POLIPO DE KILLIAN. A PROPOSITO DE 7 CASOS. (1)
Autor(es):
GUSTAVO DOS REIS
ANTONIO CORRÊA (2)
O polipo de Killian, também chamado antro-côanal, sinusocôanal, côanal solitário ou, ainda, polipo solitário das fossas nasais, tem sido entre nós, ultimamente, assunto de algumas publicações.
O primeiro trabalho sobre a questão, aparecido na literatura medica nacional em 1936, foi o de Rubem Amarante, relatando um caso verificado num menino de 16 anos. Seguiram-se: Mangabeira-Albernaz, com 4 casos; Capistrano Pereira, com 3 casos; Homero Cordeiro e Mauro C. de Souza Dias, tambem com 3 casos; Mario Terra, com 1; Velloso Vianna, com 2 e Jacob Volfzon, com 1. Ao todo, 15 casos de polipo de Killian, sendo 12 em crianças (abaixo dos 16 anos) e 3 em adultos.
Acrescentado a esses os nossos 7 casos (5 deles em individuos abaixo dos 16 anos), temos um total de 22 casos relatados no Brasil, até agora.
Embora admitindo a raridade do polipo de Killian, temos a impressão de que a casuistica verificada entre nós, ainda não exprime bem a frequência real dessa afeção. Acreditamos, no entanto, que essa atualidade do assunto chame a atenção dos especialistas, para uma entidade patológica que deve ter passado, algumas vezes, desapercebida.
No serviço do ambulatório de oto-rino-laringologia da Faculdade de Medicina da Universidade de S. Paulo, em cerca de 42.000 e poucos doentes registrados até Março de 1940, apenas encontrámos um caso de polipo sinuso-côanal. Fato mais ou menos idêntico nos relatam Homero Cordeiro e Mauro Dias em sua publicação, pois que, em mais que 30.000 doentes, apenas verificaram 3 casos semelhantes, sendo estes diagnosticados e operados por eles, nos ultimos meses que precederam a apresentação do seu trabalho.
Os nossos 7 casos, não contando o que encontrámos registrado no fichário e do qual não obtivemos documentação suficiente, foram diagnosticados num periodo de pouco mais de dois anos. Na ocasião em que observamos e tratamos radicalmente o nosso primeiro caso, ainda era recente a leitura do trabalho de Homero Cordeiro e Mauro Dias, o primeiro que conhecemos sobre o assunto. Não fosse isso, ainda agora estaríamos tratando essa classe de polipos, com o gancho de Lange ou o serra-nó, técnica, sem duvida, ineficiente, por favorecer sobremodo as recidivas.
Parece-nos que a escassez de verificação do polipo antrocôanal decorre, maioria das vezes, de um exame clinico incompleto ou apressado . Em geral, só os polipos já muito desenvolvidos, os que atingem a côana ou a ultrapassam, surgindo por trás do véo mole, é que despertam a atenção dos especialistas. Esses casos, porem, são rarissimos e, em face deles, não ha que errar. Mais freqüente é apresentar-se o doente à consulta com um polipo pequeno, não côanal (segundo Caboche a migração para o cavum não é constante) e que, embora único e unilateral, pode trazer confusão com os polipos mucosos comuns. Nesses casos torna-se necessario um exame cuidadoso, não esquecendo, sobretudo, a comprovação da existencia do pediculo e a sua inserção num dos óstios das cavidades paranasais.
Outro fato que não deve ser esquecido, refere-se á diáfanoscopia, cujo resultado paradoxal induz a erro frequentes vezes, porque, quasi sempre, ha transparência normal das cavidades acessórias do nariz. Por ultimo, devemos lembrar o controle radiográfico, nela sempre feito, porem imprecindível para o diagnostico, devendo ser praticado, sistematicamente, em todos os casos suspeitos.
Os estudos iniciais do polipo antro-côanal devem-se a Killian que, em 1906, individualizou essa entidade patológica, até então confundida pelos classicos com o polipo fibro-mucoso de origem côanal. Ficou por ele estabelecido que o polipo solitário provem de um dos seios para-nasais, mais comumente o maxilar.
A propósito, permitimo-nos lembrar que Moure, em 1893, já afirmava que os polipos do seio maxilar não pareciam ser muito raros, porque, em numerosos casos de polipos mucosos das fossas nasais, um ou ambos os seios continham estas neoformações. Em relação aos polipos do seio frontal, hoje considerados de raridade absoluta, escrevia esse autor:" os casos relatados são poucos: é provavel , entretanto, que sejam bastante comuns e que, muitas vezes, na ablação de polipos mucosos das fossas nasais, a inserção exata das neoformações retiradas não seja bem determinada". E mais adiante, tratando da sintomatologia, diz ele que "é identica à das outras neoformações do antro, quando elas chegam a atingir um volume tão consideravel, capaz de distender a cavidade. Isso é raro, porém. Maioria das vezes, os polipos fazem saliencia nas fossas nasais, onde se percebem facilmente". (O grifo é nosso).
É evidente que, em 1893, portanto 13 anos antes de Killian fazer a sua comunicação, Moure já tinha entrevisto a existencia de polipos nasais com inserção nos antros da face. Mas, frizamos, isto é apenas um reparo, que, em absoluto, não diminue os meritos de Killian, a quem cabe, na realidade, a primasia da sistematização desses estudos.
O polipo antro-côanal ou de Killian é considerado, pelos diversos autores, como uma afecção rara em adultos e excepcional em individuos abaixo de 16 anos. Ino Kubo e Ratemberg situam a sua maior freqüência entre os 10 e os 20 anos . Referindo-se às crianças, diz Mangabeira-Albernaz que os polipos, em geral, são raros na infância, porem, quando aparecem nesta época da vida, são quasi sempre do tipo côanal solitário. Parece ser afeção mais frequente nos homens (Alexander e Papale), se bem que alguns autores achem que incide, indiferentemente, em ambos os sexos (Rubem Amarante e Capistrano Pereira).
