Versão Inglês

Ano:  1943  Vol. 11   Ed. 1  - Janeiro - Fevereiro - (8º)

Seção: Associações Científicas

Páginas: 113 a 131

ASSOCIAÇÕES CIENTIFICAS - parte 1

Autor(es): -

SECÇÃO. DE OTO-RINO-LARINGOLOGIA DA ASSOCIAÇÃO PAULISTA DE MEDICINA

Reunião de 17 de abril de 1942

Presidida pelo dr. Paulo Saes, e secretariada pelos drs. Antonio Corrêa e Mauro Cândido de Sousa, realizou-se, no dia 17 de abril de 1942, uma reunião ordinária da Secção de Oto-Rino Laringologia da Associação Paulista de Medicina.

Expediente: - Aberta a sessão pelo sr. presidente, foi constatada a ausência da ata da reunião anterior. A seguir, o secretário leu um telegrama do dr. Arruda Botelho, e uma carta do dr. Plínio Barreto, ambos justificando a ausência.

O dr. Sílvio Ognibene pediu que fosse consignado em ata um voto de louvor ao dr. Moreira pelo brilhante trabalho publicado sobre ozena. A proposta foi aprovada por unanimidade, e o presidente disse que a mesa se associava nesta manifestação. O dr. Moreira pediu a palavra e agradeceu a gentileza dos colegas.

ORDEM DO DIA


1) SÔBRE UM NOVO MATERIAL, DE INCLUSÃO EM CIRURGIA PLÁSTICA (*) - (nota prévia) - Dr. Antônio Duarte Cardoso


O A. disse que seu trabalho foi realizado no serviço do prof. Debelo Neto, na Santa Casa. Fez inicialmente uma preleção sobre as lesões da face, dizendo que o cirurgião precisa comumente de um material de enchimento; este pode ser constituído por enxertos ou inclusões. A escolha entre um enxerto ou uma inclusão depende dos tecidos da região lesada, e da preferência do cirurgião. O A. fez a seguir uma explanação sobre as qualidades que deve ter um material de inclusão; cita os materiais até hoje usados nas inclusões dando as vantagens de cada um deles. O A. teve a idéia de usar como material de inclusão a vinílite, é uma resina sintética do grupo vinílico. Citou os característicos químicos e físicos do material. O A. experimentou o novo material de inclusão em 5 pacientes: descreve caso por caso e apresenta comprovação dos resultados obtidos: as inclusões foram muito bem toleradas. O A. citou, a seguir as vantagens do novo material. e declarou aguardar a ação do tempo, para tirar conclusões definitivas quanto a tolerância: termina apresentando 3 pacientes nos quais o novo material foi empregado.


COMENTÁRIOS:

Dr. Rebelo Netto: - Diante dos animadores resultados que tive ocasião de verificar no nosso serviço da Santa Casa, em doentes operados pelo dr. Duarte Cardoso, não tive dúvidas em aplicar o vidro elástico em alguns doentes da minha clínica privada. Os casos são ainda muito recentes para autorizar um juízo definitivo. Tratando-se, porém, de uma nota prévia, abro uma excepção para a minha conduta habitual, que só permite exibir- casos amadurecidos pelo tempo, apresentando a história clínica resumida de três casos, e pessoalmente, umas das doentes. O meu caso mais antigo é novo, data de fevereiro do corrente ano. A paciente, enviada pelo meu prezado amigo e colega dr. Renato Bonfim apresentava grave deformidade do nariz, secundária a uma fissura labial congênita operada em criança. A face nasal correspondente à cicatriz labial era fortemente escavada e flácida, exigindo uma lâmina esquelética extremamente fina e larga. Com facilidade talhamos um fragmento com esses requisitos do vidro elástico, esterilizamos pela cocção rápida e incluímos numa loja sub-cutânea aberta no lado escavado, por via endo-nasal. Tolerância integral até essa data. Infelizmente não posso exibir a paciente por ter regressado para a Bahía. O segundo caso data do dia , de março último, em doente enviada pelo nosso distinto colega e amigo prof. Gabiel Pôrto, aqui presente. Trata-se também de uma anaplastia nasal, extremamente difícil não só pela história clínica muito acidentada, onde não falta a aplicação prolongada de raios X, bem como pelo tipo de dismorfia: a existência de um degrau muito pronunciada entre a pirâmide óssea e o nariz móvel. Consistia o problema em levantar o nível dos dois terços inferiores de toda a pirâmide nasal ao nível do terço superior. A inclusão obedeceu à mesma escolha e normas do caso anterior, sendo perfeitamente tolerada até o presente momento. O 3.º caso, aqui presente é muito mais grave e difícil do que os anteriores. E uma jovem, vinda do Rio de Janeiro, e que havia sido examinada pelos membros do recente congresso latino-americano de cirurgia plástica. Afundamento de todo o andar médio da face, nariz em sela, perda do olho direito, depressão bilateral do rebordo orbitário e malares. No dia 20 de fevereiro foi feito o primeiro tempo: inclusão de marfim sob a pele do nariz. Como os srs. vêm, tolerância perfeita e bom resultado estético. No dia 19 de março último foi feita a inclusão de uma volumosa peça de vidro elástico, duplicada na altura do relevo inalar e destinada a prover o enchimento dessa região, fazer o rebordo orbitário e suspender o andar médio facial. Do lado esquerdo tudo correu normalmente, mas do lado direito houve pequeno hematoma que foi puncionado, não perturbando a integração da peça esquelética. Devo assinalar que a substância proposta poderá ter larga divulgação e emprego nas vítimas da guerra, mesmo em certo tipo de plásticas provisórias ou de emergência. Era esse o pequeno comentário que queria fazer, felicitando o dr. Duarte Cardoso pelo seu trabalho e pela idéia que a experiência tem mostrado ser excelente e digna de novas e mais amplas aplicações.

Dr. Paulo Saes. - O presidente felicitou o A. e disse que foi uma valiosa aquisição para a cirurgia plástica, porque é um material de fácil manejo e de fácil aquisição. É um progresso grande na questão da inclusão em cirurgia plástica. Cumprimentou o dr. Cardoso pelo seu brilhante trabalho, e também o seu chefe dr. Rebelo Neto ( chefe do serviço de cirurgia
plástica na Santa Casa).


