Versão Inglês

Ano:  1943  Vol. 11   Ed. 3  - Maio - Junho - (5º)

Seção: Associações Científicas

Páginas: 267 a 281

ASSOCIAÇÕES CIENTÍFICAS - PARTE 1

Autor(es): -

SECÇÃO DE OTO-RINO-LARINGOLOGIA E CIRURGIA PLÁSTICA DA ASSOCIAÇÃO PAULISTA DE MEDICINA

Reunião de 18 de Setembro de 1942


Presidida pelo dr. Paulo Sais e secretariada pelo dr. Sílvio Marone (ad hoc), realizou-se, no dia 18 de setembro de 1942 uma reunião ordinária da Secção de Oto-rino-laringologia e Cirurgia Plástica da Associação Paulista de Medicina.

Expediente: - Declarada aberta a sessão o sr. presidente justifica a ausência dos dois secretários.

Dr. Jorge Fairbanks Barbosa: Peço a permissão para fazer constar em ata o nosso voto pelo mais breve restabelecimento do colega dr. Antônio Correia. - A proposta foi aprovada.

Dr. Rebelo Neto: Pede para que a Secção se faça representar no II Congresso Latino-Americano de Cirurgia Plástica que será realizado em Buenos Aires de 17 a 23 de outubro de 1942. Propoz também que o representante creditado para tal seja portador de uma carta aos médicos e cirurgiões argentinos; ditada em têrmos amistosos em virtude- do oferecimento gentil que tiveram para com o nosso Governo na emergência que atravessamos.

Sr. Presidente: Esperando representar o sentimento geral, a mesa resolve o seguinte: dar credenciais ao dr. Rebelo Neto que vai à Argentina, e, que, melhor que ninguém, está em condições de representar, brilhantemente a Secção de Oto-rino-laringologia no Congresso. Portanto, dependerá apenas da redação do ofício para tal.

Dr.Sílvio Marone : Propõe enviar um telegrama, transmitindo os votos de pronto restabelecimento ao dr. Antônio Correia, o que foi aprovado.

O Sr. presidente: Antes de dar início aos trabalhos desejo comunicar que acabo de receber um telefonema do dr. Mário Ottoni que recebeu um telegrama do dr. Carlos Morais secretário do Congresso que deveria realizar-se na Bahia, dizendo que tal realização é absolutamente impossível.


ORDEM DO DIA
UM CASO DE SÍNDROME DE CHARIAN (*)

Dr. Gustavo dos Reis

O A. apresenta uma observação de um caso de nevrite do nervo nasal ou síndrome de Charlin, de forma atípica e origem gripal, em que havia somente os sintomas dolorosos e a rinorréia profusa no momento da crise, estando ausente a lesão do segmento anterior do olho. A cura verificou-se pela anestesia repetida, em dias sucessivos, da porção anterior da mucosa da fossa nasal.

Em seguimento refere-se à raridade da síndrome e faz um apanhado geral do assunto, acentuando que não é seu intento acrescentar nada de novo, pois que se trata de uma afecção perfeita e completamente estudada. Justifica a modalidade do seu caso, citando observações de Charlin, Mangabeira-Albernaz, A1caino e Vilar Ortiz, nas quais faltava também a lesão ocular.

Corroborando palavras de Charlin, diz que, muitas vezes, os sintomas dolorosos são atribuídos erroneamente à lesão ocular e não à nevrite, que é a causa essencial e única de todos os sinto mas apresentados, daí decorrendo, talvez, o motivo do reduzido número de casos relatados. Frisa a questão: do diagnóstico, mormente o diagnóstico diferencial com as lesões oculares comuns, a sinusite frontal aguda e a síndrome de Sluder.

O tratamento é cirúrgico, quando há uma espinha irritativa nasal ou uma infecção de foco; geral e específico, quando estiver em causa uma moléstia geral (gripe, sífilis, tuberculose, impaludismo, diabete, avitaminose). Na maioria das vezes, tal como se deu no caso apresentado, a cura verifica-se com o tratamento sintomático, isto é, ela anestesia repetida da mucosa da região anterior da fossa nasal.


COMENTÁRIOS:


Dr. Silvio Marone: Em primeiro lugar quero fazer notar que apreciei bastante o trabalho do dr. Gustavo dos Reis, pelo que lhe apresento os meus cumprimentos. Entretanto, para que o mesmo seja integralmente perfeito, como merece, quero fazer notar que a palavra síndrome é feminina e não masculina como o A. apresentou. São do sexo feminino todas as palavras de origem grega e com os prefixos syn (síndrome, sintaxe) sym (simbiose), sy1 (silepse) e syr (syrinx ou siringe). São todas essas palavras derivadas diretamente de substantivos gregos femininos ou tornados femininos naquela língua ou, muito raras vezes, de origem não grega mas sempre femininas. A construção a síndrome já está fora de toda discussão, conforme sobejamente demonstraram filólogos e eruditos médicos patrícios, devendo ser considerada como erro qualquer alteração no sexo ou terminação. Em segundo lugar, apesar de a observação ter sido muito bem feita, faltou a verificação da causa focal, apontada pelo A. Como a maioria dos doentes dos nossos hospitais gratuitos apresentam pelo menos um dente em cárie do quarto grau, quando não um processo infeccioso amigdaliano ou sinusal, é provável que se trate, no caso, de um desses focos desencadeando essa síndrome. Esse ponto deveria ser, a nosso ver bem pesquisado. Além, disso, parece que os indivíduos que apresentam a síndrome de Charlin têm qualquer perturbação do sistema nervoso central ou periférico, perturbação que escapa, às vezes, a exames minuciosos. Baseamos isto no fato de que os quadros são tão característicos e no entanto surgem em tão pequeno número de vezes. Por isso, dever-se-ia também fazer um exame cuidadoso do sistema nervoso central e periférico para se verificar-se, tratava de indivíduo predisposto. Essas provas, como todos sabem, são entre outras o reflexo óculocardíaco, reflexo naso-facial, etc.

Dr. Daví Fernandes: Achei interessante a observação do dr. Gustavo e o felicito por isso. Li coisa parecida com esta é que se intitula de "enxaqueca oftálmica". A sintomatologia é mais ou menos idêntica, sem lesão do olho, sendo curada com a aplicação do "ginergene". Isto vem falar em favor da como causa nervosa.

Dr. Paulo Sais: O dr. Gustavo dos Reis fez muito bem em trazer o seu brilhante trabalho sobre esta síndrome, porque esta afecção é relativamente rara no meio oto-rino-laringológico. Ela é muito mais freqüente entre os oftalmologistas, principalmente pelas lesões nos olhos e dor no globo ocular, o que faz com que o, paciente procure primeiramente o oculista. Mas é preciso que os oto-rino-laringologistas a conheçam bem, não tanto por causa da rinorréia, que talvez seja o sintoma de menor importância, mas pela confusão que se pode estabelecer com a sinusite frontal e principalmente porque é nas mãos dos oto-rino-laringologistas que existe a prova da certeza do diagnóstico da afecção, porque o diagnóstico é feito pela excitação na parte anterior do corneto, provocando imediatamente a síndrome quando em estado de latência e é pela anestesia neste ponto que os sintomas desaparecem.

Dr. Gustavo dos Reis: Inicialmente queremos agradecer os comentários a propósito do nosso trabalho e a atenção dispensada pelos colegas presentes.

Respondendo ao dr. Sílvio Marone, temos a dizer, sem modéstia, que pouco ou nada entendemos de questões filológicas. Grafamos a palavra "síndrome" no masculino, não por conhecermos a sua etimologia, mas sim baseados nos escritos do prof. Mangabeira Albernaz, sem dúvida nenhuma, autoridade nestes assuntos. Levamos em conta os argumentos apresentados pelo dr. Marone e prometemos corrigir, em tempo, o nosso trabalho nesse sentido.
Quanto à causa da nevrite, voltamos a dizer que, no caso por nós observado, parece ter sido a gripe, pois o doente não relatou passado amigdaliano, e, ao exame, nada notamos de suspeito, não só nas amígdalas, como nos dentes.

Ao dr. Davi Fernandes declaramos que não conhecemos a terapêutica por ele lembrada. Parece-nos, no entanto, que síndrome de Charlin e enxaqueca oftálmica são afecções diferentes.

Quanto aos comentários do dr. Paulo Sais, apenas temos a dizer que estamos de pleno acordo com as suas palavras, mormente no tocante ao fato de ser a síndrome de Charlin muito mais conhecida dos oculistas do que dos oto-rino-laringologistas. A estes, no entanto, cabe o diagnóstico e tratamento.

SÔBRE UM CASO FATAL DE HEMORRAGIA POR EROSÃO DE UM VASO DO PESCOÇO, POSSIVELMENTE DA JUGULAR INTERNA - Dr. Friedrich Mueller.


O A. descreve um caso de abscesso parafaringêano em uma criança de 4 anos de idade, que sofria de hemorragias repetidas do conduto auditivo. Finalmente o paciente sucumbiu a essas hemorragias depois que se tinha praticado a ligadura da carótida primitiva.

A operação foi retardada por cerca de 24 horas, pelo fato de ter o pai da criança procurado outro médico, quando se indicou a intervenção cirúrgica, não procurando o cirurgião indicado pelo A.

No trabalho, são enumerados ainda 4 casos de literatura, em que abscessos parafaringêanos tiveram êxito letal por hemorragia. Em todos estes casos, os doentes eram crianças. Três vezes, a autópsia revelou hemorragia originada da veia jugular e uma vez ela provinha da carótida primitiva. A ligadura do vaso causador da hemorragia em nenhum dos casos pôde impedir a morte do paciente.

