Versão Inglês

Ano:  1942  Vol. 10   Ed. 6  - Novembro - Dezembro - (10º)

Seção: Associações Científicas

Páginas: 723 a 736

ASSOCIAÇÕES CIENTIFICAS - parte 1

Autor(es): -

SECÇÃO DE OTO-RINO-LARINGOLOGIA DA ASSOCIAÇÃO PAULISTA DE MEDICINA

REUNIÃO DE 19 DE FEVEREIRO DE 1942

Presidida pelo dr. Paulo Sáes e secretariada pelos srs. Antônio Corrêa e Mauro Cândido de Souza, realizou-se, no dia 19 de fevereiro de 1942, uma reunião ordinária da Secção de Oto-rinolaringologia da Associação Paulista de Medicina.

Expediente: - Aberta a sessão pelo sr. presidente foi lida a ata da reunião anterior que foi aprovada sem comentários.

A mesa comunicou que foram enviados ofícios à administração do Hospital Humberto I, e ao Sindicato Médico sobre o caso do dr. Homero Cordeiro.

Ordem,do dia: - 1) UM CASO DE ANGIONA PULSÁTIL (com exibição de filme) - Dr. Laet Toledo Cesar. - O A. apresentou um caso de angioma pulsatil em um rapaz, de 26 anos,
de boa saúde geral, e sem antecedentes que interessem ó caso presente. O rapaz foi apresentado ao A. ha um ano; êle, várias vezes tinha sido socorrido pela assistência devido às constantes hemorragias. O A. a seguir fez um breve resumo sôbre a literatura. O caso presente é de um angioma arterial pulsatil. Fez a seguir a projeção cinematográfica do caso e depois descreveu o tratamento seguido.

COMENTÁRIOS:
Dr. Paulo Sáes: O dr. Laet trouxe um caso interessante de angioma pulsatil e são casos idênticos a estes que eu peço aos colegas para trazerem à Casa, quando tiverem em sua clínica. São apresentações despretenciosas mas interessantes, com uma documentação visível e perfeita. Agradeço ao A. a contribuição e toda vez que tiver um caso interessante de cirurgia do maxilar ou da boca, o que é frequente em sua clínica, peço o favor de trazê-los para aqui. Agradeço-a contribuição.

2) CONSIDERAÇÕES SÓBRE A ANATOMIA DO MÚSCULO DO ESTRIBO. - Dr. Hugo Ribeiro de Almeida. - O A, baseou a sua comunicação em pesquisas próprias, realizadas no Departamento de Anatomia da Faculdade de Medicina de São Paulo, sob a orientação do prof. R. Locchi. Estas suas pesquisas são o assunto de um trabalho em publicação: "Contribuição para o estudo da anatomia do "musculus stapedius" no homem.

O A., tendo consultado estensa literatura verificou serem os autores muito sucintos, particularmente no tocante à sua evolução nas várias idades.

O seu material de estudo consta de peças do quinto mês fetal até às idades mais avançadas, preparadas por dissecção microscópica por meio de brocas elétricas e em cortes seriados.

O A., além de outras observações, pode acentuar, nas conclusões do seu estudo, que as suas pesquisas parecem demonstrar que com a idade a posição do músculo estapédio, sua angulação, a origem e o trajeto do seu nervo se modificam em função do crescimento osseo, particularmente do processo mastoideu e do aqueduto do nervo facial. Assim, salvo excepção, da posição quasi horizontal que êste músculo apresenta no feto, êle passa gradativamente à angulada no adulto, quando o seu tendão faz um angulo pronunciado com o corpo carnudo muscular; e o nervo estapédio, que no feto cai perpendicularmente ao nervo facial sôbre o músculo, apresenta no adulto uma acentuada recorrência.

COMENTÁRIOS:

Dr. Rezende Barbosa: O trabalho do dr. Hugo Ribeiro de Almeida, do qual já tive conhecimento na sua íntegra, constitue trabalho de grande valor e que dependeu de estudos bastante pacientes no laboratório, de grande perda de tempo, e, principalmente, de muito boa vontade e estudos aprofundados. É um trabalho que deve ser estudado e meditado, pois o mesmo contem conclusões muito interessantes, que não ficaram completas na rápida exposição feita pelo A. Ha uma interessante descrição da degeneração gordurosa do músculo do estribo, bem como fica provado, também, mais uma vez, que a natureza é sempre sábia no que diz respeito à colocação da massa muscular dentro da loja óssea, aflorando dentro da caixa sómente o tendão, isto tudo com a função de amortecer as vibrações próprias do músculo e evitar a interferência destas vibrações adventícias na recepção coclear. Terminando afirmamos outra vez que a presente pesquisa deve ser lida na íntegra e cumprimentamos o dr. Hugo.