2) ORIENTAÇÃO MODERNA NA CIRURGIA DOS CISTOS
MAXILARES - Dr. Mário Graziani


O A. fez uma preleção inicial sobre os cistos maxilares. Falou sobre as possibilidades de degenerescência maligna. Chamou a atenção para duas grandes classes de cistos: os paradentários e os foliculares. Considerou os primeiros como patológicos e os segundos, teratológicos. Entretanto, ambos são tratados pelos mesmos métodos operatórios, pois que o tratamento dos cistos é exclusivamente cirúrgico. O A. cita a técnica de Partsch, do Instituto Cirúrgico da Universidade de Breslau. No que diz respeito ao tratamento cirúrgico, acha que os cistos devem ser divididos em pequenos e grandes. Os primeiros são tratados pela enucleação; os grandes, os volumosos cistos que, na mandíbula, ocasionam grandes reabsorções ósseas, reduzindo-a a frágeis lamínulas e expondo-a a fraturas, e os cistos penetrantes no seio maxilar, enfim, todos os cistos que, por seu maior volume, possam determinar transtornos ao serem enucleados, são tratados diferentemente, tratamento esse que constítue o motivo do presente trabalho. O A. apresentou a seguir uma série de desenhos e ao mesmo tempo fez uma explanação sobre a moderna técnica operatória. Apresenta vários casos operados, projetando algumas radiografias e fotografias, dizendo que os resultados obtidos são bons.


COMENTÁRIOS:


Dr. Rafael da Nova: Felicito o A. pelos bons resultados obtidos com a operação de Partsch no tratamento dos cistos maxilares. É oportuno porém lembrar que esse método operatório deveria sempre ser precedido de uma biópsia do tecido cístico, para excluir a possibilidade de se tratar de um adamantinoma cístico, que fatalmente recidivará, uma vez operado por um processo conservador, como é a operação de Partsch. Não devemos esquecer que só o exame histopatológico poderá diferenciar muitas vezes, o adamantinoma cístico de um cisto radicular do maxilar.
Dr Gustavo Reis: - Queremos fazer referência a um caso de um menino de 11 anos por nós operado, há 3 anos atrás. Tratava-se de um cisto do maxilar superior esquerdo, que ocupava quasi todo o antro, bem visível externamente, proeminando na altura da fossa canina: à palpação percebia-se perfeitamente o ruído característico de bola de pingue-pongue. O dente canino correspondente estava ausente, porque, segundo fomos informados na ocasião do exame, ainda não nascerá. Praticamos a incisão de CaldwellLuc e ressecamos toda a parede óssea anterior deformada: descolamos a membrana cística e, fato interessante, quando a retiramos, vimos junto à parede posterior, recalcado pelo processo cístico, o dente canino completamente desenvolvido. Queremos acentuar que, apesar do cisto ser muito grande e apesar de não termos empregado a técnica descrita pelo A., a cavidade granulou perfeitamente. Após um mês de curativos, mais ou menos, estava completamente fechada. Era o que tínhamos a dizer. cumprimentamos o A. pelo seu brilhante trabalho.

Dr. Paulo Saes: - O presidente agradeceu ao A. a boa vontade com que contribuiu para a sessão, com um trabalho tão brilhante, documentado com desenhos e radiografias muito bons. Leu o trabalho no livro de Partsch e a principio não compreendeu bem o método, porque dizia que depois da abertura da parede óssea se procedia à sutura das mucosas que são da mesma natureza; depois a cavidade do cisto vai desaparecendo. Eu fiquei sem compreender bem como é que uma cavidade óssea vai desaparecendo. É assim que se processa a cura. O dr. Graziani disse que às vezes fica aberta a cavidade, é preciso fazer uma limpeza ou fazer uma obturação. Compreendi agora melhor, e com este método fica resolvido uni vazio muito grande no osso, evitando muitos casos de fratura. Para ilustrar apenas o trabalho do dr. Graziani, cito um caso que já apresentei aqui, que é muito parecido com o que o dr. Reis acaba de relatar. Tratava-se de uma menina com um cisto muito grande, fazendo um abaulamento na face. Eu extirpei, pelo processo que se pode chamar de antigo, tirando completamente o cisto, e tudo se resolveu muito bem, porque se fechou a cavidade, sem ficar nenhuma depressão. Apresento a peça. Eu felicito o A. pelo seu trabalho, que foi muito sugestivo, e peço que, com o material grande que ele tem no serviço da Santa Casa, continue a nos trazer comunicações semelhantes.

Dr. Mário Graziani: - Com referência ao comentário do dr. Nova, eu tenho a dizer que tudo depende de um diagnóstico exato, e de uma indicação precisa. Ao dr. Paulo Saes, quanto ao caso citado, não, se trata de um processo antigo, a enucleação; é um processo que ainda hoje é usado, dependendo da indicação. Era o que eu tinha a dizer.

3) DOIS CASOS DE CONSULTÓRIO - Dr. Otoniel Bueno Galvão.

1.º) ENFISEMA SUB-CUTANEO POR MANOBRA DE VALSALVA. - Mostrou um caso de enfisema sub-cutâneo da face e pescoço em um psicopata, que insuflava ar nas fossas nasais, para desobstruir os ouvidos, passando o ar para a camada sub-cutânea da face e espalhando-se até a região supra-clavicular. Evolução benigna, sem acidentes. Cura.

2.º) MIGRAÇÃO DE UM ASCARIS ATRAVÉS DA TROMPA DE EUSTÁQUIO, E CONDUTO AUDITIVO EXTERNO. - Em uma criança de 19 meses, febril há 8 dias, em
cujo conduto auditivo, na ocasião da limpeza do ouvido, foi retirado um Ascaris de cerca de 15 cms. pelo conduto auditivo. A otoscopia revelou uma perfuração do tímpano, alongada, vertical, por onde teria saído o verme, após atravessar a trompa de Eustáquio , vindo do rino-farine.

