Versão Inglês

Ano:  1943  Vol. 11   Ed. 2  - Março - Abril - (4º)

Seção: Progressos da O. R. L.

Páginas: 173 a 185

PROGRESSOS DA CIRURGIA PLÁSTICA DA CABEÇA E DO PESCOÇO ATRAVÉS A BIBLIOGRAFIA DE 1942

Autor(es): DR. J. REBELO NETO (1)

A publicação dos trabalhos apresentados ao Primeiro Congresso Latino-Americano de Cirurgia Plástica foi feita pelos Arquivos de Cirurgia Clínica e Experimental (*) tendo sido destinado um seu número especial para a apresentação dos temas livres, comunicações, discussão despertada pelos mesmos e transcrição das assembléias.

O Segundo Congresso daquela Sociedade foi efetuado em outubro de 1942 em Buenos Aires e em Rosário. Embora já tivessem sido distribuídos impressos os temas oficiais, aguarda-
mos a publicação dos Anais, para apreciar em conjunto a grande messe de contribuições científicas levadas ao certame.

Assuntos de interesse geral

1) Anestesia. - A anestesia endo-venosa cada vez ganha mais terreno, pela segurança do seu emprego e rapidez e eficácia do efeito analgésico. SEARLES obtem anestesia prolongada, suficiente para efetuar operações de longa duração, combinando pequenas doses de pentotal sódico a outros anestésicos, como a avertina, o hidrato de amileno, os de uso infiltrativo local ou regional, ou os gases.

Em 54.851 anestesias estudadas por LONG e OCHSNER, após uma revisão de 209 publicações sobre anestesia endo-venosa pelo pentotal ou tionembutal, pouquíssimas mortes foram apontadas e em doentes graves, operados in extremis e para os quais qualquer genero de anestesia seria muito arriscado. A melhor concentração é de 2,5%, bastando 1 a 2 gr. para obter anestesia durante uma hora. O oxigênio convem ser administrado durante o sono.

THOMAS revê 10.140 anestesias pelo mesmo agente, com apenas três mortes. As contra-indicações resumem-se nas afecções do pescoço (tumores ou inflamações), anemia grave, choque e casos de bronquite.

Na clínica Mayo cada vez mais se dilata o uso daquela droga.

LUNDY e seus associados referem as preferências anestésicas para 15.146 intervenções, inclusive as do segmento cefálico.

Ocupam o primeiro logar os barbitúricos intra-venosos (48.9%), revelando-se o pentotal sódico o melhor de todos os agentes. A concentração ótima é a de 2,5%. Para as operações maiores, preconizam inalações simultâneas de oxigênio puro ou então uma mistura de 50% de oxigênio e 50% de óxido nitroso. Ocupa o segundo logar o bloquêio regional, inclusive espinhal, com 43,6%, a anestesia intra-traqueal com 17,7% e outros de menor percentagem. HUNTER E SCHOTZ preconizam o pentotal por via retal nas crianças.

2) Sulfa. - Registramos um grande número de publicações encomiásticas ao uso profilático e curativo do radical. WEIL, WHITAKER e RUSBRIDGE relataram 58 casos de fraturas cominutivas contaminadas, 31 de ferimentos dos' tecidos moles e 22 de fraturas simples exigindo intervenção. Em todos os casos a droga foi aplicada nos recantos da área atingida, preferindo o sulfatiazol. Tem valor profilático contra a infecção. Em alguns casos notaram um atraso no processo da cicatrização A novocaina, como anestésico local é um fator inibidor quanto ao influxo do medicamento.

GOLDBERGER mostra o valor incalculavel da droga quer nas feridas contusas, quer nas cirúrgicas, só observando três casos de idiosincrasia, em milhares de observações. Acha prefe-
rivel a associação sulfanilamida-sulfatiazol. Nos casos de enxertos de vários tecidos o seu uso não tem interferido com o sucesso da pegada. CANNADY envolve os fragmentos de derma transferidos de um lugar para outro, com cristais de sulfanilamida e sulfatiazol, acentuando a conveniência de utiliza-los em quantidade moderada.

