Paralisias Laringeas* - Semiologia - Tomografia - Politomografia
Autor(es): Lamartine Junqueira Paiva**
Os meios semiológicos de que dispomos para o estudo das paralisias laríngeas tem revelado evidente progresso e portanto, fornecido novos recursos para o seu diagnóstico, tratamento e prognóstico. Antes de abordarmos própriamente as técnicas semióticas, será conveniente fazermos uma recordação dos elementos fundamentais de anatomia clínica, a fim de melhor compreendermos o tema em questão.
Anatomia funcional
Os elementos anatômicos do laringe de natureza cartilagínea são: tiróide, cricóide, aritenoides (2) e a epiglote de natureza elástica; de menor importância as corniculadas (2) e cuneiforcmes (2) .
De tal modo estão relacionadas entre si, por meio de articulações, ligamentos e músculos, que a existente entre a aritenoide e a cricoide, constitui o ponto fundamental da anatomia clínica e funcional do órgão.
É que os elementos fundamentais do laringe, reflexo de tôda a razão de ser de sua presença, são as cordas vocais, em número de duas de cada lado, as superiores, falsas ou bandas ventriculares e as inferiores, verdadeiras.
As cordas vocais verdadeiras estão inseridas no processo vocal das aritenóides, com uma porção anterior, ligamentosa e um segmento posterior, cartilaginoso, convergindo anteriormente para sua inserção no ângulo reentrante da cartilagem tireóide.
As cordas vocais estão pràticamente sempre em movimento; ora para dentro, medíalmente, em adução durante os períodos de fonação, ou em abdução, lateralmente, nos períodos de inspiração, e expiração.
Êstes movimentos que constituem por assim dizer, tôda a mecânica funcional laríngea, são devidos à ação de grupos musculares cujo resultado atua fundamentalmente na articulação cricoaritenoidea. Os músculos que atuam sôbre a articulação o fazem, porque tem uma de suas inserções sediada no processo muscular da cartilagem aritenoide.
Pela posição do músculo crico-aritenoideo posterior com inserção posterior na face posterior da lâmina cricoidea e margem da sua crista medial, daí partindo suas fibras de direção oblíqua para cima e para diante a fim de se inserirem na margem póstero lateral do processo muscular da cartilagem aritenoide, cuja contração determina rotação desta cartilagem, colocando o processo vocal para fora (abdução) levando consigo a corda vocal. (Fig. 1 - B.)FIG. 1 - Ação dos métscttlos endolarínbeos. (Netter)
A - m. crido-tiroideo (tensor)
B - m. crivo aritenoideo posterior (dilatador)
C - m. crivo aritenoideo lateral (adutor)
D - m. aritenoideo (adutores)
E - m. tiro-aritenoideo (tensor)
O músculo crivo-aritenoideo lateral (coberto pela lâmina da cartilagem tiroide) parte da margem lateral do arco da cricoíde, com fibras oblíquas para o alto e para trás terminando no processo muscular, por sua contração produz um movimento contrário ao do músculo anterior, ao fazer com que o processo vocal da aritenoide se coloque para dentro (adução da corda vocal) por levar o processo muscular para frente e para fora, diminuindo portanto a fenda glótica. (Fíg. 1 - C.)
O músculo crico-tireoideo inserido inferiormente sôbre a face externa do arco da cartilagem cricoide, sem atingir a linha média e daí, suas fibras se irradiam em leque, com um feixe reto e outro oblíquo, terminando sôbre a margem inferior da lâmina tiroidea, até o ápice do côrno inferior, à face interna da lâmina e atrás, sôbre a face externa. Posteriormente, está coberto pelos feixes oblíquos de origem do músculo constritor da faringe. (Fig. 1-A.)
Pela contração do músculo quer levantando a tiroide ou abaixando a cricoide, o ligamento vocal é estirado e por conseguinte a corda verdadeira entra em tensão.
O músculo arítenoideo transverso vai de uma margem lateral à margem lateral da cartilagem aritenoide do outro lado, com forma quadrilátera, constituído por fibras de decurso transversal. Dorsalmente está coberto pelos feixes dos músculos aritenoideos oblíquos; um de cada lado, com origem na porção posterior do processo muscular da aritenoide, dirigindo-se obliquamente para cima e medialmente, cruza-se com o do lado aposto e atinge a ponta e a porção proximal da margem lateral da outra cartilagem aritenoide. Por efeito da contração de tôdas as fibras dêstes músculos melhor chamados de arítenoídeos, acima descritos, temos a aproximação das duas cartilagens aritenoides e por conseguinte das cordas vocais com redução da fenda glótica. (Fig. 1 - D.)