COMENTÁRIOS:

Dr_ Enio D'Aló Salerno: - Quero contribuir também com um caso de clínica; trata-se um berne, que retirei vivo do conduto auditivo, com pinça; não havia perfuração do tímpano. A criança estava sendo tratada de otite média crônica. Não compreendo como não tinham visto este berne. É apenas uma contribuição.

Dr. Sílvio Margine: - Um relação ao primeiro caso, vimos, junto com o dr. Nova. um caso interessante; chegou ao serviço de Oto-rino-laringologia da nossa faculdade, um doente trazido pela Assistência, um diagnóstico de difteria provável. Examinamos o doente e não verificamos difteria. Mas, no pescoço, tinha uma crepitação e aumento de volume. Foi removido para a 6ª. enfermaria de homens; no trajeto para a enfermaria a crepitação e o volume do pescoço aumentaram. Os clínicos não chegaram a nenhum resultado. Na noite desse dia o rapaz veio a falecer. Foi à autopsia, praticada pelo Dr. Maffei e lá verificou-se que ele não tinha nenhuma comunicação do pescoço com o aparelho respiratório; havia apenas uma dilatação das últimas ramificações brônquicas: não havia vestígios de ruptura. O anátomo-patologista também não chegou a uma conclusão precisa. Lembrando que o paciente do Dr. Galvão era psicopata, tenho a dizer que o nosso também parecia ser, pois segundo referiu teve na véspera dificuldade de deglutir água, e nessa ocasião a mãe lhe insuflava o ar no faringe para poder deglutir. Há neste caso um componente psíquico muito acentuado. Na autopsia verificou-se um enfisema pulmonar acentuado do pulmão esquerdo, que se comunicava com o mediastino anterior e regiões cervicais laterais.

Dr. Sílvio Ognibene: - Quanto ao primeiro caso do dr. Galvão eu me lembro de um caso apresentado pelo Dr. Hartung, em que um enfisema do pescoço foi produzido através da trompa de Eustáquio lesada. Poderemos admitir, no caso descrito pelo A. que o enfisema se tenha formado através da trompa de Eustáquio. Já são dois casos. Quanto ao 2.º caso eu achei bastante interessante por ser a primeira vez que eu vejo um Acaris saindo pela trompa de Eustáquio e conduto auditivo. Larvas de moscas tenho visto com frequência, mas Acaris foi a primeira vez. Congratulo-me com as observações do A.

Dr. Paulo Saes: - O A. acaba de nos trazer dois casos de consultório muito interessantes. O primeiro de um enfisema sub-cutâneo; eu já tive um caso semelhante nunca criança com difteria, após a traqueotomia. O rosto e o pescoço começara a aumentar; o enfisema desceu e chegou à parte mediana do tórax. Ficou um aspecto alarmante . Após 3 dias foi desaparecendo o enfisema e tudo se resolveu bem. O Dr. Homero Cordeiro, em 1926, na primeira semana de Oto-rino-laringologia, trouxe um caso de enfisema também subseqüente a uma traqueotomia. Ele fez uma incisão um pouco lateral, e depois permaneceu um orifício; por este orifício da traquéia passava o ar, que determinou um enfisema alarmante que tomou todo o rosto, o pescoço, o tórax e chegou às pernas; o doente ficou com o aspecto do anúncio do pneumático Michelin. A evolução do caso
foi ótima. Foi por isto que eu estranhei o casa do dr. Marone, em que o doente foi à autopsia. Eu acho que não pode ter sido, exclusivamente, devido ao enfisema, porque os outros casos decorreram de uma maneira muito boa. Quanto ao caso da lombriga saindo pelo ouvido, é o primeiro que vemos relatado. São dois casos de consultório muito interessantes. Aos colegas eu peço que sigam o exemplo, porque estes casos são muito instrutivos. Felicito o A.

Dr. Otoniel Bueno Gsalvão: Agradeceu as palavras que acaba de ouvir.

O presidente antes de encerrar a sessão disse que os dois trabalhos inscritos que não foram apresentados continuam inscritos para a próxima sessão; quanto ao convite que foi feito ao prof. Marinho para que nos viesse fazer uma visita, ele respondera que, provavelmente, viria no segundo semestre deste ano.

Nada mais havendo a tratar lei encerrada a sessão.


Reunião de 18 de Maio de 1942.


Presidida pelo dr. Paulo Sais e secretariada pelos drs. Antônio P. Corrêa e Mauro C. de Sousa, realizou-se, no dia 18 de maio de 1942, uma reunião ordinária da Secção de Oto-rino-laringologia da Associação Paulista de Medicina.

Expediente: - Aberta a sessão pelo sr. presidente, o sr. secretário passou à leitura da ata da última reunião que foi unanimemente aprovada.

O sr. secretário anunciou que esteve presente representando a Secção, em uma das reuniões da diretoria da Associação, juntamente com demais diretores de outras Secções, tendo sido resolvida nesta reunião que as secções de Cirurgia e Medicina realizem, este ano, reuniões a respeito de cirurgia e medicina de guerra.


ORDEM DO DIA:


1) A VIA TRANSPALATINA, NA CURA DA ATRESIA CONGÊNITA DAS COANAS (*) - Dr. Rebelo Neto.

A atresia bilateral das coanas, põe em perigo imediato, a vida do recém -nascido , quando o socorro não é pronto. Daí o interesse que o estudo da questão apresenta não só para o cirurgião plástico, como para o pediatra e para o obstetra.

Depois de estudar a sintomatologia e o diagnóstico, detêm-se no aspecto radiológico dos atresiados.

Nem sempre é possível estabelecer a origem congênita do mal, se bem que não hajam dúvidas em certos casos a respeito.

Refere-se ao tratamento, erigindo as revras principais e básicas a que ele deve obedecer.

Nas atresias ósseas dos recém-nascidos, prefere a via transpalatina. Após ligeiro esboço histórico, delineia, com minúcias a técnica que tem seguido, mostrando os esquemas relativos a cada tempo.