Segundo Killian, Ino Kubo e Garel, a origem do polipo solitário é sempre sinusal, estando em causa mais freqüentemente o seio maxilar e, excepcionalmente, o frontal e o esfenoide. Distingue-se dos demais polipos nasais por ser unico, unilateral e apresentar um pedículo inserindo-se no meato médio, ao nivel de um dos óstios maxiliares.
Relativamente à etio-patogenia, a opinião dos autores é um pouco controversa. Segundo Caboche é uma sïnute latente que dá origem ao polipo. Lerroux discorda, dizendo que não pode ser latente uma sinusite que se manifesta por uma massa tumoral obstruindo a fossa nasal e perfeitamente visível ; na sua opinião, tal sinusite deve ser drenada polipósa. Para Hirsch, tratar-se-ia de uma sinusite catarral aguda. Citelli tambem crê que se trata de uma inflamação aguda do antro maxilar e consequentemente acúmulo de liquido seroso entre o osso e a fibro-mucosa. UIffenorde, Syme e Capistrano Pereira responsabilizam, no processo, as infecções sinusais moderadas, desprovidas de supuração. A opinião dominante é a de que os polipos de Kllian reconhecem como causa, uma inflamação pouco intensa da mucosa sinusal, havendo tendencia a atribuir a gênese dessa variedade de polipos, às sinusites catarrais edematosas.
Esse processo inflamatório, em geral, se localiza numa determinada zona da mucosa, constituindo o ponto de partida do polipo. Caboche, tendo ocasião de abrir, por duas vezes, seios maxilares com sinusite não purulenta, observou, em ambos, zonas localizadas da mucosa (parede posterior e região orbitária) muito espessadas, hiperemicas, apresentando pequenos cistos de paredes finas, cheios de um liquido amarelado, muito semelhantes aos cistos de alguns polipos antro-cóanais por ele observados. Um de nós (G.R.) teve tambem oportunidade de abrir um seio maxilar aparentemente são, por indicação de colega oftalmologista, tendo verificado lesão identica no recesso alveolar, enquanto que o resto da mucosa achava-se completamente indene.
Killian acredita que a localização do processo inflamatório se verifica, preferentemente, na parede posterior do antro maxilar. Laurens admite a implantação do polipo nas proximidades dos orifícios de drenagem e Stavraki julga ser o recesso zigomático, a zona de eleição do processo. A maioria dos autores, no entanto, está de acórdo com Malan, que acha ser o assoalho do seio (recesso alveolar) a zona preferencial, acreditando que o polipo seja originado de alterações dentárias.
Uma vez localizado, o processo de sinusite catarral edematosa dá formação a um pequeno polipo que, à medida que se desenvolve, vai sofrendo em seu interior uma degeneração cística, com conteúdo liquido amarelo-citrino. Continuando a sua evolução, esse polipo cístico acaba ocupando toda a cavidade, ficando a sua membrana juxtaposta à mucosa do antro. Num determinado momento, devido a uma causa mecânica qualquer, o polipo se insinua por um dos óstios maxilares, principal ou acessório, e vai continuar a sua evolução na fossa nasal, terminando por atingir a côana e o rino-faringe.
FIG. 1
Ha diversas hipóteses para explicar as causas da projeção nasal do polipo. Segundo Killian, Grünwald e Hajek, os polipos sairiam pelos orifícios naturais, forçados por lavagens do seio, nas punções. Não nos parece aceitavel esta hipótese, porque nem todos os doentes são submetidos a punções, não havendo mesmo, maioria das vezes, razão para isso, visto como os sintomas nesse estádio, são nulos ou quasi.
Para Hirsch e Citelli, a projeção nasal correria por conta de um prolapso ou hernia da mucosa edemaciada do seio, através do óstio. Ino Kubo atribue o fenômeno ao ato de assôar. Mangabeira-Albernaz acha a hipótese de Kubo mais acertada, porem admite ainda como causas, o ato de escarrar, a propria respiração, a gravidade e, principalmente, o aumento de calibre dos óstios. A nosso ver, o aumento da pressão intracavitária do liquido também desempenha papel preponderante nesse mecanismo, forçando o herniamento da membrana cística do polipo através dos orifícios naturais.
Durante a evolução do polipo, pode ocorrer um acidente: a membrana cística intra-sinusal pode romper-se espontaneamente, dando escoamento a liquido amarelo-citrino. De acôrdo com Alonso e Pietra, essa eventualidade pode dar-se em duas fases da evolução do processo: 1.°, quando o polipo é somente intra-sinusal ; 2.°, quando o polipo é sinusal e nasal ao mesmo tempo. Na primeira hipótese, a evolução para a fossa nasal ficaria retardada, podendo o polipo permanecer sinusal durante muito tempo. Na segunda hipótese, em lugar do polipo cístico que enchia o antro, encontrar-se-á no ato operatório, um cordão fibroso, que vai do óstio ao ponto de implantação do processo, no interior da cavidade. (Fig. 2).
Fig. 2
A sintomatologia do polipo de Killian, na fase intra-sinusal, é, a bem dizer, praticamente nula. Somente na fase nasal, maioria das vezes, é que os sintomas se manifestam, consistindo, principalmente, na obstrução progressiva de uma das fossas, obstrução essa que poderá tornar-se bilateral, quando, pelo desenvolvimento, a massa tumoral enche o cavum, obliterando ambas as côanas. Como consequência, é comum o doente queixar-se de sensação de pêso na fronte, sendo frequente também referir zumbidos e, às vezes, hipoacusia, decorrentes da obstrução tubária concomitante.
Alonso e Pietra são contrarios à opinião de que este tipo de polipo, na fase intra-sinusal, não dê sintomas. Para eles, o polipo solitário, nessa fase, pode ser latente, porem é suscetível de dar sintomas mais ou menos vagos, como sensação de pêso na cabeça, dôres neuralgiformes, algumas vezes denunciando a sua existencia, pela eliminação espontânea e ocasional de liquido amarelo-citrino.
O polipo sinuso-côanal, pelo fato de ser uma reação edematosa, hipertrofica, da mucosa, apresenta estrutura histo-patológica identica à dos polipos mucosos das fossas nasais. (Capistrano Pereira).