O músculo tiro-aritenoideo fixa-se na superfície interna da asa tireoidea junto ao seu ângulo entrante) e no cone elástico, sendo arbitràriamente dividido em duas parte: o músculo vocal ou tiro-aritenoideo interno se inserindo na margem livre do cone elástico e n.º processo vocal. A porção externa do tiro-aritenoideo se insere na cartilagem arítenoíde entre o processo vocal e a zona de fixação do músculo crico-arítnoídeo lateral. (Fig. 1 - E.)
Por sua contração as cordas vocais são aduzidas, bem como entram em tensão.
Com menor importância, ainda temos os músculos ariepiglóticos, continuação da porção oblíqua de interaritenoideo para a banda ventricular, inserindo-se na membrana quadrangular e borda da epíglote. Contribui para fechar o esfincter laríngeo superior e se hipertrofia na chamada voz de banda. O músculo ventricular se dispõe sagitalmente entre glândulas da prega ventricular ou bandas, do ângulo lateral da cartilagem aritenoide à margem lateral da epíglote; considerado dependência do músculo tiro-aritenoideo.
Estas noções nos parecem de suma importância para compreendermos os processos que alteram a movimentação das cordas vocais, quer lateralmente durante a respiração, ou medíalmente em adução e tensão nas posições indispensáveis para a fonação.
A normofunção naturalmente se obtém pela integridade dos nervos laríngeos, ramos do Xº par craniano, o vago ou pneumogástrico, também chamado pneumo-espinal de natureza mista.
Resta-nos agora a descrição do trajeto das fibras motoras e sensoriais do laringe, para depois estudarmos a topografia e causa de suas lesões. (Figs. 2 e 3.)N. VAGO E RAMOS - FIG. 2 (OGURA) G. S. S. gânglio simpático superior. N. L. S. nervo laríngeo superior - G. N. gânglo nodoso. - N. L. E. nervo laríngeo externo - R. C. P. ramos tardio-pulmonares - G. S. I. gânglio simpático inferior - A. T. I. aritenoidea inferior - N. R. nervo recurrente. - N. V. nervo vago. - A. A. Aorta - L. A. ligamento arterioso. - A. P. Arteria pulmonar. - A. L. S. arteria laríngea superior. - A. T. S. arteria tiroidea superior. - A. C. T. artéria crivo-tiroidea. - P. S. Plexo simpático. - M. C. T. infisculo crivo-tiroideo. - T. Tiroide.
Os neurônios motores tem sua origem nas células de Betz, localizadas na porção inferior do girus pré-central da córtex, que corresponde à área de Broca, neurônios êsses que dão origem às fibras córtico-bulbares para os núcleos motores mais inferiores do laringe.
Na altura do bulbo essas fibras descendentes que constituem o feixe piramidal, depois de se entrecruzarem (decussação das pirâmides) vão terminar no núcleo ambíguo, que é o núcleo motor somático dos nervos 9.º, 10.º e 11.º pares cranianos.
O nervo vago aparece na extremidade cranial do bulbo, no sulco lateral posterior sob a forma de filamentos radiculares, abaixo do glosso-faríngeo e acima das raízes bulbares do acessório.
No forame jugular os filetes do nervo reúnem-se para formar o tronco do vago. Apresenta dois gânglios sensitivos: um junto ao forame jugular (gânglio jugular ou plexiforme) e um centímetro abaixo, o gânglio inferior ou nodoso, recebe o ramo interno do nervo espínal o qual seria o responsável pelo contingente motor. O vago tem trajeto descendente no pescoço, em estreitas relações com as artérias carótidas interna e comum.
Em seguida penetra no tórax, sendo que o vago da direita fica anteriormente à porção inicial da artéria sub-clávia e o da esquerda, entre as artérias carótida comum e sub-clávia.
Ao nível do hilo pulmonar, cada tronco vagal ramifica-se e constitui juntamente com os ramos do simpático, o plexo pulmonar.FIG. 3 - Anastomose entre os ramos do laringeo superior e recurrente formando a alça de Galeno. (OGURA)
NLS. nervo faríngeo superior - V. ventrículo - AG. alta de Galeno. - RI ramo inferior - RE ramo esterno - NR nervo recurrente.
Dos plexos pulmonares partem dois ou três ramos descendentes que se anastomosam entre si, formando o plexo esofágico que envolve o esôfago.
No término do esôfago torácico já se formam os dois troncos do vago que passam pelo hiato esofágico do diafragma. No seu trajeto bastante longo, dá origem aos seguintes nervos:
Ramo meníngeo: do gânglio jugular vai a dura mater da fossa cerebelar e seios laterais da região ocipital.
