Versão Inglês

Ano:  1970  Vol. 36   Ed. 1  - Janeiro - Abril - (6º)

Seção: -

Páginas: 33 a 42

Comentários sôbre 635 Laringectomias

Autor(es): José A. Arruda Botelho**
Walter A. Marchi
Gilberto Kier

Muitos são os pacientes que chegam às mãos do especialista com tumores extensos e com prognóstico já sombrio e quando recebem a notícia de que existe um tumor provàvelmente há muito tempo, não se conformam alegando que estiveram várias vêzes no médico e êste nada de grave encontrara. Insistimos neste ponto, porque estamos realmente convencidos do grande valor da laringoscopia bem feita para a descoberta dos casos incipientes de câncer da laringe. A laringoscopia indireta, que é um exame de rotina, é geralmente muito fácil e dá prontamente a visão de tôda a laringe.

Muitas vêzes, no entanto, torna-se difícil, pelo exagero dos reflexos do paciente ou pela configuração anatômica especial (base da língua muito volumosa, epiglote tipo infantil ou caída, etc.) ou ainda pela excessiva salivação. Nenhum especialista deve se acanhar de dizer ao seu paciente: "não vi sua laringe, é preciso repetir o exame depois de ter feito uma anestesia de base e uma anestesia local cuidadosa e, para isso o senhor deverá vir em jejum ao consultório, acompanhado de um parente ou amigo". O paciente não deve assumir compromissos para êste dia, porque o exame pode ser demorado e a anestesia lhe impedirá o trabalho por algumas horas. Com a laringoscopia indireta feita nestas condições é quase certo que poderemos ver tôda a laringe e firmar um diagnóstico, que para nós é o mais importante de todos: existe ou não um tumor, na vegetação ou uma úlcera, na laringe. Se não existir, o paciente deverá ser tratado clinicamente, mas se existir uma destas lesões, a biópsia torna-se imperativa e o especialista deve realizá-la ou enviar o paciente a queira possa executá-la com segurança, e especialmente com laringoscopia direta. Somos partidários desta maneira de proceder porque, assim não só cumpriremos a nossa finalidade de retirar um fragmento e tecido para exame, mas também apreciaremos a localização do tumor e sua extensão, para indicarmos o tipo de operação a ser efetuada.

A laringoscopia direta pode ser complementada pelo emprêgo de uma ótica angular principalmente nos casos de tumores localizados na metade inferior da face laringea da epiglote e nos tumores que descem para a sub-glote. Agindo desta maneira, o pequeno incômodo causado àqueles pacientes que se submeteram à anestesia local da laringe e nos quais o exame lariligoscópico mostrou apenas uma laringite, será compensado pela certeza de que êles realmente nada apresentam de grave; de outro modo, correríamos o risco de mandar embora um paciente dizendo-lhe que nada tem, quando na realidade "ele apresenta lesão oculta na porção da laringe que não conseguimos ver. Em resumo, somos totalmente contrários ao conceito que estabelece ser bom laringologista aquêle que de um só golpe de vista é capaz de julgar o estado da laringe. Para nós o bom laringologista é aquêle que olha demoradamente a laringe, manda o paciente respirar fundo e emitir sons para julgar a mobilidade das cordas e aritenoides ; ainda puxa a epiglote com o retrator para melhorar a visão, e toca com a ponta do mesmo nos ligamentos ventriculares empurrando-os lateralmente para inspecionar o ventrículo da laringe ou medialmente para uma melhor visão do seio piriforme correspondente.

O exame radiológico dá importantes informações principalmente nos casos de tumores volumosos que pelo seu porte impedem a visão total da laringe. São muito úteis também nos tumores ulcerados da face laringea da epiglote que são difíceis de serem observados em tôda a sua extensão na laringoscopia. A planigrafia tem a sua indicação especial para os tumores que descem para a sub-glote. Exame complementar muito útil é portanto a radiografia da laringe. Nunca porém, deve-se pretender fazer o diagnóstico específico de tumor pelos raios X. Temos visto numerosos casos de diagnósticos errados onde foi feita a suspeita de um tumor maligno pela planigrafia e o aspecto tumoral correspondia apenas a diferença entre uma corda sã e outra paralisada.

