabeça e Pescoço que tomei em Fevereiro, uma coisa que muito me impressinou foi o uso dos métodos Audio-Visuais. Minha experiência neste assunto se limitava ao uso da televisão em demonstrações de Cirurgia Otológica, Rinoplastia, Otoplastia, etc. Manifestei meu entusiasmo ao Dr. Seibel, diretor do curso, e ele me levou ao escritório central do Departamento de Educação Audio-Visual da Universidade. Além do escritório central, existem salas de estudo na grande maioria dos edifícios componentes da escola de medicina. Observei numa destas salas, 30 cubículos contendo cada um o aparelho de televisão e um telefone ligado diretamente com o escritório central. A grande maioria das aulas é televisionada e a fita é arquivada e catalogada; o estudante basta telefonar para o escritório central e pede para projetar uma determinada aula no cubículo onde ele está estudando (cada cubículo é numerado) e dentro ele 3 minutos elo será satisfeito. Para experimentar a eficiência da organização, disse ao Dr. Seibel que gostaria de ver uma coleção de lâminas histológicas dos tecidos importantes em. Otorrino; ele consultou um catálogo, telefonou para o escritório central e tive ocasião de ver 36 lâminas dos tecidos que estava interessado, com uma descrição mais ou menos minuciosa de cada uma.

Vou apresentar aos leitôres da Revista um aspecto ela Otolaringologia americana que unicamente um brasileiro clinicando no interior dos Estados Unidos poderá descrever.

Nos hospitais em que fiz o meu ano de internato, um ano de residência em, cirurgia geral é 3 anos de residência em Otorrinolaringologia, haviam serviços ou departamentos nesta especialidade e apenas especialistas podiam fazer amigdalectomias (com excepção dos Residentes). Vim do Brasil com a idéia preconcebida de que apenas especialistas deveriam fazer aquela operação. Antes de iniciar a clinicar aqui, lia em jornais médicos que os especialistas em Otorrino faziam apenas 50% dos dois milhões de amigdalectomias feitas nos Estados Unidos; isto não me impressionava porque não sabia que ia clinicar num local atingido diretamente por aquela percentagem. Pensava que quando uma pessoa necessitava uma amigdalectomia, iria para a local onde existia um especialista; depois de ter feito 765 amigdalectomias sôbre anestesia geral e 43 sôbre anestesia local, usando todos métodos cirúrgicos passados e presentes, achava que estava tão preparado como o melhor especialista no assunto e uma cidade como Plainview, temporàriamente sem especialista em Otorrino, seria ideal. Mas, existe uma deficiência tremenda de otorrinos no país; acredita-se que o país comportaria facilmente 60 mil otorrinos o só existem um pouco menos dê 12 mil clinicando. Para compensar esta deficiência, os hospitais que não possuem departamento ou serviço na especialidade (o que consiste a maioria dos hospitais americanos), permitem que indivíduos não especialistas façam amigdalectomias o resultado é que os clínicos gerais (ou como eles são chamados aqui, General Practitioners, GPs, family doctors) que clinicam tendo feito apenas um ano de internato em medicina geral depois do curse médico, fazem um número tremendo de amigdalectomias; esta operação é feita também por pediátras, cirurgiões gerais e até osteopatas. Para ter este privilégio, o médico não especialista basta provar que fêz um determinado número de amigdalectomias sôbre supervisão de um Otorrinolaringologista: Quando cheguei aqui em Plainview, o maior amigdalectomista era um obstetra que felizmente transferiu esta função para mim. Presentemente, 5 GPs e um doa cirurgiães gerais fazem a operação.Das 406 amigdalectomiasfeitas anualmente no nosso ultra-moderno hospital de 156 camas, aliás o único da cidade, 264 em média são feitas por mim, o que considero uma percentagem excelente. No princípio achava a situação intolerável sempre mencionava os perigos de uma operação delicada como a amigdalectomia, apontava as razões parque apenas um especialista deveria fazer a operação, etc., mas como vi que estava perdendo o meu tempo, resolvi me conformar. Sou o otolaringologista "consultant" do Hospital e uma das minhas funções é auxiliar êstes indivíduos caso eles tenham dificuldades.

Em Agôsto vindouro vão fazer 13 anos que estou clinicando aqui em Plainview: neste período, os médicos não especialistas em otorrino fizeram um pouco mais de 2 mil amigdalectomias no nosso hospital. Os resultados são verdadeiramente impressionantes, no meu ponto de vista. Vamos discuti-los ligeiramente.

Complicações imediatas sérias, nenhuma. Durante todo este tempo, após tantas operações, ainda estou esperando a catastrofe que deveria desabar sôbre estes indivíduos, conforme as minhas predições iniciais. Na única vez que me chamaram, para auxiliar um dêstes médicos durante uma amigdalectomia, ao chegar na sala de operação êle já tinha controlado satisfatoriamente a situação. Os casos de hemorragia foram dentro dos limites normais para esta região, isto é aproximadamente 36 casos (2%); dêstes, apenas 8 (0.4%) necessitaram retornar a sala de operações e 3 (0.15%) necessitaram transfusão.