Ramo auricular: do gânglio superior vai ao pavilhão da orelha e meato acústico externa. Recebe anastomose do gânglio inferior do glosso faríngeo e emite outro para o nervo facial. Emerge do osso pelo forame estilo mastoideo ou pela físsura tímpano-mastoidea para atingir sua área de inervação.
Rumos faríngeos: do gânglio inferior para o músculo constritor médio da faringe juntamente com os ramos do glosso faríngeo e do simpático. Laríngeo superior: provém do gânglio inferior do vago, recebe anastomose do gânglio superior, segue ao longo da a. carótida interna e termina, dividindo-se em n, laríngeo interno e externo, que se ramificam no laringe.
Laríngeo recurrente: nasce à direita, à frente da porção inicial da a. subclávia e à esquerda, à frente do arco da aorta; contorna em alça os respectivos vasos e com trajeto ascendente, próximo eu mesmo no sulco entre a traquéia e esôfago, atinge o laringe, onde se distribui com o nome do nervo laríngeo inferior.
O nervo faríngeo inferior mantém amplas anastomoses com o ramo interno do nervo laríngeo superior.
Do nervo laríngeo recurrente, no seu trajeto ascendente, partem ramos cardíacos, ramos para o esôfago, traquéia e músculo monstritor inferior da laringe. Ainda do nervo vago, do seu tronco, em várias alturas, no seu trajeto caudal, partem ramos cardíacos superiores e inferiores que constituem o plexo cardíaco, ao qual também contribui, filêtes do tronco do simpático.
Ramos pulmonares anteriores e posteríores partém do vago para constituir o plexo pulmonar de onde provém ramos brônquicos, ramos esofágicos que provém dos plexos pulmonar direito e esquerdo, constituem fina rêde (plexo esofágico) períesofágico.
Finalmente, ramos gástricos anteriores e posteriores, ramos hepáticos, renais e celiacos têm sua origem no vago.
Resumindo, as relações importantes do vago e seus ramos de maior interêsse para o desenvolvimento do nosso tema, dizem respeito em direção craniocaudal, com os núcleos motores do 9.º e 11.º pares cranianos (núcleo ambíguo) e com os núcleos sensitivos 7.º e 9.º trato (solitário) na região bulbar.
No pescoço mantém relações com os mesmos nervos motores e sensitivos (9.º, 11.º e 12.º) e tronco do simpático, linfonodios cervicais, artérias carótidas comuns veia jugular interna, ramos das artérias tireoidas principalmente da inferior, a glândula tireoíde principalmente com o n. laríngeo recurrente, e no mediastino relações com os linfonodios, crossa da aorta a esquerda (recurrente) bronquio esquerdo, subclavia direita cupula pleural (recurrente), traquéia e esôfago.
A integridade de todos os elementos constituintes do laringe bem como da sua inervação e vascularização, levará o órgão a normo funcionalídade, isto é, as cordas vocais mostrarão seus movimentos de adução e abdução e tensão por ocasião da fonação e respiração.
Além portanto das funções de respiração e fonação, o laringe à custa de sua musculatura principalmente junto aos andares superior e médio durante certos atos fisiológicos, na tosse, parto e defecação, exercícios de ginástica torácica de barra, apresenta função esfinctérica (NEGUS), fechando e contraindo completamente o seu orifício de entrada e vestíbulo laríngeo.
A presença de processos alterativos os mais variados, como veremos mais adiante, determinando modificação dos impulsos motores vagais, será objetivada à luz da laringe, pela laringoscopia indireta ou direta, através de paresias, paralisias, hipertonia ou flacidez das cordas vocais.
Semiología
A anamnese, de importância básica como para qualquer outro tipo de afecção, a história clínica orienta com segurança a nossa conduta frente ao paciente.
O doente de início ao emitir a primeira palavra, já evidencia alteração da sua voz pela disfonia apresentada, voz bitonal, falta de ar ou estridor durante a respiração; e principalmente na inspiração.
Refere nos antecedentes da doença processo infeccioso, ou viral gripal específico eu não, distúrbio cárdio-circulatório ou pulmonar, ato cirúrgico recente ou antigo no pescoço ou tórax, ou então, acidente traumático, precedendo a queixa atual, isto é, distúrbios da deglutição, com engasgamento fácil, traduzindo apenas alteração da sensibilidade pela qual é responsável o nervo laríngeo superior; ausência de problemas motores, de fonação ou respiração, podendo no entanto, mostrar alterações sensoriais e motoras.
O mais freqüente é o paciente revelar modificação da voz, dizendo ter ficado rouco, evidenciar cansaço fácil quando fala, principalmente à tarde; mais raramente chega a ter respiração alterada com a voz pràticamente normal.
No mais das vêzes, a alteração da voz mostra-se com características bitonais.
