Considerações finais sobre o Problema da Amígdala*
Autor(es): Paulo Mangabeira Albernaz**
O problema da amígdala é tema para um congresso, e não para quase uma mesa redonda.
Porque, de fato, a amígdala, que eu poderia dizer que é o pão nosso de cada dia, ainda é uma ilustre desconhecida. Os inúmeros otorrinolaringologistas que operam muito bem, se nós os submetermos inopinadamente a um exame sobre a anatomia da amígdala, êles irão tirar uma nota três ou quatro no máximo. Se os inquirirmos sôbre a fisiologia, tiram zero, matemàticamente. Portanto, é um problema prático, não um problema científico.
De outra parte: todos sabem, no problema da amígdala, há alguns outros ocultos, e da maior gravidade. Êsses problemas não podem ser de nenhum modo aventados ou tratados num congresso de medicina, porque isso é um congresso científico, não um congresso sociológico, não um congresso pedagógico e sobretudo não um congresso de moral.
O meu colega X opera amígdalas sistematicamente. Alega então que, se diz ao doente não precisar ser operado, o colega da outra esquina vê o doente e o opera. É êle quem ganha e não eu, conclui.
Como todos o viram, a questão da amígdala foi muito bem focalizada aqui pelo pediatra.
Os pediatras os clínicos gerais, estão, verdadeiramente, em reação contra a amigdalectomia. Não digo ontra a amigdalectomia todos. Ouvimos aqui o Prof. Azarias dizer, com todo o bom senso, que nem tôda a amígdala, mesmo doente, precisa ser operada. Mas êle não disse, nem quiz dizer, quando é que uma amígdala pode ser considerada doente. Já aí nós estamos com um problema verdadeiramente comparável ao da Esfinge: Ou diz-me quem sou ou te devoro. Nós não sabemos, de jeito nenhum, com segurança absoluta, a não ser pelo método didático, pelo método clínico, dizer quando uma amígdala é boa ou quando uma amígdala é doente. Desta sorte, o problema da amígdala é extremamente complicado, cheio de uma porção de pontos vazios. E mais vazios ainda porque a amígdala pertence a um dos sistemas mais importantes do organismo, que é o sistema linfático e, no momento atual, não sabemos, de modo nenhum, qual a função do aparelho linfático. O que ele faz, dizem, é fabricar linfócitos. Mas, o linfócito, o que faz? Ah, o linfócito produz anticorpos. Ora, está hoje provado que ele não fabrica anticorpos; a teoria de que o linfócito fazia anticorpos não é mais aceita hoje. Se tentarmos "in vitro" fazer com que o linfócito fabrique anticorpos, veremos que isto não será conseguido. De sorte que vivemos, então, cientificamente, num terreno com muito pouca base, muito pouca sustentação, pouco fundamento para podermos dizer alguma coisa certa.
Ouvimos aqui um grupo de especialistas que tocaram em alguns problemas, vamos dizer nem em 20% deles, da amígdala. Mas estudaram problemas que eu reputei, organizando a Mesa, os mais cruciais.
O Prof. Azarias, por exemplo, chamou a atenção sôbre esta questão do desenvolvimento do tecido linfático na primeira infância. Estamos de pleno acordo. Aqui já estamos numa das questões da amígdala.
Desenvolvimento do tecido linfático, desenvolvimento desta grande massa existente na faringe e que é, vamos dizer, talvez um milésimo do aparelho linfático do organismo. Vemos que este aparelho realmente funciona; que êste aparelho se desenvolve na primeira infância; vemos, como ele disse, que perto de 100 infecções trazem, realmente, certo estado imunitário. Êste estado imunitário de 100 infecções na criança é, vamos dizer uma idéia irrisória, fantasista. Se pensamos que devem haver nunca menos, hoje, de 500 ou 600 vírus conhecidos e que só êste caríssimo Estreptococo hemolítico do tipo A, só ele, tem 40 espécies diferentes, isto já demonstra o pequeno significado das 100 infecções. O antigênio M de um tipo imuniza para aquela infecção. Mas o indivíduo tem o tipo 2; e depois tem outra infecção pelo tipo 3 e, portanto, pode ter 40 infecções só com o Estreptococo tipo A. Então vemos que aquilo que se dizia antes - Estreptococo não imuniza, e que repeti muitas vêzes em aula - não é verdade. O que acontece é que, naquela época, não se sabia que êste Estreptococo Beta tipo A possuía 40 variantes. Quer dizer, são 40 qualidades, cada uma com suas especificações, com suas reações sorológicas e cada um atuando. Se o indivíduo tem uma infecção por um dêles, o organismo fica imunizado,só para ele. São 40 imunidades que temos que ter, só contra o Estreptococo, portanto.
