Versão Inglês

Ano:  1943  Vol. 11   Ed. 3  - Maio - Junho - (5º)

Seção: Associações Científicas

Páginas: 282 a 296

ASSOCIAÇÕES CIENTÍFICAS - PARTE 2

Autor(es): -

DILATADOR DE S. H. PLUMMER-JACKSON

Conhecemos este dilatador por intermédio do catálogo de Pilling-Pilla, importamos um exemplar e adotamos a seguinte técnica:

1.° - Radioscopia e radiografia para o estudo da estenose principal e documentação do caso.

2.° - Gastrostomia sistemática em todos os portadores de estenose.

3.° - Passagem de um fio condutor desde a boca ao gastrostoma.

4.° - Dilatações progressivas feitas do seguinte modo:

a) - Doente, em decubito dorsal, com a cabeça para fora da mesa, segura por um enfermeiro, exatamente na posição aconselhada por Chevalier-Jackson, para esôfagoscopias.

b) - A extremidade do fio que sae pelo gastrostoma, deve ser solidamente segurada por um auxiliar.

c) - A extremidade do fio que sai pela boca do enfermo, deve passar pelo ponteiro em espiral da sonda de Plummer-Jackson e ser depois firmemente segurada pelo mão esquerda do operador, enquanto a própria sonda é segurada pela mão direita do operador.

d) - No momento de iniciar a passagem da sonda, o operador indica ao auxiliar, que está segurando a outra ponta do fio, que puxe o mesmo fortemente, enquanto o operador exerce a contra pressão, na outra extremidade do fio. Estando o fio esticado o operador começa a introduzir a sonda, devendo a cabeça do enfermo estar ligeiramente levantada. Uma vez a espiral e a oliva da sonda tenham passado a boca do esôfago, a cabeça do doente deve ser reconduzida no mesmo plano da mesa. Sempre mantendo o fio bem esticado o operador vai introduzindo a sonda com a mão direita e só para no momento em que o ponteiro em espiral, aparecer pelo orifício do gastrotoma. Tem-se assim a certeza que todo o esôfago foi dilatado.

e) - A retirada da sonda faz-se por um movimento inverso, tendo-se o cuidado de manter sempre o fio bem esticado.

Começamos o tratamento com a sonda mais fina, quando esta passar facilmente, subimos de sonda e assim por diante. Geralmente pesamos nos doentes tratados há algum tempo uma série de três sondas.

Em um total de nove casos tratados, todos com pleno êxito, com a sonda de Plummer-Jackson, usada da maneira acima descrita até hoje nunca tivemos a menor elevação térmica após os tratamentos.

Os doentes por seu lado são os primeiros a reconhecer a eficácia do tratamento e o procuram de bom grado, pois sabem que a dor é passageira e a melhora é nítida após cada dilatação.

COMENTÁRIOS:


Dr. Homero Cordeiro: - Congratulo-me com o dr. Arruda Botelho pelo seu excelente trabalho, e, aproveito-me da oportunidade para fazer um rápido retrospecto histórico sobre a conduta seguida entre nós, nos casos de estenose cicatricial do esôfago, provocada por ingestão de cáusticos, no período compreendido de 1922 até fins de 1936, isto é, até a chegada do dr. Plínio Matos Barreto, que, com os preciosos ensinamentos trazidos da famosa escola de Chevalier-Jackson, implantou, em nosso meio, a bronco-esofagoscopia como especialidade autônoma, com todo seu aperfeiçoamento de técnica e de instrumental.

Nesse primeiro período, os especialistas, principalmente os que fizeram cursos de aperfeiçoamento na Alemanha e Áustria, manejavam unicamente os instrumentais de Brünnings ou de Kahler. Não eram broncoesofagoscopistas como os de hoje, mas faziam o que estava ao seu alcance para resolver satisfatoriamente os casos de sua clínica.

Nos casos de estenose do esôfago, fazia-se uma anamnese bem feita, para verificar se tratava de um caso recente ou tardio, isto é, se a estenose corria por conta de um processo de esofagite aguda ou se por retração cicatricial do esôfago.

Nos casos recentes, era indicado a dilatação precoce: esperava-se ceder o processo agudo de esofagite e, 10 a 15 dias após, sob controle esofagoscópico, iniciava-se a dilatação gradual com sondas gomadas de Brünnings, duas vezes por semana, e que permaneciam "in loco" durante 20 minutos. Quando o paciente apresentava leves sinais de esofagite, suspendia-se, por alguns dias, as dilatações, para depois recomeçá-las. Na maioria dos casos, no fim de 2 a 3 meses, os doentes tinham alta, curados, geralmente sem recidivas. Esses sucessos atribuía-se, em grande parte, à dilatação precoce.

Nos casos de estenose tardia, produzida por retração cicatricial, a conduta seguida era a seguinte: 1.°) Radiografias com contraste, para verificar a sede e grau da estenose, a presença de dilatação do esôfago acima do ponto estenosado etc. 2.°) Exame esofagoscópico cuidadoso ia região, para constatar ulcerações da mucosa esofageana, presença de bridas ou membranas e, localizar o pequeno pertuito que ainda restava da luz do esôfago. Descoberto este, procurava-se, dilatá-lo com sondas filiformes, tipo ureterais, e à medida que a dilatação se ia fazendo, aumentava-se progressivamente o calibre das sondas até chegar ao limite normal. Geralmente o tratamento durava de 6 meses até 1 a 2 anos. Ao menor sinal de recidiva, aconselhava-se ao doente para reiniciar imediatamente as dilatações. Muitos doentes se curavam completamente, mas alguns, com o decorrer do tempo, voltavam com recidivas.