Papilomas, polipos e cistos tem sido diagnosticados como tumores malignos, quando pela laringoscopia indireta ou direta seu caracter benigno teria sido imediatamente reconhecido.

A indicação de laringectomia parcial é geralmente aceita pelos pacientes, mas a de laringectomias totais encontra muitas vêzes resistência dos mesmos, em geral apoiados por parentes que não se conformam com a idéia de tal mutilação. Êste conceito é positivamente errado, e basta para isto lembrar que quando propomos a laringectomia total a um paciente, é porque consideramos sua doença incapaz de ser dominada eficazmente por qualquer outro meio, e portanto, o paciente não só vai irremediàvelmente perder a voz, como provàvelmente, terá mais tarde, de recorrer ao emprêgo da canula traqueal para poder respirar, o que apresenta o mesmo inconveniente de uma laringectomia realizada em tempo oportuno, com a desvantagem de não haver nenhuma possibilidade de cura. Existe porém, um fator ainda pior, que é a presença do tumor em si com todos os inconvenientes de seu crescimento e de suas metastases, dando ao paciente constantemente a noção da natureza de seu mal. Parece-nos, pois que não consentir que se faça uma laringectomia total, porque o paciente vai perder a voz e ficar com um traqueostoma, é um contra-senso e aquêles que assim procederem "na época atual" serão responsáveis pelos futuros sofrimentos que podem sobrevir. Além disso os laringectomizados se bem que inferiorizados, não podem ser considerados incapazes para a vida social, e muitas vêzes, em vez de se julgarem infelizes, julgam-se felizes por terem se livrado do câncer que lhes ameaça a vida.

Laringectomias totais

Segundo justo M. Alonso a primeira laringectomia total feita no homem foi publicada por Bilroth em 1873, e a primeira realizada com bom êxito no homem parece ter sido feita por Bottini em Turim na Itália no ano de 1875 e o paciente viveu muitos anos. No Uruguai a primeira laringectomia total foi feita em 1886 pelo cirurgião Eugenio Cassawello. No Brasil só em 1922 Eduardo de Moraes fazia a primeira laringectomia total.

Operamos 429 pacientes, distribuídos da seguinte maneira:

Sexo Masculino - 406
Sexo Feminino - 23

0 a 1 ano - 1
01 a 10 anos - 0
11 a 20 anos - 0
21 a 30 anos - 5
31 a 40 anos - 28
41 a 50 anos - 108
51 a 60 anos - 158
61 a 70 anos - 111
71 a 80 anos - 18
TOTAL - 429

Laringectomias totais com esvasiamento cervicais uni-laterais - 106
Laringectomias totais com esvasiamento cervicais bi-laterais - 26

Muita contraversia ainda existe para a indicação da laringectomia total. A regra mais importante para a indicação da laringectomia nos tumores intrínsecos é: deve-se praticar a laringectomia total tôdas as vêzes que um tumor intrínseco da laringe produzir a fixação de uma ou de ambas as cordas vocais. Baseados nesta regra, somos levados as vêzes a fazer a laringectomia total em pacientes com tumores relativamente pequenos, mas que por ter fixado uma das cordas vocais revelaram seu caráter infiltrante. Nos tumores que fixam as cordas vocais e as aritenoides, parece-nos, portanto, não haver dúvida quanto a indicação da laringectomia total. Pelo contrário, em tumores relativamente volumosos que atingem a epiglote e as vêzes mesmo as bandas ventriculares, e parcialmente as pregas ari-epigloticas podem ser retiradas por laringectomias parciais pelas técnicas idealizadas pelo Prof. Justo M. Alonso como adiante veremos.

