Contribuição ao Estudo do Colesteatoma da Orelha Média*
Autor(es):
Mario Finocchiaro,
Glouro Guerra de Oliveira,
Adalberto Fonseca Zonello,
Felisberto Rodrigues,
Mario Osoegawa
Função da Tomografia com movimento de varredura hipociclóide
As estruturas do osso temporal sempre constituíram motivo de pesquisa no sentido de se obter incidências capazes de detectar os detalhes de demais complexo e articulado intimamente ao maciço crânio-facial.
Para avaliar-se a complexidade da radiologia da petro-mastóide fato de existirem mais de 30 incidências especializadas para o seu junto, tais projeções podem ser abrangidas em 2 grandes grupos:
a) as radiografias comparativas que focalizam de uma só vez os posição simétrica, e
b) as isoladas, radiografando finitamente um lado, em ângulo determinado paralelo, perpendicular ou obliquo ao rochedo).
No caso particular das otites médias colesteatomatosas são incertas as vantagens das chamadas radiografias comparativas, embora especialistas respeitáveis insistam no seu emprêgo.
Atualmente, contam-se, entre outras, as seguintes incidências isoladas:
1.º) a incidência de Schüller, proposta para o perfil da mastóide;
2.º) a projeção fronto-timpânica de Mayer, para o conhecimento anatômico da caixa do tímpano;
3.º) a de Hirtz, que estuda axialmente o temporal;
4.º) a de Henle, para a visibilização dos meatos acústicos, células da mastóide e caixa do tímpano;
5.º) a incidência de Low, para "porus" acústico externo e células mastóides;
6.º) a de Low-Beer, para evidenciar os canais semicirculares superior e inferior, o "tegmen tympani" e os meatos acústicos;
7.º) a de Stenvers, que mostra o perfil do rochedo e da mastóide;
8.º) a transmaxilar, para estudo do "forame lácero-posterior";
9.º) a transorbitaria de Eversen-Rosendal, divulgada por Guillen, fornecendo nítida imagem das paredes da caixa, em particular do "aditus";
10.º) a de Lange para a região mastóíde, o labirinto e células do rochedo.
Enfim não se pode deixar de mencionar as clássicas projeções de Chaussé, fruto de técnica excepcionalmente precisa, difícil de reproduzir quando se necessita controle repetido para o mesmo paciente.
A superioridade do método tomográfico no estudo do osso temporal foi exaustivamente demonstrada em muitas publicações, por autoridades no assunto Ziedses des Plantes, Munteau, Fischgold, Juster, Herner, Zimmer, Vallebona3.
É finalidade dêste trabalho avaliar vantagens em planigrafia, que oferecem as novas trajetórias de varredura pluridirecionais, destacando-se o movimento hipociclóide, somente conseguido em nossos dias, utilizando-se o Politomo, aparelho construído pela Philips-Massiot.
Antes de abordar-se a parte pròpriamente radiológica, algumas generalidades sobre o colesteatoma do ouvido são ventiladas para a boa compreensão das técnicas e dos resultados ora demonstrados.
A - Generalidades sobre o Colesteatoma da orelha Média
O colesteatoma da orelha apresenta-se, macroscopicamente, como uma massa nacarada, de consistência mole e dimensões variáveis, oscilando desde as de uma cabeça de alfinête às de um ovo de galinha. Êle resulta do acúmulo de lâminas de epitélio córneo imbricado como o bulbo de uma cebola, numa cavidade óssea isolada, e quando se desenvolve na orelha média, acompanha certas otites rebeldes, denominadas colesteatomatosas.
Sob o ponto de vista anátomo-patológico, verifica-se estratificação característica de lâminas epidérmicas, mescladas com tecido conjuntivo inflamatório e abundantes cristais de colesterina.
O colesteatoma situa-se em qualquer cavidade do ouvido médio, mais comumente no antro e no ático, ou em ambos ao mesmo tempo, desprendendo odor fétido pronunciado e característico. Raro é encontrá-lo na caixa propriamente dita e, desenvolve-se, excepcionalmente nas células da mastóide. Em casos adiantados pode provocar reunião de todas essas cavidades, transformando-as numa única, inteiramente tomada por êle.
Outros nomes se tem usado para denominá-lo: colesteatoma epidermóide, cisto epidermóide, pseudo-colesteatoma, margaritoma.
Autores, entre outros Rüedi l4, preferem a denominação - colesteatose - para afastar a idéia de neoplasia.
Bezold e Siebenmann 2 foram os responsáveis pela verificação da natureza inflamatória e, não tumorosa do colesteatoma. Admite-se que, quando primitivo (muito raro), êle resulte da proliferação anormal de restos embrionários do ectoderma primitivo, no segmento correspondente à primeira fenda branquial, encarregada da formação do ouvido médio e, quando secundário (freqüente), é complicação de otites crônicas supuradas, com perfuração da membrana do tímpano.
Por vêzes, o processo surge sem nenhum episódio prévio, inflamatório agudo ou exsudato auricular crónico. Em tais casos o tímpano apresenta perfuração punctiforme, ao nível da membrana flácida de Shrapnell, ou mostra-se aparentemente normal.
O mecanismo de formação do colesteatoma secundário é assunto por demais debatido. Muitos tratados contêm opinião, recentemente confirmada por Diamant 6, segundo a qual a otite crônica supurada desenvolve-se, geralmente, em mastóides de poucas células, esclerosas ou diplóicas. Por sua vez, otites agudas, complicadas com mastoidite, são observadas em mastóides com amplo sistema celular. Pouco comum é observar-se mastoidite em apófise apneumática, ou otite crônica em mastóide bem pneumatizada.
O estudo da etiopatogênia do colesteatoma requer, assim, conhecimento de como se processa a pneumatização do osso temporal, assunto ventilado, a seguir, de modo sumário.
B - Pneumatização do Temporal do Ponto de Vista Radiológico
Admite-se, em anatomia, três tipos principais de estrutura da mastóide: pneumáticas, diplóicas e esclerosas. Zuckerkandl 18.
Mastóides diplóicas resultam da conservação do tipo estrutural da época do nascimento. Nas esclerosas a ossificação processa-se de modo a formar-se uma mastóide com o osso ebúrneo. Finalmente, nas mastóides pneumáticas, devido a intensa rarefação progressiva, formam-se numerosas cavidades, de volume variável, comunicando-se tôdas com o antro e a caixa do tímpano.