Nos casos de estenoses praticamente infranqueáveis às sondas filiformes e, consequentemente, em estado de grande desnutrição, mandava-se, sem perda de tempo, praticar a gastrostomia, para garantir a alimentação, e melhorar assim o estado geral do paciente. Observava-se freqüentemente que, com alimentação pela fístula gástrica e, portanto, com o repouso do esôfago, muitas estenoses infranqueáveis, tornavam-se franqueáveis às sondas.

Quando essa dilatação chegava a um certo ponto e daí em diante não progredia, recorria-se então ao seguinte recurso: fazia-se o doente deglutir um longo fio de seda, simples ou com uma pequena esfera de aço inoxidável fixada na sua extremidade e, 2 a 3 dias após, pelo gastrostoma, com pinça ou pequeno gancho, procurava-se trazer para fora a porção inferior do fio deglutido, manobra essa que nem sempre era fácil. Depois, amarrava-se a extremidade do fio que ficava fora da boca, na ponta de uma sonda gomada de calibre adequado e fazendo-se tração na outra extremidade do fio que saía pela fístula gástrica, fazia-se a sonda franquear a estenose e descer até um pouco abaixo da cárdia. As vezes, fazia-se essa dilatação em sentido contrário, pela via retrógrada. Fazia-se duas dilatações por semana, e em cada sessão a sonda permanecia durante 20 minutos. O calibre das sondas ia sendo aumentado gradativamente. Em muitos casos empreguei com sucesso, em lugar de sondas gomadas, drenos de borracha amarrados nas duas extremidades do fio. No fim de cada sessão, deixava-se o paciente com o fio de seda "in loco", sendo que a extremidade superior era passada por uma das fossas nasais e fixada na face por meio de esparadrapo, e a ponta inferior, saindo pelo gastrostoma, era fixada no mesmo modo na parede abdominal. Esse fio era trocado cada dez dias, e era conservado até a cura completa do doente, quando então era fechada a fístula gástrica.

Durante algum tempo esteve em voga o tratamento das estenoses cerradas pela electrólise circular, tendo o dr. Paulo Brandão, do Rio de Janeiro e brilhantemente o referido caso.

Em um caso do saudoso dr. Valter Seng, em que houve obstrução completa da luz do esôfago, após operação de um divertículo alto, foi praticada a esofagotomia externa, desbridamento da estenose e colocada, a meu conselho, uma sonda esofageana que, só foi retirada 40 dias depois. O paciente, um ilustre professor da Escola de Ouro Preto, que atualmente conta com mais de 80 anos, ficou completamente curado, tendo já decorrido 18 anos sem o menor sinal de recidiva.

Não se deve ser muito otimista nesses casos de estenoses cerradas do esôfago, pois muitos são rebeldes ao tratamento. Quando parecem curados, voltam as recidivas, precisando-se então recomeçar tudo! Lembro-me de casos que estiveram 4, 6 até 8 anos em tratamento. Um dos casos apresentados pelo dr. Arruda Botelho, um rapaz de 10 anos, esteve 7 anos sob meus cuidados, no ex-Hospital Humberto I, hoje N. S. Aparecida, e, por 4 a 5 vezes considerei-o curado, e finalmente, a meu conselho, procurou o jovem e competente bronco-esofagoscopista, que parece ter resolvido definitivamente e brilhantemente o referido caso.

Hoje em dia, encaminhamos todos esses casos ao dr. Plínio Matos Barreto e aos seus dignos discípulos, como o é o dr. Arruda Botelho, que com a prática que possuem, auxiliado por instrumentais modernos e os mais engenhosos, estão aptos a resolver com eficiência os casos os mais difíceis.
Para terminar felicito mais uma vez o dr. Arruda Botelho, esperando que ele volte freqüentemente à nossa tribuna com novos casos interessantes dessa especialidade, radicada dentro da nossa, que é a oto-rino-laringologia.

Dr. Sílvio Ognibene. - Eu peço a palavra, apenas para traçar algumas considerações, sobre o que se conseguia fazer antes entre nós e o que se consegue fazer hoje em torno das estenoses do esôfago. O caso com que desejo ilustrar este comentário, é um caso que apareceu na Santa Casa: era uma moça que tinha tomado soda cáustica 2 a 3 meses antes. Quando nos procurou, estava em estado de extrema magreza. Tentamos passar uma sonda muito fina (00) e depois de várias tentativas sem nenhum resultado, resolvemos fazer uma gastrostomia prévia. Demos então para a doente engulir um fio, com, uma pequena bolinha de chumbo na extremidade, e conseguimos a sua passagem após uma série de tentativas. Depois, com uma pinça de Hartman, não sem uma série de dificuldades, conseguimos apanhar o fio. - Amarramos então um fio de seda mais forte que serviu de condutor e que teve suas pontas ligadas formando um círculo. Amarrava-se então, a sonda ao fio, e puxava-se por esse. As primeiras passagens foram feitas por via retrógrada. Este tratamento durou mais ou menos um ano, passando-se sondas progressivamente maiores. Assim fomos alargando a estenose até que conseguimos fazer passar uma sonda n.°18, que foi o tamanho máximo conseguido. Este caso, teve alta completamente curado e não houve até hoje recidiva.

