Versão Inglês

Ano:  1943  Vol. 11   Ed. 3  - Maio - Junho - (1º)

Seção: Trabalhos Originais

Páginas: 215 a 243

VACINOTERAPIA E SOROTERAPIA EM OTO-RINO-LARINGOLOGIA (1)

Autor(es): JORGE FAIRBANKS BARBOSA (2)

Meus senhores

Volto novamente á vossa presença. Não me esqueço que já abusei demoradamente da vossa atenção e, por isso, procurarei ser breve. Havereis entretanto de concordar comigo, em que o tema de minha palestra abrange um dos mais, vastos capítulos da Imunologia e da Terapêutica.

Dividirei o assunto em duas partes. Na primeira cuidarei de noções gerais indispensaveis à boa compreensão da segunda, em que tratarei propriamente das utilizações destas armas terapêuticas no campo de nossa especialidade.


PRIMEIRA PARTE

Longe de mim a pretensão de vos dar uma aula sobre imunidade e fatos correlatos. Seja-me, porém, permitido recapitular alguns pontos básicos para melhor fundamentar o que se dirá a seguir.

Segundo Carvalho Lima, (1) IMUNIDADE é a propriedade que certos individuos possuem de resistir à infecção, à qual não resistem outros da mesma espécie e da mesma raça. "Sensu restrito", imunidade compreende as reações entre os agentes agressores e o organismo agredido. Destas reações o organismo poderá se tornar "imune", isto é, resistente a posteriores agressões.

Os estados de imunidade contra infecções e intoxicações podem ser inatos ou adquiridos. Topley (2) assim os reúne:

Imunidade inata - Completa Parcial

Imunidade adquirida
   Ativa
      Naturalmente adquirida
      Artificialmente induzida (VACINOTERAPIA)
   Passiva
      Naturalmente adquirida (congênita)
      Artificialmente induzida (SOROTERAPIA)


Otto Bier (3) nos fornece noções claras sobre cada um destes estados. A imunidade inata ou resistência natural é a insensibilidade por herança contra o agente patogênico: é o caso do rato com a difteria. Este tipo de imunidade nos explica porque as epidemias respeitam alguns indivíduos.

A imunidade adquirida é aquela que surge no curso da vida de um indivíduo. E ativa quando resulta de reações elaboradas pelo organismo desse mesmo indivíduo e, passiva, quando de reações que se passaram em um outro organismo.

A imunidade adquirida ativa pode ser provocada por uma doença espontânea (varíola, sarampo, catapora, etc.) ou por uma ,inoculação artificial de agentes patogênicos. Neste ultimo caso teremos uma "vacinação". O termo foi introduzido em medicina graças à descoberta fundamental de Jenner, que conseguiu imunizar indivíduos contra a varíola humana (Small-pox) por meio de vírus de varíola bovina (cow-pox), naturalmente atenuados. VACINA (suspensão de germens atenuados usados para a imunização) vem da palavra latina "vacca".

O cavalo é animal muito sensível ao veneno da Jararaca. Entretanto, se lhe injetarmos uma dose infra-mortal do veneno e, periodicamente repetirmos a injeção com doses cada vez mais altas, após certo número de injeções poderá suportar doses que matariam milhares de cavalos.
Eis um tipo de imunidade adquirida ativa. Pois bem, sangremos este animal imune. Misturemos um pouco de seu soro com uma solução de veneno. Injetemos a mistura no pombo. Nada lhe acontecerá, apesar de muito sensível ao veneno da cobra. A experiência nos permite compreende que, no sangue do cavalo imunizado contra o veneno botrópico, ou melhor ainda em seu soro, surgiu "qualquer cousa" capaz de neutralizar a ação do veneno. A esta qualquer cousa denominamos "anticorpo". Este anticorpo é capaz de imunizar um outro animal - no caso, o pombo - contra o veneno. Dizemos que o outro animal adquiriu imunidade passiva.

Por conseguinte, um animal adquire imunidade passiva, quando se defende dos agentes patogênicos, graças á anticorpos elaborados por um outro animal.

A imunidade passiva é naturalmente adquirida, quando devida á anticorpos que, do organismo materno, inundam o organismo fetal durante a gestação ou, após esta, por intermédio do colostro.

Estamos agora aptos a definir vacinoterapia e soroterapia.

A primeira é a conduta terapêutica que tem por fim criar ou aumentar a imunidade de um organismo, obrigando-o a elaborar anticorpos, sob a estimulação de antígenos adequados.

A segunda, soroterapia, consegue o mesmo efeito pela transposição de anticorpos de um organismo para o outro que se deseja imunizar.

Aparecem, nessas definições, dois conceitos que carecem de alguns esclarecimentos: o conceito de antígeno e de anticorpo.

ANTÍGENOS são substâncias que, introduzidas no organismo por via parenteral, solicitam-no à elaboração de produtos que reagem especificamente com elas, tendendo a neutralizar seus efeitos sobre ó organismo injetado. São substâncias heterólogas, ou seja, estranhas ao corpo do animal. Devem encerrar proteínas em sua constituição.

ANTICORPOS são substâncias específicas que surgem nos humores de um animal inoculado com o antígeno. Tais substâncias fazem com que os humores fiquem aptos a reagir com o antígeno.

As reações antígeno-anticorpo se exteriorizam de vários modos:

a) Se o antígeno for tóxico, o anticorpo tende a neutralizá-lo. Será uma antitoxina.

b) Se o antígeno for uma suspensão de bactérias ou de outras partículas visíveis ao microscópio o anticorpo as reúne em grumos. Será uma aglutinina.

c) Se o antígeno se apresentar em grau de dispersão coloidal (soluções de proteínas) o anticorpo, uma precipitina, será capaz de precipitá-lo.

d) Quando o antígeno é constituído por células, além da aglutinação, estas podem ser lisadas. Para a lise do antígeno, 4 além do anticorpo, torna-se necessária a ocorrência de uma outra substância, normalmente existente no soro fresco de qualquer animal, á qual Ehrlich denominou "complemento". Filiado ao complemento deveremos incluir as "opsoninas" de Wright e Douglas e, filiado as aglutininas, as "tropinas" de Neufeld e Rimpau. São ambas substâncias que alteram a superfície das partículas antigênicas, criando condições favoráveis á fagocitose.

O quadro seguinte resume o que dissemos :


Anticorpos - Antitóxicos
    Antitoxinas + toxina = neutralização

Anticorpos - Antimicrobianos
    Aglutininas- + corpo microbiano = aglutinação
    Precipitinas + corpo microbiano = precipitação
    Lisinas + corpo microbiano = lise
    Opsoninas e Tropinas + corpo microbiano = favorecem a fagocitose


Pesquisas recentes, tais como as de Sabin, levam-nos a pensar que os anticorpos tomem a sua origem nas células do S.R.E.