A classificação de Zuckerkandl, despertou dissidência de opinião entre os estudiosos, pois difícil é admitir-se, haver, nos limites da normalidade, tais variações estruturais em um osso.
A questão de aceitar-se uma "tendência pessoal", como sugeriram Mourt e Portmann 13, não convenceu à maioria dos autôres, sobretudo por não se apresentar tal variação estrutural anatômica nos demais territórios orgânicos, ao menos em escala tão pronunciada.
Claro é, que não se pode negar por inteiro a existência do "coeficiente pessoal", sobremodo variável, na determinação dos caracteres do indivíduo. Entretanto, êste fator, tão complexo não basta para remover as dúvidas levantadas sôbre o problema das variações estruturais da mastóide.
Wittmaackl7 em estudos consagrados, deu resposta em parte, a tão debatida questão, descrevendo do seguinte modo o processo de pneumatização normal: "a caixa do tímpano, a trompa de Eustáquio, o conduto timpanomastoídeo e o antro, originam-se da primeira fenda branquial. Tôdas estas cavidades, no nascimento estão repletas de um tecido embrionário-mixomatoso, que limita imediatamente com o epitélio das mesmas. O sistema celular petromastoldeo forma-se entre o fim do primeiro e o quinto ano de idade. Em sua evolução distinguem-se três etapas sucessivas. Numa primeira, o osso mastóide conserva a estrutura existente ao nascer (tecido diplóico de malhas regulares). Várias das cavidades medulares se fundem em parte, conservando, contudo, alguns septos ósseos. Como essas cavidades se encontram na vizinhança dos espaços já pneumatizados - antro e ático - nota-se reabsorção da medula óssea e sua invasão pelo tecido conjuntivo embrionário subepitelial. Numa retração subseqüente dêste tecido conjuntivo aprecia-se a deslocação, para a cavidade preformada, do tecido epitelial cilíndrico de revestimento dos espaços já pneumatizados, originando-se grande número de cavidades cheias de ar, tôdas em comunicação com o antro. Simultâneamente à formação destas células excêntricas, o epitélio que reveste as cavidades então formadas, contorna os septos ósseos remanescentes que foram poupadas pelo processo de fusão dos primitivos espaços medulares. Tais septos se desenvolvem para o interior da cavidade, fundindo-se com outros existentes nas paredes opostas, formando novas células (celulização concêntrica). Em geral esta transformação prossegue até que a apófise mastóide se pneumatize completamente, o que sucede aos cinco anos de idade".
Segundo Wittmaack 17, a condição fundamental para que o sistema pneumático da mastóide se desenvolva de maneira regular e completa é que as cavidades sejam forradas de mucosa normal. A mastóide completamente pneumatizada possui revestimento mucoso do tipo mesoplásico. Quando, em tenra idade, no período em que se verifica a fase mais ativa de sua pneumatização, intervier fator capaz de inibir ou perturbar a fertilidade do epitélio, o ritmo de formação das células modifica-se, não se processando perfeita pneumatização.
Estudando as características histológicas da mucosa de mastóides incompletamente pneumatizadas, Wittmaackl 17 teria verificado a existência de dois tipos fundamentais da mesma: mucosa hiperplásica e mucosa hipoplásica ou fibrosa, além de um tipo misto, hiperplásico-fibroso.
Deixando de lado número limitado de casos, nos quais não observou sinais de prévia flogose (mastóides hipopneumáticas, do tipo constitucional puro), nos demais, o mesmo autor diz ter observado alterações inflamatórias. A mucosa hiperplásica, de epitélio alto e camada conjuntiva subjacente reduzida, foi encontrada em indivíduos que sofreram otites catarrais nos primeiros anos de vida; mucos hipoplásico, em indivíduos que tinham padecido, em baixas idades, otites purulentas. Em casos menos freqüentes, em que, histologicamente, o tipo era misto - hiperplásico-fibroso - constatou ter havido otite aguda supura.tiva em mucosa precedentemente hiperplásica.
A teoria de Wittmaack 17 tem grande aceitação em otologia, mas não deixa de apresentar certos pontos vulneráveis à crítica. Cita-se, por exemplo, a nítida desproporção entre os casos de distúrbio da pneumatização e o número de otites do lactente, assim como a existência de otites crônicas em mastóides pneumáticas.
Há alguns anos, Opheim 11 comprovou que indivíduos podem apresentar mastóides com sistema celular normal, embora antes acusassem otites agudas graves na infância. Acredita êle ser absolutamente incompreensível que algumas gotas de exsudato purulento, na orelha média, possam determinar modificação estrutural na mucosa capaz de alterar a pneumatização mastóide.
Para explicar a existência de tipos principais de estrutura da mastóide, em nossos dias, ganha terreno a teoria proposta por Rüedi14. (Segundo êle, alguns indivíduos ao nascerem já têm o sistema pneumático pré-formado. Neste sistema, a mucosa que reveste a trompa de Eustáquio cresce, forrando o conjunto celular e deslocando o tecido conjuntivo ali existente. Tal processo se faz mais ràpidamente em uns indivíduos que em outros.
Quando já existe o sistema celular pré-formado, mas o arejamento dessas cavidades processa-se com lentidão, o tecido conjuntivo residual, muito sensível, pode infectar-se, encontrando-se, então, otites em que o tecido conjuntivo implicado sofre processo esclerosante, sendo depois substituído por tecido ósseo.
Para Bezold e Habermann 1, a parcela da pneumatização mastóide deve-se à obstrução tubária crônica, ocorrendo na infância. A mesma seria responsável por um estado permanente de vácuo parcial no interior da caixa do tímpano, resultando retração da membrana timpânica e detenção no desenvolvimento das mastóide.
Com base em exames histológicos e achados operatórios chegou-se a concluir que a falta de células não é a causa de infecção, mas pode ser o seu resultado, pois esta tem predileção especial para o tecido hiperplásico que enche as cavidades mastóides primitivas.