Como vemos, o problema é muito complicado. E é mais complicado por êsse fato muito simples - que quando se fala de amígdala, em tese, tanto nos meios pediátricos, como no meio médico geral, como no meio dos reumatologistas, faz-se sempre uma generalização que não corresponde à realidade. A amígdala pode ser uma amígdala quase normal; pode ser uma amígdala pouco infectada; pode ser uma amígdala muito infectada; e pode ser uma amígdala que esteja sendo uma amígdala focal. Quer dizer, são diversas hipóteses que não são, em geral, consideradas, quando o indivíduo se refere simplesmente à amígdala.
Dez por cento das crianças - diz o Piuf. Azarias - têm terreno alérgico Acho esse número muito baixo: acredito que seja mais alto. A alergia, de modo geral, com as suas implicâncias, passa muito dos 10% na infância.
Acentuou ainda o Prof. Azarias e muito bem essa psiconeurose da família diante da doença da criança. Então está na moda dizer-se que uma das injunções maiores da amigdalectomia, uma das exigências maiores é a influência da família. Isso é relativo. E é verdade, uma verdade absoluta, nos Estados Unidos. Aqui, nem tanto. Mas há. Eu me lembro de uma criança, filha de um médico meu amigo, que foi operada de amígdalas. Dias após dizia ao pai: Bem. Agora de amígdala já estou livre. Quando é que vou operar a mastóide? -Ela achava que, como a amígdala era obrigatória, a mastóide também o era.
Acentuou o Prof. Azarias a importância dos Estreptococos e falou de amígdala e da circunscisão. Êste ano, uma revista médica das mais famosas, conhecidíssima, o "New England Journal of Medicine", publicou um artigo de um médico, um tal Bolande, com esse título: "Amigdalectomia e Circuncisão - Cirurgia Ritual".
Compara ele à operação, que todos os judeus fazem sistematicamente, como rito religioso, com a amigdalectomia, considerando esta, também, como operação ritual. E repete, neste seu artigo, o mesmo que disse o Prof. Azarias, que a operação não é uma operação inocente. Que a operação tem mortalidade de 1/1000. Há aqui evidentemente um engano: não é a amigdalectomia que tem essa relação de mortalidade 1/1000. É a cirurgia de qualquer tipo, inclusive as injeções, injeções intra-musculares, injeções intra-venosas. Estas devem dar mortalidade, no mundo, em torno de um por mil. Não é, pois a cirurgia da amígdala que tem essa mortalidade, é a cirurgia seja ela do que for. Conhecemos muitos casos de crianças que morreram na mesa ao sofrerem simples postectomia. Conhecemos o caso de um indivíduo que morreu na hora em que se fazia a simples introdução de alguns ml de pantocaína a 1% na uretra para uma dilatação: o indivíduo entrou em crise e morreu quase súbitamente. Êsses casos são casos de cirurgia. São casos imputados à anestesia, mas os casos de morte, referendados por tôda a literatura por choque anafilático, por morte aparente, por parada cardíaca, êsses casos tôdas as pessoas que vivem dentro de um hospital estão vendo em qualquer espécie de cirurgia. Dizer que a amigdalectomia tem certo perigo, que a mortalidade é de um por mil, é argumento que não tem possibilidade de ser admitido, porque, realmente, não sei se existe nenhuma outra espécie de intervenção cirúrgica que dê mortalidade tão pequena. Segundo a opinião de Bolande, morrem por ano, nos Estados Unidos, de 100 a 300 pacientes submetidos à amigdalectomia. E por que ele não foi verificar a mortalidade da postectomia, da apendicectomia, das hérnias? Se êle o fizesse, chegaria à conclusão de que a operação de que menos se morre talvez seja a amigdalectomia.