Cita os cuidados post-operatórios, e passa, a seguir, às observações que são em número de duas: um caso operado em maio de 1940 em recém-nascido e outro ainda recente, em menino de 8 anos, ambos portadores de atresia coanal bilateral óssea, operados pela via transpalatina. A facilidade apresentada por esta via, principalmente nos recem-nascidos e em crianças pequenas, autoriza o A. a recomendar o seu uso na cura definitiva da atresia coanal de tipo idêntico ao estudado.

COMENTÁRIOS:

Dr. Ernesto Moreira: O trabalho do dr. Rebelo Neto dispensa qualquer elogio. Quero usar da palavra apenas, para dizer, que em nosso serviço, todos os doentes são examinados com o mesmo cuidado, de modo que, se no caso presente, não fosse eu que tivesse feito o exame, qualquer dos colegas, companheiros de serviço, o teria diagnosticado com toda a exatidão. A respeito deste caso, que foi o segundo dos apresentados pelo dr. Rebelo Neto, estou bem informado, pois, tive ocasião de estudá-lo perfeitamente. A "via sacra" desta criança, foi bastante dolorosa: ela foi operada várias vezes, de vegetações adenóides em nosso serviço. Antes de nós, os colegas que tinham examinado este menino, não o tinham feito com a devida atenção. Quando chegou até a nós, fizemos um cuidadoso exame e verificamos, então, que o quadro que apresentava, não era dado exclusivamente pelas vegetações adenóides, mas sim, (como revelou a radiografia), pela atresia das duas coanas. Foi então que indicamos a ato cirúrgico, que foi executado pelo dr. Rebelo Neto.

Dr. Rubens Brito: Quero fazer um comentário de ordem geral e outro de ordem estatística. O comentário de ordem geral, se refere ao exame. O diagnóstico é relativamente fácil: uma criança que respira mal, com um facies adenoideano, com uma amígdala má, já operada fazem com que se pense em uma profunda dificuldade respiratória, como ó é a atresia das coanas.

Quanto à freqüência , estes casos são realmente bastante raros. Tivemos a respeito um caso na clínica der dr. Paula Santos, de uma criança de 10 anos, com as fossas cheias de catarro, e o estilete aí introduzido, encontrava uma parede dura e resistente. A primeira tentativa cirúrgica para se perfurar a parede, não deu resultado porque sobreveio forte hemorragia, que nos obrigou a interromper a intervenção, antes de conseguir um resultado satisfatório.

Dr. Gustavo dos Reis: Queremos apenas fazer uma pergunta ao Dr. Rebelo Neto: a técnica operatória descrita é a mesma, tanto na atresia nasal como na imperfuração das coanas? Parece-nos, que são, anatomicamente, malformações diferentes.

Dr. José Matos Barreto: Secundando os elogios feitos em torno do trabalho do Dr. Rebelo Neto, do qual, aliás, me penitencio de ter perdido boa parte, por ter chegado tarde à sessão, desejo apenas, a título de casuística, lembrar um caso que tive há anos. Ajusta-se aos comentário que acabam de ser feitos a propósito da etiologia do diagnóstico da imperfuração coanal. Era um menino heredo-luétíco, que em uma capital do norte, havia sofrido várias raspagens do naco-faringe, cujo estado se atribuía à recidiva das adenóides. Fiz a trepanação óssea por via endo-nasal, e para uma extensa atresia fibrosa do cavum, usei a diatermo-coagulação retrógrada. O restabelecimento foi completo, todavia, após longo tratamento.

Deixando, de lado a questão do diagnostico, que eu considero obra de um maior cuidado ao exame, particularmente se a criança já foi operada de adenóides e ainda não respira pelo nariz, etc., desejo frisar a dificuldade da operação endo-nasal e quão incerta é em seu resultado definitivo. Faz-me isso lembrar um outro caso, que é o de uma senhora, hoje, enfermeira da Santa Casa. Pude concluir que se tratava de um caso já operado no Rio e citado conto resultado bom. Havia recidiva da imperfuração coanal bi-lateral, mas apenas com um septo fibroso. Pude remove-lo satisfatoriamente, com a diatermo-coagulação.

Assim sendo, só tenho a felicitar o dr. Rebelo, pela clareza e segurança com que acaba de expor o acesso trans-palatino às fossas nasais e coanas.

Dr. Aquino: Tive oportunidade de ter, há 3 anos, um caso semelhante ao aqui apresentado hoje. Trata-se de um caso de imperfuração bilateral e congênita por uma rolha mucosa. Trabalhando com o Dr. Rebelo, fizemos a técnica endonasal, que resolveu bem o caso. O estudo embriológico desta questão é bastante interessante. - Também verificamos aqui uma disendocrinia, em que havia uma perturbação de ordem hipofisária e testicular.

A questão da hereditariedade é bastante importante, assim como também o fato de se verificar se os pais da criança eram ou não alcoólatras conforme citam muito bem os AA. alemães, e o fazem aliás, com muita insistência .

Dr. Ênio D'Aló Salermo: Quero lembrar apenas, que na reunião do ultimo Congresso Sul Americano de Oto-rino-laringologia, o prof. Marino lembrou a prova do líquido, que consiste em se instilar líquido nas coanas, servindo para isso, mesmo a própria água.

Dr. Paulo Sais: Qualquer elogio, torna-se dispensável à comunicação do Dr. Rebelo, pois já estamos habituados a presenciar os seus belos trabalhos. Os comentários de ordem técnica já foram feitos, tendo entre todos eles, predominado os que dizem respeito ao diagnóstico, que não apresenta dificuldade, mas deve ser sempre lembrada a possibilidade de imperfuração das coanas.

De minha parte, só tive ocasião de verificar um caso, que foi operado por um nosso colega, que usou a técnica trans-septal, para exposição da parede óssea da imperfuração das coanas. Só assisti entretanto ao ato operatório e não acompanhei o doente, mas me parece que a técnica do dr. Rebelo é a mais racional.