Plpnejamento do ato operatório. Quando iniciamos operar laringes há cêrca de 25 anos, tínhamos poucos casos e procurávamos fazer uma operação econômica com incisão mediana e poupando os músculos infra-hioideos e osso hioide e sempre que possível a cartilagem cricoide. Com o correr do tempo fomos verificando que muitas vêzes os músculos infra-hioideos já estão intimamente aderentes a laringe, que para poupar o anel cricoideo passávamos as vêzes muito rente ao limite inferior do tumor e que para poupar o osso hioideo abrimos o espaço pré-epiglotico muitas vêzes contaminado. Nossa orientação atual é a seguinte:

1.º - Quando o tumor é bem lateralizado e fixa uma corda vocal, invadindo ou não o seio piriforme do mesmo lado, fazemos a laringectomia total e esvasiamento ganglionar do lado da lesão mesmo que não tenhamos palpado gânglios enfartados. A incisão que usamos para laringectomia e esvasiamento é em forma de U sendo que o ramo horizontal é feito mais ou menos na altura do anel da cricoide e deve ultrapassar um pouco os bordos anteriores dos músculos est. cleido mastoideo. O ramo vertical do lado do esvasiamento sobre até o processo mastoide. O ramo vertical oposto é curto apenas para permitir a retirada da laringe. O extremo do ramo horizontal do lado do esvasiamento é prolongado obliquamente para baixo em direção a parte média da clavícula. Com a laringe retiramos o osso hioide e a metade superior dos músculos infra-hoideos. Se o tumor desce muito para a sub-glote, retiramos, também, o lâbo da glândula tireoide homo-lateral. Iniciamos a retirada da laringe pela secção da parte inicial da traquéia não nos preocupando em deixar o anel da cricoide, pois cortando-se a traquéia em bisel e fazendo com que os retalhos de pele sejam suturados com uma certa tensão na traquéia em geral conseguimos que o traqueostoma fique sempre aberto sem a necessidade da ciunila traqueal, que usamos nos primeiros adias para facilidade nos cuidados de enfermagem. Retiramos a laringe de baixo para cima como primeiro foi proposto por Périer, nos tumores das cordas e ventrículo. Retiramos a laringe de cima para baixo como afaziam Gluck e Soerensen nos casos dos turuores que atingem a sub-glote-hipo-faringe ou gaios piriformes. Seccionamos constritores da faringe sem nos preocupar com a manobra de Tapía (descolamento do pericondrio externo das asas das cartilagens tircoides a partir do ponto de inserção dos referidos músculos pretendendo assim, conseguir melhor resistência para a sutura da faringe), porque somente fazemos sutura da mucosa da faringe para a sua reconstituição usando cat-gut cromado 00 ou 000 fazendo, uma sutura contínua entrando com a ponta da agulha sempre por dentro da faringe para conseguir um ligeiro invaginamento dos bordos da mucosa. Esta sutura é interrompida por nós de espaço em espaço, mas continua sempre com o mesmo fio. A sutura da pele é feita com fio de algodão ou então, entremeados com agrafes. A drenagem nas primeiras 24 ou 36h. é aspiração contínua.

2.º - Quando o tumor é predominante de um lado, mas invade também, o outro lado da laringe, procedemos da mesma maneira descrita acima fazendo o esvaziamento do lado mais atingido e sòmente o esvaziamento bi-lateral se houver gânglios palpáveis e suspeitos de ambos os lados.

3.º - Quando o tumor é predominante central, principalmente nos que atingem a epiglote e os ligamentos ventriculares não havendo gânglios pela palpação do pescoço, fazemos sòmente a laringectomia com a retirada da metade superior dos músculos intra-hioideos e do osso hioide. Se houver possibilidades fazemos tratamento radioterápico em ambos os lados do pescoço procurando atingir principalmente as cadeias ganglionares das jugulares internas. Feita ou não a radioterapia procuramos manter contatos periódicos com êstes pacientes pesquisando possíveis metastases. Êste contróle dos pacientes em geral nos tem sido difícil, quer seja por negligência de algum, mas na maioria das vêzes porque são pessoas de poucos recursos e que moram em cidades distantes. Assim acontece incitas vêzes que só revemos os pacientes quando já têm recidivas ou nietastases já em fase muito adiantada.

Laringectomias dotais - Óbitos

Laringectomias parciais

A primeira feita com êxito parece ter sido realizada por Solis Cohen em 1867. No Brasil Raul David Sanison foi o primeiro a afazer uma laringectomia parcial em 1924 e Manuel Quintela no Uruguai começou em Montevideo a fazer laringectomias parciais, por laringofisuras é Justo M. Afonso por faringotomia em 1928.

