Estudo critico da chamada "amigdala lingual"
Autor(es): Paulo Mangabeira Albernaz*
Coates declarava, em 1923, perante a Sociedade Laringológica de Filadélfia, julgar idéia útil para a associação, indicar alguém para apresentar, de 3 em 3 anos, um estudo referente à amígdala lingual, afim de avivar a nossa lembrança, pois que sempre nos esquecemos do que existe a seu respeito. Esta frase exprime, de fato, a realidade. Não só a amígdala lingual (ela principalmente) como, de modo geral, a base da língua, constituem setor extremamente descurado de nossa especialidade. E não se pode pôr em dúvida a existência de sérios e complexos problemas a êle ligados, alguns a exigirem estudo crítico algo profundo. É êste estudo crítico que me abalanço a tentar fazer, para pôr em foco assunto dos menos ventilados da otorrinolaringologia. Estudarei, então, alguns itens que apresentam indiscutido interêsse.
1 - Há, realmente, uma amígdala lingual?
Eis o primeiro problema. Wharton, na sua Adenografia, (1685), já descrevia o conglomerado folicular linfático da base da língua como amígdala. Foi êle o autor de tal designação, que vem sendo contestada através dos séculos, embora conservada, mais pelo uso, do que pela realidade científica.
Este aglomerado linfático é de tal modo irregular na sua apresentação, que nada há que justifique, tomando por comparação a amígdala tipo, que é a palatina, manter-se a denominação "amígdala lingual".
Em primeiro lugar, o que é amígdala? já dizia Birkel, em 188'8, que para julgar-se um corpo linfático como amígdala, é preciso que: 1.º - tenha forma pouco precisa; 2.º - apresente infiltração difusa de linfócitos a par de folículos linfáticos; 3.° - possua criptas e golfos; e 4.° - possua tecido linfático que se estenda até a superfície, entremeado de glândulas acionosas. Ora, a amígdala lingual não apresenta senão alguns dêstes requisitos. Daí Birkel, como Kraus, não admitirem a designação, no que têm sido acompanhado por inúmeros autôres.
Em estudo minucioso, Tanturri mostra que a chamada amígdala lingual tem desenvolvimento completamente independente do das outras amígdalas e supostas amígdalas, como, por exemplo, a amígdala faríngica, e que, naquela, não se pode confirmar a existência de um estádio de evolução e de involução, relativo a determinado período da vida.
Inúmeros anatomistas não se referem a "amígdala lingual": Hyrtl, Gegenbaur, Merkel, Cornig e outros apenas se reportam à existência de folículos linfáticos, em quantidade variável, na parte posterior da língua, além das papilas caliciformes.
A descrição clássica, que fazem os autôres, entre outros Viela, é da existência da amígdala lingual na base da língua, entre os ligamentos glosso-epiglóticos laterais (inconstantes) e o mediano. Este constitui o septo divisor entre as duas amígdalas linguais, a direita e a esquerda.
Tal descrição, na grande maioria dos casos, não corresponde à realidade. E se, em alguns dêles, o ligamento glosso-epiglótico mediano separa realmente dois grupos de folículos linfáticos, às vêzes dois nódulos e até duas "glândulas", o grupo folicular é, no entanto, único na maior parte dos indivíduos. Não é razoável, nem certo, falar, por conseguinte, em duas amígdalas linguais, como regra geral.
A disposição dêsse amontoado de folículos, muito embora predomine na área lingual posterior às papilas caliciformes, ao chamado V lingual, nem sempre aí se localiza.
Levinstein descreveu, sob o nome de tonsilla linguae lateralis, um amontoado de tecido linfático, com forma de amígdala, situado na base da língua, mas lateralmente, para diante e para o lado da plica triangularis e no arco palatino, portanto já nas bordas do corpo lingual. E Viela fêz ver que não raro o tecido linfático da base da língua se estende para os lados, entrando em contacto, como um todo, com os polos inferiores das amígdalas palatinas. Forma-se, como diz êle, verdadeira ponte, a ligar os dois conjuntos linfáticos.
Em nossos dias, em 1966, Leutert descreveu as "amígdalas das valéculas" epiglotiaes. Para êle, os agrupamentos linfáticos que se encontram, no segundo decênio, nas valéculas da epiglote, e que se acham em relação íntima com o epitélio, devem ser incluídos na amígdala lingual. O autor realizou pesquisas histológicas em 55 indivíduos de ambos os sexos e de várias idades, fazendo notar que êste tecido das valéculas é diferente do da amígdala lingual. No primeiro encontram-se, a partir do 2.° decênio, imagens esféricas de 5 a 10 mm de diâmetro, linfo-epiteliais e linfo-reticulares, que morfològicamente parecem amígdalas. Estas imagens apresentam, após os 50 anos, alterações de idade, no sentido de colagenização, atrofia dos centros de reação, degeneração das fibras colagênicas e elásticas, e, ainda, espessamento das películas capilares. Distinguem-se, contudo, tais imagens em vários folículos linguais, e êstes folículos devem ser denominados "amígdalas epiglóticas". Em contraste com os folículo papilares da língua, possuem cápsula e podem ser designados como imagem morfológica contínua. Em segundo lugar, não apresentam orifícios de glândulas mucosas nas criptas amígdalinas. Em terceiro lugar, não têm como base musculatura estriada.