Dr. Paulo Sáes: Como presidente agradeceu, cumprimentou o A. e disse que ouvindo o resumo feito, não se pode avaliar o trabalho enorme que teve o A. Este trabalho representa perto de dois anos de pesquisas assíduas. Para julgá-lo melhor é preciso lê-lo na íntegra. Uma opinião valiosa já foi manifestada sôbre o trabalho apresentado, quando com êle se candidatou à sócio titular da Sociedade de Medicina e Cirurgia. Um técnico sôbre o assunto, o dr. Mário Ottoni, já se manifestou da maneira a mais elogiosa possível. Eu espera dentro em breve lê-lo para ter uma idéia mais precisa. O A. quís fazer um resumo com a preocupação de não se tornar extenso, prejudicando a idéia que se poderia fazer sôbre o seu trabalho.

3) MASTOIDITE AGUDA PELO BACILO DE PEREZ - Drs. Homero Cordeiro, Dario Pedroso e Mauro Cândido de Souza. - Os AA. inicialmente teceram considerações em torno da bacteriologia das oto-mastoidites agudas, insistindo sôbre o interesse clínico do conhecimento do agente etiológico e sôbre a técnica da colheita do material. A seguir apresentaram o caso de evolução clínica mais ou menos ruidosa e cujo interesse reside no achado bacteriológico efetuado com o máximo rigor científico.

COMENTARIOS:

Dr. Homero Cordeiro: O caso clínico apresentado é de fato um caso raro; eu, na minha clínica, nunca vi outro semelhante. O que me chamou a atenção foi o cheiro característico do pús coletado na mastoide. Foi êste o motivo que me fez recolher o material para exame. É pena o dr. Dario Pedroso não estar presente porque êle, como analista, tinha considerações interessantes a fazer sôbre o caso. Eu também compulsei as revistas e livros que tinha em casa, principalmente franceses e italianos, e não encontrei caso semelhante. Ha casos de pessoas com ozena e complicações mastoideas; mas caso idêntico não encontrei. Seguindo o caso meses depois, não vi nada que evidenciasse sindrome ozenoso. É um caso raro sob o ponto de vista de ter sido isolado o bacilo de Perez em cultura pura. Pode ser que esses casos sejam mais frequentes, mas tenham passado despercebidos. A colheita do material nas mastoidites deve ser feita sistematicamente para que possamos encontrar casos interessantes como êste e também ficar bem esclarecido a identidade do germen ou germens causadores da afecção.

Dr. J. Matos Barreto: Eu desejo cumprimentar os AA. pela belíssima observação. Não só pela raridade como também pela maneira absolutamente meticulosa e científica com que foi feita a observação. Também quero fazer esta pergunta aos AA., sôbre a natureza do cheiro intenso que eles referem. Si havia o cheiro característico da ozena, da série das putrefações vegetais que é classificado doce e é inconfundível. Realmente nós rinologistas ou quem quer que tenha sentido uma vez a ozena característica não confunde. É interessante saber si havia no caso este mesmo odor característico ou si era apenas cheiro de putrefação.

Dr. Homero Cordeiro: O odor era do tipo ozenoso; e a sugestão que eu fiz ao bacteriologista, foi de ser pesquizado o bacilo de Perez e outros encontrados no sindrome ozenoso. Eu chamei a atenção porque o odor era idêntico ao da ozena.