Operamos 206 pacientes com as seguintes técnicas:

Nas laringofissuras realizamos exatamente a técnica preconizada por Chevalier Jackson. Esta técnica de grande eficiência, tem a meu ver um inconveniente, pois a abertura da laringe é pela membrana cricotireoideana, isto é pelo lado do limite inferior da lesão que muitas vêzes não podemos ver exatamente pela laringoscopia. Isto faz com que seja sempre necessário um estudo planigráfico nos casos de tumores que descem um pouco para a subglote e mesmo assim só depois de feita a incisão na membrana crico-tireoideana e que van os saber a que distância estamos do bordo inferior do tumor. Além disso é muito difícil descolar o pericondrio interno da cartilagem tireoide bem no ângulo diedro desta cartilagem onde se inserem as cordas vocais e a lesão pela serra na comissura anterior é muito importante nos casos dos tumores próximos a esta comissura. Desole que vimos a filmagem da técnica Fronto-lateral de Leroux Robert, seccionando cada uma das asas da cartilagem tireoide próximo ao ângulo desta cartilagem, liberando assim o seu ângulo diedro que é retirado juntamente com a peça operatória, mantendo a comissura anterior das cordas vocais íntegra com muito maior facilidade. Adotamos êste modo de operar.

Além disso antes de separar o ângulo anterior da cartilagem tireoide como descrevemos, é feita uma incisão do pericondrio externo desta cartilagem junto ao seu bordo inferior. O pericondrio é então descolado com uma rugina do bordo inferior desta cartilagem na parte correspondente a porção anterior da membrana crico-tireoideana. Esta manobra isola o bordo anterior da cartilagem tireoide não só da membrana crico-tireoideana, mas também, do istmo da glândula tireoide, que as vêzes o recobre. Não deve ser cortado o istmo da glândula tireoide, pois êle muitas vêzes ajuda no fim da operação para fecharmos o espaço deixado pela retirada parcial ou total da membrana crico-tireoideana na sua parte anterior. Sômente devemos retirar a pirâmide de Lalouete quando esta existe e projeta-se sôbre a cartilagem tireoide.

Incisão semelhante é feita no pericondrio externo ao redor da incisura angular da cartilagem tireoide. O pericondrio também é descolado do bordo superior com rugina o que facilita serrar as asas desta cartilagem para separar o ângulo anterior da mesma e também para dar o ponto de tração no pé da epiglote que assim fica mais livre.

A principal vantagem desta técnica nos parece ser que abrindo a laringe na altura do pé da epiglote ao nível da incisura do bordo superior da cartilagem tireoide temos sempre a certeza de estar passando bem acima do tumor, pois estamos realmente acima da banda ventricular. A abertura da laringe fazemos com uma tesoura colocada perpendicularmente ao pé da epiglote que deve estar distendido por um ponto de reparo (fio de algodão) enquanto outro fio passado ao redor do ângulo diedro da cartilagem tireoide já separado das asas desta cartilagem deve ser tracionado em sentido contrário para facilitar a abertura da laringe que geralmente surpreende por necessitarmos fazer um corte bem profundo, pois além do pé da epiglote temos de abrir o espaço pré-epiglótico. Aberta superiormente a laringe já podemos inspecionar o tumor e só então descolamos todo o pericondrio interno do lado da corda lesada. Se a lesão chega perto da comissura anterior sem atingi-la, temos a certeza que mesmo sem descolar nada do pericondrio interno do lado são, basta cortar os tecidos acompanhando o corte por serra (as melhores são as serras vibratórias) da asa da cartilagem tireoide para liberarmos completamente de um lado a comissura anterior e afastando as asas da cartilagem tireoide podemos ver muito laem tôda a corda lesada e o mais importante é saber exatamente quanto desce a lesão para a sub-glote assim prolongando quanto fôr necessário a abertura da membrana crico-tineoideana, para passar com a incisão horizontal bem abaixo da lesão. Outra incisão horizontal é feita por cima da banda ventricular ficando a peça cirúrgica prêsa sòmente pela parte posterior da aritenoide correspondente. Usamos então uma tesoura cuja ponta termina em ângulo reto o que facilita muito a secção posterior da peça, que pode incluir sòmente o ;processo vocal da aritenoide ou grande parte desta conforme o limite posterior da lesão.