Encontrei, em minhas observações a que adiante me reportarei, dois casos em que, nos sinus piriformes, para fora, portanto, dos ligamentos glosso-epiglóticos laterais, havia dois nódulos linfáticos, como pequenas olivas, em pacientes em cuja base da língua não havia siquer um único folículo.
O que tudo isso demonstra é que o anel de Waldeyer se compõe de folículos esparsos e de nódulos distribuídos por tôda esta área, os quais geralmente não obedecem a sistemática morfológica uniforme. É o que veremos na distribuição de tipos e no seu estudo, a serem apresentados dentro de pouco.
Convém ainda chamar a atenção para o fato de não acompanharem as supostas amígdalas linguais o desenvolvimento dos demais elementos do anel de Waldeyer. Já isto fôra assinalado por Tanturri. Zarniko acentua, por sua vez, que não se observa hipertrofia dos folículos e nódulos linfáticos da base da língua durante a infância, em contraste evidente com o que acontece com as amígdalas palatinas e a faríngica. O mesmo fato vem assinalado por Cambrelin.
Conquanto a estrutura principal dêstes órgãos linfáticos da base da língua não se diferencie da das demais amígdalas, o aspecto daqueles é muito diverso do apresentado por estas. Comecemos pelas criptas. As das amígdalas linguais são muito pequenas e pràticamente reduzidas a simples formações tubulares, e mesmo inconstantes. Como diz Miller, são pequenas cavidades infundibuliformes de 3 a 5 mm de profundidade, e, como a espessura do tecido linfático aí é reduzida, não permite tal fato a formação de ramos. As criptas dividem-se "cri] rabo de pombo", declara Elfman.
Ao contrário, o sistema críptico das palatinas é dendrítico, apresentando criptas de 5 ordens, isto é, com 5 divisões. A área da mucosa dessas criptas foi avaliada por Minear, Arey e Milton em 295 cm2, para 45 cm2 de tôda a superfície do epitélio faríngico. Não deve chegar, na maioria dos casos, a das chamadas amígdalas linguais, nem a 10 cm2.
Tôda a área epitelial das palatinas é perfurada, ininterruptamente, para a eliminação contínua de linfócitos. Nas linguais, êstes se eliminam exclusivamente pelas criptas e em redor delas. "É muito curioso comparar o epitélio superficial da amígdala lingual, completamente desprovido de linfócitos, com o da palatina totalmente infiltrado dêles", escreve Cambrelin.
O complexo adenóide da base da língua, como verificou Frey (citado por Jublot e Lacroix) apresenta muitas glândulas em cacho, cujos canais se abrem nas criptas ou na vizinhaça de seus orifícios.
A estrutura do aparelho linfático da base da língua é diferente da dos demais, disse LennoxBrowne. Ela não é idêntica à das palatinas, confirma Cambrelin. Para Cesinsky, a distribuição do tecido linfático na base da língua é muito irregular.
O aspecto de amêndoa, isto é, de verdadeira amígdala, é raro. `°É demasiado rara a forma de amêndoa", declara Cambrelin.
Elfman, que se tem dedicado especialmente a problemas da amígdala lingual, declara que "a média dos pacientes apresenta grupos linfáticos pequenos, discretos, que realmente não podem ser classificados como verdadeiras amígdalas linguais". Esta média, nas minhas observações, foi de 52%.
Tudo isso contribui a demonstrar que não é admissível considerar-se a massa linfática da base da língua como amígdala. Não há necessidade de aduzir argumentos outros para reforçar o que foi dito. Lembraremos, contudo, a existência da cápsula e seus prolongamentos como septos da amígdala palatina, o que não se observa nas formações da base da língua; o suposto problema da hipertrofia dita compensadora ou vicariante, de que logo trataremos; etc.; etc.
"Amígdala lingual" não passa, por conseguinte, de mera fôrça de expressão, Só se justifica tal designação para simplificar a exata, que é muito longa: "Conglomerado linfático da base da língua".
2 - Há uniformidade no aspecto da suposta amígdala lingual?