O trauma psicológico. Todos nós sabemos que há um trauma psicológico quando a criança é operada. Mas é também sómente quando a criança é operada de amígdalas? O trauma existe seja ela operada do que for. A operação, digo sempre, é uma coisa contra a natureza. Não nascemos para ser cortados, Qualquer de nós, tenha a idade que tiver, apresenta reação psicológica à operação. Já fui operado de amígdalas e eu mesmo me dirigi para o hospital. Mas para pensar em fazer a operação, em aguentar as conseqüências da operação, passei uns periodozinhos estreitos... Isso se dá com qualquer tipo de intervenção cirúrgica. O homem reage sempre em função de dor, em função de mêdo, em função de conseqüências da operação. Quando nos deitamos numa mesa para receber qualquer anestesia, haverá alguém que pense na possibilidade de ter morte súbita? Por intolerância, por anafilaxia, seja lá que fôr? Não interessa saber o que seja, o que não se quer é morrer. Isso é uma coisa clássica de tôda a cirurgia. Não tem relação nenhuma específica com a operação de amígdalas.
O trauma psíquico é curioso. Existe. Há crianças que o apresentam - e aí é que o pediatra falou em observar a criança. Precisamos estudar o tipo da criança. Não é só o seu tipo, mas o do pai, o da mãe, da família, porque eu conheço um especialista, pai de um especialista que está aqui presente, que foi -esmurrado na sala de operação. Quando o pai do doentinho viu o menino amarrado - como se fazia naquela época - e a gritar, perdeu o contrôle, perdeu a tramontana e agrediu o cirurgião. Quer dizer, o trauma existe até no pai: É preciso estudarmos a criança, o ambiente, para fazer a operação de amígadalas. Temos que saber em que terreno estamos pisando; não sabemos se estamos pisando numa areia movediça. Isso é fundamental.
Agora, neste -trabalho publicado no "New England Journal of Medicine", que não sei como o aceitou para publicar (tamanha tolice) é, entre outros, mencionado o trabalho de Jesner e colaboradores. Os psiquiatras estudaram 143 crianças nos quatro anos consecutivos à operação Mas estudaram também as mães. E ao cabo dêsses 4 anos, verificaram que a operação determina um trauma tremendo. E que muitas das crianças, umas se sentiram castradas (está lá na revista - sentiram-se castradas!), outras tiveram a impressão que lhe tinham arrancado qualquer coisa; outras, que tinha acontecido isso; outras, que aparecia aquilo. E houve algumas que disseram ter ficado com a impressão de que era um parto que elas tinham sofrido! Isso foi publicado numa revista, médica: crianças declaram que tinham a impressão de ter sofrido um parto! Nem cabe na minha cabeça que elas soubessem o que é um parto, apesar do muito "pra frente" que a humanidade está hoje... Isso está no periódico: a criança sentia-se castrada, sentia-se como se tivesse sofrido um parto! Tenho três filhos, fui operado de amígdalas, operei os meus três filhos e não vi nenhum trauma. Já operei cinco netos, não vi nenhum trauma. O trauma é uma questão evidentemente - foi bem focalizado aqui pelo Prof. Azarias - relacionado com o estado do indivíduo que vai ser operado. É claro, não tem outra salda.
O Prof. Marone estudou o problema da infecção focal. É outra coisa confusa, atrapalhada até hoje. Nós, até hoje, não sabemos quando a amígdala é focal com segurança.
Uma amígdala é seguramente focal quando determina imediatamente, nos dias que se seguem a infecção ou durante a própria infecção, uma reação à distância. Cito alguns casos. Dei a primeira aula na Escola Paulista em julho, fazia um frio terrível. O anfiteatro completamente aberto. Era a aula inaugural. Terminada a aula, comecei a pigarrear. Tomei o trem e voltei para Campinas. Quando cheguei, comecei a sentir dores lombares muito fortes. Chegando aos consultório mandei examinar a urina, estava cheia de albumina, e havia franca hematúria. As amígdalas estavam inflamadas pela primeira vez na minha vida, aos 42 anos! Fui operado um mês depois e nunca mais tive coisa alguma.