Nos casos em que a lesão chega até a comissura anterior é necessário descolar, também, um pouco do pericondrio interno da asa da cartilagem do lado bom para cortar com maior limite de segurança. Hoje sabemos que mesmo nos tumores da comissura anterior que avançam pelas duas cordas podemos retirar pràticamente tôdas as duas cordas junto com o ângulo diedro da cartilagem tireoide, sem temer a estenose da laringe e sem ter a necessidade de deixar a laringe aberta para fechá-la com plásticas posteriores, desde que coloquemos um tubo calibroso de sonda plástica para manter a luz da laringe enquanto se faz a cicatrização evitando assim a estenose. Como descrevemos sem trabalho publicado na revista jornal Brasileiro de Medicina - Fevereiro 1965 - Vol. IX n.º 2 pág. 163 - 1618.

Usamos êste tubo tamponado na parte superior, que deve ficar ao nível do vestíbulo da laringe e ancorado na parte inferior pdla própria canina de traqueotomia, que deve ser mantida por três meses. Só usamos traqueotomia nestes casos. Operamos sempre com anestesia geral e o paciente entubado. As vêzes para cortar a peça cirúrgica posteriormente pedimos ao anestesista que retire a canula de entubação, mas mantemos sua ponta no vestíbulo da laringe pronta para a re-introdução caso necessário. O pé da epiglote cortado é fixado por um ponto de cat-gut cromado 00 nas vizinhanças do osso hioide para que não fique caindo dentro da laringe e diminuindo sita luz. Damos, também, um ou dois pontos de cat-gut para aproximar as asas da cartilagem tireoide. O espaço deixado pela retirada da membrana crico-tireoideana quando esta tem que ser retirada, porque o tumor desce muito, é fechado pelos músculos infra-hioideos e algumas vêzes pelo istmo da glândula tireoide. Drenamos a pele com penrose e não damos pontos muito juntos para facilitar maior escape de ar em caso de formação de enfisema.

Não fazemos traqueotomia. A prática nos mostra que êstes pacientes- não devem ser muito sedados no fim da operação. Respiram mal até que acordem completamente. Neste pós operatório imediato precisam ser vigiados quanto a respiração e o melhor sistema que nos parece para evitar dispneia é passar arma sonda endo-traqueal sem "cuf" por uma das fossas nasais e verificar com o laringoscópio que a ponta desta sonda fique por baixo da epiglote no vestíbulo da laringe. Esta manobra melhora muito a respiração do paciente enquanto sob o efeito da anestesia. A referida sonda pode ser retirada logo que o paciente esteja bem acordado. Uma sonda naso gástrica é aconselhavel para alimentar o paciente nos primeiros dias quando a deglutição é dolorosa. A sonda pode ser retirada em geral no terceiro dia quando o paciente começa a deglutir alimentos pastosos.

O seguimento dos nossos pacientes operados de laringofissuras e laringcctomias parciais fronto-laterais é também muito falho pelas razões que já no referimos nas laringectomias totais.

Assim temos:

Um detalhe que deve ser lembrado nas laringofissuras e fronto laterais é a incisão. A incisão de pele vertical mediana facilita um pouco o início da operação principalmente em pacientes com pescoço grosso. No pós operatório imediato a cicatrização é muito boa, mas com o tempo a cicatriz tende a retrair-se e torna-se muito incômoda para o paciente se barbear. Atualmente preferimos a incisão horizontal feita na altura do bordo superior do arco anterior da cricoide. A incisão a êste nível permite que seja feito sòmente o levantamento do retalho superior da pele. Pode ser incisada sòmente a pele respeitando-se o cuticular que aparece em cada extremidade da incisão. A aponevrose cervical superficial deve ser seccionada na linha média e os ramos anastomóticos entre as jugulares anteriores devem ser ligados, mas geralmente consegue-se afastar lateralmente as jugulares anteriores juntamente com os músculos externos hioideos, ficando assim exposta a parte anterior da cartilagem tireoide que nos interessa. A pele é suturada no fim da operação deixando-se um dreno de penrose. Depois de retirado o dreno costuma aparecer debaixo do retalho superior descolado, uma coleção sêno sanguínea com mistura de ar que escapa pela laringe. Basta aspirar com agulha fina e fazer curativo compressivo duas ou três vêzes que a pele acaba aderindo aos planos profundos. A cicatriz resultante com o tempo torna-se quase imperceptível e não incomoda o paciente ao se barbear.