C - Etiopatogénia do Colesteatoma Secundário
A etiopatogênia do colesteatoma secundário da orelha, motivo de vivas controvérsias, não foi ainda perfeitamente esclarecida. Os principais, conceitos emitidos, desprezando-se os não fundamentados em bases anátomo-patológicas precisas, são os que se seguem.
William e col. 16, apontam duas principais teorias para explicar o desenvolvimento do colesteatoma: a) da migração epitelial e b) da metaplasia.
Quando existe otite crônica, com perfuração marginal do tímpano, há caminho fácil para a penetração da epiderme do conduto auditivo externo para o interior da caixa, formando-se o colesteatoma como complicação do processo infeccioso inicial. Nos casos especiais de colesteatose com perfuração punctiforme do epitímpano, a teoria imigratória sofre restrições. Aqui a falta de sintomas é completa, não havendo nítida relação com otite.
Segundo a teoria da metaplasia, sob a pressão do pus na cavidade da caixa, o epitélio desta, primitivamente cilíndrico, se transformaria em pluriestratificado daí derivando-se o colesteatoma.
Embora rejeitada por muitos, esta teoria não pode ser afastada. Com efeito, em outras regiões do organismo têm sido observadas ocorrências semelhantes, isto é, a transformação do epitélio cilíndrico em pavimentoso, numa mucosa crônicamente irritada.
Lindsay7 classifica os colesteatomas secundários em dois grandes grupos: 1.º) os provenientes de invasão de epitélio através da perfuração da membrana timpânica, conseqüente a otite, e 2.º) os formados no ático, às custas da retração da membrana de Shrapnell.
Como foi descrito, a obstrução tubária crônica na criança provoca retração permanente da membrana do tímpano e subseqüentes distúrbios de pneumatização mastóidea. A seguir, surtos de otite média aguda, por vêzes discretos e passados desapercebidos, provocariam aderências e septamento do ático em relação ao mesotímpano. Em conseqüência do vácuo que então se instala no recesso epitimpânico, a membrana flácida de Shrapnell retrai-se cada vez mais para o interior do mesmo, formando verdadeiro fundo de saco, onde se acumulam células epiteliais que dão origem ao -colesteatoma. Rüedi l4 acentuou que o epitélio do conduto auditivo externo e da membrana de Shrapnell é dotado de acentuado potencial proliferativo, fortalecendo, assim, a teoria acima referida (Fig. 1).
FIG. 1 - Esquema representativo da formação de colesteatoma no ático, às custas de retração da membrana de Shrapnell (segundo Juers, A. L., Arch. Otoloryng. 57:245, 1953).
Fugindo a tudo o que foi descrito, colesteatomas podem desenvolver-se em traços de fratura do temporal ou em trajetos fistulosos, que atinjam o conduto auditivo externo e propiciem a migração do seu espitélio.
Foi descrita uma modalidade especial do processo, a - colesteatose celular negra de -Birrel - que, ao ver de alguns, seria um colesteatoma associado a processo hemorragico, mas que, segundo outros, não teria relação etiológica com o margaritoma ordinário.
Essencial é para o desenvolvimento do colesteatoma, o encarceramento de lâminas epitéliais no interior de uma cavidade pouco aerada, com estreito orifício de entrada, onde se expandam e comprimam, sem poderem ser expulsas. Desde que a entrada da cavidade se alargue, o colesteatoma se elimina. Em casos adiantados podese notar lise dos septos ósseos que separam as diferentes cavidades do ouvido médio e mesmo a destruição da parede lateral do ático, estabelecendo-se ampla comunicação entre a cavérnula colesteatoma tosa e o conduto auditivo externo - "radical natural" - cura expontânea do processo, conforme os autôres.
D - Técnica Tomográfica
As imagens em cortes tomográficos para a realização dêste trabalho foram obtidas com o Politomo, aparelho idealizado por Sans e Porcher e construído pela Philips-Massiot.
A utilização dêste planígrafo demonstrou ser o movimento hipociclóide o mais apropriado para o estudo do maciço petromastóide. Êle é obtido com um ângulo de corte de 48 graus, condicionando estratos com a espessura de 1,3 mm e, descrevendo uma trajetória ao nível do foco, de 451 cm.
Durante a trajetória hipociclóide, as diferentes inclinações assumidas pelo raio central, permitem atingir numa mesma camada a se radiografar, o maior número possível de estruturas anatómicas, com o máximo de esfumatura e definição. Particularmente favorecidas para estudo são as superfícies que apresentam limites curbilíneos em relação às formações circunvizinhas. Por exemplo, a cabeça do martelo, de morfologia grosseiramente esferóide tem, sucessivamente durante as várias fases do movimento conjugado tuba radiogêno-filme, todos os seus arcos tangenciados pelas retas do feixe incidente.
Por outro lado, se a tomografia pluridirecional condiciona sensível perda de contraste das imagens obtidas, pois que, às formações em exame somam-se não sòmente as superposições dos estratos supra e subjacentes, mas todas as regiões que o feixe de raios-X encontrou em seu percurso, com o do Politomo reduz-se tal dificuldade. Assim, empregando pequenos limitadores e removendo a grade anti-difusora, possibilita-se baixar a tensão em cêrca de 10 kV. Tais artifícios auxiliam em muito a recuperação do contraste radiográfico perdido.
O tubo radiogêno, com 9000 rotações do anódio por minuto oferece a escolha dos focos 0,6 x 0,6 mm e, 1,2 x 1,2 mm. O primeira dêstes permite obter-se imagens radiográficas com as mesmas características de definição dos tubos ultrafinos utilizados em macroradiografia, com a vantagem de suportar tensões muito mais elevadas.
A distância foco-filme comumente utilizada é de 110 em. No Politomo, a aplicação de um dispositivo especial porta-caixilho, abaixa do Potter-Backy, permite aumentar-se a distância para 160 cm com a possibilidade de ampliar-se as imagens 1 : 6 : 1 vêzes.
A qualidade radiográfica representada pelo contraste é beneficiada com a técnica de ampliação direta. O aumento da distância objeto-filme reduz a área sujeita irradiação, havendo menor produção de raios secundários que parasitam e prejudicam a nitidez das imagens (Fig. 2).
Os tempos de exposição, usando-se o movimento de varredura hipociclóide são, obrigatòriamente, de seis segundos.