Diz-se que a amígdala não-interfere nas glomerulonefrites. As glomerulonefrites podem coincidir com a amigdalite. A mesma coisa os reumatismos, quer se trate da doença de Bouillaud - que os franceses separam nitidamente - quer se trate de reumatismo articular agudo. Os franceses não admitem a unidade americana, a febre reumática. Admitem duas enfermidades e provam de maneira bem clara, bem didática, como os franceses o fazem. Pois bem. Vemos um doente que é operado de amígdala, como já aconteceu comigo, às 9 horas da manhã. Às 7 horas da noite, crise poli-reumática: quase tôdas as articulações do organismo tomadas, menos de 12 horas após a operação! Posso admitir baseado em que, não foi essa compressão do órgão, esse traumatismo, êsse lançamento na torrente circulatória de elementos que estavam localizados na amígdala, os causadores da crise? Nenhum deles teve um quadro (que deviam ter) de bacteremia. De modo nenhum. Não houve aquêle calafrio, aquela febre, aquêles dados que caracterizam a bacteremia. Já observei um caso de espremedura de amígdala, em um médico, em que, minutos depois, o doente entrou num verdadeiro calafrio e a febre foi a mais de 39°. Em dois casos, uma criança de 9 anos e um adulto, de 40 anos, a crise reumática apareceu dez horas depois da operação, Posso, em tese, admitir não ter havido.relação de causa e efeito entre a amígdala e o rim? Entre a amígdala e o reumatismo? Claro que não. Vejamos a questão da nefrite. Ainda há quem discuta não ter relação com a amígdala, idéia inadmissível, porque já Longkope, Luckens, Duval e Hibbard e vários outros, fizeram trabalhos experimentais inoculando filtrados em animais de laboratório e determinaram nefrites absolutamente iguais às do homem. Não há, pois, a menor dúvida acerca da relação entre a infecção focal da amígdala (que muitas vêzes temos muita dificuldade em reconhecer) e o rim. O problema é reconhecer o tipo da nefrite. Temos a nefrite pré-anginosa, que aparece quatro dias depois do processo da amígdala, e o tipo pós-anginoso, que só se observa 14 ou 15 dias depois. Não entro em discussão a respeito dêsses fatos, porque são fatos passíveis de crítica. Mas os casos de nefrite que coincidem com o processo inflamatório da amígdala não podem ser postos em dúvida, como focais.
Já este grande mestre que honra todos os otorrinolaringologistas da América do Sul e do Brasil, o Prof. Alonso, mostrou, há anos, que a amígdala focal, examinada no ponto de vista histopatológico, examinada do ponto microbiológico; não diferia, de modo nenhum, de uma amígdala em que não havia foco nenhum. Quer dizer, nós não temos um apoio para nos guiar nesta questão de saber, numa infecção secundária posterior, se ela foi realmente determinada pela amígdala. Mas, na imediata, na coincidente, acredito que isso não possa ser pôsto em dúvida.
Os testes sangüíneos são outro problema muito interessante e apreciei muito que o Prof. Tosetti tivesse explicado isso de maneira tão clara. No inquérito que houve êste ano, publicado pela Modern Medicine"; uma revista americana, inquérito que atingiu 35.495 especialistas, o pedido de exame que vigorou em primeiro lugar foi a dosagem de hemoglobina. O segundo, o exame de urina, como pré-operatório. Eu, como Pedro Luiz o disse, acho que, quando os exames conferem dados normais, não há necessidade de fazer tratamento pré-operatório nenhum. Muita gente o faz sistemàticamente. Não fazemos nunca. Como também não fazemos pós-operatório nenhum, a não ser para a dor. Os exames são dignos de reparo. Muita gente se baseia no tempo de coagulação. Tempo de coagulação é coisa muito falaz. Se temos os outros exames que o Prof. Tosetti lembrou aqui, não temos necessidade nenhuma de fazer o exame complementar.