É interessante assinalarmos, mais uma vez, a especificidade do anticorpo para o antígeno que o gerou. Witebsky consegue distinguir sorologicamente os lobos anterior e posterior da hipófise pois, enquanto os extratos do lobo posterior reagem com soro anticérebro, os do lobo anterior não apresentam tal reação.

Hoje sabemos que os organismos microbianos são constituidos por mosáicos de antígenos e não por um antígeno único (4). No corpo de uma salmonela encontramos antígenos diferentes dos que entram na constituição de seus cilios. Este fato tem grande importância prática: suponhamos uma bactéria X, constituída de antígenos a, b e c. Inoculando-a no corpo de um animal, surgirão anticorpos anti-a, anti-b e anti-c. Cada anticorpo, por conseguinte, agindo sobre um determinado território do corpo bacteriano. O valor biológico destes anticorpos não será o mesmo, pois ha, no corpo de todo o ser vivo, pontos mais e menos vulneráveis. Exemplifiquemos melhor: no corpo do bacilo da febre tifóide ha um antígeno VI, ou seja um antígeno da virulência. Ele abraça o corpo bacteriano á maneira de uma faixa. Alem dele existem outros. O anticorpo anti-VI é mais vulnerável para a Ebertela que os outros.

Destas considerações deduzimos que, no preparo de uma vacina, a raça do germem tem importância capital. A melhor raça será aquela em que os indivíduos possuam antígenos capazes, de gerar os anticorpos reais eficientes. Ainda mais, no preparo da vacina, a técnica deverá respeitar a fração antigênica que nos interessa. Eis porque divergem tanto os valores terapêuticos de vacinas preparadas core os mesmos germens, quando são diferentes as suas procedências.

A preparação de uma vacina não é cousa banal . As raças dos germens deverão ser rigorosamente selecionadas. A esterilização, ou seja a morte de todos os germens, deverá respeitar, o mais possível, a estrutura antigênica. São comumente empregados para este fim o calor e os agentes químicos, com preferências destes últimos. Infelizmente o método que convém a um caso não se presta a outro, porquanto a resistência ao tratamento varia de antígeno para antígeno.

As primeiras vacinações foram feitas com germens atenuados.

Pfeiffer, Briegger, Kitasato e Wassermann (1) demonstraram que era possível conseguir-se imunizações sólidas com culturas mortas. Com bacilos tíficos e vibriões coléricos mortos, conseguiram prevenir indivíduos contra infecções por estas bactérias. Desde então passou-se a usar germens mortos para a vacinação do homem.

Atualmente está tomando grande incremento a vacinação por meio de anatoxinas. Ramon mostrou que certos produtos de secreção dos germens, as exotoxinas, convenientemente tratadas, transformam-se em substâncias atóxicas e de grande poder antígenico. Foram denominadas "anatoxinas". Elas parecem possuir maior poder antigênico que os próprios germens. Por isto são capazes de conferir imunização sólida, mesmo naqueles casos em que a doença expontânea não a consegue. É o que ocorre nas furunculoses.

As vacinações com anatoxinas tem indicações brilhantes nas infecções por bactérias produtoras de exotoxinas (difteria, tétano, escarlatina, estafilococcias, etc.). O estudo acurado destas bactérias tem permitido a descoberta de novas exotoxinas e o preparo das anatoxinas correspondentes. Com isto muito lucrou a vacinoterapia.

Porque os germens atenuados, mortos, ou suas anatoxinas, conseguem, muitas vezes, o que não são capazes em plena virulência ? Isto é, porque eles conseguem imunizar organismo quando naquelas formas e não nesta última? Parece lógico que a razão seja esta: quando vivos, virulentos, os germens se mantém isolados pela reação tissular. Apenas a barreira que limita o foco recebe a excitação do antígeno. Quando mortos, são incluídos na circulação e excitam todos os centros da defesa orgânica. A atividade antigênica, imunitária, será pois, maior.

Durante certo tempo admitiu-se um antagonismo entre os antígenos. Ramon e seus colaboradores (4) derrubaram tal concepção mostrando que, ao contrário de um antagonismo, poderá existir um sinergismo entre suas ações. Um antígeno reforça a ação do outro. Desde então as vacinas mistas foram introduzidas com brilhantes sucessos na clínica. Topley (2) é contrário á esta concepção.

Entretanto, as vacinas mistas polivalentes são as únicas eficazes nas infecções em que tomam parte associações microbianas. Em oto-rino-laringologia elas encontram indicações brilhantes pois, como afirma Monti (19), em nenhuma especialidade, mais que na nossa, nos achamos diante de tantas oportunidades de encontrar infecções mantidas por associações microbianas. Os germens piogênicos que mais freqüentemente se associam são, a seu ver, o pioceanico, o estafilococo, o estreptococo; ás vezes também o pneumococo, o micrococo catarral; mais raramente o bact. coli, o enterococo, o pseudodiftérico, o pneumobacilo de Friedlander, etc.

Denegri (5) cita como achados mais freqüentes dos exames bacteriológicos de secreções de sinusites maxilares os pneumococos II, III e IV, o estreptococo hemolítico, estafilococos, bacilos da influênza, micrococos catarralis, etc.

Segundo Wirth e Brander (6) que estudaram 257 rinites e sinusites de diferentes espécies, o pneumococo figura em 45,9% dos casos, o bac. influenza em 22,9% e o estreptococo hemolítico em 15,2%.

Segundo Bonnet-Roy, citados por Monti, apenas nas otomastoidites agudas fechadas seria possível a individualização do agente microbiano responsável pela infecção, embora Rossi, ainda citado por Monti, negue o monomicrobismo nas otites agudas, como regra absoluta.

Muito mais complexo é o polimicrobismo das supurações crônicas abertas, poluídas por vários saprofitas tais como as rinites e rinofaringites mucopurulentas, as sinusites, as otorreias, as anginas, etc. Este polimicrobismo constitue o responsavel pelos fracaços da vacinoterapia, tão. freqüentemente observados nos quadros nosológicos de nossa especialidade.

O comércio nos fornece um grande número de vacinas: as vacinas de "estoque". Podem ser mono ou polivalentes, conforme encerrem um ou mais antígenos.

Ao lado das estoquevacinas temos as "auto-vacinas" ou "vacinas autógenas", preparadas com germens colhidos do próprio foco que se deseja combater. Seu uso foi introduzido na clínica por Wright. Têm brilhantes indicações nas infecções produzidas por estreptococos, pneumococos, meningococos, bact. coli, etc. Compreende-se que a especificidade dos anticorpos gerados pelas auto-vacinas é maior que o das correspondentes estoquevacinas,pois, como é sabido, ha uma grande variedade de raças em cada uma daquelas espécies microbianas.