Conquanto no opinar de Bickel, o aspecto morfológico não apresentasse fundamento para dar-se a uma formação o nome de amígdala, a verdade é que a amígdala palatina teve êste nome por sua evidente semelhança com uma amêndoa, em grego amigdále. Em alemão o nome normal do órgão linfático é Mandel, isto é, amêndoa. E, em tempos mais antigos, as amígdalas foram denominadas simplesmente "as amêndoas da garganta". O órgão recebeu, pois, o nome por simples analogia.
É lógico que há amígdalas atrofiadas, que não apresentam qualquer semelhança com uma amêndoa. De modo geral, porém, a amígdala palatina, quer seja lisa, quer seja lobulada, quer com criptas dilatadas, quer cindida, quer hipertrofiada, apresenta sempre aspecto mais ou menos uniforme.
É o que não se verifica, de nenhum modo, com a chamada amígdala lingual. O que ire levou a estas investigações foi a observação de que, em qualquer idade e em qualquer estado, c aspecto das formações linfáticas da base da língua é extremamente variável, o que não se verifica com as amígdalas palatinas, nem com a faríngica.
Estudando, com tôda minúcia, o problema, Escat classificou, pelo menos as formas hipertróficas, em três tipos: disseminado, massiço e linteolar, isto é, plano, difuso em superfície.
Na opinião de Cambrelin (que, sôbre o assunto, publicou excelente monografia) encontra-se, na maioria dos casos, uma das duas variedades principais, que caracteriza pelos nomes de "forma laminar plana, discontínua" e "forma nodular", com nódulos de dimensões variáveis, a esta correspondendo a de amígdala.
Para apurar as formas sob as quais se apresenta o sistema folicular da base da língua, resolvi tomar ao acaso 40,0 pacientes. Dêstes, 228 eram do sexo feminino e 172 do masculino. A idade oscilou entre 6 e 75 anos.
Cheguei à conclusão de que a imagem da base da língua, na parte posterior às papilas caliciformes, pode ser classificada em onze tipos ou aspectos.
Há, em primeiro lugar, o tipo liso, no qual não se encontra, em nenhum ponto da base, um só folículo linfático. Segue-se o tipo liso abaulado. Não se observa folículo algum, mas a superfície, ora é fortemente convexa, na parte central; ora apresenta convexidade bilateral, com concavidade no centro.
O terceiro tipo é o folicular esparso. Vemos folículos típicos pequenos, em número discreto: três a quatro no máximo, de cada lado.
Laminar é o quarto tipo. Caracteriza-se por verdadeira lâmina de tecido adenóide, que vai do extremo direito ao esquerdo, sem interrupção na linha média.
Segue-se a êste tipo o laminar com proliferação nas extremidades. Há uma lâmina de tecido linfático de lado a lado, sem interrupção, apresentando, porém, proliferação nítida nos extremos. Em outro tipo, o sexto, nada existe na parte média da língua; apenas nos extremos, aparece processo proliferativo, como dois nódulos, um de cado lado.
O tipo difuso já mostra tecido linfático abundante, que, por vêzes, encobre a epiglote e que se estende da extremidade de um lado à do outro, sem divisão nenhuma na linha média. Temos a seguir o tipo nodular, caracterizado por duas formações não muito elevadas, uma à direita e outra à esquerda da linha média. E o nodular hipertrófico ou hiperplástico é o mesmo, mas com evidente excesso de tecido linfático, com franca hipertrofia.
Encontramos ainda mais dois tipos hipertróficos: o central, em que só na parte média existe formação única desenvolvida, a encobrir a epiglote; e o central e lateral, em que a proliferação exagerada do tecido ocorre não só no centro, como nas extremidades direita e esquerda da base da língua.
A Fig. 1 é um esquema d"esses tipos, com a porcentagem encontrada em 400 pacientes. Por aí se vê que os tipos predominantes vêm a ser: 1.° o folicular - 19,5%; 2.º - o liso - 16,7%; 3.° o nodular - 13,2%; 4.º - o hipertrófico central - 6.7%.
Temos aí a demonstração indubitável de que as formações que mereceriam ser denominadas "amígdalas linguais" estão longe de ser constantes. Em 400 observações não atinge 30% o número em que a designação pode ser considerada justa.
Resulta ainda desta pesquisa, que não parece acertado admitir a existência de duas amígdalas linguais. Não raro, as formações linfáticas estão localizadas acima do ligamento glossoepiglótico mediano, que, desta sorte, não separa, a não ser em minoria de casos, a massa de tecido linfático da base da língua, em dois blocos.
Em 75,6% dos pacientes que apresentavam tecido linfático evidente nessa região, só em 28,6% havia franca divisão em dois nódulos. Se, portanto, em 47% havia apenas um nódulo, não era possível falar-se em duas amígdalas linguais.
Há casos em que a distribuição do tecido linfático da base da língua permitiria falar-se em três amígdalas linguais. É o que acontece no tipo 11, tipo hipertrófico central e lateral.
