Versão Inglês

Ano:  1943  Vol. 11   Ed. 6  - Novembro - Dezembro - (2º)

Seção: Trabalhos Originais

Páginas: 495 a 503

A LARINGECTOMIA SEM ABERTURA DA FARINGE (1)

Autor(es): PLINIO DE MATTOS BARRETTO (2)

Executada Segundo a Técnica das Operações de Campo Limitado. (Nota prévia)

Considerando as grandes vantagens das operações que os norte-americanos denominam "narrow field operations", tive a idéia de executar a laringectomia sem abertura (Ia faringe, operando na linha mediana.

Com a secção do osso hióide e o descolamento de sua face profunda demonstrei ser possível, mesmo sela a secção dos músculos pré-laringeos, aplicar a pinça de Vasconcellos para retirar a laringe, sem abrir a faringe.

A operação, como a de Crowe e Broyles, tem as melhores bases anatômicas e, com os seus tempos muito bela metodizados, deve ser de execução muito simples e rápida. Com ela diminuiremos muito o traumatismo dos tecidos sãos e o fechamento da faringe será conseguido com a mesma facilidade e segurança que na técnica de laringectomia ampliada.

Operando na linha mediana poderemos retirar a laringe sem interferir na irrigação dos tecidos que a recobrem e com o mínimo de traumatismo para os músculos. Não é deixado nenhum tecido desvitalizado e os espaços mortos são evitados. Desta maneira além de diminuir o choque operatório e afastar todos os fatores que favorecem a infecção e retardam o pós-operatório, conservamos também todos os elementos que podem favorecer o desenvolvimento da voz esofagiana ou faríngea.
A seguir apresentamos uma série de gravuras pelas quais podemos facilmente seguir os diferentes tempos desta operação conforme a idéia. Será uma operação reservada para os casos de tumores intrínsecos e extensos, que não tenham comprometido o pericôndrio da cartilagem tireóide, exatamente corno a de Crowe e Broyles.

1.º tempo: Incisão na linha mediana, extendendo-se desde meio centímetro acima do osso hióide, até abaixo da borda inferior do istmo da tireóide.

Esta incisão deve interessar a pele, o tecido celular subcutâneo e a aponevrose cervical superficial. Aprofundando-se em seguida a incisão, abre-se a linha Alba de maneira a deixar bem exposto o osso hióide, a membrana tiro-hioidea, o bordo anterior da cartilagem tireóide, a membrana crico tireóidea, a porção anterior do anel cricoideano e o istmo da glândula tireóide.

2.º tempo: Ligadura dos pedículos laríngeos inferiores.

De cada lado a ligadura deve ser feita junto à borda anterior do músculo esterno-tireoideo que é descoberto, afastando-se o músculo esterno-hioideo.

3.º tempo: Afastamento dos lóbos da glândula e abaixamento ou secção do istmo.

Dependendo do volume do istmo da glândula tireóide, faz-se apenas o seu abaixamento, descolando-o da cricoide e dos primeiros anéis traqueais ou ele é seccionado e suturado, conforme mostra a figura III. A secção do istmo sempre facilita o isolamento da laringe e prepara o campo para uma traqueotomia que possa ser necessária para afastar dispnéia ou permitir a anestesia por insuflação intra-traqueal.

4.º tempo: Secção do corpo do osso hióide e descolamento da sua face profunda.

Corta-se o corpo do osso hióide, bem na linha mediana, com o auxílio de uma cisalha. Depois de afastar numa extensão de meio a um centímetro os milo-hioideos, por uma incisão feita no "rafé" mediano, torna-se muito fácil descolar a face profunda do corpo do osso hióide. Ela está separada da loja pre-epiglotica pela bolsa de Boyer. A figura 469 B de Testut Jacob nos dá uma idéia exata da anatomia desta região. A secção do osso hióide e esta separação dos músculos hióideos não só permite a aplicação da pinça de Vasconcellos, como crea uma facilidade muito maior para a ligadura dos pedículos laríngeos superiores e para a esqueletização da laringe. Constitue a inovação técnica que agora apresentamos nesta nota prévia. É a manobra que nos permite executar a laringectomia, sem abertura da faringe, embora operando só na linha mediana.

5.º tempo: Descolamento da membrana tiro-hioidéa e da cartilagem tireóide.

Com afastadores de lâminas compridas e a golpes de tesoura, uma vez que o osso hióide foi seccionado, é muito facil expor-se até o bordo posterior da cartilagem tireóide, cujo descolamento ainda não nos deve preocupar.

6.º tempo: Ligadura dos pedículos laríngeos superiores.

Estas ligaduras são feitas com facilidade afastando-se a pele e os músculos pré-laringeos e tracionando-se a laringe para o lado oposto. A artéria laríngea superior no geral atravessa a membrana tiro-hioidéa perto do ângulo formado pela borda como superior da cartilagem tireóide.

Completamente esqueletizada assim a laringe, passamos ao

7.º tempo: Secção da cartilagem cricoide ou dos primeiros aneis traqueais.
8.º tempo: Secção dás inserções dos constritores inferiores da laringe e libertação da face interna da cartilagem tireóide.

Estes tempos, bem como as manobras para o descolamento do castão da cricoide e secção das inserções dos constritores inferiores da faringe e aquelas para o descolamento da face interna da cartilagem tireóide, são executados exatamente como na técnica da laringectomia ampliada. Um ou dois pontos podem ser dados fixando a traquéia à borda dos músculos esterno-hioideos, assim que se inicia o descolamento do castão da cricóide.

  
9.º tempo: Aplicação da pinça de Vasconcellos e retirada da laringe.

A aplicação da pinça pode ser feita, devido ao descolamento da face profunda do osso hióide e a separação dos milo-hioideos praticada no 4.º tempo.

  
10.º tempo: Sutura da faringe. Reforço da sutura e fechamento dos diferentes planos.

Uma vez terminada a sutura da faringe ela é reforçada em primeiro lugar com a sutura dos constritores inferiores. Em seguida são aproximados os milo-hioideos por uns dois ou três pontos que apanham, sem transfixar a mucosa, os tecidos da base da língua. Finalmente com manobras iguais às propostas por Crowe e Boyles é feito um embeiçamento dos músculos pré-laringeos. Adotamos também a mesma técnica para a aproximação da mucosa traqueal com a pele e a mesma drenagem proposta pelos americanos, que nos parece suficiente.

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(1) Nota prévia apresentada à Secção de O. R. L. da Associação Paulista de Medicina em 18-10-43.
(2) Assistente da Faculdade de Medicina de São Paulo. Chefe do Departamento de Oto-Rino-Laringologia do Instituto Arnaldo Vieira de Carvalho.

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