Recidivas em laringofissuras e fronto-laterais:

Em 162 casos tivemos 10 recidivas comprovadas

0 a 6 meses - 2
7 a 12 meses - 1
1 a 2 anos - 1
2 a 3 anos - 4
3 a 4 anos - 1
4 a 5 anos - 0
Mais de 5 anos - 1
óbito em pós operatório imediato - 1

Esvasiamento ganglionar em casos de laringofissuras e fronto-laterais. Temos três casos em que foi necessário fazer esvasiamento ganglionar do lado da lesão e depois fazer a retirada do tumor da corda vocal. Dêstes, um caso evoluiu 1 cm durante 18 anos. Outro teve recidiva local depois de três anos e vem controlando com radioterapia a cêrca de mais de cinco anos. O terceiro caso não teve recidiva local, mas teve gânglios fronto-laterais e no mediastino, vindo a falecer cêrca de dois anos depois da intervenção inicial.

Laringectomias parciais horizontais e verticais

Êste tipo de laringectoniia parcial descrito por justo Alonso a partir de 1941, foi durante vários anos praticado quase que exclusivamente na América do Sul, mas nos últimos anos vem tendo muito boa aceitação na literatura internacional como podemos comprovar por um artigo de Donald A. Shumrick, M.D. Cincinnati, publicado nos Archives of Otolaryrrigology Vol. 89, pág. 629 - 635 - 1969. Esta cirurgia tem como finalidade poupar a voz em muitos pacientes que seriam certamente submetidos a laringectomias totais.