Era o que eu tinha a dizer em contribuição ao magnífico trabalho do dr. Arruda Botelho.

Dr. Plínio Matos Barreto: - Sr. Presidente, todos os colegas que estão aqui presentes hoje, sabem o quanto eu tenho procurado evitar discussões de ordem técnica nas sessões em que tem sido debatido este assunto, pois elas podem ser desinteressantes para os colegas oto-rino-laringologistas, e além disso viria roubar uma grande parcela de tempo destas sessões. Mas pelo interesse que despertou o assunto hoje tratado pelo dr. Arruda Botelho eu me permito fazer algumas considerações de ordem técnica, pois os presentes em sua maioria, já praticaram alguns destes casos, ou pelo menos têm memória de um caso semelhante que talvez lhe tenha dado grande trabalho.

Realmente, a comunicação do dr. Arruda Botelho mereceu toda a nossa atenção porque, ele foi bastante feliz por ter colecionado 9 casos com ótimos resultados o que é muito eloquente. O tratamento, pela presente técnica, é feito sem anestesia e é bastante impressionante, maltratando muito os doentes. Além disso, a hemorragia depois do tratamento é abundante, de modo a assustar mais ainda o doente, se bem que devemos reconhecer que estes doentes são beneficiados com o tratamento. Um dos casos apresentados pelo dr. Arruda, é um caso bastante grave, de uma estenose junto ao estômago, que tinha além disso, um bom segmento do esôfago completamente ulcerado. Entretanto, nesse caso obteve acura perfeita. Eu me impressionei deveras com este tratamento um pouco mais forçado, porque na clínica de Chevalier-Jackson não se fazia este tratamento. Os resultados, porém, vieram demonstrar que o tratamento forçado é satisfatório, dando um resultado final muito bom.

Em relação à técnica, Vinson descreve a dilatação de um modo diferente do que a que nós fazemos. Ele faz a dilatação com uma sonda bem grande (41) para verificar em que ponto está a estenose. Uma vez isto feito, faz a passagem de uma única sonda (n.° 30) e não de 3 sondas sucessivas, como o faz o dr. Arruda Botelho. Aconselha ainda Wilson que se evite o traumatismo inútil porque a irritação do tecido cicatricial retarda o tratamento. Também o mesmo autor considera que, após ter-se conseguido a passagem da sonda n.° 41, só depois de 2 anos, é que se pode considerar o doente completamente curado, considerando que em muitos casos, o tratamento se prolonga por vários anos. Assim sendo, é de boa regra que se tenha cuidado na apreciação dos nossos resultados, porque as vezes aparecem recidivas. Neste particular, devemos prestar o máximo de atenção às observações dos especialistas que preconizam uma dilatação precoce. Isto, diga-se de passagem, é quasi impossível de ser feito em nosso serviço na Santa Casa, em virtude da falta de acomodações suficientes. Entretanto, devemos reconhecer que a questão da precocidade do tratamento das estenoses do esôfago, é um fator de grande importância, pois se o doente for tratado no próprio dia do acidente, teremos evitado muito provávelmente uma estenose futura.

Uma outra questão que o dr. Arruda Botelho mencionou, é a de se praticar sistematicamente, em todos os casos, a gastrostomia. É verdade que Plumer é contra a gastrostomia, porque ele acha que esta operação é muito perigosa nestes doentes, que são, em geral, doente desidratados. Em segundo lugar isto requer uma hospitalização de 10 a 15 dias, e, finalmente, concorre ainda para a obstrução total, pois feita a gastrostomia, os doentes se sentem aliviados, e, em geral, abandonam o tratamento. Ao contrário, se não se fizer a gastrostomia, os doentes são os primeiros a procurar insistentemente os meios para se tratar. Devemos observar, que isto de o doente abandonar o tratamento às primeiras melhoras, ocorre com freqüência, em nosso meio, e daí o grande número de casos com estenose total ou quasi total.

A questão da estenose total, é para mim o ponto de maior interêsse, e, neste particular, estou de acordo com Witzel, que considera ser muito raro, uma estenose ou fibrose total. Eu pretendo, em breve, publicar um trabalho, estudando comparativamente os resultados obtidos com o tratamento conservador e com o tratamento forçado, encarando, principalmente, a precocidade destes tratamentos. A verdade é que cada estenose tem os seus problemas diferentes e nem sempre os métodos atuais usados servem para todas. Não quero entretanto deixar de felicitar o dr. Arruda Botelho, pelo brilho do seu trabalho, pois ele conseguiu reunir 9 casos aos quais deu, novamente, a alegria de comer pela boca. Pode-se discutir as técnicas, mas os resultados obtidos, não são passíveis de discussão pois foram todos, sem excepção brilhantes.

Dr :Paulo Sais: - Encerrando a discussão, eu não tenho comentário d.e ordem técnica a fazer. Apenas me resta felicitar o dr. Arruda Botelho pela maneira brilhante com que expos o seu trabalho, demonstrando uma técnica, que eu considero como pessoal, que tem suas características próprias, embora seja baseada em dados de, outros autores. No momento, os seus resultados foram brilhantes e eu o felicito pelo seu trabalho e pela maneira brilhante e sincera com que foi exposto.

Dr. J. A. de Arruda Botelho: - De uma maneira geral, eu quero agradecer a atenção de todos e de modo especial, aqueles que tiveram a bondade de comentar o meu trabalho.