Dr. Rebelo Neto: Desejo agradecer aos colegas a atenção que tiveram em torno do meu trabalho e a honra dos seus comentários. : Ao Dr. Rubens Brito, sinto que não tenha assistido a minha palestra desde o seu início, pois então teria ocasião de ver que eu me referi justamente aquilo que foi motivo de seu comentário.

Ao dr. Reis, tenho a dízer, que, se a atresia é muito grande, devemos usar a mesma técnica que na imperfuração, mas se a atresia é pequena, então, a técnica é diferente. Muitas vezes, só em presença do caso, na hora de realizar o ato operatório, é que se pode decidir.

O Dr. Aquino, referiu-se aos pais alcoólatras. Estou de acordo, mas acho que se deva levar em conta além deste fator, outros como a tuberculose, os fissurados, os que sofrem de doenças longa marcha, etc.

O Dr. Salerno, no capitulo do diagnóstico, lembrou aqui o processo do dr. Marinho, que consiste na instilação nas narinas, de um líquido, que em geral é um liquido colorido, como o azul de metileno por exemplo. Agradeço a colaboração.

Ao dr. Matos Barreto e Paulo Sais, agradeço as palavras elogiosas que tiveram em torno do meu trabalho.

Falando ainda sobre a questão da hereditariedade, é freqüente que o defeito não se repita sempre o mesmo na família, mas também é comum que na família do doente hajam outros casos de malformação. No nosso caso, uma prima do pequeno doente, tem uma "goela de lobo". Por este motivo, chamo a atenção para a importância de se prestar mais atenção ao recém-nascido, sobretudo os pediatras e os obstetras, que com eles entram primeiro em contacto.



ESTENOSE CONGÊNITA DO LARINGE (Caso de consultório) ----- Dr. José Augusto de Arruda Botelho


l. T. de seis meses de idade. Foi trazido ao consultório, por indicação do dr. Paulo Sais. A criança se apresentava agitada, e chamava logo a atenção a respiração ruidosa e uma tiragem com depressão muito acentuada da fossa supraexternal. A mãe conta que desde o nascimento, esta criança tem dificuldade de respirar, mas isto nunca a levou a procurar um médico. Ultimamente porém a criança tem peorado bastante, e já há duas noites não consegue conciliar o sono. A respiração da criança, lembrava exatamente o tipo de respiração causado por obstrução alta da traquéia: grande depressão da fossa supraexternal nos movimentos inspiratórios, depressão menos acentuada no epigástrio, respiração ruidosa e choro característico. Suspeitamos imediatamente, de um obstáculo na coluna aérea ao nível da laringe, e pedimos uma radiografia que revelou estenose ao nível da sub-glote.

Procedemos então a uma laringoscopia direta e pudemos, observar ao nível da sub-glote um estreitamento acentuado do lumen. Em virtude do estado geral da criança, não quisemos tentar uma dilatação no momento, temendo uma reação inflamatória com agravamento dos sintomas. Aconselhamos então uma traqueotomia prévia a ser feita com urgência, para depois proceder, sem perigo, a dilatação da estenose da sub-glote. A mãe da criança negou-se a permitir a intervenção sem consultar a família, e ficou de nos dar uma resposta no dia seguinte. A doente não voltou como prometera, e dois dias depois, tivemos a notícia de que a criança morrera asfixiada.




COMENTÁRIOS:

Dr. Rubens Brito: Desejo apenas saber se o caso apresentado pelo Dr.. Arruda Botelho é congênito.

Dr. Arruda Botelho: Eu o considero congênito pois a criança tinha apenas 6 meses de idade. Existem, entretanto, casos que podem ser manifestações mais tardias de uma estenose.

Dr. Rubens Brito: Qual a técnica da dilatação: Creio que em todo o caso, a traqueotomia, é uma intervenção que obrigatoriamente terá de ser feita. Será a técnica apresentada a única orientação terapêutica, sem outras intervenções posteriores?

Dr. Arruda Botelho: Nesta parte da endoscopia, estou incumbido do que diz Chevalier-Jackson, que conclue após interessantes estudos, que não se deve fazer a traqueotomia, aconselhando mesmo que nos casos extremos se force o broncoscópio. Quanto à técnica, basta que uma vez_ introduzido o broncoscópio, deixe que ele fique aí alguns minutos para depois ser retirado. Pode-se fazer também a tubagem, mas eu nunca a pratiquei, pois a sua técnica exige um emírêgo às cegas, o que trás grandes dificuldades, quando se encontra numa resistência. Entretanto, sou da opinião, que em caso de se tornar impossível a realização de uma traqueotomia, deve-se fazer a tubagem, pois sempre somos obrigados a fazer alguma coisa.

Dr. Sílvio Ognibene: Se o caso era congênito e a criança tinha 6 meses, como se pode explicar que o seu desenlace se deu no dia seguinte ao da proposta da intervenção? Parece-me que, se assim aconteceu, conforme relata o Dr. Botelho, seria a intervenção a causadora do choque fatal? E uma vez que não foi feita a traqueotomia.

Dr. Arruda Botelho: Esta pergunta é bastante perigosa, e uma insistência sôbre ela, pode tornar difícil a minha resposta. Em todo caso, vou procurar explicar, corno creio que se tenha passado o caso: De fato, a criança viveu 6 meses, relativamente bem, mas se ela continuasse vivendo bem, não iria procurar o médico. Se a sua mãe assim agiu, é porque a criança tinha piorado muito em virtude talvez de um resfriado que teve. Além disso, podemos pensar ainda ,em uma outra hipótese, a criança quando nasceu, podia ter uma estenose compatível com a vida, desde que
a criança nesta época tivesse uma necessidade menor de ar. Mas com o crescimento a necessidade de uma maior quantidade de ar foi aumentando, apareceu a dificuldade respiratória e a mãe resolveu procurar um médico, quando a criança já estava em condições péssimas.

Assim creio que estas duas hipóteses podem explicar perfeitamente a objeção, aliás muito boa, feita pelo dr.Ognibene.

Dr. Sílvio Ognibene: Eu, desejei, com o meu comentário, fazer apenas uma ligação entre os fatos, não tendo intensão de criticar o modo como agiu o dr. Arruda Botelho. Agora, já foi esclarecida a questão, e creio mesmo que uma outra moléstia viesse concorrer para precipitar o caso.