Para os resultados ora apresentados usou-se um gerador trifásico de 150 kV e 1000 mA e tensões compreendidas entre 65 a 8O kV com 50 mA, em pacientes adultos. Em crianças, referidos valôres foram reduzidos para 60-70 kV. O estudo de peças anatômicas foi feito com quilovoltagem em tôrno de 45-55 kV e 15 mA.
Foram empregados ecrans reforçadores do tipo Universal e películas comerciais com alta sensibilidade e contraste. Sua revelação durou cinco minutos, com processadoradotada de aferimento termoestático de 20 graus. Obteve-se seis exposições em cada filme tamanho 24 x 30 cm.
Estabeleceu-se a distância máxima de 2 mm entre os cortes da série planigráfica, onseguindo-se boa seleção das estruturas anatómicas da orelha média. Entre um strato e outro não houve pràticamente, solução de continuidade, patenteando-se, para o estudo, tôdas as minúcias visadas.
E - Projeções ou Incidências Tomográficas
Três foram as projeções ou incidências fundamentais - selecionadas para o estudo o colesteatoma da orelha: frontal, sagital e axial.
Incidência frontal unilateral - posição do paciente: decúbito dorsal. O plano sagital ediano devendo permanecer perpendicular ao plano sensível.
FIG. 2 - Orelha média normal (incidência antero-posterior). Imagem amplificada 1:6:1 vêzes. - 1) condilo da mandíbula; 2) conduto auditivo externo; 3) caixa do tímpano; 4) muro da "lojeta"; 5) esporão supra e retro-timpanal; 6) ossículos.
A linha antropológica basal (ou plano horizontal de Franckfürt), com inclinação crânio-caudal de 20 a 25 graus. Conseguiu-se, assim, favorecer a projeção do antro acima da parede posterior do ático, permitindo ver-se, sôbre um mesmo plano de corte, as imagens dessas duas cavidades, ligadas pelo "aditus".
Direção do raio central: vertical.
Ponto de incidência do raio central: ponto atical dos autôres franceses.
A seqüência tomográfica completa deve demonstrar nos cortes posteriores, o conduto auditivo interno e o antro; nos anteriores, o conduto auditivo externo e o caracol (Fig. 3).
Incidência lateral unilateral - posição do paciente: decúbio ventral.
A cabeça, aplicada obliquamente sôbre um coxim plástico propicia a formação de um ângulo de 25 graus entre seu plano sagital e a superfície da mesa tomográfica (ângulo de abertura cefálica).
O raio central, incidindo em um aponto situado 7 cm acima do conduto auditivo externo, do lado não sujeito a exame.
A série estratográfica completa deve demonstrar, nos cortes mais laterais, a mastóide e o conduto auditivo externo; nos estratos mediais, os contornos do conduto auditivo interno e do canal carotídeo (Fig. 4).
Incidência axial ou subinento vértice, unilateral - não foi usada com rigor técnico, a posição proposta por Hirtz, extremamente incômoda para grande número de pacientes. Empregou-se método vantajoso por sua simplicidade, com resultados úteis. É o que se chama "deflexão de estudo individual", obtida na radiografia "padrão" em perfil absoluto, após fixação de uma haste radiopaca sôbre o plano fronto-nasal. O exame acurado desta película, permite estabelecer o ângulo que determinada formação bali-cranial faz em relação ao reparo metálico. Dai, faz-se a escolha da deflexão exata para sua visibilização em incidência axial.
Direção do raio central: vertical.
FIG. 3 - Incidência frontal unilateral para a orelha média.
FIG. 4 - Incidência lateral unilateral para a orelha média.
Ponto de incidência do raio central: côrno do osso hióide.
A seqüência tomográfica completa deve compreender a região do canal semicircular horizontal e a eminência arcuata, até o aparecimento do assoalho do conduto auditivo externo (Fig. 5).
FIG. 5 - Projeção axial unilateral para a orelha média.
F - Semiologia e Diagnóstico Radiológicos
A semiologia e, por conseguinte, o diagnóstico radiológico das afecções inflamatórias crônicas do osso temporal ganharam, nos últimos anos, notável aprimoramento pela aplicação de novas técnicas. Ponha-se em realce a tomografia pluri-direcional, a ampliação radiográfica e a estereoradiografia que permitem reconhecer-se formações diminutas e particulares, muito delicadas, da orelha média.
Radiografias de precisão, com as diferentes incidências imaginadas por Chauss 5, apresentam o inconveniente de serem conseguidas com técnicas difíceis de realizar e reproduzir para o contrôle evolutivo da doença em um mesmo paciente.
Com a macroradiografia, que exige uso de tubo de Raios-X com ponto focal ultrafino, embora se caracterizem melhormente as várias estruturas da orelha, não se consegue demonstrá-las bem individualizadas.
A estereoradiografia oferece possibilidade de interpretação bastante precisa das várias formações do temporal, não apresentando, porém, condições para competir com a pesquiza tomográfica pluridirecional, por ser esta muito mais seletiva para as complexas estruturas anatômicas da orelha média. Além de obrigar o exame a ser mais demorado, tem vários inconvenientes como sejam: as variações individuais da visão estereoscópica, a sua inexistência em alguns casos, o efeito às vézes prejudicial da imagem pseudoscópica, etc.
As grandes vantagens no uso da tomografia estão em não sofrerem os cortes estratográficos a influência de sombras parasíticas e na desnecessidade da escolha de incidências tangenciais. Na realidade, o que sucede na prática, é que a tolerância de um tomograma na escolha dos pontos de incidência e emergência do raio central, é infinitamente maior que a de uma radiografia convencional.
Por outro lado, a planigrafia apresenta uma vantagem que lhe é própria: a noção do plano de corte, onde deve estar incluída a minudência anatômica que se deseja reproduzir.
Ademais, o dúplice contraste natural, de um lado determinado pelo esqueleto, e de outro, pelo gás contido nas cavidades da base crâniana, representa condição física extremamente útil ao exame tomográfico, permitindo estudo analítico pormenorizado da complexa anatomia interna da pirâmide temporal. Trata-se do mesmo duplo contraste, negativo e positivo, responsável pelos efeitos de somação e subtração de sombras, documentados nas radiografias convencionais.