É afeção de evolução mais ou menos rápida, apresentando-se o polipo, à rinoscopia anterior, geralmente localizado na porção posterior da fossa nasal, não sangrando pelo toque. Por meio de um estilete acôtovelado ou gancho, verifica-se que o seu pediculo se insere no meato médio, ao nivel do óstio maxilar principal ou do acessório, de Giraldes, situado posteriormente.
O seu tamanho, ao exame, varia muito, dependendo da fase evolutiva em que se encontre. As vezes mostra-se volumoso, enchendo completamente a fossa nasal, mas não é raro apresentar-se pequeno, podendo confundir-se, como vimos, com um polipo mucoso comum.
A rinoscopia posterior, que nas crianças muito pequenas será substituida pelo toque digital, permite verificar se o polipo atinge a côana ou a ultrapassa, ficando neste caso, pendente do pediculo e apoiado sobre o véo mole. Algumas vezes, como aconteceu nas nossas observações II e VII, a neoformação pode ocupar inteiramente o cavum, obliterando ambas as côanas. Devido ao seu contínuo desenvolvimento, o polipo pode descer para o oro-faringe, tornado-se perfeitamente visivel por detrás da uvula.
O simples exame clinico, porem, não basta para afirmar, com segurança, que de fato se trata de polipo sinuso-côanal. É necessário verificar se ha ou não lesões no antro correspondente,
capazes de explicar a origem do polipo. Isto se consegue por meio da diáfanoscopia, da punção diameática, e melhor pela radiografia, simples ou com contraste.
A diáfanoscopia parece ter pouco valor para o diagnostico, porque, em quasi todos os casos, revela transparência normal das cavidades afetadas. Às vezes, mesmo, verifica-se aumento da luminosidade do seio doente. Pugnat explica esse fato como decorrente da existencia, no antro, da cavidade cística, que constitue um meio refrigente favoravel à condensação dos raios luminosos. Somente nos casos em que, concomitantemente, houver supuração do seio, a diáfanoscopia dará resultados positivos.
A punção diameática fornece dados mais seguros, dando quasi sempre, escôamento ao liquido de aspecto característico.
Os melhores informes, porem , são fornecidos pela radiografia, a qual nos permite verificar, com certeza, si há ou não alterações na mucosa do antro suspeito. Não temos experiencia da radiografia com contraste, preconizada por Lerroux, David e Weil e que, segundo esses autores, fornece detalhes mais precisos. Não tivémos necessidade de lançar mão dessa pratica, mais trabalhosa, sem duvida, pois a radiografia simples nos tem proporcionado resultados satisfatórios.
O polipo de Kilhan pode, algumas vezes ser confundido com outras neoformações das fossas nasais, sendo necessario distribui-lo, principalmente, dos polipos mucosos comuns, dos fibromas do naso-faringe e dos sarcomas.
Os polipos mucosos são, em geral, multiplos, pequenos, bilaterais, não apresentando pediculo longo inserido nos óstios. Nas crianças, principalmente, podem verificar-se casos de polipos mucosos unicos, com desenvolvimento côanal e que trazem confusão para o diagnostico diferencial; o exame radiografico, porem, esclarecerá a duvida. O fibroma verifica-se mais comumente na puberdade; é tumor séssil, lobulado, de coloração avermelhada e consistência lenhosa, sangrando facilmente ao toque com o estilete. O sarcoma é mais comum em indivíduos de mais de 40 anos, tem aspecto irregular, consistência dura e é de evolução lenta.
O tratamento do polipo sinuso-côanal deve ser cirurgico. A cura radical exige a trepanação do seio maxilar afetado, a-fim-de desinserir o polipo ele seu ponto de implantação e retirar a mucosa sinusal doente.
Alguns autores preconizam a extração por meio de arrancamento. Esta prática, porem, não, oferece vantagens. Pelo contrario, é ineficiente e até perigosa. No momento da tração por meio do gancho de lange, o pediculo pode ser arrancado, de sua inserção no interior do antro, mas é mais provavel que seja secionado ao nível do óstio. Neste caso, a recidiva será quasi certa, algum tempo depois, desenvolvendo-se novo polipo, à custa da porção do pedículo que permanece na cavidade sinusal.
O arrancamento, uma vez conseguido, resolveria o caso, mas corre-se o risco de provocar hemorragia intensa e rebelde, por descolamento parcial da mucosa do seio, devido à tração violenta exercida no pedículo. lno Kubo teve um acidente dessa natureza, razão porque preconiza a trepanação do antro.
Autores ingleses (Guthrie. Tilley, Hill e Rose), são contrários à operação radical, desaconselhando-a principalmente na infância. Não vemos razão para tal conduta, visto não apresentar a operação de Caldwell-Luc nenhum inconveniente nessa idade desde que, como aconselham Homero Cordeiro e Mauro Dias, se tomem certas precauções, evitando ressecções osseas exageradas.
A técnica cirurgica por nós empregada, em nada difere do classico Caldwell-Luc. Trepanada a parede anterior do antro, a qual, geralmente, se apresenta muito fina, depara-se quasi sempre, com a membrana cística do polipo, de coloração cinzenta, que se rompe com facilidade às primeiras manobras de descolamento, deixando escoar-se regular quatidade de líquido amarelo-citrino.
Descolada a mucosa sinusal comprometida, que, em geral, se acha mais espessada e aderente no ponto de implantação, passamos, sistematicamente, a comprovar a relação entre as porções nasal e sinusal do polipo. Com o auxilio de uma pinça de Hartmann ou de Bruenings fazemos, por via nasal, a preensão do polipo e, em seguida, pequenos movimentos de tração, notando-se que no interior do antro a mucosa descolada acompanha esses movimentos.
Nos casos de polipos pequenos estes podem passar da fossa nasal para o antro, através do óstio, ao fazer-se a limpeza da cavidade. Deste modo retira-se todo o conjunto, a um só tempo. Maioria das vezes, após secionado o pediculo, os polipos têm que ser retirados pela via nasal ou, então, quando muito desenvolvidos, pela via bucal.