Também nas infecções mistas as auto-vacinas têm indicações felizes porque, para o efeito curativo, torna-se necessária a estimulação orgânica, com o complexo microbiano que entretem a infecção.

No preparo das auto-vacinas deve-se obedecer a rigorosa técnica na obtenção do material, afim de se evitar contaminações acidentais. Quando das fossas nasais, o material deverá ser colhido profundamente, no meato médio, após cuidadosa assepsia das narinas. De uma coleção purulenta fechada (abscesso, furúnculo, otite média não perfurada) colhe-se o material com uma seringa. Havendo perfuração timpânica, faça-se cuidadosa assepsia do conduto e colha-se o material com alça de platina ou com uma fina pipeta.

Do que ficou dito concluímos que, em otorinolaringologia, a vacinoterapia deverá ser feita, como via de regra, com as autovacinas e, na impossibilidade de obtê-las, com as estoquevacinas polivalentes.

Duas palavras sobre a preparação dos soros:

O animal de escolha é o cavalo. Um cavalo sadio, de 8 a 15 anos. Deveremos escolher antígenos potentes. Uns mandam iniciar com doses pequenas e aumentar progressivamente até altas doses (preparação do soro antiofídico). Outros fazem uma imunização básica do animal com anatoxina e, depois, injetam doses crescentes de toxina (soro antidiftérico, antitetânico,
anti-gangrenoso, etc.). Ramon manda que se adicione ao antígeno substâncias estimulantes da produção de anticorpos( tapioca, alumen, cloreto de cálcio, etc.).

Depois o cavalo é sangrado. Ele suporta duas sangrias de 6 a 8 litros com um intervalo de 48 horas. É de boa técnica receber-se o sangue em citrato de sódio de modo a ser possível a rápida separação e reinjeção dos glóbulos. É o método de Penfold, que permite uma sangria impune de 30 litros.

Alguns cavalos depois de sangrados não produzem mais um título suficiente de anticorpos. Eles devem ser abandonados.

Após a sangria procede-se a separação, dosagem e acondicionamento do soro.

Na constituição dos soros entram: água, sais, hidratos de carbono e proteínas. A propriedade curativa está contida na fração proteica, principalmente nas pseudoglobulinas. Elas aumentam no sangue dos animais imunizados (14).

Os soros aplicados na terapêutica humana são classificados em 3 grupos:

a) Anti-tóxicos, antidiftérico, antitetânico, etc;
b) Anti-bacteriano (pneumococcico) ;
c) Anti-vírus (anti-rábico).


Pelas idéias que acabamos de expor deduz-se que a imunidade é um fenômeno geral. Entretanto, suas manifestações frequentemente se polarisam para o ponto de penetração do antígeno. Contrário à esta concepção Besredka admite imunidade puramente local. Acha que a introdução de bacilos atenuados em uma zona do organismo "desensibilisa" as células dessa região, tornando-as refratarias a agresões posteriores. Esta concepção de Besredka introduziu na prática os "antivirus" ou "filtrados", para a cura das estrepto e estáfilococcias. Nas culturas envelhecidas desses micróbios existiria em abundância um anti-vírus resultante da autolise microbiana. O anti-vírus teria, a propriedade de desensibilisar células suceptiveis de infecção.

Besredka atribue aos anticorpos um papel inteiramente secundário na imunidade, que seria um fenômeno essencialmente celular. Para ele os fagocitos libertam um antivirus da bacteria. O antivirus não tem propriedades antigênicas ; apenas saturaria as células sensíveis tornando-as refractarias a ação das bactérias (1).

As idéias de Besredka são muito atacadas. Os fatos que ele evoca a seu favor podem ser comodamente explicados em linguagem da imunidade geral. Senão, vejamos: Besredka aconselha a vacinação "per os" para os germens intestinais. Pesquisas recentes mostram que o soro de indivíduos assim vacinados protege animais infectados experimentalmente, do mesmo modo que o soro de animais vacinados por via parenteral. Parece, pois, provável que o antígeno aplicado "in loco" seja absorvido e vá atuar como se fôra introduzido por via parenteral; portanto, dispertando as forças de imunidade geral. Assim se formariam opsoninas e tropinas que seriam polarisadas para o fóco de infecção incrementando, aí, a atividade dos fagócitos.

Deixando de lado outras discussões poderemos dizer que, quer pela polarização das forças imunitárias gerais para um ponto, quer pela atuação direta sobre este ponto, é fato que os antígenos podem dota-lo de meios de defesa mais possantes que os das partes restantes do organismo.

Metchnikov denominou "fagocitose" á ingestão de partículas por células vivas. Fagócitos são tais células e se dividem em micrófagos e macrófagos, conforme ilustra o quadro seguinte:

Se adicionarmos á uma suspensão de leucocitos lavados, outra de bactérias em soro fisiológico, poucas bactérias serão fagocitadas. Adicionando-se soro fresco á mistura, a fagocitose sofre grande incremento, mormente se for soro de indivíduo imune, porque agora entram em jogo as tropinas e opsoninas que favorecem a atividade dos fagócitos. Estes achados vem conciliar as teorias celular e humoral da imunidade e, por conseguinte, as idéias de Besredka com os conceitos mais correntes da imunidade.

Para terminar, passemos uma vista geral sobre as forças imunitárias. Assim elas se resumem:

1. - As antitoxinas são as principais forças imunitárias nas infecções por bactérias produtoras de exotoxinas poderosas. É o que ocorre nas difteria, tétano, escarlatina, estafilococcias, etc.. Nestes casos as vacinações pelas correspondentes anatoxinas ou a soroterapia oferecem resultados brilhantes na prática.

2. - Na febre recurrente encontramos um exemplo da atuação das lisinas. Em cada queda da temperatura ha uma lise dos espiroquetas no sangue circulante. O teor das espiroduetolisinas aumenta em cada acesso, até ser alcançado o título necessário à autoesterilisação.

3-4. - Já salientamos o papel das tropinas e sua, importância na fagocitose. Cremos que elas justificam os sucessos da vacinação focal e perifocal preconizadas por otorinolaringologistas patrícios (7-8), para combater infecções localizadas, tais como ocorrem nas otites e mastoidites. A introdução do antígeno nas vizinhanças do fóco infeccioso concentra, nesse fóco, as opsoninas e tropinas secretadas por todo o organismo, tornando mais fácil e eficiente a ação dos fagocitos. Além disso, os fenômenos reacionários locais, contribuem para um maior afluxo de fagócitos.

5. - A capacidade das células reagir aos anticorpos é, muitas vezes, fortemente aumentada após uma primeira excitação. Nisto consiste a reação anamnéstica.. Exemplifiquemos melhor: um indivíduo que teve febre tifóide fica com um título elevado de aglutininas no soro. Após alguns anos este título cai e se mantém em uma taxa baixa. Porém, acometido por moléstia febril de qualquer natureza, em poucas horas o título aglutinante se eleva aos valores primitivos. A reação anamnéstica explica a persistência da imunidade muito tempo após o desaparecimento do germen etiológico (febre tifóide, sarampo, varíola, etc.).