Ao dr. Homero Cordeiro, agradeço o histórico bastante interessante, que ele nos traçou da esôfagoscopia em nosso meio. Isto tem para nós, especialistas, um grande valor, para ficarmos conhecendo o que os outros já fizeram antes de nós. De minha parte, sempre tomei grande interesse pelos seus trabalhos, datados de 1926, nos quais o dr. Homero frisava duas cousas muito importantes, para o bom resultado do tratamento das estenoses do esôfago, e que são: o tratamento precoce e a passagem da sonda conduzida por um fio.
Ao dr. Ognibene, devo dizer, que não acho que o seu caso tenha sido tratado com má técnica. Pelo contrário, eu tenho verificado que os casos de sucesso são quasi sempre os que tinham o fio e que concomitantemente tinham o gastrostoma, através do qual se conseguia passar sondas conduzidas, por via retrógrada e anterógrada. Assim o seu caso não deve ser considerado como um caso tratado por técnica antiga, mas pelo contrário é um caso tratado de acordo com todos os requisitos da técnica atual.

Ao dr. Plínio de Matos Barreto, a quem devo os meus primeiros passos na endoscopia e que é meu amigo e mestre, devo chamar a atenção que segundo afirmação sua, eu não fiz menção de um grande número de casos que saíram do serviço perfeitamente curados. De fato, isto é verdade, mas cumpre notar que eu disse que uma boa parte dos doentes saravam completamente e que todos melhoram com o tratamento. O que eu quero frisar é que há um numero considerável de pacientes em que a simples dilatação com sondas gomadas não resolve a situação. Um outro ponto de interesse, é o fato de ter o dr. Matos Barreto chamado a atenção para o meu pequeno numero de casos tratados com esta técnica, pois são apenas os nove que aquí vos apresentei. Mas, eu creio que, o que é importante nesta comunicação, é afirmar que se trata de nove casos "seguidos" desde o seu começo até a obtenção de uma dilatação considerável do esôfago, permitindo uma alimentação perfeitamente normal a estes doentes. Ainda mais, estes nove casos evoluíram todos da mesma maneira, apresentando uma melhora continua e progressiva, sem que entre eles tenha havido um único caso de insucesso. Creio que nisto é que reside todo o valor que pode ter este trabalho.

Com relação à esofagite, estou de pleno acordo com o dr. Plínio de Matos Barreto. Trata-se de fato, de uma afecção rebelde, quasi impossível de ser tratada.

No que respeita ao fato de forçar o esôfago, de certa maneira já dilatado com o esôfagoscópio, eu considero isto um perigo muito grande. Devemos lembrar que todos esôfagoscópios têm a ponta em bisel e este escapa a controle da vista e o risco de perfuração é muito grande.

Quanto à técnica de Vinson, eu digo, com franqueza, que felizmente eu não tinha conhecimento desta técnica, quando comecei a usar a sonda de Plummer-Jackson, pois senão eu me imcubiría de suas idéias, em virtude de sua alta autoridade e absolutamente não teria utilizado o método que apliquei nestes pacientes, que tiveram tão bons resultados.

No que se refere .à questão da passagem de 3 sondas, devo dizer que é uma questão de hábito apenas, um simples detalhe de técnica. Quanto ao se forçar a estenose, eu acho que isto é uma necessidade precoce, nenhum dos meus casos me chegou às mãos antes de ter a estenose estabelecida, de modo que não posso dar a minha opinião a respeito, por me faltar experiência.

Quanto a questão da gastrostomia eu faço questão de realizá-la no começo, para evitar que o doente entre em desidratação, porque, de fato, fazer uma gastrostomia em um doente desidratado é operação perigosa.

Quanto a separar os casos mais difíceis para o tratamento forçado (levo dizer que acho ótimo. Desejo mesmo que o dr. Plínio escolha o doente mais estenosado de sua clínica e use nele o processo, pois tenho a certeza de que o resultado será satisfatório.
No mais, agradeço muito ao dr. Plínio o seu comentário, pois, trata-se de um comentário que demonstra que o seu autor prestou bastante atenção ao meu trabalho, o que muito me honra.

Ao dr. Paulo Sais agradeço as palavras gentis e também o estímulo que ele, continuamente, me tem dado no Hospital além do encorajamento para vir a esta sessão apresentar os meus casos.


OSTEITE DO CONDUTO (caso de ambulatório) (*)
Dr. Ênio D'Aló Salermo.

O A. relata um caso de oto-mastoidite em ancião, sem rompimento da membrana. A infecção apareceu no conduto através de sua parede superior, formando uma fístula no muro da lojeta. Apresenta uma radiografia e 2 desenhos demonstrativos, além, de outros casos raros citados pela literatura.

O trabalho não foi comentado.

O sr. presidente agradeceu a apresentação do trabalho e como nada mais houvesse a tratar, considerou encerrada a sessão.

Reunião de 17 de Novembro de 1942

Presidida pelo dr. Paulo Sais e secretariada , pelos drs. Antônio P. Corrêa e Mauro C. de Sousa, realizou-se, no dia 17 de novembro de 1942, uma reunião ordinária da Secção de Otorrinolaringologia e Cirurgia Plástica da Associação Paulista de Medicina.

Expediente:

Aberta a sessão, foi dispensada a leitura da ata da última reunião.

O sr. presidente congratulou-se pelo restabelecimento do sr. secretário, dr. Antônio P. Corrêa, que havia sofrido um acidente.

O dr. Antônio P. Corrêa, agradeceu à Casa, o telegrama enviado pelos membros da Secção por ocasião do acidente de que foi vítima, e agradeceu também, pessoalmente, aos colegas, pela atenção dispensada à sua pessoa.