Vemos por conseguinte, que de acôrdo com o passado mórbido, acompanhado da síntomatologia atual, fica mais fácil para o especialista conduzir o seu exame com maiores probabilidades de diagnóstico etiológico e topográfico.
Tendo obtido pela anamnese os dados relacionados com a modéstia, o doente passa a ser examinado por meio de manobras que são praticadas rotineiramente. Inicialmente, é feita a inspeção externa, que pode revelar uma formação tumoral na região lateral do pescoço, em situação mais cramal, ou mais caudal, presença de desvio do laringe em direção anterior ou lateral, ferimento traumático cortante recente, ou cicatriz pós-cirúrgica de direção transversal no pescoço.
A palpação confirmará os achados anteriores e poderá fornecer mais elementos quanto a natureza da formação tumoral, isto é, consistência, profundidade, grau de fixação nos planos profundos. Ela vai ainda avaliar a presença de crepitação, diminuição ou sua ausência.FIG. 4 - Laringoscopia indireta.
Dos meios de que dispomos para o exame do laringe, é a laringoscopia indireta o mais simples e mais utilizado para avaliarmos o aspecto, motricidade e tensão das cordas vocais, notadamente no que se refere à posição das cordas e das cartilagens aritenoides em fonação. (Figs. 4 e 5) e (Figs. 6 e 7.)
Ela nos mostra a coloração da mucosa de revestimento bem como seu estado de trofismo, condições da articulação crico-aritenoidea, e eventualmente processo inflamatório caracterizado pela congestão e edema da região aritenoidea. (Fig. 8.)FIG. 5 - Laringoscopia indireta com auxílio do ahaixador de Escat.
Como resultado do exame, pode ser firmado alteração da sensibilidade evidenciando paralisia de natureza sensorial, por meio de estilete apropriado ou porta algodão que é deslizado nos vários andares da endolaringe.
Êste exame adquire maior importância pelo fato do paciente em determinadas circunstâncias referir engasgamento fácil.
O reflexo laríngico normalmente, é bastante ativo, e ao leve toque, o doente apresenta tosse violenta, náuseas ou espasmos.FIG. 6 e 7 - Laringoscopia indireta. Cordas vocais em abdução (respiração)./ Larisgoscopia indireta. Cordas vocais em adução e tensão (fonação).
As cordas vocais, muito mais freqüentemente do que alterações da sensibilidade, evidenciam problemas de ordem motora conseqüentemente observados à laringoscopia por modificações da posição das cordas nos movimentos executados para fonação e respiração.
Desta forma, a corda vocal normalmente localizada na linha média, pode estar afastada desta, nas mais variadas posições em casos de paralisia, isto é, na posição para mediana; intermediária, de leve abdução e de abdução completa ou máxima, uni ou bilateralmente, O esquema de Ogura no qual nos baseamos, revela em milímetros, as distâncias ou intervalos entre as bordas das cordas vocais verdadeiras, nas várias posições por elas assumidas: posição mediana (3 milímetros), posição para-mediana (7 milím.), abdução incompleta (14 milím.), e na abdução completa (18 a 19 milím.). (Fig. 9.)FIG. 8 - Artrite crico-aritenoidea D. (post-reumatismal).
Nas paralisias recurrenciaís recentes vamos observar a corda vocal lesada inicialmente na posição mediana e em fases posteriores na posição para-mediana ou intermediária; fato que encontra explicação em várias teorias, das quais a de Semon atribui o fato a maior susceptibilidade das fibras abdutoras, e daí a preponderância dos músculos adutores na primeira fase da paralisia e sòmente mais tarde a corda vai para a posíção de abdução, devido a lesão das fibras adutoras. (Fig. 10.)FIG. 9 - Posição das cordas vocais nos variados graus de abdução. (segundo Ogura).FIG. 10 - Paralisia da corda vocal esquerda.
Nas lesões mais antigas, ao lado de certo afrouxamento da corda, que se traduz por abaixamento da mesma em relação a do lado oposto, normal, vamos observar também diminuição de volume o que é explicado pela atrofia de hipo-função.
Outro aspecto importante é o da aritenoide da corda lesada estar mais vêzes em situação anterior que a do lado normal, podendo no entanto ficar posteriormente.
É interessante também observarmos o desvio do eixo glótico cuja extremidade anterior está deslocada para o lado paralisado.
O quadro assim descrito, corresponde ao da paralisia unilateral ou hemiplegia laríngea. (Fig. 11 e 12.)FIG. 11 - Paralisia recurrencial esquerda não compensada em fonação.FIG. 12 - Paralisia da corda vocal esquerda compensada durante a fonação.
No entanto; mais raramente pode ocorrer a paralisia bilateral, e a fonação se mostra discretamente alterada, ficando em primeiro plano de importância a dificuldade respiratória.