De acordo com as observações feitas, tem-se a impressão de que nos adultos prevalecem as hemorragias arteriais, enquanto nas crianças as hemorragias venosas são as mais freqüentes.

Conclusões:

1.°) Nos casos de abscesso parafaringêano, complicado com hemorragias deve-se intervir com urgência.

2.°) É preciso, durante a intervenção, procurar primeiramente o ponto de origem da hemorragia e ligar depois o vaso. Não é conveniente ligar premeditadamente a artéria ou a veia, pois não podemos estabelecer, com certeza, qual o vaso que sangra e se, portanto, a hemorragia é arterial ou venosa.

COMENTARIOS:

Dr. Paula Assis: Acho que o trabalho do dr. Mueller está muito bem exposto. Felicitando-o, peço licença para considerar que em vez de levar a sua intervenção por via interna, deveria antes, por se tratar de uma infecção do espaço látero-faringêo ou parafaringêo,fazer uma larga abertura por via externa, única conduta aconselhável, que serviria não só para uma completa evacuação do pus, como para colocar a descoberto o vaso sangrante, facilitando a sua ligadura. Diz o dr. Mueller, que provavelmente se tratava da jugular interna, mas poderia também tratar-se da carótida interna, cuja erosão determina, segundo trabalho de Skoog, Sercer, Salinger, etc., autores alemães e americanos, hemorragias pelo conduto auditivo. Poderia também tratar-se de um aneurisma espúrio.

São estas as considerações que desejava fazer.

Dr. Sílvio Marone: Avento a hipótese de que se pudesse tratar de um tumor para o lado da buco-faringe, do tipo ângio-endotelioma. Tivemos ocasião de ver, nas mãos de um colega, caso semelhante, com o diagnóstico apontado.

Dr. Ênio D'Aló Salerno: No interessante trabalho do dr. Mueller, foi muito ressaltada a otorragia. Seria interessante saber-se, por qual via esta se dava: se pelo recesso epitimpânico(cujo orifício é discutível, de modo que não parece variável), ou se pelo recesso hipotimpânico, (sobre cuja situação e relações com os vasos, faz com que Testut recomende atenção, nas intervenções por esta via).

Quanto á ligadura de jugular, penso que a via externa é a mais recomendável.

Dr. Paulo Sais: Fez muito bem o dr. Mueller em trazer este trabalho à nossa reunião porque às vezes, muito mais utilidade tem para nós estes casos, em que o decurso trágico de uma afecção vem nos dar alguns ensinamentos para o futuro. O caso, me parece muito raro, pois lidando na oto-rino-laringologia infantil há muitos anos, ainda não tive ocasião (felizmente) de ver um caso semelhante, de infecção do espaço para-faringêo em criança. Quanto à técnica, estou de acordo com o dr. Assis, não só para a evacuação do pus, como também para ampliação da região perigosa. Em todo caso, o trabalho tem o grande mérito de ter verificado toda a literatura a respeito, literatura esta de alto valor, porquanto é sempre comprovada pelas autópsias - grande vantagem dos trabalhos estrangeiros.

Dr. Friedrich Mueller: Quanto ao lugar de onde saía o sangue, parece ter sido o tímpano, mas com exatidão não posso dizer, porquanto o exame nada me autorizava a dizer a esse respeito, e além de ser o primeiro caso, na minha segunda visita em condições extremamente desfavoráveis, só tinha a afirmação dos pais de que o sangue tinha mesmo saído pelo conduto auditivo. Quando me apresentaram as toalhas cheias de sangue compreendi quão grave era o caso e resolvi deixá-lo nas mãos de quem melhor entendesse.

MUCOCELE DO SEIO MAXILAR (*) - Dr. J. E. de Paula Assis

Entre as afecções raras dos seios da face, destacam-se os mucoceles. Mucocele não é mais do que o acúmulo das secreções produzidas pela mucosa que reveste os diversos seios da face os quais não podem ser expelidas pelos cílios vibráteis, devida a uma obstrução dos canais que ligam os respectivos seios as fossas nasais, sendo que, no caso do seio maxilar, é o canal maxilar, que se abre na goteira do unciforme, pelo ostium maxilares. Os mucoceles podem aparecer em todos os seios da face, e, pelo seu desenvolvimento podem acarretar complicações gravíssimas.

A sua etiologia é ainda obscura e diversas teorias procuram esclarecê-la. Benoit deixa entrever uma perturbação vaso-motora e secretória, sob a dependência do simpático; a escola alemã com Kilian, Alexander e outros, pende a favor de uma inflamação. As lesões traumáticas têm sido apontadas, assim como a origem congênita. A escola francesa, enfim, vê no mucocele, um cisto de retenção. Afecção muito rara, como disse a princípio, é o mucocele do seio maxilar, de todos, o mais raro, sendo até negado por muitos (Rubino, Collet, Skillern, etc.).