No serviço de cirurgia plástica de Gillies, FRANCIS executou algumas pesquisas, verificando varias raças de estreptococos sulfa-resistentes e que explicam a indiferença dos doentes por eles contaminados às aplicações, mesmo intensivas do medicamento. Tais doentes, pela facilidade com que contaminam os demais, tornam-se um perigo nas enfermarias. Aconselha para tais casos o uso local da gramicidina.

Cirurgia plástica de guerra:

A redução e contenção dos fragmentos quebrados dos maxilares superior e inferior continua a desafiar o engenho dos especialistas. FOX exemplifica varias modalidades de fraturas, reproduzindo em gesso, esquematicamente; o sítio das fraturas e o porque dos seus métodos de contenção.

THOMAS extrai os dentes desvitalizados pelo trauma, salvo se são necessários à ancoragem dos aparelhos de fixação. Se o edema facial não tende a decrescer em três dias, explora os ferimentos endo-bucais, drenando as coleções hemáticas ou purulentas. Nas infecções graves, as sulfa são úteis; devendo ser evitadas nos casos mais leves. A imobilização preliminar pelo Barton é ótima. A imobilização definitiva será feita pela fixação inter-dentária, sendo preferíveis os elásticos aos arames, pela possibilidade de retira-los mais facilmente para o asseio da boca e controle das lesões. Descreve minuciosamente a melhor conduta nas várias formas clínicas.

IVY acha indispensave1 a cooperação entre médico e dentista, cabendo ao primeiro solver ó problema das infecções das feridas e ao último o da fixação dos dentes e cuidados posteriores da boca.

Nas áreas mais próximas às zonas de combate, atender aos acidentes mais graves: hemorragia, pela pressão digital ou pinçamento; assegurar a respiração exercendo tração contínua sobre
a língua e evacuando o doente sentado ou deitado de barriga para baixo; imobilizar provisoriamente o maxilar quebrado pela ligadura inter-dentária. Nos hospitais de retaguarda os curativos serão revistos, melhor examinados e tratados visando evitar as infecções e posição definitiva para os ossos quebrados. Finalmente, as reparações plásticas serão planejadas nos serviços especializados do interior, longe do campo de luta. Para as queimaduras, evitar acido tânico nas mãos e face, preferindo soluções aquosas de sulfadiazina ou pomada boricada. Nas de terceiro gráu, enxerto precoce.

A experiência da guerra da Espanha é relatada por PONSETI e GURI. A sutura primitiva dos ferimentos foi proibida pois os feridos, lutando em locais onde haviam plantações, facilmente se infeccionavam. O tratamento constava de asseio cirúrgico, conservação da pele, ressecção do músculo mortificado, fendilhamento da aponevrose, remoção dos ossos totalmente soltos e aparelho gessado fenestrado ou gessado fechado de Orr, sendo este último o melhor, nos casos precoces.

Nas fracturas do maxilar superior, ERICH distingue quatro grupos: 1) as que produzem separação total com o resto dos ossos do crânio 2) de direção transversal, associada com a do palato 3) unilateral 4) do rebordo alevolar. Nas fraturas abrangendo a lâmina crivosa do etmoide, a redução será feita 10 a 14 dias depois, quando já houver bloquêio fibroso defensivo. A mesma divisão esquemática é descrita por WALDRON e BALKIN, os quais apresentam um aparelho universal destinado a manter após redução, os fragmentos ósseos em boa posição e composto por uma parte intra-bucal e outra externa, fixa à cabeça com correias de couro.

Conforme a direção do agente traumático, admite PARKER que as fracturas sejam produzidas de frente, de baixo para cima ou laterais. Quanto mais cedo for executada a redução, melhor o resultado estético e funcional.