A dispnéia moderada e até certo grau tolerada, pode se agravar em processos inflamatórios ou alérgicos das vias respiratórias bem como no esfôrço muscular.
Durante o sono, o paciente mostra-se dispneico e produz estridor violento trazendo bastante intranqüilidade a seus familiares.
O agravamento desta situação obrigará faltamente a prática da traqueostomia. Nestes casos a laringoscopia (Fig. 13) vai evidenciar cordas vocais pràticamente imóveis e ligeiramente afastadas uma da outra de 1 a 3 milímetros, mesmo nas fases de inspiração. Êste quadro da paralisia bilateral dos abdutores é muito mais comum que a dos adutores, rarissima em que as cordas vocais ficam bastante afastadas uma da outra.FIG. 13 - Paralisia bilateral dos recurreutes (inspiração).
Outras vêzes o que pode ocorrer é a paralisia isolada de certos músculos do laringe, fazendo com que a glote mostre formas características em fuso nas paralisias tiro-aritenoideas, em losango nas paralisias dos m. ciclo-aritenoideos laterais e afastamento apenas das cartilagens aritenoideas, na paralisia dos músculos aritenoideas tranversos.
Caso não seja possível efetuar a laringoscopia indireta, apesar do emprêgo de anestesia local e do afastador da epiglote deve-se lançar mão da laringoscopia direta.
As técnicas até agora mencionadas são suficientes para o diagnóstico de alteração da motricidade das cordas vocais.
Estroboscopia
Se desejarmos observar a vibração das cordas vocais podemos utilizar o exame estroboscópico.
Pela estroboscopia estaremos em melhores condições para estudarmos com maiores detalhes a morfologia, vibração, côr, superfície e tensão das cordas, dimensões de espaço ou fenda glótica e medir a altura ou freqüência do som vocálico.
Os antigos estroboscópíos eram mecânicos (Tarneaud) porém, os atuais são eletrônicos como o que é utilizado na nossa Clínica - o laryngo-synchronstroboscope - K53 - (modêlo Timcke com microfone de garganta ou oral).
A freqüência de vibração durante o exame é registrado automàticamente em mostrador adequado. Sua leitura é feita diretamente no mostrador do aparelho.
Evidentemente que nos casos de lesão motora da corda vocal, a freqüência de vibração cai bastante, pois normalmente é de cêrca de 200 Hz e nos casos de paresía já se nota queda de 50 Hz.
O que é bastante característico nas cordas paralíticas, é o movimento por elas apresentado comparado ao de bandeira acionada pela vento, de ondulação em direção antero-posterior.
A assimetria entre o lado anormal e o normal é bastante evidente. Quanto ao hiato glótico, num ciclo de vibrações partindo de um ajuste completo na linha média, as cordas afastam-se ligeiramente no momento em que a pressão sub-glótica vence a resistência das cordas para começar nôvo ciclo de vibração.
Na falta de tensão em determinadas lesões neurais, não há ajuste das cordas na linha média aparecendo o hiato glótíco de dimensões variadas, bastante amplo.
Nestes casos, principalmente quanto à fonação, a estroboscopia é de grande valor, pois nos fornece detalhes bastante úteis. Evidenciada a paralisia da corda vocal, resta ao especialista esclarecer sua causa provável e nível de localização da lesão neural, para o que, sugerimos o esquema muito bem apresentado por Ogura (10).
É obrigatório efetuar o estudo radiológico do mediatino - simples e planigráfico, eventualmente o de base de cranio, principalmente quando existir lesões associadas de outros pares cranianos. Estudo contrastado de brônquio e de esôfago ao lado de emprêgo de broncoscopia e esofagoscopia na suspeita de lesões dessas regiões.
Podemos lançar mão de métodos empregados em Microbiologia e Imunologia que são:
- Exame microscópico à fresco após coloração e histopatológico.
- Cultura para isolamento e identificação do micróbio.
- Inoculação em animais de laboratório sensíveis, em ovos embrionados e culturas de tecido.
- Estudo da estrutura antigênica do micróbio.
- Sorologia e imuno-eletroforese.
- Provas de sôro aglutinação, de neutralização Imunofluorescência.
- Reações de floculação micelar.
- Reação de fixação do complemento.
- Provas intradérmicas de leitura precoce. Prova de Prausnitz Kustner.
Ainda lançamos mão de exames subsidiários e auxiliares: Hemograma, Hemosedimentação, Mantoux, Reações sorológicas para lues, V D L R, Glicemia.
Dosagem das proteínas, transaminase, Proteína C Reativa e Prova de Latex.
Eletromiografia
Modernamente tem sido feito estudos eletromiográficos da musculatura do laringe (musculatura intrínseca).