O seu desenvolvimento é muito lento, podendo ser encontrado em ambos os sexos, embora Estevam de Rezende insinue a sua maior freqüência no sexo feminino. O seu caso, aliás, isto confirma.

Sobre a sua raridade excepcional, não há contestação. No ambulatório de Oto-rino-laringologia da Santa Casa, sob chefia do eminente dr. Mário Ottoni de Rezende, em seu novo fichário começado em 1.° de janeiro de 1939, e já com mais de 20.000 doentes, é este o único caso. Não me parece ter aparecido outro, mesmo no antigo fichário. Segundo estatística de Otacílio Lopes, é este o 17.° caso na literatura mundial e o 5.° no Brasil.

O seu diagnóstico é difícil pois os sintomas são escassos, havendo uma grande possibilidade de confusão com sinusite crônica e cistos. A radiografia também não esclarece muito, apenas, revela opacidade difusa do seio, como se pode ver pelas radiografias que apresentamos. Zaris e Arselin, emprestam muito valor ao apagamento dos contôrnos dos seios o que é mais observável nos seios frontais. A presença de manchas esparsas no interior dos seios é também para aqueles autores um sinal. Isto se pode observar na radiografia que vos passei. Herrnheisser, assevera que nos casos do mucocele, muitas vezes a transparência dos seios é aumentada, paradoxo, que é explicado pelo adelgaçamento das paredes ósseas erosadas.

O meu caso, é o de uma senhora que se apresentou à consulta, em 28 de abril de 1941, por apresentar, há anos; ligeiro inchaço na fossa canina e crises, de cefaléia que se exacerbavam quando respirava. Antecedentes pessoais e hereditários sem significação, exceto ausência de traumatismo. Wassermann, negativo. Ao exame notamos realmente edema de hemi-face direita, ligeiramente dolorosa à pressão. Pela radiografia opinei pela operação de Caldwell Luc, que foi realizada, em 5 de maio de 1941. Aberto o seio, encontramo-lo totalmente cheio de massa gelatinosa - verdadeira geléia - cinzenta esverdeada. Retiramo-la. Contra-abertura nasal. Pós-operatório, normal. O exame anátomo patológico, praticado pelo prof. Moacir Amorim, revelou: Massas de substância mucosa, tendo em suspensão acúmulos hemorrágicos, pequena quantidade de células epiteliais descamadas e elementos celulares inflamatórios.

É este o caso que vos queria expor. A conclusão, que podemos tirar, é que a precocidade do ato cirúrgico evita as complicações que podem advir com o desenvolvimento do mucocele.

COMENTAMOS:

Dr. Jorge Fairbanks Barbosa: O caso do dr. Assis, me faz lembrar dois outros, que tive, e, embora não sendo de mucocele, evocam muito esta afecção.

O primeiro caso, é o de uma senhora que apresentava hidrorréia nasal muito intensa à direita, principalmente quando abaixava a cabeça. A transiluminação, mostrou uma diminuição da transparência do seio maxilar direito, tendo a radiografia mostrado que este seio era mais claro. Apesar de negatividade radiográfica, resolvi intervir. Encontrei a parede anterior do antro papirácea, e atapetando o seio, uma mucosa muito atrofiada. Enchia-o grande quantidade de líquido que jorrava como água por ocasião da trepanação. Este caso tem em comum com o apresentado pelo dr. Assis, a diminuição da transparência e a absoluta negatividade radiológica do seio doente.

O segundo caso, foi por mim diagnosticado como um polípo solitário enorme, e de natureza cística. A parte contida no seio maxilar era cística, cheia de líquido mucoso como se fosse clara de ovo. Havia abaulamento e adelgaçamento da parede anterior do antro. Também neste caso, a transiluminação veio revelar uma transparência normal do seio doente. A radiografia acusou porém, opacidade, porque havia hipertrofia na mucosa.

Dr. Francisco Hartung: Quasi nada tenho a dizer, em primeiro lugar, porque não sei quasi nada sobre o mucocele, e em segundo lugar, porque estou sem voz. Lembro-me apenas que tive uma caso destes e com uma operação muito mal sucedida. Da clínica particular seria capaz de referir um caso assim catalogado e que tem ligação com a parte final do meu comentário. Desejo entretanto que o dr. Assis volte à tribuna, para esclarecer um pouco mais o aspecto do osso e também a possibilidade da sensação de pergaminho que às vezes encontra. Uma moça turca, que tive ocasião de tratar, apresentava no ângulo interno da órbita, esquerda, qualquer coisa que à palpação dava uma sensação de pergaminho. Ficou estabelecido pela radiografia e por um exsudato amarelo que corria pelas fossas nasais que se tratava de um caso de mucocele frontal. Em virtude da oposição da doente à intervenção, limitamo-nos à drenagem interna. Como por encanto, a sensação de pergaminho desapareceu voltando depois periodicamente de 6 a 8 meses.