Dr. Ernesto Moreira: Pela exposição e pelos comentários tem-se a impressão de que êste bacilo de Perez é o responsável ou tem influência direta sôbre a ozena. Examinando o material retirado de quasi 200 doentes de ozena, com todos os cuidados, e fazendo o exame bacteriológico minucioso, o meu colega dr. José de Almeida, encontrou apenas um caso de bacilo de Perez. - De maneira que eu acho que êste absolutamente não tem relação alguma com o mau cheiro da ozena. Os exames foram feitos com cuidado e não encontramos nenhum caso característico com este bacilo. O Dr. Almeida completou o trabalho, fazendo injeções em cobaias não tendo reprodução do bacilo de Perez. Quanto à questão do mau cheiro da ozena não sé pode responsabilizar êste ou aquele germen pelo mesmo; o mau cheiro da ozena é dado por colónias de uma porção de microorganismos. Alguns autores dizem que êste cheiro é como o dos pantanos, outros comparam-no ao cheiro de percevejo. A idéia reais aceitável hoje, é de que ó cheiro mau é produzido pela quantidade de germens aí existentes. O material por nós examinado não foi retirado apenas da crosta da ozena; fazíamos após unta lavagem do antro maxilar; em nenhum caso encontramos êste bacilo de Perez. Outra interrogativa é se foi encontrada alguma atrofia neste doente, e si foi retirado material do nariz?

Os AA. responderam que não havia atrofia nenhuma; tempo depois retirando material do nariz encontraram também bacilo de Perez.

Dr. Rezende Barboza: Desejamos cumprimentar o Dr. Mauro Cândido de Souza pelo brilhantismo de sua estréia nesta Secção, apresentando-nos um caso raríssimo, pois, pelo nosso conhecimento, nada existe publicado entre nós a respeito. Um ponto capital neste trabalho é a parte referente à colheita de material. Quanto, casos de material enviado ao laboratório cujos resultados não passam de simples germes de contaminação. O Dr. Mauro expoz muito bem as idéias de especialista norte-americano sôbre a questão, o qual envia para exame direto e cultura, diferentes tomadas de material inclusive a faca de paracentese. Outro ponto interessante que a discussão em torno do trabalho do Dr. Mauro suscitou, foi a colaboração trazida pelo Dr. Moreira sôbre os bacilos de Perez e Friedländer que nada têm a ver com a ozena. Um ponto que, pensamos, ter escapado à observação do Dr. Mauro, e de certa importância, é o seguinte: quando o A. trepanou a mastoide encontrou osso eburnizado, uma antrite e abcesso extradural; fistulizado para o antro e o bacilo fétido de Perez. Concomitantemente o paciente nada apresentava para os lados das fossas nasais com respeito à ozena. Perguntamos se não houve litro processo de otite antiga, se o indivíduo, não sofreu um processo de otite mascarada na primeira infância e se essa otite não foi também determinada pelo bacilo de Perez e com ozena concomitante, tias, que, na puberdade se curou expontaneamente. Falando-se em casos raros, desejamos citar um outro, causado pelo colibacilo, determinando lesões fétidas. Tivemos no Hospital Municipal, um paciente no qual colhemos material de tiro furúnculo da face, cone sintomatologia grave e que forneceu cultura positiva para coli-bacilo. Posteriormente, após alta curado, pediu-nos o paciente uma terapêutica para furúnculos da região sacra; retiramos material destes furúnculos, e a cultura revelou a existência de coli-bacilos. A contaminação manual, no caso presente, foi um fato. Mais uma vez, cumprimentamos os AA.

Dr. Roberto Oliva: Eu vou insistir sôbre a questão do cheiro característico da ozena, que foi sentido ao se proceder a abertura do antro. Nós não podemos deixar de concordar com o Dr. Moreira. O bacilo de Perez tem sido incriminado por muitos AA. extrangeiros como sendo o causador da ozena. Foi por isto que eu perguntei qual a nacionalidade do doente porque a forma brasileira pode não ser produzida pelo mesmo germen que a produz na Europa. Este bacilo de Perez. existente no nariz foi provavel mente o causador da antrite média supurada. A questão aí ventilada d.i mau cheiro característico da ozena provocado pelo bacilo de Perez, tem contra êste raciocínio a estatística do dr. Moreira. Mas não ha dúvida de que o mau cheiro foi produzido pelo bacilo de Perez, que foi também encontrado nas fossas nasais. Ele não provocou atrofia nasal, mas podia aí viver saprofiticamente, como acontece com o germen da difteria. Assim, isto fala a favor da etiologia da ozena pelo bacilo de Perez. No ozenoso não se pode retirar do material bacilo de Perez puro; retiram-se vários germens; é êste conjunto que produz, o mau cheiro. Como se explica então, que as culturas de bacilo de Perez apresentam o cheiro característico da ozena?
Dr. Matos Barreto: A flora patogênica da rinite atrófica é secundária. Os bacilos de Abel-Löwenberg, de.Perez, do Rinoescleroma, de Friedländer estão aí secundariamente, atribuindo-se o cheiro característico à presença do bacilo de Perez, tanto assim que as culturas puras deste têm o cheiro característico.