Dr. Paulo Sais: O caso apresentado pelo dr. Arruda Botelho, despertou bastante interesse. Tive ocasião de ver este caso, e creio poder contribuir um pouco para a sua elucidação. A explicação já dada pelo dr. Arruda Botelho, creio que foi suficiente. A criança respirava mal desde o seu nascimento e foi piorando cada vez mais, até que a mãe resolveu procurar médico. O primeiro exame, deu impressão de difteria, mas a anamnese afastou esta hipótese. Neste caso acho que é de importância considerar-se o estado do miocárdio, que talvez tenha sido a causa da morte em virtude do provável prejuízo que teve com, a falta de oxigênio.

Quanto à questão de tubagem e traqueotomia, parece-me que a traqueotomia é preferível, isto porque aquela pode dar secundariamente a atresia da laringe.

Agradeço ao dr. Botelho o seu trabalho, e espero que ele volte novamente a esta tribuna, com novos e interessantes trabalhos.

Dr. Arruda Botelho: Agradeço a todos os que comentaram o meu trabalho, e em particular ao dr. Paulo Sais, pelo encorajamento que me deu, para que eu viesse apresentar aqui este trabalho, e também pela ajuda que me tributou, como companheiro de trabalho que somos na beneficiência.


3) LUPUS DA PELE E LUPUS DA MUCOSA-
Dr. Friedrich Müller


Um caso grave de afecção nasal fez com que nos dedicássemos a um estudo mais profundo do lupus e de sua localização nas mucosas. Com referência ao número e aos diversos aspectos clínicos verificamos uma série de relações e fatos que julgamos de interesse para nós aflui no Brasil. Baseio-me especialmente em dois trabalhos, um do dermatologista Stuehmer e o outro do oto-ripo-laringologista Brueggermann.

Para reunir e classificar os casos inéditos e graves de lupus, foi na Alemanha preciso um trabalho de 15 anos. A maioria dos doentes se encontra-va no 3.º e 4.º decênio de vida. Grande parte entre eles declarava ter a moléstia há 5 ou 10 anos e mesmo mais, de modo que chegaram a ser tratados muito tarde, com o processo mórbido já bem adiantado. Hoje se considera a porcentagem de lupus em relação à população como sendo de 1 por mil, uma cifra efetivamente alta para um país naquela condições.

O quadro clínico se esquematiza da seguinte forma:

Em qualquer parte do tegumento cutâneo aparece uma pequena nodulação, avermelhada com certa tendência à descamação. Com o tegumento são há uma delimitação nítida. A afecção cuja natureza continua ignorada em tais casos, vai se alastrando aos poucos e então geralmente passados alguns anos, a família resolve consultar um médico ou curandeiro que freqüentemente não conseguem reconhecer a natureza do processo em apreço. Assim decorrem 10 a 15 anos, desenvolvendo-se pouco a pouco ulcerações que inquietam o paciente, já desesperado com os tratamentos ineficientes, fazendo-o pensar num lupus vulgar, incurável. Parece que em alguns casos deste gênero houve posteriormente um carcinoma, pelo qual se inculpou injustamente a radioterapia feita; a verdadeira causa deve, ser procurada nas condições hísticas do processo patológico. Depois de muitos anos a moléstia pôde levar à morte distribuindo-se a causa mortis em partes iguais entre a tuberculose pulmonar, as neoplasia, malignas e outras moléstias intercorrentes.

Antigamente considerava-se o lupus como sendo uma dermatose pura; hoje sabemos que o fundo é tuberculoso. Em tempos passados falava-se em antagonismo entre a tuberculose pulmonar e a cutânea. Realmente são raros os casos de tuberculose pulmonar grave, aberta em que coexiste o lupus. Isto, porém não impede que uma grande percentagem das pessoas atingidas de lupus apresentem processos pulmonares ativos ou estacionários , porcentagem esta, avaliada em 30 - 70%.

Qual é a etio-patogenia do lupus ?

Outrora só se admitia a infecção exógena, hoje porém sabemos igualmente da existência da forma endógena. Quanto a primeira forma, ficou averiguado pela experimentação em animais que pela inoculação de bacilos tuberculosos em animais tuberculosos, pode-se produzir "in loco" modulações do tipo lupus" tratando-se, portanto nestes casos de uma superinfecção. Para o homem pode-se admitir o mesmo modo de formação do lupus. Há 30 anos atrás aprendia-se ainda que a infecção de uma ferida que não ultrapassava em profundidade o cório, causaria o lupus, enquanto que nos casos de ferida mais profunda, atingindo o tecido celular subcutâneo , a tuberculose cutânea seria a conseqüência.

Foram as seguintes razões que impuzeram o reconhecimento da forma endógena do lupus:

1.º - Era relativamente freqüente o aparecimento simétrico das lesões;

2.º - Nas pessoas que fazem mais uso da mão direita este lado devia ser atingido com maior freqüência, o que não se dá na realidade.

3.º - Quando houver uma erupção intra sanguínea de um processo tuberculoso ganglionar justa-brônquico a disseminação sanguínea dos germes se pôde dar igualmente para a pele.

4.º - Os bacilos tuberculosos podem ainda atingir a pele por via linfática retrógrada.

5.º - Nos casos graves de lupus de disseminação múltipla e extensa na pele devemos admitir, em regra, a origem hematogênica. O mesmo vale para o lupus disseminado em geral e as formas extensas de lupus da face.

Cabe um papel saliente neste item aos estados constitucionais alérgico-hormonais: É a questão da relação entre virulência do germe e a defesa do organismo que determina as variadas evoluções clínicas dos diversos casos: cicatrização e cura, agravamento progressivo, processos ulcerativos, etc.

As localizações simétricas do lupus da face procuram-se explicar por uma diminuição da velocidade da corrente circulatória em territórios simétricos, permitindo aos bacilos tuberculosos, arrastados pelo sangue, a se localizarem nessas regiões.