Dr. Ênio D'Aló Salerno: Para colaborar lembro dois casos mais. Em um deles, feita a punção, houve saída de um líquido citrino e conseqüente cura. Não posso afirmar que se trata-se de um mucocele ou não, porque os únicos dados foram: opacidade aos raios X, fragilidade da parede, e saída de líquido.

No outro caso, também a parede era frágil e ao abri-la encontramos grande quantidade de líquido, também citrino. Ao ser tocado perfurou, e deu saída ao líquido. Os únicos sinais comuns com os mucoceles, eram os mesmos do caso anterior.

Apenas cito estes casos, para fazer uma diferenciação de diagnóstico ou para uma confirmação se for possível.

Quanto aos comentários do dr. Fairbanks, que citou um caso de polipo de natureza cística, penso que se tratava de um polipo de natureza mucosa e não cística. Além disso, o polipo, além de ser único e isolado, não se inseria no seio maxilar mas sim na fossa nasal.

Dr. Gustavo dos Reis: Antes de mais nada, queremos felicitar o dr. Assis pela oportunidade de nos relatar um caso de mucocele do maxilar, afecção, sem dúvida bastante rara.

Relativamente ao diagnóstico, parece-nos que esta afecção se presta muito à confusão com o polipo de Killian, mormente naqueles casos em que a projeção nasal do polipo não se tenha verificado. E, isso porque, segundo a nossa observação, o polipo antro-coanal é inicialmente no período infra-cavitário, uma formação cística cheia de um líquido amarelo citrino, dando à diafanoscopia, do mesmo modo que o mucocele, luminosidade normal do antro afetado. A radiografia mostra opacidade em ambos os casos, certo grau de adelgaçamento das paredes e, às vezes, aumento do tamanho da cavidade.

Cremos que, nestas circunstâncias, se a punção diameática não estabelece o diagnóstico, pela natureza da secreção escoada, somente a intervenção cirúrgica poderá determinar, com certeza, a afecção em causa.

Dr. Jorge Fairbanks Barbosa: A objeção apresentada, pelo dr. Salerno, já foi respondida pelo meu colega dr. Gustavo dos Reis. Eu referi apenas que encontrei o cisto invadindo o seio maxilar, deformando a parede anterior que se apresentava adelgaçada.

Dr. Paulo Sais: Como presidente da Secção, desejo prevenir os colegas, que, de acordo com o regulamento das reuniões, não é permitida a discussão em torno de comentários, de modo que lhes peço desculpas, mas esta discussão não poderá prosseguir.

Quanto ao caso do dr. Assis, é, de fato, um caso muito raro. Basta citar uma estatística de 1936, apresentada à II Semana de Oto-rino-laringologia e de autoria do dr. Otacílio Lopes, que refere o número ínfimo de 17 casos mundialmente conhecidos e no Brasil somente há 4.

Há ainda uma distinção a fazer: o que quasi sempre existe é um cisto. O mucocele resulta da obstrução do óstio e hipersecreção da mucosa do seio. No cisto, existe membrana própria. Na maioria dos casos há um certa confusão, mas no seio maxilar, o que existe comumente é o cisto.

Dr. J. E. de Paula Assis: Respondendo ao dr. Hartung, tenho a dizer, que o osso de minha doente se apresentava normal. Talvez houvesse um ligeiro adelgaçamento na parede externa. A respeito do diagnóstico diferencial entre cisto e mucocele é questão que se resume exclusivamente na presença ou não de cápsula. No mucocele não pode haver cápsula, pois trata-se de um simples armazenamento de muco. Quando se fala em cápsula nestes casos, penso que se trata, na realidade, de uma pseudo-cápsula, formada pela camada superficial do epitélio, que se destaca, ou por um espessamento da substância que se acha na periferia da coleção de muco.

Isto está bem tratado e estudado no trabalho que não li apenas para não me alongar na exposição. A cápsula de mucocele é a própria mucosa do seio, pois mucocele com cápsula, é cisto.

Nada mais me resta senão agradecer, em primeiro lugar, ao sr. presidente, pelas suas palavras amáveis que proferiu a meu respeito e ao meu dileto amigo e brilhante colega dr. Hartung, pela sua bondade e aos distintos colegas drs. Reis, Fairbanks e Salerno, pela honra que me deram com os seus comentários e aos demais colegas, pela atenção que me dispensaram.


CIRURGIA ENDONASAL NAS SINUSITES MAXILARES
- Dr. Luiz Piza Neto


O A. inicia, explicando que não vai apresentar nada de novo. Pelo contrário, é coisa antiga, mas que entre nós, ainda não entrou em uso corrente. Trata-se da operação de Luc, que visa estabelecer comunicação entre o seio maxilar e o nariz por via endonasal. É intervenção muito simples, podendo ser realizada mesmo no consultório.