As laringectomias parciais horizontais são destinadas a tratar os tumores da epiglote e ligamentos ventriculares, que às vêzes mesmo bastante volumosos não atingem as cordas vocais como demonstrou Alonso em uma série de peças operatórias de laringectenrias totais. Quando os pacientes não tem gânglios palpáveis não fazemos esvasiamento ganglionar porque achamos que as possibilidades de metastases são iguais para os dois lados do pescoço. Fazemos esta operação cem os pacientes entubados, podendo a sonda endo-traqueal permanecer até o final da operação sem molestar o cirurgião. Usamos sempre uma incisão horizontal bastante grande para ultrapassar os bordos anteriores dos músculos est. cleido masteoideo. A incisão é na altura do bordo inferior da cartilagem tireoide e o retalho superior descolado amplamente até um pouco acima do osso hioide. Fazemos então, uma incisão rente ao bordo inferior dêste osso seccionando as inserções dos músculos homo-hioideos e externo hioideos dos dois lados. Rebatemos para baixo esta capa muscular e então, fica bem; exposta tôda a cartilagem tireoide. Libertamos os cornos superiores da cartilagem tireoide e desinserimos na parte alta da linha obliqua o constritor inferior da faringe. A seguir fazemos uma incisão no pericondrio externo das asas da cartilagem tireoide ao longo de todo o seu bordo superior e parte alta do posterior. Com uma rugina delicada desincerimos o pericondrio interno e o externo até um pouco abaixo da incisara superior. A seguir com uma serra vibratória cortamos horizontalmente as duas asas da cartilagem logo abaixo da incisara. Retiramos assim a metade superior da cartilagem o que nos permite melhor acesso ao interior da laringe. Abrimos a faringe de um dos lados da cartilagem epiglote. Com um fio ou uma pinça puxamos esta cartilagem para cima e vamos seccionando a prega ari-epiglótica bem junto da aritenoide do lado em que abrimos a faringe, até chegar com a incisão na parte posterior do ventrículo de Morgagni. Dêste ponto passamos a cortar paralelamente e logo acima da corda vocal até chegar a comissura anterior que também é seccionada. Repetimos a manobra do outro lado e assim retiramos tôda a epiglote cem as duas falsas cordas ou ligamentos ventriculares. Aproveitamos o pericondrio externo que descolamos para recobrir o bordo superior das asas da cartilagem tireoide que foram seccionadas. Neste tempo do ato cirúrgico a faringe está amplamente aberta e pode-se ver a sonda endo-traqueal penetrando na laringe por entre as cordas vocais que apesar de estarem muito próximo a zona tumoral, estão na maioria das vêzes conservadas. Fazemos a reconstituição da faringe apenas tornando o plano muscular dos músculos infra-hioideos e re-inserindo sua parte superior no bordo inferior do osso irioideo. Danos também dois ou três pontos separados de cada lado da faringe unindo o bordo lateral do homo-hioideo que é o mais lateral dos músculos infra hioideanos com os bordos laterais da mucosa da faringe. Por cima dêste plano muscular baixamos o retalho de pele que foi rebatido superiormente, colocamos um dreno de penrose e suturamos a pele. Antes de retirar a sonda endo-traqueal fazemos traqueotomia e passamos uma sonda gástrica para alimentação do paciente. Não colocamos moldes na laringe. Mantemos a sonda gástrica e a traqueotomia durante um tempo variável de 15 dias a dois meses mais ou menos até que o paciente possa engolir mingaus e respirar com a canula fechada por vários dias. A laringe fica sempre muito deformada, mas é surpreendente como a voz mantém-se bem conservada. Operamos 31 pacientes com êste tipo de cirurgia. Tivemos 15 recidivas o que é um núnero muito alto em relação as laringectomias parciais por laringofissura e frouto-laterais. É preciso considerar que nas operações horizontais temos operado na maioria das vêzes tumores já muito extensos e volumosos. As laringectomias parciais verticais são destinadas a retirar os pequenos tumores que tomam parte do seio piriforme e mesmo as pregas ari-epiglóticas. O plano cirúrgico que fazemos é práticamente o mesmo que para as horizontais, mas sómente retiramos um segmento da asa da cartilagem tireoide do lado da lesão com uma incisão obliqua, parte da base do corno superior mais ou menos da metade do bordo superior para terminar um pouco acima da base do corno inferior. A mucosa da faringe também é aberta ao lado da epiglote e depois de feita a inspeção da lesão do seio piriforme, ela é retirada, muitas vêzes com uma fatia da epiglote e grande parte da prega ariepiglótica. A operação muica deve ser feita se a aritenoide do lado da lesão estiver fixada. Como na operação horizontal fazemos traqueotomia e colocamos sonda gástrica. Nestes casos o pós operatório é muito melhor e mais rápido, pois o seio piriforme do outro ládo e a parte da epiglote que resta facilitam muito a deglutição.

Em 13 pacientes operados tivemos 3 recidivas. Nesta operação mesuro quando não temos gânglios palpáveis fazemos esvasiamento ganglionar porque a lesão é bem lateralizada e a freqüência de metástases nos tumores de seios piriformes (bipo-faringe para muitos autores) é muito elevada.

Os números que fornecemos não são dados em porcentagem, pois o nosso seguimento dos pacientes é muito deficiente como já nos referimos.

RESUMO

O autor apresenta comentários sobre 635 laringectomias. Sendo 429 laringectomias totais e 206 parciais de vários tipos. Estas laringectomias feitas pelo autor em um periodo de 25 anos e durante êste tempo o conceito sobre a técnica cirúrgica nos tumores da laringe mudou acentuadamente.

SUMMARY

The author comments over 635 laryngectomies from which 429 where total and 206 partial and performed by different technics. The laryngectomies were made hy himsef in period of 25 years. During this time the surgical conception changed a lot.

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* Conferência pronunciada durante o XVIII Congresso Brasileiro de Otorrinolaringologia realizado em Pôrto Alegre - Outubro 1969.
** Chefe do Serviço de Endoscopia Per-OraI-Cad. ORL - Fac. Paulista de Medicina S. P.

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