BROWN e McDOWELL em dois trabalhos bem documentados adotam a fixação dos fragmentos partidos por meio das hastes de Kirschner, preferindo as de aço inoxidavel com oito décimos a 2 milímetros de diâmetro. Mergulhando-as atravez os fragmentos colocados em boa posição, asseguram a sua perfeita imobilidade, possibilitando a deambulação, a mastigação e o asseio comum e cirúrgico da cavidade bucal. MOWLEM e seus associados, na Inglaterra já haviam colhido ótimos resultados com o grampeamento dos ossos, prendendo as pontas metálicas entre si por meio de uma leve barra de alumínio.

No último trabalho de BROWN e McDOWELL já referido, é divulgada a fixação por meio de parafusos fixos através a pele verticalmente à superfície externa da mandíbula e unificados por uma haste externa de metal. GRIFFIN descreve, com data anterior, processo similar, repetido mais tarde por LONGSDON para a mandíbula desprovida de dentes.

Nos traumatismos do crânio não é raro notar-se a formação da hérnia de massa encefálica, vulgarmente chamada de "fungus". HYNDMAN obtem a sua redução pela simples aplicação de enxerto de minúsculos fragmentos de pele. O encurrilhamento promovido pelo enxerto, conduz à redução definitiva da hérnia.

YOUNG estuda a função da mandíbula após varios tipos de ressecção, descrevendo, com pormenores a maneira de recompor a região imediatamente após a fase cirúrgica destrutiva, assegurando o relevo da parte, mastigação, voz e deglutição.

Nariz


Os traumatismos do nariz e da garganta foram estudados em sessão especial da Royal Soc. Med. por NEGUS, KILNER, OTTY e outros.

Para contenção dos ossos próprios, uma vez conseguida a redução dos desvios por fractura, preconisa o primeiro um aparelho externo composto de camadas de gase fixas por colódio. Nos casos de hematosinus traumático, não é necessário evacuar a coleção sanguínea, mas sim desinfetar o introito nasal, para evitar infecção. KILNER promove a redução precoce do esqueleto nasal, mesmo que haja comprometimento da lâmina crivosa, para desimpedir a drenagem pelas vias naturais. OTTY lembra que as fraturas da parede posterior do antro poduzem dificuldade em abrir bem a boca. As fraturas do assoalho da órbita ou do malar serão reduzidas por via antral.

WALDRON após os cuidados rotineiros de limpesa externa, resseca as margens dos ferimentos, muito economicamente é sutura. Repõe os ossos e mantem em hipercorreção por meio de tamponamento com gase iodoformada, reformada diariamente até consolidação. As vezes é necessário aplicar externamente os aparelhos corretores, tipo Joseph ou similares.

ULLOA aplica o evipan na veia, reduz com uma pinça romba e coloca o seu aparelho, composto de duas olivas para sustentar o esqueleto nasal, fixas a hastes presas a aparelho frontal.

NAFTZGER opina que se o doente é visto imediatamente depois do trauma, a hemorragia dominada, não havendo infecção, é de se tentar a redução imediata para obter melhor drenagem. Condena a fixação externa com arame transversal.

ADSON para certificar-se que a rinorreia é de origem meningéia, injeta no espaço sub-aracnoidal 1 cc. de indigo-carmim. Nos casos positivos, dentro de 15 minutos o fluxo nasal se tinge de verde azulado e assim continúa por 2 a 3 horas. O exame direto, neste momento, descobre o lugar da fístula, que será cauterisada com nitrato a 20%. Nos casos de fístula craniosinusal o melhor é intervir por via transfrontal: plicatura da dura, coxim muscular, forrar os orifícios da lâmina crivosa com a membrana animal de Luken e por cima forçar os orifícios com a cera de Horslev. O emprego profilático das sulfa detem a complicação meningéia e graças a qual o A. conseguiu a excelente estatística de 8 casos sem nenhuma morte.

Num caso de meningocele nasal, operada com alça fria, como se fosse um polipo, McGILLICUDDY conseguiu também a cura graças á quemoterapia (neoprontosil intra-muscular e sulfapiridina sódica na veia).

Uma observação de deformidade nasal típica, em doente portador de ectodermia anidrótica foi relatado por LEWIN. A afecção é caracterisada por anidrose, perturbações na regulação da temperatura, hipotricose, às vezes anodontia. O nariz é curto e achatado. Aumentou a amplitude nasal por meio de retalho tubular pre-torácico e, depois, inclusão de cartilagem refrigerada.