Anestesia do meato inferior (por imbibição ou injeção). Introduz-se a seguir a "rope" de Watson-Williams de encontro à parte posterior da parede interna do seio. Transfixa-se a parede, e com movimentos de vai e vem, alarga-se essa abertura, estabelecendo-se ampla comunicação: sinus-nariz. Costuma-se depois de um tal procedimento, passar uma cânula de lavagem para se verificar si a abertura ficou suficiente. Em caso afirmativo, o doente vai para casa, não sendo necessário tamponamento. Compressas geladas sobre o lado operado e descongestionamento nasal.

Depois de 3 dias, voltar para exame, fazendo-se a primeira lavagem, não sendo necessário anestesiar o nariz, pormenor interessante para evitar perda de tempo, de anestésico, não assustando o paciente.

Na 2.ª ou 3.ª lavagem, as melhoras são nítidas. Quando após 6 lavagens persiste secreção fétida e miscível é indicada operação radical.

Luc chegou a dizer que: "depois da adoção do método de abertura endonasal do antro, a operação radical chamada Caldwell-Luc, tornou-se excepcional em minha clínica"; Carlos Larroudé em "Contribuição para o diagnóstico e tratamento das sinutes maxilares cronicas", em 1934, tira interessantes conclusões sobre a indicação da via endonasal: "uma mucosa que leva mais de 144 horas para eliminar o contraste, deve ser tratada pela extirpação". Hempstead, revendo a literatura, revela no número 5 dos "Archives of Oto-laryngology" de 1939, 97% de bons resultados, inclusive em casos de membrana poliposa. Ladislau Labra no Congresso de Buenos Aires, relata 150 bons resultados. O A. cita 10 dos seus casos mais ilustrativos e conclue:

1.°) A intervenção é de técnica muito simples, de pós-operatório benigno, pouco traumatizante (não se toca no corneto).

2.°) É indicada para evitar repetição de punções, mantendo drenagem constante (vantagem em não perder tempo e anestesia).

3.°) É indicada nos casos em que o arejamento e drenagem são suficientes.

4.") É uma tentativa para evitar a operação radical.

5.°) É indicada em crianças, para não destruir germens dentários.


COMENTÁRIOS:

Dr. J. E. Paula Assis: Quero felicitar o dr. Piza Neto, pelo seu trabalho, afirmando ser um entusiasta da operação de Watson-Luc, principalmente pela sua simplicidade. Queria acrescentar às suas, dezoito observações de minha clínica, nas quais obtive ótimos resultados. Quando estive no Congresso de Buenos Aires, em 1940, assisti à comunicação do dr. Labra, que reviveu o processo, já há tanto tempo esquecido. O método é muito bom para as sinusites agudas onde não há grande comprometimento da mucosa, comprometimento este revelado pela radiografia ou pelo método de contraste pelo autor. Nos casos de sinusite originados por infecção dentária, eu não julgo entretanto, aconselhável o processo, pois, nestes casos, é necessária uma operação radical. Entretanto em suas indicações, acho o processo tão bom e tão simples, que poderia substituir sistematicamente todas as punções.

Dr. Francisco Hartung: A tarimba de 22 anos de especialidade, me permite oferecer um comentário não a título de crítica mas de amizade pelo autor de tão completo trabalho. Eu queria apenas esclarecer certo ponto de vista. É preciso fixar bem uma época pré-sulfanilamídica e uma época post-sulfanilamídica. Compreende-se que, de 1936 para cá, com a verdadeira consagração da quimioterapia, o entusiasmo da cirurgia deve ser um pouco freiado. Assim sendo, na indicação destes processos cirúrgicos, creio que se deveria precisar, antes de tudo, muito bem, se se trata de uma sinusite aguda ou de uma sinusite crônica, isto é, se a afecção está ainda sujeita à ação dos sulfo-conjugados ou não.

Prosseguindo, estou com o dr. Assis, quanto à questão do doente; existe de fato, um critério simples para se distinguir a sinusite produzida por abscesso dentário das outras, que é o mau cheiro.

Dr. Jorge Fairbanks Barbosa: Peço a palavra, apenas para dizer que também sou um entusiasta daquela processo e que ele tem a sua maior indicação na sinusite infantil, mormente que a criança apresenta um defeito da anatomia nasal que traz consigo qualquer impedimento para a introdução de medicamentos no antro. Também a pratico, quando a aspiração toráxica da criança é insuficiente, para se conseguir a introdução de medicamento na manobra de Ermiro Lima. Tenho associado às vezes à este método, a ressecção da cabeça do corneto médio e tenho-me utilizado do orifício de contra-abertura, não só para a prática de lavagens com solução
fisiológica, como para a introdução da cânula que leva a solução de efedrina a 1%. Com a relação à prática desta cirurgia na criança, também tem ela a vantagem de respeitar os germens dentários que não alcançam a região de abertura.