A facilidade de interpretação de um corte laminográfico, comparada a de uma película convencional, é evidente. Faz-se uso de análise plano por plano e não mais a leitura difícil de sombras de estruturas somadas umas sôbre as outras. Fica-se, assim, na certeza de estudar-se imagens anatômicas puras e não o resultado da sobreposição de formações ósseas da parede craniana e da face, tão perturbadoras nas radiografias comuns, já que podem simular falsas lacunas petrosas ou até traços de fraturas, inexistentes.
Antes de descrevermos os aspectos radiológicos mais característicos observados nas otites colesteatomatosas, revisaremos considerações gerais em semiologia tomográfica. Assim, chegaremos ao conhecimento prévio das melhores incidências (frontal, lateral e axial) que se deve selecionar para o reconhecimento dos diversos sinais radiológicos, no estudo do colesteatoma da orelha média.
O quadro estratográfico das supurações colesteatomatosas é sobremaneira variável nos aspectos e localização. O colesteatoma pode localizar-se no antro, no recesso epitimpânico, no "aditus", na caixa timpânica pròpriamente dita ou, ainda, nas células mastóides. Em face disso, necessário é o sólido conhecimento da anatomia estratográfica normal da orelha média para a perfeita avaliação dos processos patológicos. Ao leitor interessado, recomendamos a consulta do livro de Mündnich e Frey "The Tomogram of the Ear" que esgota o assunto e possue abundante bibliografia, não sendo necessário repetir-se o que foi tão bem estudado.
Deixando de lado, portanto, o estudo da anatomia básica do maciço petro-mastóide, em primeiro lugar deve-se analisar, os dados semiológicos referentes à caixa do tímpano, sob o ponto de vista radiológico.
O conhecimento preciso do andar superior da caixa ou ático (recesso epitimpânico ou lojeta dos ossículos) é da máxima importância em Patologia, em Clínica e Radiologia. Por êsses motivos, necessário é descrevê-lo de modo mais minucioso.
O ático normal é por excelência rádio-transparente, nos estratogramas frontais.
O mesotímpano e a parte inferior da lojeta dos ossículos são, via de regra, parcialmente velados pela imagem dos ossos da face, exigindo cautela na sua apreciação em radiografias convencionais. Se a veladura fôr acentuada, o que é mais raro, sua exposição obtém-se, com maior certeza, praticando-se a tomografia axial.
A cadeia de ossículos e o ático, são de fácil demonstração laminográfico. Nêles, são freqüentes processos destrutivos, tumorais ou inflamatórios. A lesão flogística costuma acompanhar-se de reação condensante osteoplástica e, quando ausente, não é possível o diagnóstico diferencial entre inflamação e neoplasia.
A variabilidade de dimensões e de forma da cadeia ossicular impõe cautela no diagnóstico dos processos destrutivos incipientes.
Para estudo do recesso epitimpânico e dos ossículos são igualmente informantes e complementares os cortes frontais, sagitais e axiais (Figs. 6, 7 e 8).
Tenha-se presente que o estribo é o único elemento dificilmente individualizável, pois, se ossifica de preferência apenas ao nível do capitel e parte proximal dos seus ramos. Apresenta-se, portanto, radiopaco só nestes segmentos, extremamente diminutos e delgados.
A parede óssea que separa a cavidade epitimpânica do ângulo póstero-superior do conduto auditivo externo, denominada "muro da lojeta" ou parede lateral do ático, surge particularmente ebúrnea, nos tomogramas frontais. Lembra a imagem de "focinho alongado ou testa de cão de orelhas eretas", vista de perfil.
Quando processos destrutivos se sediam em tal parede, pode-se observar conforme sua gravidade, quadros que variam desde o simples encurtamento do "focinho de cão", à amputação das "orelhas", ou mesmo seu completo desaparecimento.
FIG. 6 - Incidência frontal da orelha média. - FIG. 7 - Incidência sagital da orelha média. - FIG. 8 - Incidência axial da orelha média. - Y) conduto auditivo externo; 2) martelo; 3) bigorna; 4) antro; 5) muro da "lojeta"; 6), "aditus"; 7) condilo da mandíbula.
É importante a noção de que sòmente nos cortes laterais ou axiais, se pode avaliar as condições anatômicas do "tegmen tympani". Nos cortes frontais, devido a um jôgo de contrastes, no qual têm prevalência as imagens hipertransparentes do recesso epitimpãnico e antro mastóide, a delicada sombra opaca, que assinala a espessura da parede óssea do "tegmen", costuma anular-se.
A existência, no interior da cavidade timpânica, de serosidades, tumefações membranosas e vegetações inflamatórias é, excepcionalmente, avaliada com segurança com a tomografia. Felizmente, êsses dados semiológicos se pesquizam melhor com a inspeção intra-auricular, ensejando o diagnóstico clínico acertado.
A configuração do Aqueduto de Falloppio, em sua parte descendente, e próxima ao segundo acotovelamento é apreciado, de preferência, nos estratogramas sagitais. A mesma incidência (latero-lateral) presta-se para a evidencia do arco posterior do canal semicircular externo. Nos cortes frontais, em contraposição aos sagitais, reconhece-se, mais fàcilmente, as alterações destrutivas que interessam a [porção horizontal do referido Aqueduto, e o arco anterior do canal semicircular externo.
A parede posterior que delimita o "aditus", bem visibilizada nos tomogramas frontais, merece também estudo particular em cortes sagitais. Nêles observa-se, melhormente, suas íntimas relações com o segundo acotovelamento do facial, podendo-se. reconhecer com mais precisão, as propagações posteriores do colesteatoma no complexo celular mastóide.
A normalidade do antro mastóide, com freqüência difícil de interpretar nas radiografias convencionais, tem, na tomografia em série, obtida com movimento de varredura hipociclóide, suas dúvidas reduzidas a um mínimo. No setor parietal superior, imagens bastante duvidosas de lesão destrutiva do antro, costumam derivar das próprias células pneumáticas peri-antrais, verdadeira moldura franjada, rica de denteações (Fig. 9). Tais sombras pseudo-erosivas têm sido observadas nas projeções de Stenvers e III de Chaussé, não sendo confirmadas com a pesquisa tomográfica pluri-direcional e ato cirúrgico.
O alargamento da extremidade inferior do antro ó sempre expressão de processo patológico, em geral, inflamatório.
