Versão Inglês

Ano:  1943  Vol. 11   Ed. 3  - Maio - Junho - (2º)

Seção: Trabalhos Originais

Páginas: 245 a 252

VITAMINAS K Y P EN OTORINOLARINGOLOGIA

Autor(es): DR. ROGELIO G. CANAVERIS (1)

Antes de entrar de lleno a tratar el factor K en otorinolaringologia, voy a decir algunas palabras de las vitaminas en general y que tienen relación con el tema.

Desde el descubrimiento de FUNKS en 1911, en que bautizo una sustancia exogena con el nombre de vitamina, queriendo significar una amina indispensable para la vida, o en otros términos una amina vitál, hasta nuestros dias, en que no tiene que ser forzosamente exogena, y en que no tiene que ser una amina, y teniendo de comun ambas definiciones en que son sustancias indispensables para la vida, desde entonces, han transcorrido 40 años en que la terapeutica se ha enrriquecido con productos quimicos, hoy irremplazables, y en que el concepto fisiológico de nutrición a base de alimentos fundamentales, (grasas, hidratos de carbono, sales y albuminas) de isodinamia etc., ha tenido que variar con las nuevas adquisiciones de la bioquimica.

Concretandome a las vitaminas, podemos decir que junto con las enzimas y hormonas son elementos biocatalizadores, con funciones especificas bien determinadas, y que fuera de las cuales no tienen acción.

Ahora bien; las enzimas se pueden estudiar in vitro, mientras que las hormonal y las vitaminas unicamente actuan in vivo. Las vitaminas y las hormonas son cuerpos quimicos relativamente simples, en cambio las enzimas son de estructura quimica complicada.

Referente al origen vegetal de las enzimas, tambien el punto es dudoso. La vitamina C por ejemplo que al ser humano le es indispensable, puede ser sintetizada por la vaca, el perro y la rata, en cuyas suprarrenales se la halla en grandes cantidades. Lo mismo sucede con los lactantes que hasta los cinco meses pueden sintetizar la vit.C facultad que luego pierden, y si hiciesemos un poco de filosofia, comparando el desarrollo ontogenetico con el
filogenetico, pareceria ser, que a medida que las especies se han ido adaptando a nuevos medios de vida y evolucionando filogeneticamente, han ido perdiendo la facultad de producir en sus organismos lo que hoy son las vitaminas, para adquirirlo del medio ambiente.

Por otra parte, las vitaminas y las hormonas se complementan y se inhiben reciprocamente. La vitamina - A - es antagonica con la tiroxina ; la tirotoxicosis puede tratarse con vitamina A, e inversamente la hipervitaminosis -A-, puede tratarse con extracto seco de Tiroides, y así como el factor de crecimiento está en parte controlado por la tiroxina que limita el aumento de vit. A en el higado.

En los animales tirectomizados, la carotina no se transforma en vitamina A : La tiroides a su vez proteje los vasos y la aorta de las lesiones que pueda producir una hipervitaminosis D, que trae un desequilibrio en la calcificación, y entre otras cosas, hemorragias intestinales, nefritis parenquimatosas, y una atrofia de la mucosa nasal semejante a la rinitis atrófica.

Por lo expuesto vemos mas o menos cuales son las razones de porque a las vitaminas se les ha llamado hormonas exógenas y a las hormonas, vitaminas endógenas; y con este criterio cuando hay carencia de determinada vitamina, no hay que esperar una determinada reacción, sinó un desequilibrio totál, y en el que las otras vitaminas se transforman en elementos tóxicos, complicando asy el cuadro.

Por lo expuesto, es difícil concebir una vitamina como llave para determinado sindrome, como es el caso de la vitamina K y la hipoprotrombinemia. Posiblemente, los otros cuadros secundarios de la avitaminosis K aún no se conozcan, así como no seria difícil, que algunos otros componentes químicos junto con la vit. K y la vit. P; formen el verdadero complejo antihemorragico que aún está en esbozo.

Concretandome al factor K, tiene su origen en tos trabajos de DAM que en 1935 aisló un producto que impedia las hemorragias de los pollos criados con carencia de determinadas sustancias liposolubles, y que por tál motivo llamó vitamina de la coagulación, y como en el idiomas Danés, la primer letra de la palabra coagulación principia con "K", la designó vitamina K.