Segundo Hiroto e cols. (7), a eletromiografia é uma das técnicas mais usadas para diagnosticar - patologia do neurônio motor dos grandes músculos esqueléticos das extremidades, e do nervo facial, porém, não tem sido um teste clínico corrente para os musculos intrínsecos do laringe, principalmente devido às dificuldades encontradas para inserir as eletrodos nos vários músculos isoladamente.FIG. 14 - Eletromiografia laríngea (Hiroto) Potenciais motores.
A - normal
B - voltagem de fibrilação
C - voltagem do complexo nervo-muscular
D - voltagem de re-inervação.
Éstes grupo de autores estuda 21 casos clínicos de paralisia uni-lateral da corda vocal, cujos resultados foram de acôrdo com os 4 tipos de potenciais motores unitários, por êle verificados para es músculos (paréticos) (Fig. 14)
a) voltagem de fibrilação;
b) voltagem isolada de complexo neuro-muscular;
c) voltagem de reinervação;
d) voltagem neuromuscular isolada, normal.
Segundo êstes autores, a posição da corda vocal parética não é simplesmente assunto para discussões à base das hipóteses tradicionais de Semon, Rosembach e de Wagner e Grossman, mas ainda estão sujeitos a vários e múltiplos fatores anatômicos e neuropatológicos.
Apesar dos esforços de vários investigadores, a eletromiografia não tem sido usada largamente em casos de paralisia laríngea, devido às dificuldades inerentes à técnica. Acreditam os autores que a via transcutânea reduz estas dificuldades técnicas e que agora os músculos intrínsecos podem ser atingidos com menor complexidade. Atualmente, a eletromiografia pode ser considerada como um dos exames rotineiros usados não sòmente para fins de diagnóstíco, como também para propósitos de tratamento e de prognóstico.FIG. 15 - Planigrafia laríngea níveis dos cortes tomográficos.
Tomografia e Politomografia
O estudo particularizado dos aspectos tomográficos das paralisias uni e bilaterais do laringe, mostra alterações dependentes da intensidade da lesão e do tempo de evolução.
Já tivemos ocasião de evidenciar as particularidades observadas nos cortes planigráficos obtidos de pacientes com paralisia laríngea e achamos interessante repetir o que foi analisado naquela oportunidade, isto é, a freqüência com que é apontada como lesada, a corda vocal normal.
A respeito dêste assunto, Lebergne (1,2) aparece como sendo provàvelmente o primeiro autor a estudar a tomografia laríngea.
Ardram, Kemp e Marlan (3) estudaram 15 pacientes com paralisia laríngea, mas apenas objetivaram seus achados e em outra comunicação, ainda Ardram e Emry-Roberts (4) retomam o assunto encarando-o do ponto de vista da técnica radiológica. (Fig. 15.)
Quirós (5) analisa com minúcia os aspectos que a tomografia laríngea revela nos casos de lesão não tumoral da corda vocal.
Os pacientes examinados na Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas de São Paulo, por apresentarem dísfonia ou dispnéia conseqüentes à paralisia uni ou bilateral do laringe, mostraram nos cortes (tomográficos) borramento das estruturas do hemilaringe normal, provàvelmente devido à hípertrofia funcional compensadora ou vicariante das estruturas funcionastes.
A corda vocal paralítica mostra-se radiológicamente de tamanho reduzido, afilada, atrófica com margem livre inclinada obliquamente em direção cranial lembrando um "bico de flauta".
O ventrículo de Morgagni do hemi-laringe paralisado é mais amplo que o da normal, provàvelmente devido a atrofia muscular daquele lado, que acarreta maior espaço entre as cordas vocais falsa e verdadeira. (Fig. 16.)
Quando se trata de paralisia dos dilatadores (abdutores da glote ou músculos respiradores) não encontramos sombra aérea dilatada dos ventrículos, e sim espaço aéreo bastante reduzido oriundo da grande aproximação das cordas vocais, que deixam entre si mínima fenda glótica, fazendo com que a massa aérea supra e ínterglótico se reduza consideràvelmente.
A imagem do seio piriforme não apresenta em geral, assimetria maior do lado paralisado com relação a do lado normal.
Isto porém não sucede nos casos de paralisia bilateral dos dilatadores, que revela grande sombra aérea correspondente a ambos os seios piriformes. (Fig. 17.)
A sombra aérea da sub-glote é bastante regular e simétrica nas paralisias bilaterais, lembrando no seu conjunto, um arco com pequena reentrância na zona central.
Este arco perde sua simetria nos casos de paralisias uni-laterais, nas quais o lado paralítico mostra uma margem mais suave e elevada quando comparada com a do lado normal.