Vejamos, agora, as observações dos nossos casos:
OBSERVAÇÃO I - A. L. com 12 anos, branco, brasileiro, residente na capital. Consulta em 7-3-940. Registro n.° 42.156.
Anamnése: - Veio à consulta por causa do ouvido e do nariz. Queixa-se de que ha uma semana começou a sentir zoadas no ouvido. E muito intensas, principalmente à noite. Não respira bem pelo nariz. Desde alguns mezes vens notando que o orificio nasal E está sempre tapado, tendo-se acentuada essa obstrução, ultimamente. A mãe refere que o menino dorme mal, respira pela boca, ronca muito.
Exame: - Ouvidos - O. E.: membrana timpânica sensivelmente retraída, apresentando ligeira hiperemia ao longo do cabo do martelo. O. D.: normal. Nariz - fossa nasal E: hipertrofia do corneto inferior. Na porção posterior da fossa notar-se uma neoformação lisa, brilhante, arredondada, de coloração roseo-cinza, do tamanho de uma amêndoa. Pelo toque com um estilete nota-se consistência mole e não sangra, é muito movel, não só ao toque, como tambem, espontaneamente, quando o paciente deglute ou fala. Apresenta pediculo na parte alta, com inserção no meato médio, ao nivel do óstio maxilar. Fossa nasal D: desvio alta, do septo, pouco acentuado, e crista inferior.
O toque digital naso-faringeo revelou as côanas completamente livres e vegetações adenoides discretas.
Diáfanoscopia: - Seios maxilares e frontais perfeitamente transparentes. Sinal de Delobel ausente.
Radiografia: - Opacidade do seio maxilar E. Diminuição da transparência do seio maxilar D. (a. Dr. Mariano Leonel).
Diagnostico: - Polipo de Killian (lado E). Sinusite maxilar crônica hiperplástica bilateral, mais acentuada à E. Catarro tubo - timpânico.
Operação: - (em 26-6-940). Operador: Dr. Gustavo dos Reis. Injeção de 1/2 ampôla de Sedol uma hora antes - do ato cirurgico. Anestesia tronco-regional pela Novocaina a 1 % adrenalinizada. Posição: semideitado. Intervenção feita pela técnica de Caldwell-Luc.
Após a incisão da mucosa e descolamento do periosteo , iniciou-se trepanação, mostrando-se a parede anterior do antro muita fina, de consistência papiracea . Antro bem desenvolvido, completamente ocupado por uma formação cística, cuja membrana, muito delgada, rompeu-se logo após iniciado o descolamento, dando saída a um liquido de coloração amarelocitrina . Depois de completado o descolamento, introduzimos uma pinça de Hartmann na narina, fazendo uma boa pegada na porção nasal do polipo; em seguida, fazendo movimento de tração com a piça verificámos que todo o conjunto contido no antro acompanhava esses movimentos. Limpeza da cavidade com pinça de Bruenings. Não nos foi possível extrair num só bloco todo o conjunto. Unia bôa parte da porção nasal do pólipo passou para o antro, através do óstio maxilar; outra parte ficou na fossa nasal, sendo retirada em seguida. Curetagem moderada da parede posterior, onde havia restos de mucosa bem espessada, provavelmente o ponte, de implantação do polipo. Desinfeção da cavidade. Pequena contra-abertura nasal. Tamponamento frouxo com gaze iodoformada.
Sequências operatórias boas. Alta curado do ouvido e do nariz, ao fim de 12 dias.
OBSERVAÇÃO II - A. 13. com 13 anos, branca, brasileira, natural de Casa Branca, residindo ultimamente na Capital. Consulta em 12-3-941. Registro n.° 45.885.
Anamnése: - Queixa-se de que ha um ano, mais ou menos, começou a notar dificuldade em respirar pelo nariz, no inicio somente da venta D, depois de ambas; essa dificuldade acentuou-se cada vez mais, a ponto de ser obrigada a respirar unicamente pela bôca. Sente dores e sensação de peso na região frontal quasi que diariamente. Não acusa corrimento nasal purulento. Refere tambem que sente zumbidos e ouve menos do ouvido E.
Exame: - Nariz - Fossa nasal E: mucosa de aspecto e coloração normais; hipertrofia do corneto inferior. Após retração com adrenalina foi possivel ver, ao fundo, uma massa tumoral de coloração cinzenta, obturando a côana. Fossa nasal D: ao nível da parte média da fossa nota-se uma neoformação de coloração roseo-cinza, brilhante, do tamanho de uma amêndoa, de consistencia mole ao toque e muito móvel, livre nas suas faces inferior e laterais. Com o auxilio de um estilete acôtovelado, verificámos que apresenta um pediculo inserindo-se no meato médio, ao nivel do óstio maxilar. R. P. - presença de uma formação de aspecto poliposo, cinzenta, de tamanho consideravel, enchendo completamente o cavum, intimamente ajustado a ele em toda a superfície, de consistência firme e pouco movel ao toque.
Não ha dôr à pressão ao nível dos antros maxilares e frontais.
Ouvidos - O. E.: conduto normal: membrana timpânica de coloração leitosa, bastante retraída. O. D.: idem, em menor grau.
Diáfanoscopia: - Transparência normal dos seios frontais e maxiliarcs. Sinal de Deiobel ausente.
Radiografia: - Opacidade do seio maxilar D. (a. Dr. Mariano Leonel).
Diagnostico: - Polipo de Killian (lado D). Sinusite maxilar crônica hiperplástica à D. Catarro crônico tubo-timpânico.
Operação: - (em 26-3-941). Operador: Dr. Gustavo dos Reis. Sedol e Botropase uma hora antes da operação. Anestesia tronco-regional pela Novocaina a 1 % adrenalinizada. Posição: sentada.