Dr. Sílvio Marone: Também temos usado em casos de sinusite aguda, em adultos, tal processo, mas usando uma técnica que parece não estar muito de acordo com o que disse o dr. Piza. Após a anestesia do meato inferior que pode ser com tampão de adrenalina e cocaína incisamos a mucosa desse meato de traz (o mais posterior possível) para frente. Descolamos a mucosa e rebatemo-la para baixo e para cima. Temos assim desnudado o osso do meato, e, agora sim, destruímos o osso é somente o osso e não osso e mucosa, procurando-se fazer um orifício de maior amplitude possível e o mais próximo do assoalho nasal. Temos assim não só facilidade para a lavagem, como também se evita que os bordos da mucosa se captem e cicatrizem.

Dr. Paulo Sais: Tudo quando podia comentar já foi feito pelos colegas. O dr. Piza, como frisou, não pretende facilitar que esta cirurgia altamente conservadora resolva todos os casos; apenas pretende facilitar casos que nos dão trabalho em consultórios e hospitais. Eu acho preferível esta pequena cirurgia a este tratamento repetido de punções.

Dr. Piza Neto: Ao dr. Paula Assis agradeço as suas amáveis palavras; aliás já o sabia entusiasta deste método. Ao dr. Hartung agradeço os comentários que fez. Não pretendo resolver todos os casos por este meio. De um modo geral é um método bom. Em alguns casos é impraticável, como nos de sinusite de origem dentária, nos de seio septado e nos tumores.

Quanto ao dr. Jorge, tenho a referir que, neste método, se deve fazer somente uma abertura larga no meato inferior. Ao dr. Marone, devo dizer que o autor do método fazia a abertura para evitar as punções. Quando se fazia a punção e depois a lavagem havia possibilidade do líquido ir para outras cavidades e espalhar a infecção. Havia também possibilidade de transfixar o seio. Ao dr. Paulo Sais devo agradecer as palavras amáveis; aliás este modesto trabalho foi aqui trazido por insistência sua.

Dr. Paulo Sais: Antes de encerrar a sessão quero apenas ajuntar um comentário. O dr. Jorge Barbosa faz a ressecção da cabeça do corneto; o dr. Labra, de Buenos Aires, faz a luxação do corneto, com introdução da pinça de Brunnings no meato inferior; luxado o corneto torna-se o meto o mais amplo possível, sem haver necessidade, portanto, de ressecção: da cabeça do corneto.

Dr. Jorge Fairbanks Barbosa: Isto no caso de não haver degeneração. No caso em que se tem um corneto polipóide, degenerado, ele funciona como uma válvula.

Dr. Paulo Sais: Aliás, é uma técnica que se usa muito.

Antes de encerrar a sessão e não havendo mais quem queira fazer uso da palavra, eu me felicito pelos trabalhos de hoje, que foram relativamente pequenos, mas todos de grande interesse; como mostrou a discussão sempre animada. Peço aos presentes que tenham trabalhos em vista, inscrevê-los para a próxima sessão:

Em seguida foi encerrada a reunião.

O dr. Elísio Silva absolutamente não quis aceitar o meu pedido de demissão, dizendo-me que precisava da minha cooperação, e que, conhecendo perfeitamente o meu caso, nada mais havia feito que um ato de justiça.
Agradeci-lhe a prova de confiança, em mim depositada, e prometi tudo fazer para o bom andamento do Hospital e ser útil à nossa cara Pátria".

O dr. presidente congratulando-se com o dr. Homero Cordeiro pelo feliz desfecho do seu caso, disse que estava certo que a Casa dava por aprovada a inserção na ata, da declaração apresentada.

Pedindo a palavra, o dr. J. J. Cansanção, dirige à Casa, as seguintes palavras:

Senhor Presidente:

Poucas palavras, poucas, mas profundamente sinceras é que me permite a grande satisfação desta noite, por termos, novamente, entre nós o dr. Homero Cordeiro, depois do seu reempossamento na chefia do Serviço de Oto-rino-laringologia do antigo Hospital Humberto Primo, hoje Nossa Senhora da Aparecida, lugar este que os seus 19 anos de labor profícuo, suas eméritas qualidades de profissional e as suas virtudes morais conquistaram condignamente.

Meus colegas: as reverentes demonstrações, carinhosas e sinceras que desde aquele dia vem recebendo o nosso ilustrado e bom companheiro, se avalia e se interpreta na consciência exata do muito que ele nos merece.

Nunca como agora, tão alto se haja a sua pessoa no conceito do nosso apreço e da nossa estima.

Ele, que há nove meses atrás, sofreu a injustiça daquele ou daqueles cuja ação resultou do conúbio da insensatez com a ambição insaciável da impolidez inconsciente, com o egoísmo dos falsos poderosos, viu-se desde o instante da sua posse, regiamente recompensado, não só pelo ato altamente digno e patriótico do dr. Elisio Silva, atual interventor daquela hospital, como também, pela exteriorização de uma imensa idolatria dos seus amigos e colegas.