6. - Rossle empregou o termo patergia para designar uma reatividade celular alterada. É o contrário de normergia. Quando a reatividade está diminuída temos uma hipoergia e, no caso contrário, uma hiperergia.

O fenômeno de Koch constitue um exemplo de hiperergia se, em um animal tuberculoso, inocularmos bacilos de Koch, surgirá intensa reação no fóco de inoculação, acompanhada de necrose que tenderá a eliminar os germens de reinfecção. Agora poderemos compreender porque, após as primeiras injeções de uma vacina, poderemos notar uma reativação dos fócos de infecção. Contribue para tanto, além do fato apontado, um outro a fase negativa - de que trataremos logo mais.

A ação das vacinas é demorada e persistente. A dos soros é pronta e fugaz. Dai a vacinação ter uma ação sobretudo profilática e a soroterapia, um papel preponderantemente curativo.


SEGUNDA PARTE

A - VACINOTERAPIA

Vias de introdução das vacinas. - De acordo com a definição mais corrente de antígeno, a vacinação só poderia ser feita por via parenteral (cutânea, intradérmica, subcutânea, intramuscular, endovenosa ou intrarterial). Entretanto, outras vias tem sido empregadas. É conhecida a vacinação "per os" para os germens intestinais e a vacinação por instilação intranasal ou por inalação, para certas infecções das vias aéreas superiores. Porém, todas estas vias são menos eficientes que a parenteral. Elas exigem alta dose de antígeno em troca de pequena taxa de anticorpos. Quanto á vacinação "per os", deveremos ainda acrescentar que a ação dos sucos digestivos sobre o mosaico antigênico, poderá destruir parte de seus constituintes, donde a possibilidade de não se formarem todos os anticorpos desejados.

Atualmente a via intradérmica está preocupando os pesquisadores, dada a possibilidade da obtenção de ótimos resultados, mediante uma pequena dose de antígenos. Entre nós, Corrêa de Josilco (9), tem-na empregado com grandes sucessos na vacinação profilática da varíola.

Local da vacinação. - Poderemos fazer uma vacinação focal, perifocal e telefocal. No primeiro caso o antígeno é levado em contacto direto com as células doentes. Já discutimos a sua atuação neste caso e vimos como as idéias de Besredka podem ser interpretadas em linguagem da imunidade geral.

Na vacinação perifocal, o antígeno é levado ás células contíguas ao foco infeccioso. Elas seriam mobilizadas no sentido de crear uma barreira refratária à extensão do foco.

Finalmente, na vacinação telefocal introduzimos os antígenos em pontos distantes dos fócos atacados.

A vacinação focal (locovacinas, filtrados) e a perifocal só são possíveis quando o fóco infeccioso se encontra ao nosso alcance e é bem limitado. É o que ocorre nas otites, mastoidites, sinusites, enfim, em grande parte dos quadros nosológicos de nossa especialidade.

No Primeiro Congresso Brasileiro de Otorinolaringologia, foram apresentados dois trabalhos (7-8), defendendo a vacinação perifocal nas afecções agudas e crônicas do ouvido médio e mastóide. O entusiasmo dos autores levou-nos a experimentar estas vias e, embora poucos os nossos casos, devemos confessar que estamos plenamente satisfeitos com os resultados obtidos.

Nos processos infecciosos gerais, ou naqueles em que os focos infecciosos são profundos e dificilmente atingidos, não é possível a vacinação a não ser á distância.

Dose. - Lancemos um golpe de vista no quadro que se segue:

(1) sem aglutinação em uma diluição de 1:4

Ele nos mostra que a quantidade de anticorpos produzida por uma só injeção de antígeno, cresce com a quantidade de antígeno injetada. Mas a elevação da taxa de anticorpos não se realiza nas mesmas proporções que a elevação da dose do antígeno. Esta cresce muito mais rapidamente que aquela. No nosso quadro, para decuplicar a taxa de anticorpos (de 330 a 3540) foi preciso multiplicar por 1000 a dose do antígeno (105 a 108). Vemos ainda que ha uma "dose mínima" abaixo da qual não ha produção de anticorpos. Aumentando-se progressivamente a dose do antígeno, o aumento correspondente da dose do anticorpo vai sendo cada vez menor, até atingirmos uma "dose máxima eficaz", acima da qual o aumento é insignificante ou mesmo nulo. Muitas vezes a toxidez do antígeno impõe um limite de dosagem aquém da dose máxima eficaz. Por conseguinte, a dosagem não pode ultrapassar um limite por injeção.

Por ocasião de uma segunda injeção ou de outras ulteriores, a resposta do aparelho produtor de anticorpos pode diferir profundamente da que se seguiu à primeira. É o que nos mostra o gráfico ao lado (N.° 1). Representa a resposta de um cavalo a duas injeções muito espaçadas de toxina diftérica. A primeira injeção é seguida de um período indutivo de uns 14 dias. Segue-se uma lenta elevação das antitoxinas no sangue até 0,16 unidades por cc., entre a 9.ª e a 10.ª semana. Depois, uma queda lenta até 0,11, quando é aplicada a segunda injeção. A resposta é agora diferente. Em 4 dias ha uma acentuada elevação da taxa até 3,2 unidades. Segue-se uma queda também rápida, mas que se detém em um nível mais elevado que a primeira. Eis aí as diferenças entre o que se denomina "resposta primária" e "secundária".

Mediante doses repetidas e crescentes poder-se-ia elevar a taxa das antitoxinas diftéricas a mais de 1000 unidades por centímetro cúbico. Se a dose da primeira injeção fosse pequena a resposta primaria poderia passar despercebida e os anticorpos só serem evidenciados após a segunda injeção, quando da "resposta secundária".

É interessante notar-se que a taxa de anticorpos se mantém em nível mais alto após a resposta secundária e subseqüentes, que após a resposta primária, embora as respostas primária e secundária tenham, mais ou menos, a mesma intensidade. É o que vemos nos gráficos 2 e 3.

O gráfico 2 mostra a resposta de uma pessoa não inoculada previamente á uma injeção da vacina tífica. O n.º 3 mostra a mesma resposta em uma pessoa previamente inoculada.

Este fato nos permite elevar a taxa de anticorpos por meio de injeções repetidas. Porém, após um certo número delas, a elevação relativa vai sendo cada vez menor, até tornar-se praticamente nula. O gráfico n.°4 evidencia este fato. Representa o efeito de injeções repetidas de Bacterium tiphosum sobre a produção de aglutininas no coelho. Nota-se que à cada injeção sucessiva a elevação da taxa de aglutininas é menor. A última injeção, no 35.° dia, quasi não surtiu efeito.