A análise das imagens dos andares supra e infra-glótícos, evidencia grande diferença de aspecto, no qual é evidente a ausência de sombra aérea na região supra e ínterglótica e a presença de grande massa aérea na região sub-glótica, nos casos de paralisia bi-lateral dos dilatadores.
As imagens reveladas pela tomografia tornaram-se muito mais nítidas com o auxilio da politomografia.FIG. 16 - Tomografia laríngea. Paralisia da corda vocal esquerda.
A vantagem da tomografia é afastar dos contornos planigráficos, as estruturas de densidade cálcica da região cervical, principalmente da coluna.
A tomografia linear antigamente utilizada tem cedido lugar à tomografia pluri-direcional empregada atualmente.FIG. 17 - Paralisia bilateral dos recorrentes (tomografia).
A tomografia linear é realizada com os. aparelhos comuns.
Com o aparecimento do politomo, verificamos que os tomogramas pluridirecionais são bastante vantajosos.
Além dos cortes lineares o politomo oferece possibilidades para cortes circulares, tomografia simultânea, tomografia com aumento de imagens e cortes oblíquos.
Um intensificador de imagens pode ser adaptado ao politomo tornando os cortes mais precisos, aumentando a imagem de um fator de 1, 3, sem distorcê-la.
Os cortes com o politomo apresentados nas figuras 18 e 19 evidenciam uma laringe normal, com simetria bilateral, ao lado de um caso de paralisia uni-lateral esquerda e finalmente, um caso de paralisia bilateral da laringe estudada pela tomografia linear (Fig. 17) na fase pré-operatória, levada posteriormente à aritenoidopexia e em seguida submetida às observações radiográficas pela politomografia. (Fig. 20.)FIG. 18 - Politomografia laríngea em fonação. Glote normal. a - corda vocal - b - ventrículo - c - banda ventricular - d - seio piriforme - e - sub-glote.FIG. 19 - Paralisia da corda vocal esquerda (Polítomografia).
Antes de apresentarmos os casos estudados sob o ponto de vista de evidenciarmos o lado do laringe paralisado e de sua eventual causa, julgamos oportuno focalizarmos o esquema seguido por Ogura (10), em que o autor analisa minuciosamente as várias possibilidades etiológicas da paralisia laríngea.FIG. 20 - Caso da figura 17 (Paralisia bilateral da corda submetida à Aritenoidopexia esquerda - (Politomografia).
PARALISIA LARÍNGEA - Sensorial e Motora
Paralisia motora
Classificação Topográfica
a) Paralisia cortical
b) Paralisia córtico-Bulbar
c) Paralisia bulbar
d) Paralisia periférica
Classificação das causas de Paralisia Periférica da laringe:
A - Inflamações (neuritis)
1. Meningite e aracnoidite
2. Tromboflebite do bulbo da jugular
3. Infecções cervicais e do Mediastino
4. Difteria
5. Lepra
6. Tuberculose
7. Sarcoidosis
8. Mononucleose infecciosa
9. Herpes Zoster
10. Neurite secundária a infecções por viras
11. Polineurite aguda (Síndrome de Guillain Barré)
12. Neurite por irradiação
B - Yeuropatia secundária a:
1. Diabete melitus
2. Artrite reumatoide
3. Poliartrite nodosa e lupus eritematoso
4. Alcoolismo crônico e outras cansas de falta de tiamina
5. Venenos e tóxinas chumbo, mercúrio, arsênico, botulismo
6. Doença do Sôro
C - Moléstias neoplósicas
1. Meninges - Carcinomas metastâtico, Meningioma, Neurinoma
2. Orelha media - Carcinoma, Glomus jugular
3. Naso-faringe - Carcinoma - Linfoma maligno - Rhabdomiosarcoma
4. Glândula parótida - Carcinoma do lôbo profundo
5. Pescoço
a) Linfo-nodios cervicais - carcinoma metástatico - linfoma maligno
b) Tireóide - bócio simples - adenoma - carcinoma
c) Tumores neurogênicos - neurilenoma - neurofibroma - gânglio neuroma
d) Tumor do corpo cartídeo
e) Glomus intravagal
f) Carcinoma do esôfago cervical e da hipofaringe
6. Mediastino
a) Tumor do timo
b) Linfoma maligno
c) Carcinoma metástatico
7. Pulmões
Carcinoma bronquiogênico
D - Trauma
1. Trauma mecânico - crônico (pressão, estiramento)
a) Malformação de Arnold-Chiari
b) Platibasia
c) Linfadenopatia cervical
d) Adenopatia linfática. Mediastinica
e) Fibrose da pleura
f) Moléstia cardiovascular
I - Aneurisma da aorta, subclavia ou artéria
II - Dilatação da aurícula esquerda, insuficiência mitral secundária a estenose mitral
III - Dueto arterioso presente
IV - Dilatação da artéria pulmonar esquerda.