Tomó como unidad de medida la cantidad mínima de Vit-K-que por gramo de pollo se requiere para mantener normal la protrombinemia, o tambien la cantidad de material antihemorragico que hay en un gramo de espinaca seca.

Este elemento aislado por DAM es una sustancia oleaginosa, amarillenta, y que extrajo de la alfalfa, aunque tambien se la alia en la espinaca, zanahoria, tomate, aceite de soja, cuticula del, arroz etc. Mas adelante SNELL en 1938 extrae del pescado en putrefacción otro tipo de Vit K y observa que los bacilos coli, estafilos, subtilis tambien la producen en pequeñas cantidades. Tambien se le halló en las heces.

De la vit. K aislada por DAM, otros investigadores aislaron un cuerpo quimico, la metil-hidroxil-naftoquinona, en la que el grupo metilico es el importante, y la que se ha llegado a producirla sinteticamente, designandola como Vit. K2.

Cuando a esta vit.-K2 se la hace liposoluble, se le denomina Vit. K3, y cuando por medio del bisulfito de sodio se la hace hídrosoluble, se le designa por vit. K4.

Hay otro producto, la amino-metil-naftol, hidrosoluble, con propiedades análogas a la vit. K, y que se le denomina vit-K5.

En resumen, tenemos una serie de elementos que a travéz dei higado actúa sobre uno de los elementos sanguineos que intervienen en la coagulación, la protrombina, y al romper la cadena dei esquema de SCHMIDT y MORAWITZ, la tromboquinasa no tiene sobre quien actuar y la formación de la fibrina es deficiente o nula, retardandose la coagulación.

Por otra parte, las desiganciones de Vit-K2-3-4- etc. casi no se usa, porque van siendo tantos los cuerpos quimicos con propiedades análogas, que solo, se dice vit-K, valuandose su actividad por miligramos de metil-naftoquinona.

Es la primera vez, en la historia de la medicina que se puede, actuar sobre una fase hipotetica de la coagulación, y digo hipotetica porque no se conoce aún la protrombina, salvo por su reacción al producir fibrina.

Al hacer las determinaciones de la protrombina en sangre en personas sanas, se han llegado a establecer cinco condiciones que pueden alterar su porcentaje.

1.º - Dieta que contenga el factor K

2.º - Presencia adecuada de bílis en el intestino

3.° - Higado sano

4.° - Superficie intestinal de absorción normal.

5.° - Flora intestinal adecuada.

Analizaremos cada uno de estos factores:

l.º - En una persona con un regimen omnivoro no se pueden presentar fenómenos de avitaminosis - K - por deficit de ingestión, porque el organismo, en el último de los casos la vit. K la extrae couro producto de las estapas de putrefacción y fermentación del organismo normal, y siempre que no esten en juego nigúno de los atros cuatro factores citados.

Donde es dable observar hipotrombinemia de origen alimenticio es en aquellas personas con regimen de comida de cualquier especia alue sea, yá se trate de un dispeptico, un ulceroso, lin hipertenso etc.

En estos casos la hipotrombinemia que se observa no trae aparejado un peligro, desde el momento que algo de vit.K se produce automaticamente en el intestino y el deficit de protrombina que se observa, no llega al 40 o 50% y que es el limite realmente peligroso.

Estos casos pueden ser facilmente conjurados dando regimenes apropiados aunque sea por un tiempo, para preparar el paciente para la intervención. Ensalada de alfalfa, mas o menos unos 300 gms diarios, con jugo de limon, o zanallorias, o espinacas.
2.º - Presencia adecuada de bilis en el intestino. Cuando se administra vitamina K por boca en una obstrucción de coledoco, neo de pancreas, fistula de vesicula o cualquiera otra lesión que impida o disminuya en gran parte la presencia de bilis en el intestino no se observa aumento de la protrombina, recien, si juntamente con la vitamina K se dan sares biliares, se observa un aumento de la protrombina, lo cual quiere decir que para la administración de la vit-K- por via oral, es necesaria la presencia de sales biliares, salvo que se administre por via endovenosa o intramuscular.