As respostas secundárias, por serem de efeitos mais intensos e duradouros, são mais eficases na imunização. Assim, as injeções repetidas surtem melhores efeitos que uma única, embora esta única seja feita em doses elevadas. Porém, assim como a dose de cada injeção deve ser limitada, também é preciso limitar o número de injeções; caso contrário, elas deixarão de ser eficientes.

A dose do antígeno tem importância, não somente quanto a quantidade de anticorpos produzidos, como ainda quando a marcha da resposta do organismo. Dela depende a intensidade e duração do que se denomina "fase negativa".

Suponhamos um animal contendo um certo anticorpo. Injetemos-lhe o antígeno correspondente. Pode-se verificar uma queda momentânea na taxa daquele anticorpo, isto é, uma "fase negativa", que é, depois, seguida por outra positiva.

As pequenas doses de antígeno podem não provocar esta fase negativa. Seriam seguidas imediatamente de um efeito epifilático ou imunizante. As grandes doses, após um aumento passageiro da taxa de anticorpos, conhecido como "falsa ascenção" (Wright, cit. por Monti), são seguidas de uma fase negativa, ou seja de um efeito apofilático, desimunisante, tanto mais prolongado, quanto maior a quantidade de antígeno injetada.

Eis porque Wright nos aconselha prudência nas doses das vacinações profiláticas feitas em períodos epidêmicos, ou durante as incubações de infecções gerais, ou ainda na cura de infecções localizadas. Em todas essas situações a fase negativa deverá ser temida. Será prudente iniciarmos com doses fracas, afim de preparar o organismo para receber as mais fortes.

Nas vacinações preventivas a dose deverá ser mais forte que nas curativas. Salvo, como dissemos, em casos de epidemias. Um indivíduo são, com suas defesas íntegras, será capaz de responder á -um estímulo enérgico. O doente, com suas reservas já parcialmente desviadas para a luta contra o agente agressor, deverá receber menores doses. De um lado, porque sua capacidade de resposta é menor; de outro, porque é preciso levar em consideração que ele já possue certa dose de antígeno em seu organismo.

Também concorre para reduzir a dose das vacinas curativas, a hipersensibilidade anafilática, que acarreta reações fortíssimas a introdução de mais antígenos.

Efeitos das vacinas. - Sob este título estudaremos as reações e os acidente acarretados pelas injeções de vacinas.

O quadro que se segue, retirado do "Boletim Informativo do Instituto Pinheiros" (10), ligeiramente modificado, dispensa comentários.

Queremos apenas chamar a atenção para as "reações gerais". Elas são uteis, quando não exageradas. A vacina leva ao nosso organismo substâncias estranhas que atuam como proteinas heterólogas e os metais coloidais, isto é produzem uma crise hemoclásica, que se exteriorisa por febre e leucopenia de curta duração, seguindo-se intensa leucocitose. Daí sua utilidade. Queremos crer que a introdução do antígeno nas proximidades do fóco infeccioso, além de concentrar aí maior taxa de anticorpos, traria ainda ao organismo as vantagens da reação local para o combate ao agente agressor.

As vacinas, em dose e ocasião oportunas, dispertam as forças celulares e humorais (específicas) e incrementam os meios inespecíficos de defesa. As reações gerais das vacinas seriam sempre de se desejar, se não fossem acompanhadas da fase negativa, cujos inconvenientes já discutimos. Entretanto, na vacinoprofilaxia, fóra dos períodos epidêmicos, não ha razões para temê-las.


VACINOPROFILAXIA EM OTORINOLARINGOLOGIA

É indicada nas contingências de uma infecção (epidemias, endemias, prevenção de acidentes infecciosos após intervenções cirúrgicas, etc.), sendo também útil durante o período de incubação de algumas infecções. A dose deverá ser maior que a das correspondentes vacinas curativas. Já dissemos porque.

A seguir apontaremos as principais entidades de nossa especialidade em que a vacinoprofilaxia tem indicação. Diremos duas palavras sobre a norma a seguir em cada caso.

Difteria. - A profilaxia da difteria pela anatoxina difterica tem se mostrado eficientíssima na prática. Ela não deverá ser feita durante o período de incubação da doença: então; cederá lugar á soroprofilaxia.

Encontramos diversas vacinas no comércio, á base de anatoxina diftérica, para a profilaxia. Algumas exigem 3 injeções espaçadas de uma semana ou mais, para a imunização sólida. Outras, apenas uma injeção. No Rio (16) tem sido empregado o toxoide + alumen, em dose única, em diversos centros de saúde. Para alguns, toxoides e anatoxinas são a mesma substância. Para outros, porém (1) é possível assinalarmos uma série de diferenças entre ambas.

Afecções pneumocóccicas. - A vacinoprofilaxia antipneumocóccica em indivíduos que devem sofrer intervenções cruentas na traquéia e laringe, concorre para evitar as complicações post-operatórias e o esfacelo dos primeiros dias, grande responsável pelas infecções descendentes.

Também nas intervenções sobre a mastóide deve-se pensar nas possibilidades do pneumocóco como frequente agente etiológico. Porém, como ele geralmente se associa á outros microorganismos, o preoperatório deve encerrar algumas vacinas mistas ou auto-vacinas.

Afecções meningococcicas: - Tem por finalidade a esterilisação dos portadores de germens que podem apresentar um "coriza meningocóccico".

Praticar 4 injeções de 20 - 60 - 80 e 100 milhões de germens respectivamente, com intervalo de uma semana (19). Uma medida desta ordem é de grande utilidade, sobretudo na guerra, para evitar a meningite cerebro-espinhal epidêmica.

Supurações mantidas por associações microbianas. - Afim de se prevenir uma possível "sepsis" secundária. post-operatória, aplicar uma ou duas injeções de vacina antipiógena polivalente durante o pré-operatório.

Rinite catarral aguda. - Nos indivíduos sujeitos à recidivas, tentar a vacinação local da pituitária, pulverisando-a diariamente com antígenos (25) constituídos pelos microorganismos mais comuns das vias aereas superiores. É preciso não se esquecer de remover as causas predisponentes (desvios do septo, adenoides, amígdalas, etc.).


VACINOTERARIA EM OTORINOLARINGOLOGIA

"É indicada em todas as afecções localizadas, exceto as complicadas de pirexia com auto-inoculações freqüentes e macissas. Neste último caso são contra-indicadas, bem como nos processos septicêmicos, onde as toxinas bacterianas circularei em grande quantidade no sangue" (Wright, cit. por Monti).

A vacinação curativa exige prudência nas doses, sobretudo nas iniciais, afim de se reduzirem os inconvenientes da fase negativa. É preciso sempre guardar certo intervalo entre duas injeções, afim de que não se somem as suas fases negativas.