No que se refere à via linfogênica retrograda convém lembrar a existência do lupus da mucosa nasal que desta maneira pode propagar-se à face externa do nariz. Da mesma forma a tuberculose do saco lacrimal pode, por via linfática, retrógrada, transmitir-se às pálpebras. Em uma moça que há anos sofria de formação acentuada de crostas nas narinas verificou-se posteriormente a existência de numerosas nodulações tipo lupus. Para explicar a via retrógrada linfática temos ainda as infecções dos enxertos nasais nas operações plásticas do nariz.

Passando à parte terapêutica impõe-se desde logo de acôrdo com Stallner, que a parte primordial cabe ao tratamento geral: incitação da atividade cutânea por banhos de ar e de luz natural ou artificial, por hidroterapia; observação da dieta de Gerson-Hermanndorfer-Sauerbruch, redução do sal de cozinha na alimentação. Aquele autor recomenda o tratamento sanatorial onde se obtém resultados superiores. Para o tratamento local recomenda o emprego das alças diatérmicas, de valor, principalmente nos processos ulcerados.

O próprio tratamento sanatorial deve, segundo Stahmer, ser realizado em institutos especializados, sendo necessário não descuidar do tratamento psicológico ao lado do clínico, utilizando freqüentemente a terapêutica do trabalho afim de melhorar o estado moral dos doentes.

Para ilustrar o tratamento recomendado vejamos a descrição de um caso: O lupus já existia no caso desde 12 anos e fora tratado por médicos e por curandeiros também. A terapêutica então instituída foi cômoda, barata e de pouca duração: iniciou-se pela prévia limpeza cuidadosa das regiões atingidas com azeite e éter . Seguiu-se um tratamento de diatermia feita de tal modo que o doente conservava o eletródio negativo da mão enquanto que o positivo era passado sobre as partes ulceradas a uma tal distância que as faíscas saltavam ainda do eletródio para o tronco. Em caso de úlceras grandes e existindo rebordos escavados, aproximava-se ainda mais o pólo positivo. Como tratamento subseqüente fizeram-se aplicações de raios infravermelhos, aumentando o tempo ele aplicação, progressivamente, de meia hora a uma hora. Em seguida curativo com pomadas e dieta rica em vitaminas, pobre em albuminas animais, administratando-se ainda Vigantol e pastilhas de lactato de cálcio. Já há tempo foram tratados 3 casos com sucesso segundo este esquema (Dalsgaard - Zbl. F. Hals-Nas. U Ohrenheilk. XX. ,179) .

Vejamos agora o lulpus das mucosas, segundo Brueggemann:

Há 28 anos, Jesionek de Giessen chamou a atenção sobre o fato de ser o lupus das mucosas bem reais freqüente do que oralmente se admitia. Sendo asintomático, constitue um achado de investigações casuais ou especiais neste sentido. Naquele tempo (1913) não se admitia nenhuma relação entre essas formas de lupus e tuberculose pulmonar. Esta opinião baseava-se nos seguintes preceitos:

1º - O aspecto geral de doentes atingidos de lupus das mucosas era bom e relativamente são, em relação aos doentes de tuberculose cutânea;

2.º - Os casos estudados não revelavam nenhum processo tuberculoso ativo;

3.º - As localizações mais freqüentes eram aquelas dos lugares expostos à passagem do ar atmosférico; principalmente as partes cartilaginosas do septo nasal. Em se tratando de pessoas que costumam respirar de preferência pela boca, as regiões mais atingidas são a parede posterior da rino-faringe e a epiglote. Estes achados favoreceram o conceito de se tratar de uma infecção exógena. Falava ainda contra a natureza tuberculosa do processo a ausência completa de fócos de desintegração, de observação corrente nas tuberculoses laringéas, secundárias a uma tuberculose pulmonar.

Um característico especial do lupus da mucosa é a sua analgia completa. A sua propagação se dá em direção descendente, ao passo que na tuberculose das mucosas o sentido é o inverso. O lupus costuma respeitar a laringe. A sua evolução clínica é geralmente benigna, em oposição à tuberculose propriamente dita, que é eminentemente grave.

Considerava-se portanto naquele tempo o lupus e a sua forma localizada sobre as mucosas como sendo uma afecção de fundo tuberculoso, geralmente benigna, apresentando tendência para a cicatrização, sendo as duas formas intimamente relacionados entre si. A origem exógena parecia em ambos os casos a mais freqüente.

Pela observação prolongada desta afecção, em qualquer uma das suas localizações, verificaram-se as seguintes características:

Em seguida a processos de tuberculose pulmonar não aparece em certa quantidade de casos somente a tuberculose das mucosas, mas pode surgir ainda o lupus das mucosas. Ficou comprovado ainda a existência de localizações mucosas do lupus, sem que houvesse indício de lupus cutâneo; estas formas isoladas de lupus das mucosas eram, entretanto, perfeitamente características. Autores franceses declararam em seguida que o lupus das mucosas desenvolve-se de preferência em regiões ricamente providas de tecido linfático, ao passo que a tuberculose atacava mais os tecidos pobres em tais elementos. Albanus, Walb e Wichmann demonstraram a possibilidade de origem hematogênica do lupus.

Por investigações minuciosas foi possível demonstrar a revelação existente entre a disseminação hematogênica microfocal da tuberculose pulmonar e o lupus das mucosas. Observam-se aí formas mixtas de lupus e tuberculose mucosa, provavelmente devido a diferentes estados de imunidade existente. Sintomas e evolução estão de acordo com esta evolução. O lupus pode também transformar-se em franca tuberculose, certamente por alteração do equilíbrio de imunidade. Houve até quem levantasse a hipótese de imunidade dos órgãos em isolado, curando-se o processo em um setor do organismo, para se propagar em outro. As forças de defesa orgânica dependem grandemente do mesênquima, motivo pelo qual esta defesa seria mais de ordem celular do que humoral.

O lupus da mucosa, além da tuberculose pulmonar, pode acompanhar ainda outros processos de natureza tuberculosa como p. ex. a tuberculose ganglionar, a laringea, etc. Em 47,9% dos casos ele tem êxito fatal (Brueggemann), por causa das recidivas ganglionares e as alterações progressivas das vias respiratórias, conseqüêntes a claudicação da imunidade.