ORDEM DO DIA:

1) PúRPURA HEMORRÁGICA POST-AMIGDALITE AGUDA (**)
Dr. Sílvio. Ognibene

O A. expõe um caso de eclosão de púrpura após uma amigdalite aguda, acompanhada de reumatismo, fato este verificado, duas vezes num intervalo de 5 anos. Como os tratados de Otorrinolaringologia nem sequer citam a púrpura como complicação das amgdalites, esta observação, levou o A. a trazê-la à presença dos colegas.

Depois de dissertar sobre a, púrpura, sua classificação, etiologia, evolução é tratamento, tratando com mais detalhes da púrpura reumatismal, aborda então o tema das complicações focais, em que a amigdala tem papel importante no reumatismo, chegando a conclusão, que o caso apresentado, pode ser classificado, como um caso de púrpura infecciosa secundária, sendo esta a seqüência provável: angina lacunar - púrpuras - reumatismo.

COMENTÁRIOS:

Dr. Roberto Oliva: Apreciei bastante a descrição clínica, feita do caso. Parece-me, entretanto, que, se clinicamente o diagnóstico foi bem feito, o mesmo não se dá em relação ao quadro hematológico apresentado, que foi completamente diverso daquele que se observa em casos de púrpura hemorrágica verdadeira. Assim, na púrpura hemorrágica verdadeira, há uma hiperleucocitose com neutrofilia e principalmente trombopenia e tempo de sangria muito aumentado. Todos os AA. estão de acordo em que na púrpura hemorrágica, este quadro está sempre presente. Isto posto, parece-me que este quadro não se superpõe ao que nos apresentou o dr. Ognibene. Trata-se, na verdade, de um quadro de púrpura, mas não de púrpura verdadeira. Entretanto, gostaria que o dr. Ognibene me informa-se se pode dispensar o quadro hematológico para este diagnóstico.

Dr. David Fernandes: Segundo Darier, a púrpura hemorrágica é uma púrpura secundária a uma série de moléstias infecciosas, e, ainda mais; quando é secundária à amigdalite, é um sintoma benigno. No entanto, na escarlatina, na endocardite, e em outros casos, deve ser considerado como um sintoma de malígnidade.

A púrpura simples, pode tornar-se púrpura hemorrágica, mas a púrpura hemorrágica, constitue uma entidade nosológica, e como tal creio que o caso do dr. Ognibene, não é de verdadeira púrpura hemorrágica, pois não apresenta os sintomas típicos desta afecção. Tenho, a propósito, conhecimento de um caso de um indivíduo já idoso, que foi, durante algum tempo, tratado como sendo angina de Vincent. Fazendo cultura, esta deu positiva para difteria, mas, no fim de contas este indivíduo apresentava apenas uma púrpura simples.

Dr. Ênio D'Aló Salerno: O caso do dr. Ognibene, deve ser classificado clinicamente como um caso de metalergia, ou seja, choque antígeno + anti-corpo provocado pela amigdalite, sendo neste caso, a púrpura considerada como uma moléstia alérgica. Trata-se, portanto, de um caso de metalergia, pois o choque antígeno + anti-corpo foi provocado por um outro fator, que é o foco amigdaliano.

Dr. Paulo Sais: Em nome da Secção, agradeço o trabalho. A discussão que provocou mostra o grande interesse despertado. De minha parte, em vista da discussão surgida compreendi que o ponto de vista do dr. Ognibene, era o de púrpura hemorrágica, enquadrando-se como conseqüência de uma moléstia infecciosa. No Hospital do Isolamento, acompanhei diversos casos destes, com sintomas de púrpura hemorrágica, portanto. O caso presente é um caso raro e eu, até hoje, nunca tive ocasião dever uma púrpura hemorrágica como conseqüência de uma amigdalite aguda.

A púrpura hemorrágica essencial apresenta um quadro hematológico característico. Entretanto, não é este o caso do dr. Ognibene, pois como ele mesmo diz não se trata de um quadro de púrpura essencial, mas sim de púrpura secundária a uma amigdalite.

Dr. Sílvio Ognibene: De fato, reconheço que eu li um pouco depressa o meu trabalho e daí, creio, as diversas dúvidas que surgiram. O que é fato, é o seguinte: quando se fala em púrpura, já se subentende que se trata de uma púrpura hemorrágica. Sempre que aparecem manchas de sangue pelo corpo, trata-se de púrpura desde que esta mancha não desapareça pela pressão do dedo. A classificação das púrpuras, é muito difícil de ser feita e muitos AA. (Darier entre eles), ante a complexidade do assunto, deixa de classificá-lo.

Quanto às púrpuras não primitivas e não trombopênicas, cumpre notar, que algumas púrpuras secundárias, podem ser trombopênicas, ou não.

Aliás, não esperava que este trabalho fosse despertar tanto a atenção dos colegas, por se tratar mais de um tema de dermatologia do que de otorrinolaringologia. Foi por isso que fiz a sua leitura um tanto apressadamente suscitando então algumas dúvidas.

Dr. Roberto Oliva: Eu acho, que a púrpura hemorrágica é uma entidade que tem um quadro hemático característico conforme já disse antes. Fora disso, não há púrpura hemorrágica, mas apenas púrpura.