3.º - lntegridad de la mucosa intestinal. En los casos de tifus, enteritis etc. en que haya una lesión de cualquier especie de la superficie intestinal, se observa una disminución de la protrombina, que se atribuye a una mala absorción de la superficie intestinal, o a una desintegración quimica anormal, de los alimentos, y que dificulta, o no se produce en cantidades adecuadas la absorción dei factor -K-.

4.º - Higado sano. Otra de las condiciones indispensables es la integridad funcional del higado, sinó total, por lo menos conservada en parte.

En las atrofias de higado por intoxicaciones cloroformicas, alcoholicas, fosforicas, y en la atrofia producida en los vacunos por la ingestión de trebol dulce, se observa tina hipotronibineinia que no responde a ninguna de las formas de administración de vit-K.

Es por lo tanto una condición para que actue la vit-h la integridad, por lo menos parcial del higado.

Inversamente, se puede tener un concepto del estado funcional del higado, si nos atenemos aí porcentaje en que aumenta la protrombina a la administración en cualquier forma de la vit-K.

5.º - Flora intestinal adecuada. Sabemos que en los recien nacidos, el intestino es esteril, v por lo tanto, no se produce la acción bacteriana para la producción de vit-K, y recien al poner el niño al pecho, en que se produce la invasíóu microbiana, es coando comienza la auto producción de vit-K.

En el recien nacido hay una reserva de dicha vitamina que ia asimila en el clautro materno, y que le alcanza mas o menos 6 dias para despues, continuar con la auto-producción, desde el momento que en la leche materna no se elimina la vit-K.

Por lo expuesto vemos que la vit-K es solo uno de los factores que intervienen en la coagulación y de ello se deducen sus indicaciones precisas, que es la hipoprotrombinemia: Por otra parte, sabemos que hay una serie de factores que actuan en el proceso de la coagulación y es por to tanto improprio denominar a la vitamina k como antihemorragica.

En la acepcióti de la palabra, es. evidentemente antihemorragira, como lo es tambien el calcio, los extractos de tejidos, las peptinas, sobretodo el acido poligalactónico, vit-C etc. etc. actuando cada uno de ellos de una manera directa o indirecta en las fases de la coagulación, pero ello no implica que cada uno de los elementos citados, sea una panacea para los estados hemorragiparos, por otra parte de tan variada etiologia.

El falso concepto de que la vit. K es un antihemorragico general, ha tenido la virtud entre los médicos practicos, de llevarlos a mas de un desastre, en casos de hemorragias que hubieses cedido a un coagulante cualquiera, y es por ello que seria deseable darle a la vit-K una denontinación mas concreta y correcta como seria la de Vitamina trombogenetica.

He dicho que la vit. K - tiene sus indicaciones concretas y fuera de ellas es inutil su empleo como hemostático, y entre estas indicaciones podemos citar las hemorragias neo-natorunt, las que se producen despues del parto, algunas post-operatorias de Oto-
rinolaringologia, las consecutivas a intervenciones de higado, de vesicula, y en general, siempre que se haya efectuado anestesia general, y que se tema una insuficiencia hepatica consecutiva a la intervención, o a la anestesia.

Estas hemorragias se podrian muy bien prevenir, haciendo previamente una determinación de protrombina, y en caso de que haya un deficit dar al paciente cuatro dias antes una ampolla de cinco miligramos dia por medio, de vit-K en solución aceitosa. En los casos de hemorragias neo-natorum, hacer vit. K endovenosa, o mejor aún, para prevenirla hacer previamente una determinación de protrombnia en la madre, y en caso necesario darle unos dias antes vit-K por boca o intramuscular.

Pero ahora se nos presenta un problema: Como hacemos la determinación de la tasa de protrombina én sangre? Por dos métodos, uno directo, y el otro, el que yo indico, por eliminación.