Diagnóstico: Tratando-se de uma afecção asintomática, os doentes costumam procurar auxílio médico quando o processo já estiver muito adiantado, às vezes, depois de 10-15 anos. No estado inicial encontram-se pequenas formações nodulosas que vão aumentando progressivamente até se perfurarem. Penetrando-se com uma sonda fina nestes tecidos luposos, nota-se uma resistência, que corresponde à da manteiga conservada no gelo. Na forma cutânea as sensações são, idênticas. O lupus nasal começa 1 a 2 cms atrás da extremidade anterior do corneto inferior, tendo por ponto de origem provavelmente o vestíbulo. Progressivamente o processo vai-se estendendo a toda cavidade nasal, atribuindo-se nesta propagação um papel de importância à disseminação hematogênica.

Nos estados avançados encontramos as paredes internas do nariz completamente recobertas de crostas esverdeadas, cuja remoção póde ocasionar hemorragias acentuadas. Existindo tecidos de granulação em quantidade apreciável podem-se formar lupomas, facilmente diagnosticaveis ao microscópio; as proliferações granulosas fracas são, ao contrário, de difícil diagnóstico.

Na cavidade bucal, o lupus se apresenta de maneira análoga ao do nariz: sua localização mais frequente é aí o céu da boca, onde ele se apresenta muito refratrio ao tratamento, ocasionando com certa frequência perfurações; a sua localização sobre a língua é mais rara . O aspecto das alterações luposas do véu do paladar é bastante conhecido com as suas aderências e deslocamentos. Nas amigdalas e na faringe observam-se nódulos e ulcerações. Na abóbada faríngea o lupus pode simular vegetações adenoides.

Na laringe observam-se espessamentos e decomposição ulcerosa da epiglote. O processo, descendo mais, atinge a parede da laringe, as cordas vocais acessórias e mais raramente também as próprias vocais. Há ainda o perigo de formação de membranas.

Diagnóstico diferencial - As vezes é bem difícil diferenciar o lupus da lues. Em caso de dúvida não se deve fazer uso de mercuriais. Pôde-se fazer, fora isto, o diagnóstico- ex-juvantibus. No diagnóstico diferencial com o carcinoma é o exame anátomo-patológico que decide a questão. Nas regiões onde existe, deve-se pensar ainda no rinoscleroma.

Tratamento - Na orientação terapêutica cabe às condições de imunidade do paciente um interesse especial. "Temperatura e peso, hemosedimentação e hemograma, estado pulmonar e escarro devem ser examinados constantemente. Na clínica particular isto é praticamente impossível.

O tratamento geral, já exposto no decorrer deste trabalho é de máxima importância e freqüentemente ele só resolve o caso. Rollier descreve casos em que a atmosfera das regiões altas e a helioterapia fizeram desaparecer as formas mucosas do lupus. Em outra ocasião referimos aliás um caso de tuberculose ocular, descrito por Brauchle, que se curou exclusivamente com a helioterapia e dietética sem qualquer trabalho local. Strandberg declara que os banhos de luz com arco voltáico podem curar o lupus, sem tratamento local.

No capítulo da dietética é de importância a redução do cloreto de sódio na alimentação. Segundo Brommer há então uma reação dos capilares e conseqüêntemente uma melhora das trocas entre capilares e tecidos.

Brueggemann recomenda uma dieta ou alimentação livre de sal e rica em vitamina quando o estado alérgico do paciente for bom. Além disto, faz a aplicação do arco voltáico e higiene rigorosa da pele. Quando houver um grau deficiente de imunidade Brueggemann quasi que não emprega tratamento local.

Para este tratamento local recomendam-se geralmente:

Intervenções cirúrgicas, tais como a resseção do corneto inferior; cauterizações com ácido láctico a 80%, com ácido tricloracético, solução de lápis, vaselina pirogalada a 10%. Aplicação local de água oxigenada combinada à administração oral de iodeto ele potássio; crioterapia, com exclusão dos raios moles, que são absorvidos pelos ossos e podem causar lesões tardias. Leicher prefere o tório ao rádium. Empregam-se ainda as lâmpadas de Wessely, de Kromayer e a lâmpada para laringe de Cemach. A duração das irradiações não passa de alguns segundos.

Resumindo estas considerações vemos que:

O lupus cutâneo e mucoso podem ter origem exógena e endógena. A evolução é longa e depende do estado de imunidade relativa do paciente. A terapêutica visa melhorar o máximo possível esta imunidade, por um tratamento geral adequado, consistindo essencialmente em uma dietética especial e helioterapia. Como tratamento local, não necessário em todos os casos, temos principalmente os processos diatérmicos.

1) PROF. ERMIRO DE LIMA - comunicou à casa ter observado em sua clinica hospitalar um caso de lesão diftérica do conduto auditivo externo. Após uso do soro, não obtendo resultados satisfatórios, resolveu fazer aplicação do soro anti-diftérico "in loco" e teve a satisfação de observar ótimo resultado.


COMENTÁRIOS:
Comentou o caso o Prof. João Marinho.


2) DR. ESTEVAM DE REZENDE - apresentou um caso de sua observação de mastoidite aguda e meningite, curado, onde pode notar a discordância entre a temperatura e o pulso. Teve considerações a respeito, achando que as toxinas poderiam ser responsáveis por isto. Chama atenção da casa para este fato pouco comum naqueles processos inflamatórios.

3) DR. ARCHIMEDES PEÇANHA - apresenta um caso de Surdez Unilateral produzida por grão de arroz, introduzido no ouvido segundo diz o paciente ha 30 anos. Chama atenção pelo fato da longa permanência do vegetal.

COMENTÁRIOS:

O Dr. Aristides Monteiro comentando, diz conhecer um colega que lhe contara, permaneceu longo tempo, anos e anos com um caroço de carnaubeíra no ouvido, tendo saído o corpo extranho por lavagens feitas por especialista na Alemanha, onde se encontrava em viagem de estudos.

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