Intervenção feita em 2 tempos: 1.° tempo - Abertura do maxilar pela técnica de Caldwell-Lue. Incisão da mucosa e descolamento do periosteo. Após a trepanação da parede anterior, verifica-se a existencia de uma formação cística, que enche toda a cavidade e que se rompe às primeiras manobras de descolamento, deixando escoar-se liquido amarelo-citrino. A membrana cística achava-se fortemente aderente no assoalho de seio, local provavel de implantação do polipo. Propositadamente, antes da limpeza completa da cavidade, deixamos restos da membrana descolada junto ao óstio maxilar, afim de comprovar o prolapso nasal. Para isso fizémos a preensão da massa poliposa nasal com pinça de Hartmann e, em seguida, movimentos de tração moderados: o resto do polipo existente no anro movia-se tambem. Extração dos restos da mucosa. Hemostasia e limpeza da cavidade com agua oxigenada. Contra-abertura. Tamponamento frouxo com gaze iodoformada. 2.° tempo - Introdução de pinça de Doyen no cavum e pegada da porção cóanal do polipo, saindo este na segunda tentativa, num só bloco, juntamente com a porção nasal e o pediculo. Seu tamanho éra o de um ovo de galinha, dos pequenos, de coloração róseo-cinza e consistencia quasi fibromatosa.
Seqüências operatórias boas. Foram feitas algumas lavagens devido a pequena secreção e mau cheiro. Desaparecimento completo dos sintomas nasais c auriculares. Alta curada ao fim de 15 dias.
OBSERVAÇÃO III - M. S. P com 17 anos, branco, brasileiro, residente em Santo André. Consulta em 17-4-941. Registro n.° 46.353.
Anamnése: - Refere que ha cerca de um ano teve forte dor de cabeça e febre alta, saindo nessa ocasião, pús e sangue pelo nariz e garganta (sic). Depois disso começou a notar o nariz tapado do lado E. Ultimamente a obstrução tem se acentuado mais, a ponto de não poder respirar por esse lado. Nota que à noite, quando deitado, a respiração é mais dificil, melhorando um pouco durante o dia. Desperta sempre com grande sensação de cansaço. De vez em quando sente dôres e sensação de peso na fronte. Não acusa atualmente, corrimento purulento nasal.
Exame: - Nariz - Fossa nasal D: mucosa de aspecto normal; septo desviado para a D e crista de direção antero-posterior, ao nivel do corneto inferior. Fossa nasal E: cavidade ampla, devido à concavidade do septo. Na região mediana da fossa nota-se, junto ao corneto inferior e assoalho, uma neoformação esbranquiçada, brilhante, movimentando-se à respiração. Ao toque com estilete revela-se depressivel , movel, indolor, livre das suas superficies externa, interna e inferior. Com estilete acotovelado verifica-se que apresenta pediculo inserido no meato médio, ao nível do óstio maxilar. R. P. -- presença de uma formação tumoral, do tamanho de um ovo de pomba, ao nivel da côana E, obturando-a completamente e apoiando-se no véo mole. Apresenta coloração rosea e consistência mais ou menos firme ao toque.
Ouvidos ---- O. E.: ligeira retração timpânica . O. D.: normal.
Diáfanoscopia: - Seios frontais e maxilares de transparência normal. Sinais de Delobel e Vohsen-Davidson ausentes.
Radiografia: - Opacidade do seio maxiliar E. Seios frontais, etmoidais e maxilar D de transparência normal. (a. Dr. Mariano Leonal).
Diagnostico: - Polipo de Killian (lado E;). Sinusite maxilar crônica hiperplástica E catarro tubo timpânico crônico .
Operação: - (em 30-4-941). Operador: Dr. Gustavo dos Reis. Uma hora antes do ato cirurgico foram feitas injeções de Sedol e Botropase, por via intramuscular. Anestesia tronco-regional pela Novocaina a 1 % adrenalinizada. Posição: sentado:
Intervenção pela técnica de Caldwell-Luc. Após incisão da mucosa e descolamento do periosteo, iniciamos a trepanação da parede anterior, a qual apresentava coloração levemente azulada e consistência papiracea . A ressecção ossea pôs em evidencia uma membrana muito fina, de côr cinza, deprezivel, que se rompeu com facilidade, dando saída a liquido amarelo-citrino. Completado o descolamento da membrana cística, que só foi dificultado no assoalho do antro, provavel ponto de implantação do polipo, passámos a comprovar a origem astral do polipo, usando mesma manobra descrita nas observações precedentes. Limpeza e curetagem moderada da cavidade, principalmente no assoalha e junto ao óstio. Contra-abertura. Em seguida passámos à extração da porção naso-côanal do polipo, o que foi feito sem grandes dificuldades através da fossa nasal, após bôa pegada com a pinça de Brueings. O polipo, que não era pequeno, franqueou a fossa nasal com relativa facilidade, devido à amplitude anormal desta ultima. Tamponamento do antro com gaze iodoformada.
Seqüências operatórias bôas. A nosso pedido voltou a serviço 2 meses depois, sendo-lhe feita, nessa ocasião, a resecção sub-mucosa do septo. Alta curado, alguns dias após.
OBSERVAÇÃO IV - A. V com 21 anos, branco, solteiro, Brasileiro, residente em Baruerí. Consulta em 23-4-941.
Anamnése: - Veio à consulta, queixando-se de obstrução nasal à um ano. O entupimento nasal tem se acentuado progressivamente e a voz tornou-se anasalada. Antes disso teve um resfriado forte, com dor de garganta, febre e corrimento nasal, catarral, que se tornou purulento, desaparecendo em seguida.
Teve 3 crises de angina neste periodo, razão porque procura o especialista, atribuindo os sintomas nasais à garganta. Não se queixa de cefaléa; apenas refere sensação de pêso na fronte.
Exame: - Nariz -- Fossa nasal 1): apresenta uma formação poliposa, brilhante, lisa, inserida no meato médio, conforme verificação com estilete acôtovelado. Essa formação ocupa toda a metade inferior e posterior da fossa. Fossa nasal E: existência de uma crista de septo Antero posterior, ao nivel do corneto inferior. R.P - cavum cheio pelo mesmo tumor, só sendo visivel a orla tubária E.
Não ha dór à pressão dos seios para-nasais.
Faringe: amidalas palatinas e pilares congestos; caseum lias criptas amidalianas, visivel após pressão. Parede posterior com granulações linfoides hipertrofiadas. Ganglios regionais palpáveeis e dolorosos.
Ouvidos: ligeira congestão do cabo do martelo em ambos os lados.