Os processos destrutivos da mastóide sòmente são demonstrados com nitidez pela tomografia, particularmente, quando se pratica cortes sagitais.
Em face da localização peculiar do antro e do recesso epitimpânico, em planos diversos, mas quase na mesma horizontal (o ático adiante e o antro, posteriormente), suas imagens às vezes, superpõem-se na laminografia frontal, caso não se possa processar o exame com rigor técnico. Nesta conjuntura, com a planigrafia em cortes axiais consegue-se determinar a verdadeira situação topográfica particular do antro e interpretar seus aspectos singulares.
Ante uma otite media colesteatomatosa, cortes horizontais permitem genérica apreciação da extensão topográfica do lesão antro-átical. Apenas nesta incidência, podese ter idéia exata do que sucedeu espacialmente na mastóide com o crescimento do colesteatoma.
FIG. 9 - Antro mastóide normal. Aspecto franjado do seu contôrno.
G - Radiologia
A otite média crônica supurada, colesteatomatosa caracteriza-se, clinicamente, segundo Portmann e Guillen 12, por:
a) epidermização do ático, com descamação e supuração fétidas;
b) surdez de transmissão, às vêzes acompanhada de comprometimento coclear;
c) perfuração epitimpânica da membrana de Shrapnell ou do tímpano;
d) tendência a complicações graves, por vêzes mortais (complicações infecciosas intracrânianas).
Diferentes recursos clínicos permitem aferir a evolução do colesteatoma e impor o tratamento adequado, no momento oportuno.
A Radiologia é importante nessa observação. Em certos casos, é dominante, quer quanto ao diagnóstico ou orientação terapêutica.
Exemplificando, veja-se casos de colesteatomas do antro, insulados e, pràticamente mudos para a Clínica, tendo sua visibilização, na maoiria das vêzes, perfeita com os Raios-X.
A planigrafia pluri-direcional também pode apurar, com segurança, sinais de acometimento ã "dura mater" através o "tegmen" ou, ao seio lateral, pela destruição de sua goteira óssea ou, ainda, ao ouvido interno, verificando-se erosões já adiantadas no núcleo labiríntico. Tais ocorrências podem ser totalmente desconhecidas e impossíveis de serem previstas pela Clinica.
Como muito bem pontifica Mayer 8, são as seguintes as questões nas quais o radiologista é mais amiúde solicitado a prestar informes:
1) na determinação da pneumatização do temporal, bem como dos seus eventuais distúrbios;
2) para verificar alterações casuais das células existentes;
3) em comprovar a existência de zonas de destruição pelo colesteatoma, assim como localizá-las com rigor;
4) no reconhecimento do estado do "tegmen tympani" e da goteira do seio venoso lateral;
5) na observação da situação do "tegmen", do seio lateral e de suas anomalias. Sob o ponto de vista radiológico o diagnóstico do colesteatoma baseia-se em sua ação destrutiva sôbre o tecido ósseo. Considerado isoladamente, não proporciona nenhuma alteração que possa ser demonstrada aos Raios-X.
Como características da escavação produzida pelo colesteatoma e reproduzidas na radiografia, citam-se: os seus limites precisos, a forma arredondada ou poligonal, e como sinal de reação proliferativa, uma zona linear de densidade calcárea que o delimita no tecido ósseo vizinho.
Conforme sua topografia, diferenciam-se na orelha média colesteatoses do ático, do "aditus ad antrum" e do antro. Em vista de sua raridade não cabe neste trabalho considerações pormenorizadoras sôbre colesteatomas que se iniciam em células da mastóide e na caixa pròpriamente dita.
H - Colesteatoma do Ático
O recesso epitimpãnico tem forma de abóboda com grande eixo sagital. Seus limites são: na frente, a parede anterior da caixa do tímpano, no segmento acima da abertura externa da trompa de Eustáquio; atrás, se continua com o "aditus" ou conduto tímpano-mastóide; internamente relaciona-se com o segmento da parede interna da caixa da janela redonda; superiormente relaciona-se com o "tegmen" e, para fora, separa-se do conduto auditivo externo pela membrana de Sllrapnell e o muro da "lojeta".
No interior do ático, vêm-se a cabeça e o colo do martelo, assim como o corpo e o ramo superior da bigorna. Entre êsses ossículos existem ligamentos e septos mucosos que delimitam várias pequenas bólsas (de Prussak, de Tróltsch, etc.). Sendo assim, tão complexa a anatomia do ático, explica-se a dificuldade de sua drenagem quando acometido por processos inflamatórios é a tendência dêstes para a cronicidade.
Os sinais radiológicos que caracterizam o colesteatoma dependem da localização do foco de destriução óssea no próprio recesso epitimpãnico. É possível distinguir-se quatro diferentes tipos básicos:
1.º) Em alguns casos, o colesteatoma provoca destruição da parede lateral do ático, onde, radiològicamente, verifica-se desgaste ângular ou arredondado, de tamanho variável. Tal aspecto equivale à fístula do muro da "lojeta", encontrada em Otoscopia (Figs. 10 e 11).
FIG. 10 - Esquema das cavidades da orelha média. As setas assinalam a parede lateral do ático e o teto da fossa craniana média Apud Welin15. - FIG. 11 - Tomograma frontal - estilête metálico introduzido na luz do recesso epitimpãnico através erosão de sua parede externa.
2.º) Em outros casos, quando o colesteatoma cresce para cima, de encontro ao teto da fossa craniana média, provoca nesse ponto destruição óssea. Em tomo, ramas axiais e, mais preràriamente, na radiografia convencional, dito colesteatoma produz hipertransparência, nitidamente delimitada na região da caixa do tímpano. Em sua parte central observa-se, com freqüência, restos da cadeia ossicular, em destaque na referida hiperclaridade (Fig. 12).
3.º) Às vêzes a colesteatose extende-se em direção à trompa de Eustáquio, causando alargamento anômalo em sua porção óssea. Esta alteração é bem demonstrada com a tomografia horizontal.
4.º) É o tipo em que o colesteatoma desenvolve-se para trás, em direção do "aditus", provocando aumento do seu calibre.
FIG. 12 - Colesteatoma do teto do tímpano Apud Welin 15.