Vejamos, a seguir,suas indicações em otorinolaringologia:

Afecções estafilocóccicas. - (Furunculose, Amigdalite ;lacunar aguda, rinites estafilocóccicas, sinusites estafilocóccicas, otites médias purulentas, mastoidite crônica, linfangite, etc.). Fazer a vacinação com a anatoxina estafilocóccica. A anatoxina da bons resultados nos casos crônicos.

Dr. Hartung (26), entre nós, empregou a anatoxina estafilocóccica em um caso de septicemia estafilocóccica consequente à osteomielite do frontal. Embora a indicação esteja em desacordo com os códigos de Wright, o autor afirma que esta anatoxina, ao contrário das outras, é empregada no tratamento das infecções em evolução e não como profilaxia.

Julio Vieira (27) empregou a auto-vacinação estafilocóccica em um caso de meningite e encefalite.

Afecções estreptocóccicas. - (Abscessos, fistulas, anginas de Ludwig, erisipela, amigdalite pultácea, piorréa alveolar, rinites, otites e otomastoidites estreptocóccicas, complicações endocraneanas e septicêmicas). Regular a dose e os intervalos entre as vacinas estreptocóccicas pelos sintomas clínicos e intensidade das reações. As auto-vacinas têm, aqui, brilhantes indicações.

Otites gripais. - Vacinação broncopulmonar.

Formas enterocóccicas. - Citeli e sua escola mostraram a freqüência do enterocóco nas supurações, dos ouvidos e de suas graves complicações. Eles auxiliam a combate-lô com autovacinas. O enterocóco pode também produzir abscessos periamigdalianos.

Afecções tifo-paratíficas. - Elas podem se complicar de ototifo, rinite tifosa e laringotifo. As otites em doentes tifosos foram observadas, com grande freqüência na guerra passada. Para combate-las empregamos vacinas contendo antígenos correspondentes aos casos.

Formas gonocócicas. - Raramente nos interessam. As vacinas antigonocóccicas podem ser administradas nas proximidades dos pontos lesados.

Formas supurativas mistas. - Aqui se enquadram quasi todas as afecções otorinolaringológicas (sinusites, furunculos, flegmões, fistulas, otorréas crônicas, rinites, rinofaringites, etc.).

Sempre que possível deveremos recorrer as auto-vacinas, auxiliadas pelas aplicações de auto-filtrados ou auto-bacteriófagos sobre o foco doente. A vacinação deverá ser feita nas vizinhanças do foco.

Na falta de auto-vacinas, recorrer as estoquevacinas antipiógenas polivalentes.

Processos escleromatosos. - O rinoescleroma e o escleroma do rinofaringe são raros. As auto-vacinas com os bacilos de Frish tem dado bons resultados em alguns casos.

Coriza. - Parece causada por vírus ultramicroscópicos que aumentariam a virulência dos vários saprofitas de nossas vias aéreas superiores: Estas dúvidas bacteriológicas têm impossibilitado uma vacinação racional no caso considerado. Tem-se conseguido alguns resultados satisfatórios com a pulverisação da pituitária com vacinas ou filtrados polimicrobianos. Zironi (citado por Monti) obteve ótimos resultados com auto-vacinas injetadas diretamente na submucosa nasal.

Micoses. - Floriano de Almeida conseguiu preparar vacinas polivalentes contra os fungos produtores de micoses mais comuns. Elas têm sido muito eficientes no tratamento das blastomicoses brasileiras, sobretudo quando associadas a sulfamidoterapia. São obtidas semeando o Paracoccidiode brasiliensis e outros fungos em meio líquido e matando-os, depois, pelo ácido fênico. O autor aconselha 3 séries de 10 aplicações em doses crescentes (segundo informações do seu assistente, Dr. Lacaz). Rafael da Nova (28) é de opinião que a associação da vacina á sulfamidoterapia impede as recidivas das blastomicoses, sob formas mais rebeldes ao tratamento.

Homero Cordeiro (29) apresenta uma caso curado de actinomicose cervico-facial e diz que a orientação moderna do tratamento aconselha a iodoterapia intensiva e a roentgenterapia, associadas á vacinoterapia (instilação local cada 2 a 3 dias com filtrados obtidos de culturas de actinomices em meio líquido de Sauton e desintoxicado pela adição de formol).


B. - SOROTERAPIA

Vias de introdução dos soros. - São as mais variadas: subcutânea, intramuscular, endovenosa, intraraquidiana, retal, local, etc. Frequentemente estas vias se combinam porque costuma ser grande a quantidade de soro a injetar. É comum a associação das vias muscular e endovenosa na difteria; da intramuscular e intraraquidiana no tétano, etc. Em algumas infecções, o uso local do soro, em pulverisações sobre os fócos, tem fornecido bons resultados (difteria, gangrena, etc.).

Reações que podem se seguir á injeção de soro. - São elas :

a) Choque anafilático, ou fenômeno de Theobald Smith
b) Reação alérgica ou atópica
c) Caquexia sérica
d) Doença do soro
e) Anafilaxia local ou fenômeno de Arthus.

a) Inoculemos 1 cc. de soro normal de cavalo em uma cobaia ele 200 a 250 gramos, por via subcutânea. Passados 15 a 20 dias, mais 1 cc. do soro na veia. Surgirá, bruscamente, intensa dispnéa, coceira no focinho, tosse, evacuações, micções e a cobaia tombará sobre um flanco em convulsões que terminarão com a morte. Este é o choque anafilático, verdadeira asfixia aguda por broncoespasmo. Para que se manifeste são necessárias, no mínimo duas injeções: uma sensibilisante e outra desencadeante.

O choque anafilático foi um espantalho da soroterapia, até que Besredka descobriu: uma maneira de contorná-lo, na quasi totalidade dos casos. Para o aparecimento do choque a injeção desencadeante deverá conter uma dose mínima de antígeno. Quando não, surge um choque brando a que o animal resiste. Com isto ele se desensibilisa e poderá suportar, em seguida, impunemente, muitas doses mortais. Besredka desensibilisava animais com doses mínimas de antígenos, repetidas a intervalos curtos.

De todos os animais o homem é o mais sensível ao choque anafilático (28-30). Em todo o caso é preciso nos lembrarmos dele quando injetamos soro em um doente que conta, em seu passado, ter recebido injeções de soro, ou quando ignoramos a história do paciente. Convém, então, injetarmos uma dose insignificante e aguardarmos as conseqüências, antes da administração da dose necessária ao caso.

O processo de Besredka tornou o choque anafilático, no homem, uma exceção.

b) A reação alérgica ou atópica é provocada, em alguns indivíduos, em conseqüência do contacto com substâncias a que eles são sensíveis (polem, proteínas, etc.). O soro do cavalo figura no quadro das substâncias alergisantes. Um indivíduo sensível á este soro, recebendo a injeção, terá um choque imediato, quasi sempre mortal.