Diáfanoscopia: - Transparência normal dos seios da face.
Radiografia: - Opacidade de ambos os seios maxilares, sendo mais pronunciada à D. (a. Dr. Bento Lacerda de Oliveira).
Diagnostico: - Pólipo antro-côanal (lado E) . Sinusite maxilar crônica hiperplástica bilateral, mais acentuada à D. Amidalite caserosa crônica .
Operação: - Feita no dia 5-5-941. Operador: Dr. Antonio Correa. Botropase. Anestesia local pela Neutucocaina-adrenalina e Novacaína-adrenalina . Posição : semi-deitado .
Técnica de Caldwell-Luc. O antro apresentava-se com a mucosa hiperplasiada, edematosa, de aspecto cístico, contendo em seu interior um líquido pardo, de cheiro forte, sem pus. Descolada a mucosa, o polipo endonasal foi empurrado para o faringe, após mobilizado o seu pedículo dentro do antro, tendo sido, em seguida, retirado por via oral. Contra-abertura e tamponamento .
O post-operatório decorreu muito bem, sendo feita uma só lavagem no 4*. dia, com soro fisiológico . Em uma segunda intervenção, 20 dias após, o doente foi amidalectomizado .
OBSERVAÇÃO V - L.M. com 16 anos, branca, brasileira, estudante, residente em S. Caetano. Consulta em 14-6-941. Registro n.º 46.927.
Anamnése: - Queixa-se de obstrução nasal do lado E ha 3 anos, não relatando cefaléa e nem fetidês. Catarro nasal não abundante. Não se queixa de sitomas auriculares; relata que, por dormir com a boca aberta, acorda com garganta seca e que, às vezes, fica com a vóz grossa.
Exame: - Nariz - Fossa nasal D: nada apresenta de anormal. Fossa nasal E: está ocupada, na sua metade inferior, por uma formação poliposa de cor acinzentada, lisa e brilhante. É movel, apresentando pediculo inserido no meato médio, conforme verificação com estilete acotovelado. R. P. - cavum ocupado parcialmente pelo mesmo tumor, estando apenas visivel parte da côana D.
Seios para-nasais indolores à pressão.
Ouvidos: ligeira retração timpânica de ambos os lados.
Obs. I
Obs. II
Obs. III
Obs. IV
Obs. V
Obs. VI
Obs. VII
Caso IV, III e II
Caso V
Caso VI e VII
Diáfanoscopia: - Transparência normal dos seios da face.
Radiografia: - Opacidade dos seios frontal D e maxilar E; seios frontal E e maxilar D de transparência normal. (a. Dr. Mariano Leonel).
Diagnostico: - Polipo antro-côanal (lado E). Sinusíte maxilar crônica hiperplástica E.
Operação: - Praticada no dia 11-7-941. Operador: Dr Antonio Corrêa. Botropase. Posição: sentada. Anestesia local pela Neotutocaina- adrenalina e Novocaina-adrenalina.
Técnica de Caldwell-Luc. Mucosa do antro hiperplasiada , edematosa, cística, contendo um liquido claro, citrino sem pús. Feito o descolamento e mobilizado o pediculo ao nivel do óstio maxilar, o mesmo foi empurrado para o naso-faringe, sendo o polipo retirado pela boca. Contra-abertura e tamponamento com gaze rivanolada.
O post-operatório decorreu bem, sendo feita, no 3.°dia, uma lavagem com sôro fisiológico.
OBSERVAÇÃO VI - F. P. com 15 anos, branco, brasileiro., residente em São Paulo. Consulta em 16-10-941. Registro n.º 48.047.
Anamnése: - Veio à consulta, queixando-se de entupimento nasal do lado D, o qual começou ha 2 mezes, após um forte resfriado, acompanhado de corrimento auricular bilateral. Acrescenta ainda que, às vezes, o lado E do nariz também fica obstruído . Refere tambem corrimento nasal catarral, sem mau cheiro, sendo em maior quantidade do lado direito. Atualmente não sente nada mais nos ouvidos.
Exame: - Nariz - Fossa nasal D: na metade posterior da fossa nota-se uma formação de cor cinza, lisa, brilhante, pediculada, cujo pediculo se insere no meato médio. Fossa nasal E: crista do septo ao nivel do corneto inferior. R. P. - verifica-se a mesma formação obstruindo quasi completamente as côanas.
Seios para-nasais indolores à pressão.
Diáfanoscopia: - Transparência normal dos antros maxilares e frontais.
Radiografia: - Opacidade do seio maxilar D. Seios frontais, etmoidais e maxilar E de transparência normal. (a. Dr. Mariano Leonel).
Diagnostico: - Polipo antro-côanal (lado D). Sinusite maxilar crônica hiperplástica D.
Operação: - Praticada no dia 22-10-941. Operador: Dr. Antonio Correa. Botropase. Posição: sentado. Anestesia local pela Novocaina a 1% e adrenalina.
Técnica de Caldwell-Luc. O antro apresentava-se ocupada por uma formação cística de paredes finas, contendo liquido amarelo-citrino em seu interior, aderente no recesso alveolar e livre no rosto da cavidade, exceto no óstio maxilar. Após o descolamento do cisto e da mucosa do antro e comprovada a relação existente entre as porções nasal e sinusal do polipo foi este mobilizado para o cavum, sendo em seguida retirado pela boca.
O post-operatório decorreu normalmente, tendo o doente recebido alta alguns dias depois.
Observação VII - U. C. com 12 anos, branco, brasileiro, residente na Capital. Consulta em 28-7-942. Registro n.° 50.540.
Anamnése: - O paciente veio ao ambulatório, queixando-se de obstrução nasal, que começou mais ou menos ha 3 meses, com um resfriado de pouca duração e coriza. Os sintomas começaram do lado E, estando, atualmente com ambos os lados tapados. Dorme com a bôca aberta, acordando sempre com a garganta irritada. Não se queixa de cefaléa, nem refere corrimento purulento e fetidês.