I - Colesteatoma do "Aditas ad Antrum"
O "aditas" apresenta-se, normalmente, como um canal oblíquo para baixo e para dentro, de bordas paralelas, limitado, internamente, pelo canal semicircular externo e, para fora, por uma formação nítida e delicada - o esporão supra e retrotimpanal.
No conceito abalizado de Welin 15, o sinal radiológico mais importante e seguro de colesteatoma do "aditus" consiste no seu alargamento patológico (Figs. 13 e 14).
FIG. 13 - Incidência axial - Visibilização do conduto tímpano-mastóide normal. - FIG. 14 - Incidência axial - Demonstração do alargamento patológico do "aditus ad antrum".
Em outros casos, há destruição da parede posterior do conduto auditivo externo, de modo que o material do colesteatoma pode se eliminar diretamente no seu interior - "radical expontânea" - (Fig. 15).
Outros dados de semiologia radiológica do colesteatoma do "aditus" são: a esclerose das paredes do ático e o desaparecimento do esporão supra e retro-timpanal. Cuidado deve-se ter na avaliação da extensão do colesteatoma ao exame radiológico. Os sinais radiológicos dependem das erosões que o mesmo causa nas estruturas ósseas circunvizinhas, que, muitas vêzes traduzem mal a extensão do processo. Assim, êle pode desenvolver-se frontalmente, longe da cavidade timpãnica e, para trás, no antro, sem causar nenhuma destruição óssea demonstrável aos Raios-X.
FIG. 15 - Orelha média focalizada em incidência frontal - Demonstração de cavidade "radical expontânea".
J - Colesteatoma do Antro
Anatômicamente, o antro é uma cavidade triangular de ápice inferior. Possui dimensões mais ou menos de uma ervilha, limites pouco distintos, em geral franjados. Em princípio, as características radiológicas de uma cavidade colesteatomatosa do antro são as seguintes:
1.º) bordas irregulares, espessadas e densas, havendo, às vêzes microdivertículos;
2.º) alargamento do "aditus", com erosão da borda póstero-superior do conduto auditivo externo;
3.º) veladura do sistema pneumático em tôrno à cavidade colesteatomatosa.
À luz da Radiologia, necessário é fazer-se distinção entre a colesteatose do antro, existente em temporais apneumáticos ou quase acelulares, e temporais pneumatizados. No primeiro: caso o diagnóstico radiológico não pode ser estabelecido até que a destruição óssea ao redor do colesteatoma atinja certo grau e não exista, simultâneamente, dilatação patológica do "aditus". O diagnóstico correto, e precoce depende da experiência do radiologista, sabido é que o tamanho do antro, em condições normais, é bastante variável.
Existem dois sinais importantes para reconhecer o antro normal:
1.º) sua configuração franjada;
2.º) sua largura máxima normal que, não ultrapassa l em.
Quando o colesteatoma evolue em maciço petro-mastóide mais ou menos pneumatizado, sua interpretação é relativamente mais fácil. Nota-se:
a) alargamento do "aditus", e possibilidade da existência de fístula do canal semi-circular externo;
b) aparecimento dos sinais enunciados que caracterizam a cavidade colesteatomatosa clássica.
O problema do antro volumoso é de difícil solução ao exame radiológico convecional. Entretanto, a tomografia de pluridireção presta magno auxílio ao especialista, permitindo-lhe reconhecer:
1.º) bordas escleróticas na cavidade antral de dimensões aumentadas;
2.º) erosão inflamatória das paredes do antro grande e, eventualmente, presença de seqüestros (Fig. 16).
FIG. 16 - Orelha média em incidência frontal. Caso de colesteatoma "ático-aditus"-antral. Visibilização de microseqüestros em vias de eliminação.
O colesteatoma do antro pode apresentar fistulização labiríntica. A ulceração do canal semicircular horizontal é a mais freqüente. Fístulas dos canais semicirculares superior ou posterior, são raras.
As erosões ao nível do promontório são de difícil demonstração radiológico.
Trajeto fistuloso, clinicamente evidente, apode escapar à pesquisa com os Raios-X, e quando demonstrado em radiografias pode ou não passar desapercebido no ato operatório.
Casuística
A nassa experiência baseia-se no estudo radiológico de 100 casos de otite colesteatomatosa, confirmados em cirurgia, observados no período 1964-1969.
Quadros tomográficos típicos ilustram as descrições do texto. Outros, após cuidadosa seleção, são apresentados em seguida, em VI Tábuas. Nestes fazemos salientar a necessidade do emprego da planigrafia pluridirecional com trajetória hipociclóide, no diagnóstico dos colesteatomas da orelha média.
Para facilitar o estudo das imagens, bastante complexas padronizou-se o método de reprodução das mesmas, de modo a serem vistas tôdas elas, quaisquer que tenham sido os lados radiografadas dos pacientes, numa posição. Dessa maneira o examinador familiariza-se com os acidentes anatômicos peculiares às incidências praticadas, gravando-os com maior segurança e notando, mais fàcilmente, suas alterações.
TÁBUA I - Incidências III de Chaussê e de Stenvers. - Nota-se aspecto de cavidade patológica no antro, em ambas as projeções. "Closed-up" do estratograma que focaliza o antro, volumoso, de morfologia e paredes regulares. Mastóide quase completamente acelular, salvo na região periantral, onde se notam algumas células rádio-transparentes, distribuídas apenas junto à parede externa do antro, com septos engrossados, dando ao mesmo, configuração pseudocavitária, nas projeções convencionais de Stenvèis e Chaussé.
TÁBUA II - Incidências de Mayer e III de Chaussé. - Na projeção fronto-timpânica de Mayer o antro apresenta morfologia atípica, lembrando a imagem de uma "raqueta invertida. Há suspeita de erosão da parede póstero-superior do conduto auditivo externo. A incidência de Chaussé revela apenas a existência de um antro volumoso e, aspecto impreciso da parede lateral do ático, osteocondensada. Vista de um dos tomogramas, onde as alterações ósseas que caracterizam o colesteatoma ático-áditus-antral são melhormente demonstradas.