É preciso não confundir o acidente alérgico com o anafilático. Como este, aquele não depende da quantidade de soro. Porém o acidente alérgico surge á primeira injeção e não após uma previa injeção sensibilisante, como acontece no fenômeno de Theobald-Smith.

A crise alérgica poderá ser prevista pela "oftalmo-reação". É uma prova específica de resultado imediato: pinga-se uma gota de soro diluído a 1/10 na conjuntiva do doente. Se nada surgir, a prova será negativa e o doente poderá receber o soro. O aparecimento de congestão da mucosa com grande lacrimejamento, traduz a positividade da prova e a sensibilidade do indivíduo. Neste caso o médico discutirá - "deixar morrer da doença ou arriscar a morte pelo soro" (28).

c) A caqueixa sérica, ao contrário dos acidentes anteriores, depende da quantidade do soro injetada. Tem sido descrita no tétano, em conseqüência de injeções repetidas de grandes doses de soro.

d) A doença do soro se caracteriza por febre, urticária, dores articulares, edema, etc. Pode surgir na primeira injeção ou nas subseqüentes. É mais freqüente na segunda, principalmente na sua forma acelerada, caso em que poderá ser confundida com o choque anafilático. Porém, no choque predomina a dispnéia e o início é brusco, imediato, enquanto na doença do soro os sintomas aparecem após horas ou dias.

A gravidade da doença cresce com a quantidade de soro injetada, donde a vantagem de usarmos soros concentrados (11).

Como profilaxia da doença do soro se evitará repetir a administração de soro em uma pessoa que o recebeu ha 8-10 dias. Também, quando conveniente uma soroterapia em doses. repetidas, deve-se procurar injetá-las a intervalos mais curtos que aqueles para conservarmos o período de anti-anafilaxia.

Nos casos suspeitos procederemos segundo aconselha Besredka: injetar-se 1/2 a 1 cc. por via subcutânea e, após 4 horas, ou melhor ainda 12 horas, injeta-se o resto da dose. Também por via hipodérmica. Após outras 24 horas poderá ser usada a via endovenosa sem o menor perigo (11). Nos casos muito graves; (doente que já teve doença do soro ou que tem asma provocada, pelo cavalo) é preciso redobrar a precaução: injeta-se 0,1 cc. do soro por via intra-dérmica: Se, após uma hora, surgir vermelhidão no local dá injeção (que poderá se estender por uma área igual á da palma de nossa mão), injetamos outros 0,1 cc. por via subcutânea e repetimos as injeções hipodérmicas de 2 em 2 horas, dobrando a quantidade do soro, até perfazer-se a dose desejada.

A doença do soro costuma ser de prognóstico benigno.

e) Arthus, fazendo injeções repetidas de soro de cavalo sob a pele de coelhos, notou que o antígeno, após algumas injeções, não se reabsorve mais. Em conseqüência, surge infiltração, edema, hemorragia e mesmo necrose na sede da injeção.

Creio que a observação de um fenômeno desta ordem será de estrema raridade em nossa especialidade, dada a necessidade de várias injeções para que ele se manifeste. Contudo, no curso da auto-soroterapia, indicada em algumas afecções alérgicas (rinites, sinusites, etc.) é possível que, após um certo número de injeções, por via subcutânea ou intra-dérmica, surja edema, hiperemia e dor, irradiando-se do ponto de inoculação para uma área bastante grande. Tive ocasião de presenciar fato semelhante em

um hipertenso sujeito á auto-soroterapia intra-dérmica por um colega clínico (12) e creio que a fenomenologia observada se enquadra na descrita por Arthus.

Vejamos, em seguida, as principais indicações do soro em nossa especialidade.

Embora a soroterapia seja essencialmente curativa, ha casos em que os soros tem indicações profiláticas.

SOROPROFILAXIA

Tem indicações principalmente na difteria, tétano e gangrena.

Difteria. - Quando o contágio de um indivíduo é presumível, com grande probabilidade de certeza, porque ele esteve em contacto com um doente - digamos uma criança que convivia com outra em que a difteria se declarou - está indicada a soro-profilaxia antidiftérica, e nunca a vacinação ativa com a anatoxina (13). A dose deverá ser, a meu ver, a mesma indicada nos casos suspeitos de difteria, isto é, 10000 U. (15-16-18). Segundo a experiência de nosso ilustre colega Paulo Saes, encarregado durante algum tempo da Enfermaria de Difteria do nosso Hospital de Isolamento, a dose mínima a empregar deverá ser 20000 U. Entretanto, ha os partidários de menores doses: 2000-5000 U. (17-19).

Tétano. - A soro-profilaxia antitetânica deverá ser feita sistematicamente nos indivíduos que receberam ferimentos sujeitos á contaminações pelos bacilos do tétano. É o que ocorre na guerra, em que os estilhaços podem contaminar as feridas com detritos de toda a espécie e com fragmentos das próprias vestes.

O período de incubação da doença não nos permite esperar pelos resultados de uma vacinação praticada no momento (14). Segundo Monti (19) a dose a injetar seria de 1500 U.I. subcutaneamente. A injeção poderá ser feita nas proximidades da ferida.

Gangrena. - Nos ferimentos de guerra (esmagamentos, arrancamentos, etc.) a soroprofilaxia antigangrenosa tem sua principal indicação.

O problema da soro-profilaxia nesse terreno nem sempre encontra solução satisfatória, dada a multiplicidade dos agentes etiológicos. Os mais freqüentes são o perfringens e o vibrião séptico. Deve-se, por conseguinte, empregar um soro polivalente contendo aqueles antígenos.

Afecções meningocóccicas. - O Micrococus intracelularis é o terrivel causador da meningite cérebroespinhal epidêmica. Pode também produzir rinofaringites e corizas que deverão ser pesquisadas e combatidas com esmero, sobretudo nas coletividades ameaçadas de epidemias.

Injetar 20 cc. de soro por via subcutânea (l9).

SOROTERAPIA

Difteria. - A dose a injetar varia segundo o estado da doença e sua duração. De acordo cola a abalizada experiência de Paulo Saes, nos casos suspeitos deveremos injetar 20000 U; nos declarados, 30000 U e, nos graves, 40000 a 50000 U. É partidário de uma dose única, intramuscular e tem preferência pelo soro concentrado. Nos casos graves aconselha 5000 U. na veia e as restantes no músculo. Esta conduta tem lhe permitido ver os sintomas se abrandarem dentro de poucas horas.

Duarte Moreira (16) João Marinho (18) estão de acordo com Paulo Saes. São partidários de uma única dose de soro, variando de 10000 a 30000 U., conforme a gravidade do caso.