Dr. Oliva: Não se pode retirar das fossas nasais o bacilo puro.

Dr. Matos Barreto: O Instituto Pinheiros, já em 1929, preparou-me auto-vacinas contra o bacilo de Perez e Löwenberg associados.

Dr. Ernesto Moreira: Disse que nos casos por ele observados, em número de 200, só houve um caso apenas com bacilo de Perez, apesar do odor.

Dr. Matos Barreto: já, que esta discussão se desviou no sentido dos característicos e das propriedades dos germes encontrados na rinite atrófica, eu quero frisar o meu ponto de vista da etiologia não microbiana da ozena não obstante a sua flora bacteriana habitual. Estes germens são capsulados e não capsulados. Daí surgirem as primitivas vacinas stock: a de Hofer-Koffler (contra o bacilo de Perez), e a vacina de Marshik-Busson contra os germens capsulados (Abel-Loewerberg, o do rinoescleroma e de Friedländer).

Dr. Paulo Sáes: Agradeço a contribuição interessante dos AA., tão interesante que suscitou uma também interessante discussão. Eu confesso que ao ler o título, pensei que se tratasse de um doente ozenoso e que pela trompa tivesse havido uma infecção do ouvido médio. A idéia foi geral, porque a discussão de mastoidite passou-se, para a ozena; ouvimos preleções valiosas, como a do dr. Moreira que se referiu à bacteriologia da ozena. O dr. Mauro referiu-se ao material da mastoide com cheiro de ozena. Achei muito interesante, a contribuição dos AA. e sendo um caso pela 1 vez referido com êste bacilo convem fazer notar a evolução. Nenhum livro se refere ao bacilo de Perez dando uma complicação mais grave. Assim a complicação de abcesso extra-dural e sinais de variação de queda e subida brusca de temperatura tem importância. É uma conclusão a tirar do trabalho. Outro ponto importante foi êsse de frisar a necessidade da colheita de material. Assim a conclusão indispensável é que de toda a mastoide deve-se colher material; isto tem importância para o tratamento post-operatório. Sabemos que as sulfamidas são mais ou menos específicas, conforme o germen encontrado. É de necessidade imprescindível a colheita do material para o tratamento sulfamidoterápico post-operatório. Uma outra cousa interessante que eu notei no trabalho dos AA. foi exatamente a meticulosidade na colheita do material, preconizada pelo A. americano, como frisou o dr. Rezende Barboza. Com êste rigor pode-se determinar quasi especificamente a etiologia do caso. São estas as considerações que me ocorreram ao ouvir o trabalho interessante dos AA.

Dr. Mauro Cândido de Souza: Quero agradecer as referências dos AA. Eu me acho surpreendido pelo interesse que despertou o trabalho. Quanto às observações do dr. Matos Barreto foram respondidas pelo dr. Homero Cordeiro.

Ao dr. Moreira tenho a dizer que o bacilo foi isolado em cultura pura, que foi identificada como o bacilo de Perez. Das fossas nasais foram retiradas depois amostras de material cuja semeadura resultou em calorias de vários germens, um deles o bacilo de Perez. Fazendo a prova em cobaias, instilando unta suspensão da cultura nas fossas nasais, observamos uma rinite fétida.

A sugestão do Dr. Rezende Barbosa é possível; aquele tipo eburneo de mastoide podia ser consequência de surtos sucessivos de otites médias agudas.

Ao sr. presidente que fez observações sobre os cuidados na colheita do material, eu estou de pleno acordo. Eu acho que a indicação de paracentese se alarga com este fato. O especialista tendo o maior interesse em saber o agente etiológico de uma otite média aguda, tem o direito de fazer a paracentese, com o fito de verificar êste agente etiologico.

Dr. Homero Cordeiro: Pediu ao sr. presidente que convide o Dr. Dario Pedroso para fazer algumas considerações interessantes sôbre a parte bacteriológica do trabalho.