Dr. Sílvio Ognibene: Há uma controvérsia que eu não quis discutir, pois constitue mais um tema de dermatologia: é a questão da classificação da púrpura. Creio que isto não é um tema para se debater em uma reunião de otorrinolaringologistas. Quando falei em púrpura hemorrágica, eu me referi ás púrpuras em geral e não à púrpura de Werlhof. Depois de toda esta discussão acabo achando que o nome do trabalho é impróprio, pois deveria ser: "Púrpuras post-amigdalite aguda".


2) POLIPOS DE KILLIAN (*) - A propósito de 7 casos
- Drs. Gustavo dos Reis e Antônio P. Corrêa

Os AA. apresentam 7 casos de pólipos antro - côanais ou pólipos de KILLIAN, em indivíduos de 12 (2), 13, 15, 16, 17 e 21 anos, sendo 2 deles do sexo feminino. Em todos os casos foi feita a operação radical de CALDWELL-LUC, que, segundo observaram, é bem tolerada e sem inconvenientes nas crianças, desde que não se façam ressecções ósseas exageradas.

Depois de fazerem considerações a respeito da freqüência, étio - patogenia, sintomatologia, diagnóstico e tratamento da afecção, citando. opiniões de diversos autores, concluem o "seu trabalho da seguinte maneira:

1.° - O pólipo de KILLIAN é afecção rara, tanto em adultos, como em crianças. Caracteriza-se por ser único, unilateral e apresentar inserção num dos antros da face, mais comumente o maxilar.

2.° - Pode passar desapercebido algumas vezes, em conseqüência de exames incompletos, sendo passível de confusão, mormente quando pequeno e ainda não côanal, com os pólipos mucosos comuns.

3.° - A implantação do seu pedículo pode verificar-se em qualquer ponto da cavidade sinusal, sendo mais freqüente, porém, no recesso alveolar.

4.° - Segundo a maioria dos autores, a génese desse pólipo é atribuída às inflamações pouco intensas da mucosa dos antros, isto é, às sinusites catarrais edematosas.

5.° - O processo inflamatório, geralmente localizado, dá formação a um pequeno polipo cístico, com conteúdo líquido amarelo - citrino, que, pelo desenvolvimento, ocupa toda a cavidade sinusal, daí ,passando, através de um dos óstios, para a fossa nasal.

6.° - A sintomatologia é nula ou quasi, na fase intra - sinusal. Quando na fase nasal ou naso-côanal, a obstrução de uma ou de ambas as fossas é o principal sintoma. Como conseqüência, às vezes, pode haver sensação de peso na fronte, zumbidos e hipoacusia.

7.° - A diafanoscopia parece não ter valor para o diagnóstico, visto como, em todos os casos referidos, havia transparência normal dos seios para-nasais.

8.° - A punção diameática e a radiografia são meios diagnósticos mais seguros. A radiografia simples, na maioria das vezes, é suficiente para pôr em evidência as alterações do antro correspondente, não sendo necessário recorrer a meios de contraste.

9.° - O tratamento tem que ser radical, pela trepanação do antro em causa e desinserção do pedículo, fazendo-se a retirada de toda a mucosa sinusal doente. A simples extração do pólipo por arrancamento, além de ser perigosa, não impede as recidivas.


3) O OUVIDO INTERNO E OS TRAUMATISMOS CRANIANOS -
J. E. Rezende Barbosa

O A. procurou demonstrar, baseado em suas 25 observações, o que de útil poderá fornecer o exame oto-neurológico nos casos de neuroses pós-traumáticas, ou melhor, no diagnóstico das manifestações comocionais tardias discretas dos traumatizados do crânio.

Salientou que, entre os numerosos e polimorfos sintomas que apresentam esses pacientes, dois dentre eles predominam: a cefaléia e a vertigem. Estudou a cefaléia que foi o sintoma subjetivo mais comum entre todos os pacientes, entre os quais variou de aspecto em 100%, mas todos eles apresentando um ponto comum: o repouso atenua ou faz desaparecer a cefaléia, enquanto o esforço físico ou intelectual, constituem causas determinantes das mesmas. Discute, em seguida, o diagnóstico diferencial da cefaléia.

Quanto ao sintoma vertigem, que foi apresentado por 20 dos 25 pacientes examinados, a mesma foi descrita da maneira a mais diversa pelos diferentes pacientes; desde a vertigem giratória típica até à simples lipotímia. Trata o A., em seguida, da definição e classificação dos diferentes tipos de vertigem.

Quanto á parte da sintomatologia objetiva, é assinalado ó nistagmo expontâneo, presente em três pacientes, inclusive o de posição, ausente em todos, e, finalmente, são descritos os resultados da pesquisa, instrumental do sistema vestibular pelas provas calórica (hipo e hipertérmica) e rotatória.

Dos 25 pacientes examinados, em 16 deles as reações foram anormais: hipoexcitabilidade em 4; hiperexcitabilidade em 8 inexcitabilidade em 2 reações pervertidas em 3. Entretanto, o
sintoma objetivo principal para o A, principalmente quanto ao valor do exame oto-neurológico para indicar a existência de um substratum orgânico à queixa do paciente, foi a determinação, em 9 desses pacientes da "predominância unilateral do nistagmo provocado" ou a "diferença de tonus" (VOGEL) entre ambos sistemas vestibulares, fato esse que foi obtido pela prova calórica em suas duas variantes ou pelas provas calórica e rotatória.

Dos 25 pacientes, 16 deles não apresentavam fratura demonstrável do crânio e, em 9 deles, demonstrou-se radiográficamente a existência de fratura.