Um grande hemangioma da região frontal, nariz e septo foi combatida por SALINGER com radiumterapia durante dois anos e depois dessecação cirúrgica repetida em tempos sucessivos.

BRUNNER e HARNED e HOLMES referem observações de cistos dermoides do dorso nasal. No caso dos primeiros a deformação selar foi eliminada pela inclusão de cartilagem envolta em sulfatiazol.

As substâncias escolhidas para esse fim ainda não reunem a unanimidade de opinião. MALBEC condena o emprego do autoenxerto ósseo, dada a sua reabsorção constante, que o A. acompanha e registra atravez longos anos por meio de radiografias comparativas. SILVEIRA obtem em leprosos, que são doentes difíceis ótima, tolerância com o paladon. CARDOSO propõe um material novo - o vidro elástico, afirmando a sua perfeita tolerância.

Boca

1) Lábio leporino - A atenção dos cirurgiões sul-americanos está se voltando para o estudo de tão apaixonante problema. SANSON apresenta a sua estatística de 102 casos de vários tipos, reafirmando a sua fidelidade aos ensinamentos de Veau. APOLO filia-se à escola alemã, seguindo integralmente os princípios de Ernst. REBELO divulga a técnica do ponto muscular para reforçar a sutura dos lábios fissurados e a maneira de obviar a fístula anterior do palato utilisando a duplicação com a mucosa da face posterior do lábio.

CHAVES adota, com entusiasmo a técnica francesa, citando 7 observações, praticando um ponto de segurança externo, com crina.

2) Reparações labiais - SILVA restaura sub-septo e lábio pelo processo de autoplastía tubular, registrando excelente resultado.
FEDERSPIEL nas grandes restaurações labiais, provê o revestimento cutâneo, o forro mucoso e uma camada muscular intermediária, a orla vermelha e um sulco gingivo-labial profundo.

3) Palato - Os tumores do palato são profusamente ilustrados pelo trabalho de MARTIN. Graças à sua técnica, em 93 casos, obteve a proporção de 23% de 5 anos cura.

4) Coanas - Havendo suspeita da oclusão coanal, o diagnóstico torna-se simples. BONHAM adota para as crianças a abstenção quanto a ressecção sub-mucosa do septo. No mais, os princípios são idênticos aos do adulto. SCHWARTZ e ISAACS perfuram o septo ósseo com o trépano elétrico. KAZANJIAN opera por via anterior, seccionando o sub-septo, para visualisar melhor. REBELO, em crianças, adota a via transpalatina.

5) Fonação - DUB aborda a reeducação foniátrica dos laringectomisados e o mecanismo pelo qual se restabelece a voz aos a extirpação do laringe. BADCOCK divide as perturbações fonéticas em três classes: afonias e disfonias devidas a perturbações orgânicas do laringe ou perturbações na ação das cordas, vocais; defeitos vocais devidos a perturbações dos orgãos vocais acessórios: palato, vias nasais e seios, lingua, maxilares e dentes; alterações devidas a perda total ou quasi total da audição e d'ai baixa na apreciação dos sons ou voz falada.


Face

Na paralisia facial, aconselha LATHROP a descompressão, quando ausente a resposta ao estímulo farádico, com conservação da galvânica, três a seis meses depois de instalada a paralisia, sem nenhum sinal espontâneo de retorno. A destruição do nervo facial é corrigida pelo método de DUEL e BALANCE, isto é, pelo enxerto do femuro-cutâneo.

O tic espasmódico da face pode ser eliminado ou melhorado pelo processo descrito por GERMAN, que consiste na secção parcial das ramificações principais do facial, ora eliminando a parte cortada, ora fixando-a, depois de voltada em direção contrária, ao próprio nervo por um ponto frouxo de sutura. Cita quatro observações com resultado favorável.