De qualquer sorte, a amígdala dita lingual apresenta-se na grande maioria dos casos, como uma massa única. Este é o tipo que poderíamos chamar normal.
FIG. N.° 1
3 - É vicariante, ou compensadora, a hipertrofia da suposta amígdala lingual?
Na opinião da maioria dos autôres, a massa linfática da base da língua torna-se geralmente hipertrofiada em seguida à extirpação das amígdalas palatinas. Seria um processo de compensação. Certos autôres admitem a mesma hipótese, mas apenas em doentes que foram submetidos à referida operação na infância, sobretudo na primeira.
Nos 400 pacientes estudados, 127 haviam sofrido a extirpação das amígdalas palatinas, e 51 destas e da faríngica. Analisando êste grupo, pude verificar que só em 33% se manifestara a hipertrofia da suposta amígdala lingual.
Admitindo-se, por hipótese, que esta hipertrofia seja mesmo compensadora, como explicar que mais do dôbro dos observadores não a apresentassem? Não é razoável contestar-se, em certo número de pacientes, ter sido a hipertrofia realmente vicariante. Mas também não é crível que o processo hipertrófico decorra exclusivamente da operação das palatinas. Por que não se hipertrofiam todos os folículos da região? E por que motivo haveria hipertrofia consecutiva à amígdalectomia, se, como é freqüente, nos processos inflamatórios agudos das palatinas, a chamada amígdala lingual não vem igualmente a inflamar-se? É fato já assinalado por vários autôres, e que tenho observado por diversas vêzes.
A suposta amígdala lingual acompanha as outras formações linfáticas da garganta nas doenças hemáticas. Vemos o que acontece nas leucemias, em que a reação patológica do sistema linfático da farínge é massiça, global.
Em se admitindo que a hipertrofia da amígdala lingual fósse consecutiva principalmente à extirpação das palatinas, como explicar o número ainda maior de casos de hipertrofia, em pacientes cujas amígdalas não haviam sido extirpadas?
A verdade é que a patologia do aparelho linfático continua apresentando, como a sua fisiologia, uma série de incógnitas. Faz-se, por vêzes, a extirpação do baço e as amígdalas não dão sinal de reação a esta falta massiça de tecido linfático. Porque motivo haveria então a amígdala lingual de reagir à extirpação das palatinas? Por estarem situadas em proximidade imediata? Quero crer que a proliferação com o processo hipertrófico-hiperplásico dos tecidos do anel de Waldeyer seja consecutiva a processos patológicos do aparelho linfático ainda não sistematizados, sôbre que nada de concreto ainda se conhece, ou a razões de ordem constitucional.
De tudo isso se infere que não há fundamento para considerar a hipertrofia da amígdala lingual como conseqüência da exérese, em tenra idade ou não, das amígdalas palatinas, não sendo entretanto, impossível negar que, em certo número de casos, possa haver relação entre os dois fatos.
Sumário
A suposta amígdala lingual, e a própria base da língua são dois setores muito descurados da otorrinolaringologia atual.
Existirá amígdala lingual? Se há, é dupla, como as palatinas? A hipertrofia observada na massa linfática da base da língua é consecutiva à exérese das amígdalas palatinas? São êstes os itens estudados.
A palavra amígdala faz pressupor um bloco de tecido linfático, como uma glândula. O estudo de 400 pacientes, de várias idades e ambos os sexos, revela que a massa linfática da base da língua, ao contrária do que acontece com as amígdalas palatinas e a faríngica, apresenta-se sob vários aspectos, que podem ser classificados em onze tipos diferentes. Os que se observaram com maior freqüência foram: 1) o folicular (folículos pequenos isolados, esparsos) 19,5%; 2) o liso (sem sinal de folículos) 16,7%; 3) o nodular (pequenos blocos, um de cada lado); 13,2%.
Não há divisão em dois conglomerados a não ser em minoria de casos. Só quando esta divisão existe é que seria admissível a existência de duas amígdalas linguais. Isto, porém, só se observou em 28,6% dos 400 pacientes.
As formas hipertráficas (de 3 tipos) foram encontradas sòmente em 33% dos casos dos pacientes prèviamente operados das amígdalas palatinas e alguns da faríngica. Se em 67 dêsses operados não havia hipertrofia do tecido linfático da base da língua, não é aceitável a hipótese de ser esta hipertrofia de natureza vicariante ou compensadora. Se sua existência não é impossível, não pode, também, ser considerada exclusiva nem mesmo predominante, devendo ser causada por processos patológicos, de natureza indeterminada, do sistema linfático, ou por motivos de ordem constitucional.
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* Professor Emérito de Clínica Otorrinolaringológica da Escola Paulista de Medicina, São Paulo.
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