Dr. Homero Cordeiro: não foi gracioso, mas justiceiro e oportuno o voto unânime de solidariedade que vos hipotecou esta Secção, quando fostes vilmente privado dos vossos direitos.

Sr. Presidente: de pouco nos valeria a vida, se ao percorrê-la através de vicissitudes inevitáveis, não aos viessem oportunidades como esta em que se experimenta dos homens de sentimento e de individualidade, gestos de justiça e de coração, que traduzem e justificam o prêmio incomparável de um júbilo.

Dr. Homero: quero publicamente, finais uma vez, trazer-vos o meu modesto e incondicional apóio, que traduz menos um sentimento de amizade e de minha estima pessoal, do que um preito de justiça e de agradecimento pelo muito que vos devo".

O dr. Homero Cordeiro agradeceu as palavras amigas do dr. Cansanção .

O sr. presidente manifestou então que o pensamento da mesa e de toda a Casa, era o mesmo manifestado pelo dr. Cansanção, e terminou felicitando, mais uma vez o dr. Homero Cordeiro pela feliz desfecho do seu caso.

Nada mais havendo a tratar do expediente, passou-se à ordem do dia.

ORDEM DO DIA

ESTENOSES CICATRICIAIS DO ESóFAGO (*) - Dr. José Augusto de Arruda Botelho


Tivemos a nossa atenção voltada para este problema, desde que ingressamos na prática da endoscopia per - oral.

Nesta ocasião, trabalhavamos como auxiliar do dr. Plínio de Matos Barreto, no Serviço de Endoscopia Per-oral, anexo ao Ambulatório de Oto-Rino do dr. Mário Ottoni de Rezende.

Quando freqüentávamos este serviço, o tratamento das estenoses do esôfago, era feito de duas maneiras:

1.° - Os doentes que tinham uma estenose, que permitia uma alimentação líquida e pastosa, eram submetidos a dilatações com o auxílio do esofagoscópio. As sondas usadas eram as sondas comuns de goma.

Com este tratamento, todos os doentes, apresentavam melhoras acentuadas muitos saravam completamente, mas alguns estacionavam depois de um certo grau de melhora e, então, surgia um difícil problema para ser resolvido, que pode ser assim exposto: O doente está passando bem, estado geral bom, tendo engordado vários quilos. Por outro lado, este doente não consegue ainda alimentar-se com os alimentos sólidos comuns ou quando o faz sente dificuldade.

Ao passar as sondas o especialista, dificilmente consegue ultrapassar uma de determinado calibre, peculiar ao caso em questão, porque, encontrando uma resistência grande não pode forçar, pois mesmo com o esofagoscópio, só vemos a boca superior da estenose, mas não podemos saber a subseqüente orientação da mesma.

2.° - Os doentes já procuram o serviço com gastrostomia, ou a estenose está cerrada a um tal ponto, em que, mesmo os líquidos passam com dificuldade. Neste último caso, os doentes, eram gastrostomizados. Passa-se depois, um fio da boca ao gástrostoma e por meio deste fio faz-se a dilatação progressiva com as sondas de Tucker. Este processo dá, sempre, excelentes resultados.


PERIGOS DA SONDAGEM DO ESÓFAGO


A permanência durante um ano e meio em um serviço muito movimentado, nos convenceu com uma exuberância de exemplos que a sondagem do esôfago, mesmo feita com o auxílio do esofagoscópio, não resolve uma grande parte dos casos de estenose do esófago. Apresenta além disso, o perigo constante e gravíssimo de expor o doente, continuamente, a uma perfuração do esôfago.

É preciso reconhecer que toda a sondagem simples do esôfago é uma sondagem cega, mesmo quando feita com o auxílio do esofagoscópio. Não há dúvida que o esofagoscópio facilita sôbremaneira a introdução da sonda, encontrando o orifício superior da estenose, mas ninguém pode negar que, uma vez introduzida a ponta da sonda na estenose o operador não vê mais nada e o restante da operação tem que ser feita às cegas, exclusivamente com o auxílio do tacto.

DILATAÇÃO COM O FIO CONDUTOR

Esta técnica tem ao seu favor o elogio de todos os que chegaram a praticá-la e a afirmação unânime de sua inocuidade.

A dilatação com o fio condutor tem diversas variantes, cujas principais são:

l.° - Com sondas de borracha de G. Tucker.

2.° - Com sondas de borracha elástica tipo Eeman-Soulas". Os autores acham que estas sondas são mais apropriadas para uma dilatação, lenta e continua, uma vez deixadas no local de estenose por um tempo variável.

3.° - Usando-se fio sem fim e simples drenos de borracha para dilatar como já em 1926 aconselhava Homero Cordeiro.

4.° - Usando-se o fio sem fim como condutor de olivas metálicas de diametro crescente, que devem passar pela estenose e produzir a sua dilatação apenas sôbre a ação do próprio peristaltismo do esôfago.

5.° - Usando-se o fio como condutor do dilatador de S. H. Plummer-Jackson.

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