Para el método directo, o sea la medida de la cantidad de ,protrombina en sangre, hay una serie de métodos relativamente faciles de efectuar; En los Estados Unidos, la medida de la protrombinemia es una de las cosas mas comunes, cualquier laboratorio lo hace, pero entre nosotros el asunto no es tan facil, ya sea por la falta de un laboratorio a mano, o por la poca potencia económica dei paciente, y es por ello que recurro a un método que denomino por eliminación y que consiste en lo siguiente:

Por lo común, cuando se nos prescrita un caso quirurgico, con un tiempo de coagulacíón y hemorragia, normal o anormal, preparamos al paciente con un coagulante cualquiera, y al hacerle, previa a la operación, un nuevo tiempo de coagu. y hem., observamos que en los "casos normales", estos tiempos siempre han disminuido, así como tambien en los casos anormales, en que tambien se han modificado, aunque sin llegar al limite normal; Sin embargo hay un porcentaje, mas o menos un 5%, en que dichos tiempos no se alteran en lo mas mínimo, salvo las pequenas variantes inherentes a las técnicas de determinación.

A este cinco por ciento, en que a pesar de un tratamiento intenso, dietético y medicamentoso, no varia el tiempo de C. y Hemorragia es en el que casi siempre hay una hipoprotrombinemia, y digo casi, por las diátesis hemofilicas : Salvo esta última afección, si hacemos vitamina K, los tiempos de Cog, y Hem. se reducèn a lo normal o mas bajo aún, a la primera inyección.

Generalizando: En todo paciente que deba ser sometido a una intervención quirurgica, se le debe hacer previamente un tiempo de coag. y hemorragia, con cualquier técnica, pero a condición de que siempre sea la misma, y apesar de que estos tiempos sean normales, hacerles un tratamiento preparatorio, que casi siempre disminuyen Bichos tiempo de coag. y hem.

En los casos que los tiempos de coag. y hem. no varien, apesar del tratamiento efectuado, es cuando debemos pensar en la vit-K.

Personalmente yo empleo vit-K inyectable, en solución oleosa, de 5 miligramas por ampolla.Hago una ampolla intramuscular cuatro dias antes, conjuntamente con un regimen a base de verduras e indico en almuerzo y cena una ensalada de 200 gms, mas o menos en totál, de lechuga, alfalfa, (la parte verde, brotes), jugo de limón y un poco de rralladura de la cáscara del limón: Sal y aceite. Dos dias antes hago otra ampolla de vit-K-y en el tiempo de coag. y hem. que se le hace previa a la intervención, vemos que han bajado debajo de lo normal.

Si tenemos en cuanta que la acción de una ampolla dura mas o menos una semana, el post-operatorio podia ser el comum, pero como nos tenemos que abstener de toda clase de alimentos solidos por un tiempo prudencial, hago cada 48 horas subsiguientes una ampolla de vit-K, en total, desde el comienzo del tratam miento, 4 ampollas.

El objeto de dar jugo de limón, es suministrar vit-C que en cierto modo, es antihemorragica, y la finalidad al indicar ralladura de cáscara de limón, es suministrar vit-P que es un complemento de la vit-K, en los efectos que buscamos.

De las naranjas, toronjas y limones, se extraen unos glucósidos, la hesperidina y el eriodictiól que pertenecen al grupo de las flavonas, que actúa sobre la permeabilidad vascular, y empleandose con exito en las púrpuras hemorrágicas. Ambas cosas ya están demostradas.

El grupo h esperidinico seria el que actúa, nrientras que el eriodictiol es el queda el color a la fruta; Ambos se forman durante el proceso de maduración y su fórmula se podria representar esquematicamente en la siguiente forma:

Azucar + Oxigeno +R

en donde la azucar seria una dextrosa y R una flavona.

En la forma que he dicho que preparo los pacientes para operar, con el jugo y la ralladura de la cáscara de limón, más o menos 20 gramos por véz, hay suficiente vitamina - P - como
para un caso normal, pero si desconflasemos que hay lesiones de los capilares, por la prueba dei lazo, etc. no tenemos mas que extremar la precausiones y dar directamente vitamina P.

Con estos dos productos tenemos granadas una de las grandes batallas contra las hemorragias, pero siempre y cuando sean empleados con conciencia, y sin tratar de hacer de ellos un hemostático general, sinó la vitamina K como protrombogenética y la vitamina P como reguladora de la permeabilidad vascular.

Debo agradecer a la casa Richardson el abundante materlal que lla puesto a mi disposición, así como los consejos técnicos.

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(1)Medico agregado del Consultorio de Otorinolaringologia del Hospital Parmenio Piñero de Buenos Aires

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