COMENTÁRIOS:

Dr. Angelo Mazza: Antes de mais nada, desejo elogiar o dr. Rezende Barbosa, pela maneira invulgar com que acaba de relatar os seus casos, todos eles, muito interessantes. Com este trabalho, demonstrou que é um verdadeiro perito em questões de oto-neurologia.

Alguns dos seus casos, são constituídos por indivíduos portadores de síndrome comocional, pós-traumática evidente, e, que não admitem contestação nenhuma em vista da pleiade de sintomas e sinais patentes que, apresentam. Outros; porém, são comocionados com repercussão labiríntica a distância, indivíduos estes, que apresentam distúrbios mais de ordem psíquica, sem nenhum sinal objetivo. São doentes confusos, no descriminar os sintomas, parecendo à primeira vista, antes simuladores do que enfermos. E por este motivo, que eu acho louvável a intensão do dr. Rezende Barbosa, em divulgar o sinal de Vogel (predominância do nistagmo unilateral à prova calórica). Este seria assim, o único elemento objetivo dentro daquele emaranhado de sintomas desconexos, relatados por estes pacientes. Seria uma espécie de tábua de salvação para o diagnostico de "repercussão labiríntica" do traumatismo.

Dr. Paulo Sais: Não vou fazer nenhum comentário de ordem técnica, porque o, dr. Rezende Barbosa, com a sua autoridade de maior oto-neurologista de nosso meio, já demonstrou a sua grande experiência neste assunto; esgotando-o completamente. Além disso, o dr. Mazza, já fez um belo comentário a respeito, enaltecendo o valor do trabalho. Só me resta, portanto, agradecê-lo em nome da mesa.



D. J. E.. Rezende Barbosa: Agradeço ao dr. Mazza e Ao dr. Sais ás suas palavras, e a sua. colaboração ao assunto.

Nada mais havendo a tratar, o sr. presidente anuncia a ordem do dia para a próxima sessão, e considera encerrada a reunião.


Reunião ordinária do dia 17 de dezembro de 1942.

Presidida pelo dr. Paulo Sais e secretariada pelos drs. Antônio P. Corrêa e Mauro Cândido de Sousa, realizou-se, no dia 17 de dezembro de 1942, uma reunião ordinária da Secção de Otorrilaringologia e Cirurgica Plástica da Associação Paulista de Medicina.

Expediente:

Aberta a sessão, o sr. presidente comunica que, por motivo de enfermidade na família do dr. Aristides Monteiro, este não poderia comparecer à reunião. Esta visita seria em retribuição à visita do dr. Francisco Hartung à Sociedade de Otorrinolaringologia do Rio de janeiro, onde fez brilhante conferência. O presidente congratula-se com o dr. Hartung pela sua visita de cordialidade, e pede que nos próximos anos se continue com este intercâmbio entre Rio e São Paulo.

O dr. Francisco Hartung agradece as palavras elogiosas que lhe foram dirigidas, e comunica que, por idéia do dr. Aristides Monteiro, se poderia iniciar um intercâmbio entre as sociedades de otorrinolaringologia do Rio e de São Paulo, pelas visitas recíprocas anuais de 2-3 membros de cada sociedade.

O dr. Rebelo Neto comunica, que compareceu ao Congresso de Cirurgia Plástica em Buenos Aires, o qual foi muito superior ao 1.° Congresso. Chama a atenção dos colegas sobre a difusão da cultura médica, principalmente nas suas especialidades. Devido sua cultura, Buenos Aires tornou-se a Meca da maioria dos médicos da América do Sul. Os diversos serviços hospitalares costumam fornecer, de véspera, o programa das operações a serem realizadas, de maneira a poder o médico escolher o que mais lhe possa interessar. Chama a atenção da sociedade para esta questão, pois em São Paulo poder-se-ia, fazer o mesmo, e tornar-se a Meca dos médicos do interior, e de outras partes do país.

O dr. Paulo Sais disse que caberá à nova mesa diretora levar avante este intercâmbio entre São Paulo e Rio. Pede ao dr. Rebelo Neto que encaminhe sua proposta por escrito à diretoria da Associação, pois ela interessa a várias secções.

O dr. Homero Cordeiro comunicou o falecimento do prof. Moure, de Bordeaux, grande otorrinolaringologista, e fez o seu elogio fúnebre. Pede que seja consignada em ata um voto de pesar pelo falecimento do mesmo, o que foi aprovado.

O sr. presidente comunicou o recebimento de uma carta de Buenos Aires, noticiando a criação de. uma bolsa de estudos no valor de 1.500 pesos, e viagem paga, para o período de tempo de maio a outubro de 1943. Os interessados poderão pedir explicações.detalhadas à diretoria da Secção.

A seguir procedeu-se à eleição para a nova diretoria que regerá os trabalhos da Secção durante o ano de 1943. O resultado da eleição foi o seguinte:

Para presidente: Dr. Mário Ottoni de Rezende, 19 votos e dr. Ernesto Moreira, 1 voto. - Para 1.° secretário: Dr. Sílvio Marone, 17 votos; dr. José Barbosa, 1 voto e dr. Francisco Hartung, 1 voto. - Para secretário: Dr. Luís Piza Neto, 14 votos; dr. Sílvio Marone, 2 votos; dr. José Barbosa, 3 votos e dr. Cotrim, 1 voto.

O sr. presidente proclama eleita a nova diretoria.