As anomalias do ângulo mandibular atribuídas, no caso de COFFEY, a hipertrofia do masseter, não tendo melhorado pela intervenção cirúrgica e na observação de ZENO a presença da apófise lemurínica de Albrecht, ressecada a escopro e martelo, com redução total.

O prognatismo do maxilar inferior, na opinião de MARINO e SCHER cede facilmente pelo método de Lindemann, onde a secção é praticada no ramo montante, acima do canal dentário, com serra comum pelo primeiro e com a de Gigli pelo segundo.

Os ferimentos recentes da face devem ser, antes de suturados, libertados completamente de toda tensão. MALTZ completa o descolamento nas partes adjacentes ao ferimento que foram poupadas pelo traumatismo, promovendo a sua aproximação com pontos separados, antes de suturar o tegumento cutâneo.

Nem sempre as fraturas do malar são patenteadas pelos raios 1, sendo o exame clínico do maior valor. CHILDREY procura reduzi-las pela via endo-antral, tamponando durante várias semanas, máxime estando o assoalho da órbita comprometido. Nas fraturas puras do malar é util a via temporal. As vezes nota-se enoftalmo, como complicação tardia, eliminado pela cartilagem costal inserida no próprio assoalho da órbita.

As osteo-mielites do frontal são estudadas por FRED. Quando em início, ataca-las pela quemoterapia associada a intervenções econômicas mas nas formas rebeldes, larga extirpação do esqueleto frontal, com elevada concentração de sulfadiazina.

A correção temporária dos defeitos faciais, por meio de aplicações protéticas, é indicada, como diz BROWN, quando o estado geral do paciente é tão grave que não permite uma intervenção, quando as probabilidades do resultado cosmético da intervenção são fracas, nas fases intercalares da cirurgia reparadora feita em tempos múltiplos. Aponta alguns detalhes de técnica para o preparo das peças protéticas.


Órbita

Numa revisão de conjunto. HAYNES expõe os tipos mais encontradiços de deformações palpebrais, superciliares e orbitárias propriamente ditas, bem como quais os artifícios corretores.

Num território mais limitado, MINSKY versa sobre o tratamento das lacerações recentes das palpebras, que divide em extra-marginais, superficiais ou profundas, e intra-marginais, canaliculares ou extra-canaliculares. Para melhor contenção, ata os fios da sutura sobre fragmentos de borracha ou exerce tração por meio de pontos sub-cutâneos atados à distância.

Nas queimaduras recentes da face, CRUTHIRDS aplica pulverisações repetidas de uma solução de sulfidrol a qual, diluída serve como colírio. O alívio da dor é imediato, as escaras são finas e flexíveis e evitam infecções.


Orelhas

URZUA estabelece uma nova classificação das malformações auriculares congênitas, dividindo-as em duas partes, conforme há ou não há esboço embrionário. O esboço embrionário pode estar defeituoso (aplasia, hipoplasia), ser excessivo (macrotia, poliotía) ou desarmônico puro ou associado a outras malformações.

As fístulas auriculares congênitas têm decidido pendor a perdurar através gerações. FOX cita um caso acompanhado através seis gerações.

As dermopatias do pavilhão serviram de assunto para uma série de palestras na Soc. Real de Medicina de Londres, iniciado pela de BRAIN, apontando a conduta preferivel no tratamento de cada uma delas.

REBELO estuda uma rara malformação congênita do pescoço - o pterygium colli, que consiste numa prega cutânea bilateral ou asa indo da mastóide ao acrômio, cuja eliminação, pelo processo em zig-zag restituiu ao pescoço a forma normal.

O enxerto cutâneo intra-laringeo foi executado por FIGI, após a extirpação de um tumor amiloide. O fragmento de pele, depois de envolto num molde de borracha foi introduzido na zona cruenta e imobilisado durante um mês por um fio transfixante de prata.

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(*) Primeiro Congresso Latino-Americano de Cirurgia Plástica-Arq. de Cir. Clín. e Experiment. 6:1-640, ns. 2-3, abril-junho.
(1) Membro da Academia Nacional de Medicina. Chefe da Secção de Cirurgia Plástica da Santa Casa de Misericordia de S. Paulo.

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