O problema de retalhos amigdalianos presentes um ano após a operação é um pouco acima do normal. Durante minha residência em otorrino aprendi que presença de retalhos de menos de 3 mm, de diâmetro em 2% dos casos operados deve ser considerado normal. Seja qual fôr a técnica usada, haverá possibilidade de um retalho com maiores dimensões, principalmente em indivíduos alérgicos; mas se os casos de um determinado cirurgião apresentarem consistentemente retalhos de 3 mms ou mais, em 10% dos casos, ou ele é negligente ou não está usando a técnica cirúrgica como deve. Tive oportunidade de examinar 432 indivíduos operados por êstes médicos; o tempo decorrido após a operação variou de 6 meses a 10 anos. Encontrei um com o que me parecia ser 75% das amígdalas; hemiamigdalectomias foram observadas em 2; fragmentos ocupando um têrço da fossa inferior, 8 casos; fragmentos do aproximadamente 3 nuns ou menos, em diâmetro, 23 casos. A percentagem de presença de retalhos amigdalianos nestes 432 casos foi 8% (34 casos) . Apenas 6 dêstes apresentaram sintomas suficientes para justificar a reoperação.

A literatura americana é paupérrima neste assunto de retalhes amigdalianos; no livro de Sam Roberts, "Ear, Nose, and Throat Dysfunctions Due to Deficiencies and Imbalances", Charles C. Thomas, Springfield, 111., 1957, êle menciona fragmentos amigdalianos inócuos (innocent tonsillar tags) que oferecem um bom pretexto para mascarar a ignorancia dos médicos que não sabem fazer o dignóstico diferencial das faringitee crônicas. Encontrei na literatura russa dois artigos mais ou menos interessantes: índices da Colinesterase em Amigdalite Crônica" de Derepa e Stolyarchuk (Vestn. Oto-Rino-Laring" 1:53-55, 1962; e "Importância Clínica dos Retalhos Amigdalianos" do V. M. Melchin, mesmo.jornal 3:76-81, 1964. Aconselham reoperação em 7% dos casos, mas as indicações para isto incluem febre reumática e poliartrite infeciosa; penso que se usarmos indicações idênticas, a percentagem de reoperações seria a mesma.

As técnicas usadas pelos médicos não especialistas nas amigdalectomias variam consideràvelmente. E o que é mais interessante são as modificações que êles introduzem nas técnicas clássicas; até os instrumentos são modificados para se adaptar com as idiosincrasias do indivíduo que faz a operação. Com dezenas de milhares dêstes indivíduos fazem amigdalectomias e grande maioria desenvolve sua própria modificação das técnicas clássicas, acredito que o que é escrito no compêndio sirva apenas de base. Existem métodos não mencionados na literatura; o mais extraordinário, que chegou ao meu conhecimento, foi desenvolvido por um GP das redondezas de Plainview e usado por êle durante os 45 anos que ele clinicou. Acho que como curiosidade, merece ser descrito: usando um tentáculo, êle fazia tração na amígdala em direção a linha mediana e um pouco para baixo; com um bisturi curvo fazia uma incisão na mucosa, superficialmente, paralela ao bordo dos pilares e a 2 mms dêstes; depois elevava a amígdala para prover um pouco de tração e incisava a mucosa na parte inferior da plica triangularis; fazia então a dissecção completa da amígdala com a unha do dedo indicador. Não cheguei a conhecer este indivíduo fenomenal e consegui esta descrição de dois colegas diferentes que o conheceram.

Um fato interessante da Otorrinolaringologia americana é o especialista se negar a fazer amigdalectomias. Não estou me referindo a Shambaugh, Cottle, Goldman, Guilford, Anderson, etc., naturalmente não tem tempo para isto; mas me refiro ao clínico comum como eu. Unia vez ouvi um dêstes camaradas dizer que se o sucesso da clínica dêle dependêsse de amigdalectomias, ele iria se dedicar a otorrino institucional, isto é, hospitais do govêrno, fundações, etc. Acho que isto é ridículo, mas talvez seja cosequência dos fatos supra-citados; felizmente os indivíduos que pensam déste modo constituem uma minoria. Mas isto se reflete até na literatura o último número da "Otolaryngological Clinics of North America" foi dedicado exclusivamente a Otolaringologia Pediátrica e nenhum dos artigos apresentados trata de amígdalas, apesar de ser a operação que mais é feita nos Estados Unidos.

Vou deixar que os leitôres tirem as conclusões que quiserem sôbre os fatos apresentados. Na próxima vez darei uma idéia como os seguros de saúde, Medicare, Medicaid, etc., afetam o nosso trabalho por aqui.

* Médico brasileiro clinicando nos EE.UU. desde 1956. Coopera com a Revista enviando estas observações valiosas principalmente relatando reuniões científicas que assiste. Qualquer correspondência com o mesmo pode ser enviada para: Alexandro de Souza Box 1822, Plainview - Texas 79072,

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