2. Trauma externo agudo
a) Trauma por projetil de arma de fogo
b) Ferimentos cortantes
c) Tração no pescoço
d) Fratura da clavícula
e) Fratura da base do crânio
3. Trauma cirúrgico
a) Tereoidectomia
b) Traqueostomia
c) Diverticulectomia
d) Biopsia de nodo do escaleno
e) Ressecção radical do pescoço
f) Remoção de massas do pescoço
g) Pneumonectomia
h) Ligadura de dueto árterioso
E - Idiopáticas
Finalmente, para completar apresentamos uma série de casos estudados na Clinica Otorrinolaringológica do Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (Serviço do Prof. Raphael da Nova) dos quais fazem parte, também, alguns da nossa Clinica Particular.
PARALISIA LARINGEA
Número de doentes - 52
Sexo: Masculino - 31 e Feminino - 21
Idade - 12 a 74 anos
Cor: Pretos - 2, Brancos - 49 e Amarela = 1
Paralisia da corda vocal
Direita - 11
Esquerda - 33
Bilateral - 8
Etiologia / N.º de Casos
Artrite reumática - 1
Pós-TBC - 1
Esgorjamento - 1
Caso neurológico - 1
Processo Infeccioso bronco-pulmonar - 1
Neoplasia cervical - 1
Neoplasia de esôfago - 2
Neoplasia de mediastino - 2
Nódulo de tireóide - 2
Neoplasia de mama - 3
Cardiopatia - 4
Pós gripais (vírus) - 9
Pós tireoidectomia - 12
Idiopático - 12
TOTAL - 52
Bibliografia
1. Leboryne, F. E. - Câncer da laringe, Casa Barreiro y Ramos, págs. 366-371, 1943 Montevidéu.
2. Leborgne, F. E. - l.ª tomografia laríngea na literatura médica. An. At. Clin. Quir., Julho. 1936. Cit. em Câncer da laringe, págs. 366-371, 7943.
3. Ardran, G. M., Kemp, F. H., e Marland, P. M. - Laryngeal Palsy, British Journal Radiol., 27:201-219 - p. 1954.
4. Ardran, G. M., Emrys-Roberta, E. - Tomography of the larynx. Clin. Radiol. 16:269-376, 1965.
5. Quiroa, J. B., Tipputi, J. C., Company, F., Añañas, V., e Somaschini, J. C. - Valor
diagnostico de la tomografia en las afecciones no tumorales de laringe. Fonoaudiológica. Asalfa. V (n.° 3) 166-182, 1959, Buenos Aires.
6. Paiva, L. J., Mion, D., e Mansur, E. S. Aspectos clínicos e tomográficos das paralisias uni e bilaterais da laringe. Rev. Terapêutica do Brasil, ano 2, n.º 3. Caderno de Otorrinolaringologia, 191 - 192, março de 1968.
7. Hiroto, I., Tirano, H., Tomita, H. - Eletromyografhic investigation of human vocal paralysis. - The Ann. otol. Rhin. & Laryng. - 77:296-304, 1968.
8. Arnold, G. E. - Clinical application on recent advances in laryngeal physiology, Ann. Otol. Rhinol. and Laryng. 73:426-442, 1964.
9. Erhart, E. A. - Neuranatomia, Livraria Atheneu, São Paulo. 4.ª Edição. 1968.
10. Ogura, J. - Neurologic desease of the Iarynx. Deseases of the Nose, Throat and Ear. Ballenger, J. J. Ed. Lea P. Febiger, 391-424. Philadelphia, 1969.
11. Shuman, C. R., e Weissman, B. - Recurrent laryngeal nerve involvment as a manifestation of diabetic neuropathy. The Journal of the American Diabetics Association. V. 7.7 Suplem. 1. 28th Annual meeting. p. 302, 1968.
12. Leitão, F. B. P., Morganti, A. P., Elizabetzky, M., Mantoanelli, J. B. - Contrôle estroboscópico da fonação antes e depois a intubação traqueal. Rev. Bras. Anest., Ano 18, n.° 2, 182-191, 1968.
13. Von Leden, H. - The electronic synchronstroboscope. The value for the praticing laryngologist. Ann. Otol. Rhinol. & Laryng, 70, 881-893, Set. 1961.
* Trabalho efetuado na Clínica ORL do Hospital de Clínicas da F. M. - U. S. P. (Serviço do Prof. Raphael da Nova).
** Professor adjunto da Faculdade de Medicina da U. S. P. - São Paulo. (Agradecemos aos Drs. Radyr Queiros e Fernando Chamas pelas Tomografias e politomografias executadas).
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