A tendência moderna de se administrar o soro em uma única dose provém de que as injeções seguintes são, cada vez, menos eficientes e mais perigosas (acidentes). Á cada injeção sucessiva o organismo aumenta a rapidez da eliminação das albuminas heterogêneas veiculadoras das antitoxinas (18). Zingher (cit. por João Marinho) controlou este fato com a prova de Shick. Notou que a administração de 1000 U. de antitoxina diftérica confere a um indivíduo imunidade por 2-3 semanas. Passado este período, uma nova injeção da mesma dose, apenas o imuniza por 5-7 dias. Daí por diante o período de imunidade se encurta, cada vez mais, até se anular.

As doses repetidas têm ainda o inconveniente de favorecer o aparecimento da "difteria maligna", refratária á soroterapia, ainda que intensíssima.

Nas formas graves e avançadas é aconselhável também o uso local do soro. Nestas formas é comum a associação do estreptocóco do bacilo de Loeffler. Daí os sucessos da associação do soro antidiftérico ao antiestreptocóccico em tais casos.

Afecções estafilocóccicas. - (Furunculose aguda, antraz, amigdalite folicular, flegmões periamigdalianos). - Aplicar 20-40 cc. do soro antiestáfilocóccico subcutaneamente (19). Metade da dose nas crianças.

Afecções estreptocóccicas. - (Abscesso, acne, fistulas, impetigo, angina de Ludwig, angina pultácea (20), erisipela; rinites, otites e otomastoidites estreptocóccicas, complicações endocrneanas e septicêmicas, escarlatina, erisipela, etc.) - As principais indicações estão nas formas graves da escarlatina, nas complicações septicêmicas e endocraneanas e na difteria maligna (pela frequente associação do estreptocóco ao bacilo de Loeffler).

Para uma bôa conduta torna-se necessário (21-22):

1 - estabelecer um diagnóstico precoce por hemoculturas repetidas e culturas do material patológico.
2 - suprimir ou tratar o foco de infecção.
3 - estabelecida o diagnóstico, atacar o estreptocóco o mais precocemente possível, antes que ele se torne soro-resistente por adaptação. Injetar 100 cc. do soro antiestreptocóccico de Vincent nos primeiros dias e diminuir a dose á medida que os sintomas se atenuam.

A via endovenosa oferece o máximo de eficácia, principalmente na septicemia. Para tanto, é preciso diluir o soro em 100-150 cc. de soro fisiológico morno e injetar lentamente, em 20 minutos. Poderá ser, também, usada a via endoraquidiana.

Afecções pneumocóccicas. - O soro antipneumocóccico é ativo nos tipos I e II (19). É falho no tipo III e fraco no IV. O Pneumoc. mucosus é o tipo III. É causador de otites, mastoidites, septicemias e meningites.

Na meningite pneumocóccica tem-se empregado a soroterapia intraraquidiana (10 cc. com intervalos variáveis).

Tétano - É raro em nossa especialidade. Abilio Seco e Paulo Macedo (23) relataram um caso de tétano conseqüente a ferimento do conduto auditivo externo. Buzzi (cit. Por Monti) em 320 casos ocorridos no "Ospedale Maggiore di Milano", encontrou 12 devidos às lesões no âmbito de nossa especialidade.

Nos casos suspeitos, injetar 1500-3000 U.I. nas proximidades da ferida e usar localmente o soro. Nas formas declaradas além das 1500-3000 U.I. perifocais, injetar 10000 a 20000 U.I. no líquor cefaloraquidiano, durante vários dias.

Gangrena - Já vimos que ela poderá se manifestar nos ferimentos de guerra. Também nas formas malignas da escarlatina (24) no noma e afecções fusoespirilares.

O soro anti-gangrenoso, segundo a fórmula do Prof. Weinberg, do Instituto Pasteur, de Paris, é constituído dos seguintes soros : antiperfringens, anti-vibrioséticus, anti-edematicus, anti-histolíticus e anti-porógenes.

Creio que passei rapidamente em revista as principais aplicações das vacinas e soros em nossa especialidade. Creio ainda que apontei as normas a seguir em cada caso. Resta-me agora agradecer a atenção dos prezados colegas que muito me honraram com suas presenças.


RESUMO

Vacinoterapia é a conduta terapêutica que confere imunidade ativa pela introdução de antígenos no organismo.

Na soroterapia são introduzidas as defesas já elaboradas, isto os anticorpos.

O preparo das vacinas exige muita prudência na seleção da raça do germem e na esterilização.

As vacinas devem ser administradas em série e não em uma única vez. A administração em série permite obter muito maior taxa de anticorpos e reduz os inconvenientes da fase negativa.

Em otorinolaringologia deveremos dar preferências ás auto-vacinas ou ás estoquevacinas polivalentes porque, nas infecções que tratamos, são freqüentíssimas as associações microbianas.

O papel das vacinas é, sobretudo, profilático. Porém, podem ser empregadas no período de incubação de algumas infecções e no tratamento de outras.

Os soros têm indicações curativas, embora possam ser empregados, em alguns casos, como profiláticos.

Vários acidentes podem acompanhar a aplicação de um soro (choque anafilático, choque alérgico, anafilaxia local, caquexia sérica) mas, o médico dispõe de recursos para prevê-los e contorná-los.

Em numerosas infecções otorinolaringológicas a soroterapia tem indicações brilhantes. Deveremos dar preferência aos soros concentrados. e, se possível, em uma única aplicação.


SUMMARY

Vaccinotherapy confers active immunisation by administration of antigens.

In sorotherapy the patients receives elaborated defences of antibodies.

Preparation of vaccin demand great care in sterilisation and strains of microrganisms selection.

Vaccination must be realized in progressivo doses. Continued administration increases the amount of serum antibodies and reduces the negativephasis.

A more definite response occurres with autogenous or polivalent stockvaccins. This is due to the multiplicity of strains of microrganisms associated with infections.

The use of vaccination is predominantly prophylatic. It is of value also when given in the incubation period or in theatment of several diseases.

Sorotherapy is curative. It may be used also in prophylaxis of some infections. Sorotherapy accidents are today removed.

Serum is especialy effective in several otorinolaryngology infeccions. Concentrated serum should be given and in a single administration.


BIBLIOGRAFIA CITADA

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13. BOLETIM INFORMATIVO DO INSTITUTO PINHEIROS - Ano 1 - São Paulo, Maio de 1938 - n.º 5.
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31. PÓVOA, HELION. - Patologia Geral. - Editora Rio Scientifica. Pg. 123.

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(1) Palestra pronunciada na Secção de O. R. L. da Associação Paulista de Medicina em 17-643.
(2) Da clínica oto-rino-laringologica da Santa Casa da Misericordia de São Paulo - Serviço do Dr. Mario Ottoni de Rezende.

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