Nas pesquisas para saber se há foco, o Prof. Marone referiu-se á prova de Viggo Schmidt. Êste teste não merece confiança. Está hoje provado que não adianta nada. Há vinte e tantas, quase 30 provas propostas para se saber se uma amígdala é focal, e nenhuma delas foi admitida até hoje. A que teve mais voga foi mesmo a de Viggo Schmidt, mas hoje está inteiramente abandonada.
A dosagem da estreptolisina O é um tanto insegura. A antiestreptolisina existe no organismo e está naquela base de 100 unidades. Então é normal. Havendo foco, ela sobe a 200, a 300, a 500 unidades. Mas é possível que haja um foco na vesícula, no apêndice, ou na próstata, e que não seja a amígdala que está em jôgo. Quer dizer, apenas se vê que há sensibilização, mas não podemos concluir, só por isso, que êste exame garanta tratar-se de infecção focal da amígdala.
O Prof. Pedro Luiz ocupou-se da técnica cirúrgica. À técnica que nós usamos, Pedro Luiz já fêz umas "engenharias", alterando-a. Acho, por exemplo, que, num doente que está sob narcose, não há necessidade do emprêgo da alça. O descolamento inteiro da amígdala é feito até o pólo inferior. E todos os vasos são ligados.
Dizia o grande mestre, o Prof. Portmann, que nunca havia ligado um vaso e nunca tivera hemorragia. Ficamos todos muito desconsolados, muito envergonhados, mas aconteceu que êle tinha trazido dois ou três jovens assistentes e, conversando com os moços, êles confessaram que o professor nunca tivera nenhuma, porque êle não as via: quem via eram êles... Essa era a verdade.
E falando sôbre operação, uso, há muito anos, um instrumental idealizado por mim, que queria mostrar aqui. Fiz um aparelho que, ao mesmo tempo, serve para incisar, é um deslocador em V, mas faz êste trabalho todo aspirando, durante todo o ato cirúrgico. Isso poupa um trabalho enorme. Mandei fazer êste aparelho nos Estados Unidos (Storz) e o emprego há mais de 10 anos e entre nós, em São Paulo, muita gente o usa.
A questão da vascularização da amígdala, já estudei e todos conhecem: mais importância tem o sistema venoso que o arterial.
Li mais de um trabalho (inclusive um, belga, que me foi enviado faz pouco) em que se diz que, terminada a operação, não se deve tocar na loja para que não sangre. É um raciocínio completamente errado. Quando acaba a opeação, tomo de, uma bolinha de gaze e atrito as paredes da fossa; porque se ouver algum vaso retraído, sangra e é pinçado e ligado. É uma garantia contra hemorragia ulterior.
E, coisa importantíssima, na técnica cirúrgica, é não traumatizar ou traumatizar o mínimo possível a fossa. As operações, no tempo que não havia estesia segura, eram feitas em 15 segundos. Atualmente, levo meia hora, minutos e às vezes uma hora (conforme o número de vasos) para terminar. É uma operação de paciência. Quanto menos se traumatizar, menos hemorragia se tem. Minha estatística é de 0,3% de hemorragia nas amigdalectomias, quando vejo estatísticas americanas com 1, 4, 1,5 e vi uma estatística da Alemanha de 3,2%. Atribuo isso a técnicas muito traumatizantes.
A anestesia na amigdalectomia, sobretudo a narcose, é particularmente difici1. O Dr. Alberto A. Ferreira é autoridade no assunto. Quero salientar o valor da intubação nasal, pelas suas grandes vantagens. O perigo, o suposto perigo, de levar à traquéia e aos brônquios ou fragmentos de adenóides ou infecção, é pura fantasia. A estatística do Hospital Vera Cruz e da Clínica de Otorrinolaringologia do Instituto Penido Burnier, ambos de Campinas, em cêrca de 16000 operações, não registra um só caso de complicação broncopulmonar, apesar do emprêgo quase exclusivo da intubação por via nasal.
* Palavras finais proferidas por ocasião da Mesa Oficial sôbre o Problema da Amígdala no XVIII Congresso Bras. de Otorrinolaringologia - P. Alegre - 1969.
** Prof. Jubilado de Otorrinolaringologia da Escola Paulista de Medicina/SP.
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