O dr. Mário Otoni agradeceu a sua eleição e comunicou que, para o próximo ano, organizará um programa de conferências sobre Otorrinolaringologia em tempo de guerra.

O dr. Paulo Sais congratulou-se com a Casa pela eleição do dr. Mário Otoni.

O dr. E. Moreira lembrou ao dr. Mário Otoni a possibilidade de incluir no seu projeto de conferências, o problema de se saber se um indivíduo portador de ozena deve ou não ser soldado.

ORDEM DO DIA:
1) SURDEZ E HEREDITARIEDADE - Dr. J. E. Rezende Barbosa


O A. fez um estudo de incidência do fator hereditariedade na gênese da surdez progressiva crônica, baseando-se na sua observação particular. Chamou atenção para a necessidade de uma anamnese bem descriminada, principalmente para o lado dos antecedentes familiares em relação à capacidade auditiva, apesar de, muitas vezes, contarmos com grandes dificuldades em obter esses dados com certa precisão. Realçou, de outro lado, a importância da existência, ou não, do fator herança para o prognóstico e eficiência provável da terapêutica instituída.

O A. ilustrou sua comunicação com a projeção de um filme, em que: apresenta cerca de 30 audiogramas, ao lado da: árvore genealógica do paciente, às vezes estudada em 5 gerações sucessivas, afim de demonstrar os inúmeros casos de surdez em família. Entre 232 exames audiométricos, em 50 deles foi possível. constatar, no mínimo por duas gerações, casos de surdez progressiva crônica. Quanto ao tipo de hipoacusia; variou desde a surdez labiríntica hereditária, a oto-esclerose, até a simples e típicos quadros de hipoacusia pela clássica otite média, catarral crônica.


COMENTÁRIOS:

Dr. Mário Ottoni: Senhor presidente. Por aqui se vê a necessidade ao levantamento dos antecedentes familiares dos nossos doentes. Sem esse levantamento não podemos dizer aos nossos doentes de suas possibilidades de melhora. Eles se contentam, na maioria dos casos, em saber se sua surdez é ou não progressiva, e se podem, aproveitar-se da, prótese necessária. Geralmente nada mais podemos dizer sobre seu futuro, e seu presente. Entre os 30 casos apresentados, há, pelo menos, 10 casos de oto-esclerose. E uma percentagem enorme. Isto é possível de ser verificado pelo especialista, mesmo por aqueles que fazem uso do diapasão; entretanto, somente o audiometro nos poderá orientar no verdadeiro diagnóstico. O doente pergunta se ele pode usar um aparelho. Se a condução aérea já alcança, cerca de 40 décibels, e se à condução óssea acompanha esta perda, não há aparelho que sirva. A intensidade do aparelho será maior que as possibilidades auditivas do indivíduo. Tudo isto são dados fornecidos pelo audiometro. O especialista não pode deixar de lado o diapasão mas o audiómetro nos dá a possibilidade, de estudar melhor a colocação dos aparelhos protéticos, e nos permite fazer deduções sobre a parte constitucional, sobre a conveniência ou não de casamento; dado o passado de um e do outro sobre a existência de antecedentes Oto-escleróticos, e se houver, é melhor não casar. Este assunto é de muita responsabilidade para o médico. O dr. Rezende Barbosa apresentou casos interessantes; e tirou deles boas deduções. Sobre a herança: e a surdez há muitos trabalhos; entre os quais a do prof. Gradenigo, de Nápoles, que é notável.

Dr. Francisco Hartung: Eu devo dizer, de início, que apreciei muito o trabalho do dr. Rezende Barbosa, cujos méritos sou o primeiro a homenagear. O assunto abordado por ele é um assunto que me seduz. Como prova disso, quero relatar que, ainda no ano passado, um advogado de prestígio nos meios jurídicos como nas rodas literárias, sabendo do meu interesse por este capítulo da hereditariedade, enviou-me com atenciosa dedicatória um livro seu, que fez sucesso. O livro tinha por título: A eugenia no direito da família. O capítulo referente à surdo-mudez e à oto-esclerose, porém, apesar do seu aspecto apurado, julguei um tanto incompleto, e comuniquei ao autor a minha impressão. Mostrei que não via possibilidade de um trabalho de profilaxia social da surdez, se pensassemos em evitá-la, unicamente legislando sobre as condições otológicas dos pais, uma vez que a otoesclerose é sabido estar sujeita, na sua evolução social, à lei de Mendel. Ora, tendo eu acompanhado com todo o interesse a exposição proporcionada pelo dr. Rezende Barbosa, e não ouvindo referência à lei de Mendel, apesar do A. haver demonstrado que conhece de sobejo o assunto, perguntaria se houve alguma omissão de sua parte no resumo que fez de resto, meus parabéns.

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(*)- Publicado na Revista Brasileira de O. X. L., Vol. XI, n.º 1, pág. 17, 1993.
(*) - Trabalho publicado na Revista Brasileira de O.R.L. Vol. II - n.º 1 - pág. 89, 1943.
(**) - Publicado na Revista Brasileira de O. R. L. Vol. X, n.º 6, pág. 671, 1942.
(*) - Trabalho publicado na Revista Brasileira de O.R.L. Vol. X - n.º 6 - pág. 681, 1942.
(*) - Trabalho publicado na Revista Brasileira de O.R.L. Vol. X - n.º 6 - pág. 627, 1942.
(*) - Trabalho publicado na. Revista Brasileira de O.R.L. Vai. X - n* 6 - pág. 709, 1942.

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