TÁBUA III - Incidência III de Chaussé. - Mastõide inteiràmente acelular e de estrutura ebúrnea. Antro de configuração normal. Ausência da cadeia de ossículos. Não se observam outras alterações. Tomografia frontal. -- Nota-se moderado encurtamento do esporão supra e retrotimpanal (seta) e imagem negativa dos ossículos no interior da caixa do tímpano. Alargamento do "aditus ad antrum". Tomograma axial. - Mostra nítido alargamento patológico do "aditus", imagem negativa do conjunto ossicular e presença de delicada orla de tecido de esclerose envolvendo o recesso epitimpânico e o antro mastóide.
TÁBUA IV - Incidência de Stenvers, Schüller e Mayer. - Mastóide de estrutura acelular. Ausência de cavidade colesteatomatosa. Tomograma frontal "em encaixe". - Nota-se o antro aumentado, supertransparente. Incurtamento do esporão supra e retro-timpânico. Opacificação da parte alta da caixa do tímpano que impede a visibilidade do conjunto ossicular- do conduto auditivo externo, que se comunica com o antro.
TÁBUA V - Incidência Pronto-timpânica ou de Mayer. - Grande parte da mastóide tomada por volumosa cavidade de alta transparência e contornos regulares. Observa-se imagem de destruição da parede posterior da caixa do tímpano, assim como, a parede lateral do ático, reproduzindo o aspecto denominado - radical natural". Desenho esquemático para representar a incidência de Mayer e permitir melhor compreensão do mecanismo de formação da imagem característica do recesso epitimpânico, assim como suas principais alterações nos casos de colesteatoma do ático. Tomograma frontal. - Para demonstrar o inconveniente da projeção de Mayer, quando o colesteatoma do antro desenvolve-se destruindo sua parede interna. Constata-se integridade do muro da "lojeta", demonstrando-se falsa imagem de "radical natural", observada com a referida projeção fronto-timpânica.
TÁBUA VI - Tomograma frontal, com movimenta de esfumatura linear (ângulo de corte de 30 graus). -Suspeita de osteolise da parede póstero-superior do conduto auditivo externo em seu têrço medial. Tomograina frontal, com trajetória do tipo hipociclóide (ângulo de corte de 48 graus). - O conduto auditivo externo apresenta paredes íntegras.
Sumário
Os AA apresentam os resultados obtidos com exames de 100 casos de colesteatom da orelha média, estudados com a planigrafia pluri-direcional, de trajetória hipoe clóide, mediante o uso do Politomo, aparelho idealizado por Sans e Porcher e com truído pela Philips-Massiot.
Concluem que a qualidade das imagens é superior a conseguida com a tomograf linear e as radiografias convencionais.
No que respeita às vantagens sôbre as radiografias "standard" verificam a desnecessidade do uso de angulações cruzadas e posições às vêzes incômodas para os pacientes.
Selecionaram três incidências fáceis de realizar para o diagnóstico dos colesteaomas do ouvido médio: frontal, lateral e axial.
Demonstram a superioridade do uso da tomografia ampliada mediante o emprêgo de tubo radiogêno de alta rotação (9000 r.p.m.) com foco fino de 0,6 x 0,6 mm.
Summary
The authors presents the result obtaind examining 100 cases of cholesteatoma of the middle ear studied by employing the method of pluri-directional planigraphy vith a hypocycloidal movement, using a Polytone, an apparatus idealized by Sans and Porcher and constructed by Philips-Massiot.
They have concluded that the quality of the images obtained is superior to that obtained by using linear planigraphy and standard radiography.
As to advantages with relation to standard radiography they have verified that it is unnecessary to use crosed angles and positioning that are unconfortable to the patients.
They selected three easy positions to enable the diagnosis of the cholesteatoma those are: frontal, lateral and axial.
The authors have demonstrated the advantage of the amplified planigraphy by empIoying a high rotation tube with a focus of 0.6 x 0.6 mm.
Bibliografia
1. Bezold e Habermann - Apud Maninho da Rocha, R.9
2. Bezold e Siebenmann - Apud Martinho da Rocha, R.9
3. Castrucci, A. - Studio Stratigrafco dell' osso temporale con apparechi a Troiettoria pluridirezionale - Roentgen-Europ - 2: 102-112, 1961.
4. Caminha, N. - Diagnóstico radiologico das otites colesteatomatosas. Rev. Médico-Cirur. do Brasil - 1941.
5. Charussé, C. - Trois incidences pour l'examen du rocher. Acta radiol., 34: 274 1950.
6. Diamant, M. - Cholesteatoma and Chronic Otitis. Ethiologic Problems. Arch. Otolaryng. 47: 581. 1948.
7. Lindsey, J. R. - The Pathogenesis of Cholesteatoma and Summary of Discussions on Removal of the Matrix. Am. Acad. Oiphth. 57: 694-706. 1953.
8. Mayer, E. f#. - Oto:ogische Wntgendiagnost:k. - J. Springer Ver., Wien 1930.
9. Martinho da Rocha, R. - Colesteatoma do ouvido médio - Arq. Centro Estudos Clin. J. Kós 3. 1962.
10. Mündnich, K. and Frey, W. K. - The Tomogram of the Esc. Georg Thieme Verlac -Stuttgart 1959.
11. Opheim, O. - Chronie middle Ear inflammation - Acta O. R. L. 1941.
12. Portmann, M. etc Guillen, G. - Radibdiagnostic en Otologie - Masson - Paris 1967.
13. Portmann, G., Despons J. et Berger, M. - Les mastoidites Masson - Paris 1945.
14. Rüedi, L. - Pathogenesis and Treatment of Cholesteatoma in Chronic Supperation of the Temporal Rone - Ann. Otol. Rhin & Laryng. 66: 28,3; 1957.
15. Welin, S. y Ratjen, E - Hueso temporal (Tratado de Roentgendiagnóstico de Schinz-Frommhol - Baensch-Glauner - U.hlinger y Wealauer) - Ed. Cientifico Medica Barcelona 1969.
16. Williamns e col - Apud Martinho da Rochas.
17. Wittmaack, K - Ueber die nromale und pathologische Pneumatisation des Schäfenbeines - Jena, Fischer Ver., 1918.
18. Zuckerkandl - Apud Caminha N.4.
* Trabalho apresentado no XVIII Congresso Brasileiro de Otorrinolaringologia - Pôrto Alegre - R.G.S. - 24 a 29 de outubro de 1969.
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