Exame: - Nariz - Fossa nasal E: nota-se na metade posterior e inferior da fossa, uma formação tumoral lisa, brilhante, acinzentada, movel e depressivel ao toque, apresentando um pediculo inserido no meato médio, junto ao óstio maxilar. Não ha secreção purulenta. Fossa nasal D: nada apresenta de anormal.
Bôca: dentes molares superiores cariados.
Faringe: amidalas palatinas hipertrofiadas e hiperetnicas. Por trás do véo mole, enchendo completamente o cavum, nota-se uma tumoração semelhante àquela da fossa nasal.
Diáfanoscopia: - Transparência normal dos seios frontais e maxilares.
Radiografia: - Opacidade do seio maxilar E. (a. Dr. Mariano Leonel).
Diagnostico: - Polipo de Rillian (lado E). Sinusite maxilar crônica hiperplástica E.
Operação: - Praticada no dia 3-8-942. Operador: Dr. Antonio Corrêa. Scofedal e Botropase. Anestesia tronco-regional feita com Novocaina a 1 % e adrenalina milesimal.
Técnica de Caldwell-Luc. O antro maxilar apresentava um cisto, cheio de liquido amarelo-citrino, cuja membrana achava-se mais espessada e aderente na parede anterior (região infra-orbitária), sem duvida local de implantação do processo. No restante da cavidade o cisto achava-se mais ou menos livre, exceto no óstio naso-sinusal. Por este orificio, muito aumentado, com cerca de 15 mms maior diamentro antero-posterior, prolongava-se o cisto para dentro da fossa nasal E. Após o descolamento e a retirada do cisto e da mucosa do antro ficando livre a torção endonasal do polipo, foi este retirado pela boca. Contra-abertura. Não foi feito tamponamento.
O post-operatório decorreu sem novidades. Lavagem sinusal com solução fisiológica do 4º dia. Alta curado, 8 dias depois.
COMENTÁRIOS
Como vimos, pela leitura das nossas observações, trata-se de polipos de Killian em indivíduos de 12 (2), 13,15,16,17 e 21 anos, sendo 2 deles do sexo feminino.
Na observação 1, o polipo éra de pequena; dimensões, não chegando a atingir o orificio côanal (não consta fotografia da peça, por extravio). Nas observações III, IV, V e VI, a neoformação ultrapassava a côana correspondente, obstruindo parcialmente o cavum e nas duas outras (observações II e VII) a massa tumoral ocupava completamente o rino-faringe e descia até o bordo livre do palato mole.
A inserção do polipo fazia-se, em todos os casos, no interior do antro maxilar, fato esse comprovado por nós, sistematicamente, no ato operatório, por meio da manobra descrita, que não permite duvidas a respeita da origem dessa afeção.
O ponto exato da implantação do pedículo na cavidade sinusal, não nos foi possivel determinar em todos os casos. Baseando-nos na maior espessura e aderência da mucosa do seio, verificamos que, em 3 casos, a implantação do pediculo éra no recesso alveolar, em um na parede posterior e em outro, na parede anterior (região infra-orbitária). Nos 2 restantes, o local da implantação não pôde ser determinado.
Em todos os casos a operação permitiu-nos verificar a existência de um grande cisto, enchendo completamente a cavidade do seio, com conteúdo liquido caraterístico. Em nenhum deles foi comprovado supuração do antro. Daí, os resultados fornecidos pela diáfanoscopia, a qual revelou, sem exceção, transparência normal das cavidades afetadas.
A radiografia simples foi positiva nos 7 casos apresentados, mostrando opacidade do antro maxilar correspondente à fossa nasal ocupada pelo pólipo . Em dois (observações I e IV), havia tambem diminuição de transparencia dos antros maxilares de lado oposto e, em um. (observação V), ligeira opacidade do frontal direito, o que, talvez, dada a inexistência de outros sinais clinicos deva ser atribuído a hiperplasias da mucosa, sem grande significado.
A operação radical de Caldwell-Luc foi feita sempre, sem nenhum inconveniente, sendo bem tolerada pelas crianças. Apenas, nestas, tivémos o cuidado de fazer ressecções osseas parcimoniosas, a-fim-de não comprometer o desenvolvimento facial, curetando moderadamente a cavidade e reduzindo a contra-abertura ao mínimo indispensável .
As sequências operatórias foram normais, tendo os doentes recebidos alta 8 a 15 dias após, sem incidentes dignos de nota.
CONCLUSÕES
Do que ficou dito, pode-se concluir o seguinte:
1º polipo antro-côanal ou polipo de Killian é afeção rara, tanto em adultos, como em crianças. Carateriza-se por ser unico, unilateral e apresentar inserção num dos antros ,da face, mais comumente o maxilar.
2.° - Pode passar desapercebido algumas vezes, em consequência de exames incompletos, sendo possivel de confusão, mormente quando pequeno e ainda não côanal com os polipos mucosos comuns.
3.° - A implantação do seu pediculo pode verificar-se em qualquer ponto da cavidade sinusal, sendo mais freqüente, porém, no recesso alveolar.
4.° - Segundo a maioria dos autores, a gênese desse polipo é atribuida ás inflamações pouco intensas da mucosa dos antros, isto é, às sinusites catarrais edematosas.
5º - O processo inflamatório, geralmente localizado, dá formação a um pequeno polipo cístico, com conteúdo líquido amarelo-cítrino, que, pelo desenvolvimento, ocupa toda a cavidade sinusal, daí passando, através de um dos óstios, para a fossa nasal.
6º - A sintomatologia é nula ou quasi, na fase intra-sinusal. Quando na fase nasal ou naso-côanal, a obstrução de uma ou de ambas as fossas é o principal sintoma. Como consequência, às vezes pode haver sensação de pêso na fronte, zumbidos e hipoacusia.
7º - A diáfanoscopia parece não ter valor para o diagnostico, visto como, em todos os casos referidos, havia transparência normal dos seios para-nasais.
8º - A punção diameática e a radiografia são meios diagnosticos mais seguros. A radiografia simples, maioria das vezes, é suficiente para pôr em evidência as alterações do antro correspondente, não sendo necessario recorrer a meios de contraste.
9º - O tratamento tem que ser radical, pela trepanação do antro em causa e desinserção do pediculo, fazendo-se a retirada de toda a mucosa sinusal doente. A simples extração do polipo por arrancamento, alem de ser perigosa, não impede as recidivas.
SUMMARY
KILLIAN'S POLYPUS. CONSIDERATIONS ABOUT 7 CASES. - Drs. Gustavo dos Reis e Antonio Corrêa.
The AA. present 7 cases of antrochoanal polypus or Killian's polypus, ocurred in patients aged 12 (2 cases), 13, 15, 16, 17 and 21 years; .2 patients were females. In all cases the radical operation of Caldwell-Luc was performed; the AA. observed that this operation was well tolerated and without any ill effects even by çhildren, under the condition that the bone resection were not exaggerated.
After studving the frequeney, etiology, pathogenesis, symptornatology, diagnosis and treatment of this condition, they quote various authors and draw the follotiving conclusions:
1 - Kilian's polypus is a rare condition both in adults aud children. It is characterized by its singlencss, unilaterality, and because it i inserted in the antra of the face, more oftenly in the maxillary anthrum.
2 - The condition may be overlooked when the patient is not properly examined; it may be mistaken, also, by a common mucosus polypus, especially when it is small and not yet visible in the choana.
3 - Its pedicle may be inserted anywhere in the sinos cavity, but mor oftenly in the "recessus alveolaris".
4 - The great majority of authors agree that Killian's polypus is the result of the mild inflamation of the mucosae that cover the antra, that is, the cedematous catarral sinusitis.
5 - The inflanratory condition, generaly circumscribed, gives origin to a small cistic polypus, containing a yellow-green liquid the polypus thus formed enlarges itself, fills the whole sinusal cavity and, through one of the ostia, it passes to the nasal fossa.
6 - The symptoms are nearly absent, or even absent, during the intramural phase. During the nasal naso-choanal phase the obstruetion of one or both nasal or naso-choanal phase the obstruetion of one or both nasal fossa is the principal symptom. As a consequence of the obstruction a feeling of heavines at the forehead, tinnitus and hipoacusia sometimes developed.
7 - It seems that diaphanoscopy is not a good diagnostical aid; in fact in all the cases refered to, the translucency of the sinuses was normal.
8 - Diameatic puncture and X. R. Pictures are more realiable diagnostic means. Simple X. R. Pictures, mostly, are sufficient to show the alterations of the corresponding anthrum, there being no need of using contrast media.
9 - The treatment must be radical, by the trepanation of the affected anthrum, disisertion of the pedicle and total exeresis of the affected sinus mucosa. The simple extraction of the polypus by detachment, besides being dangerous, does not prevent relapses.
BIBLIOGRAFIA
1 - AMARANTE, RUBEM. - "Polipo côanal solitário" - Ver. Oto-rino-laring. De S. Paulo, vol. IV, 1936, pág 1.209.
2 - MANGABEIRA ALBERNAZ, P - "O pólipo de Killian na criança" - Ver. Oto-rino-laring. De S. Paulo, vol VI, 1938 pag.361.
3 - PEREIRA, CAPISTRANO. - " A propósito de alguns casos de pólipos sinusocôanais - Arquivo do 1º Congresso Brasil. De O . R . L , Vol III pág 461.
4 - CORDEIRO, HOMERO E SOUZA DIAS, M.C - "Sobre tres casos de pólipos de Killian em crianças" - Ver. Brasil. De O . R. L vol VIII, janeiro- fevereiro de 1940, pág. 5.
5 - TERRA, MARIO. - " Pólipo antro-coanal na criança" - Rev. Brasil. De O . R . L, vol. VIII, maio-junho de 1940, pág. 159.
6 - VELOSO VIANNA, E. - "Pólipo antro-côanal ou de Killian em criança de 13 anos" - Rev. Brasil. De O . R . L, vol X, maio - junho de 1942, pág 329.
7 - VOLFZON, JACOB. - " Grande polipo de Killian em criança de 13 anos" - Rev. Brasil de
O . R. L, vol X maio-junho de 1942, pág.329.
8 - CABOCHE, H. - "Polypes solitaires des fosses nasales et sinusites latentes du grupe anterieur, contribution radiologique" - Na. Des mal. De l'Oreil, março de 1924, pág. 214.
9 - LERROUX, L. H. - "Le polype de Killian chez l`enfant" - Revue de Laring, d'Otol. E Rinol, nº 19, outubro de 1930, pag 560.
10 - ALONSO, J. PIETRA, R. - "Los polipos solitários de lãs fossas nasales" - Na. De O . R. L Del Uruguay, vol. III, 1933, pag 204.
11 - MOURE, E,J. - "Manuel pratique des maladies des fosses nasales, de la cavité naso-pharyngienne et des sinus de la face" - 2ª edição 1893, págs 552 e 579.
12 - LAURENS, G. - "Pólipo solitário de origem sinusal" - Compêndio de O . R. L. Edição Globo, 1935, pág. 485.
13- TERRACOL, J. - "Lês polypes dits solitaires" in " Lê maladies des fosses nasales" - pág 152. Masson, Paris 1936.
REFERENCIAS
KILLIAN E INO KUBO - Cit. In Rubem Amarante. Capistrano Pereira. Homero Cordeiro e Mauro Dias. Mangabeira Albernaz e outros.
RATEMBERG, ALEXANDER, PAPALE E MALAN - Cit. In Capistrano Pereira.
GAREL - Cit. In Mangabeira Albernaz, Capistrano Pereira, Homero Cordeiro e Mauro Dias.
CITELL, UFFENORDE, SYME, STAVRAK, GRUNWALD, HAJEK, GUTHRIE, TILLEY, HILL E ROSE - Cit. In Mangabeira Albernaz.
PUGNAT - Cit. In Alonso e Pietra.
DAVID E WEIL - Cit. In Homero Cordeiro e Mauro Dias.
(1) Trabalho apresentado à Secção de O.R.L. da Associação Paulista de Medicina em 17-11.1942. Recebido pela Redação em 9-12-1942.
(2) Adjuntos da Clinica Oto-rino-laringologica da faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (Serviço do prof. Paula Santos)
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