O presidente achou que se deve incluir na próxima ordem do dia uma discussão sôbre a bacteriologia da ozena, trazendo aqui o Dr. Dario Pedroso e o dr. Oliveira de Almeida, suas contribuições. Continuará. portanto, em discussão a parte bacteriológica do trabalho aquí apresentado.

O presidente agradeceu aos consócios presentes, e pediu que nas próximas sessões tragam os seus casos clínicos simples, despretenciosos, que são de grande utilidade.

Nada mais havendo a tratar foi encerrada a sessão.

REUNIÃO DE 17 DE MARÇO DE 1942

Presidida pelo dr. Paulo Sáes e secretariada pelos drs. António Prudente Corrêa e Fairbanks Barbosa (ad hoc), realizou-se, no dia 17 de março de 1942, Lima reunião ordinária da Secção de Oto-rino-laringologia da Associação Paulista de Medicina.

Expediente: - Aberta a sessão pelo sr. presidente, foi lida e aprovada a ata da ultima reunião. A seguir, o sr. presidente comunicou à Casa, que o prof. Renato Machado, -catedrático da Faculdade de Medicina de Belo Horizonte, vai atender a um convite feito por esta Secção, para fazer em breve, uma conferência, dentro da especialidade.

Ainda no expediente, o sr. secretário leu um ofício do Sindicato Médico de São Paulo, informando que o sindicato tomou ciência da questão que se prende ao caso do Dr. Homero Cordeiro, e que resolveu recorrer aos tribunais trabalhistas. Ainda sobre o mesmo assunto, foi lido um ofício assinado pelo sr. José Matarazzo, explicando vários aspectos da questão referente ao caso do dr. Homero Cordeiro, procurando mostrar, que o referido médico, não foi demitido, mas sim, não foi reconduzido à chefia do ambulatório de sua especialidade; acrescenta ainda, que o motivo dêste ato se prende a questões de ordem puramente administrativa, sôbre as quais não compete à Secção de Oto-rino-laringologia, julgar. Terminada a leitura do ofício, o sr. secretário pediu licença, para esclarecer alguns pontos relativos ao ofício enviado pela. Secção ao Hospital Humberto Primo, explicando que de fato o ofício foi sem data, mas nele foi especificado que tais atos foram discutidos na secção de 17 de fevereiro também no ofício enviado, falava-se em "demissão", quando o dr. Hartung ao fazer a sua proposta, referiu-se a "afastamento". Posta em discussão a proposta para. que se enviasse um ofício,, em resposta ao recebido, rebatendo os termos impróprios nele usados, tomaram a palavra os drs. Hartung, Corrêa, Paulo Sáes, Ernesto Moreira, tendo sido por fim aprovada a proposta do dr. Paulo de Toledo, que propoz que se encaminhasse o referido ofício-resposta do sr. José Matarazzo, ao Sindicato Médico, ao qual se juntaria uma nota de protesto; êste ato séria comunicado também ao Hospital Humberto Primo, ao qual seria enviada também uma nota de protesto. Esta proposta foi aprovada unanimemente.

Ordem do dia

1) DIVERTICULO DO ESÔFAGO (Extirpação total e cura) Prof. Edmundo Vasconcelos - Os divertículos do esôfago, são encontrados com raridade. Quando encontrados nem sempre se pode intervir cirurgicamente. O autor disse ter tido ocasião de observar 6 casos, dos quais só foi possível fazer a intervenção em 2.

- Quanto à divisão, os divertículos do esôfago, são divididos em: faringo-esofagianos, que estão situados acima do músculo constritor da boca do esôfago, e os divertículos esofagianos propriamente ditos. Estes últimos, são classificados em orgânicos e funcionais; os primeiros, são de 3. tipos: epibrônquicos, epifrênicos e sub-frênicos, de acôrdo com a sua localização. Todos êstes divertículos, são de propulsão e de tração. Estes últimos só são encontrados na bifurcação brônquica, dada a sua etiologia. Os de propulsão, são. verdadeiras hérnias do esôfago, interessando entretanto, apenas a mucosa. Como a grande maioria dos casos se dá na velhice, parece que esta afecção é devido à senilidade, que faz com que a musculatura perca a sua tonicidade. A teoria que admitia que o divertículo esofageano era uma mal-formação embriológica, já caiu por terra.

A radiologia desta afecção é clara, assim como a sintomatologia que é muito típica, pois os indivíduos após deglutições,

ASSOCIAÇÕES CIENTIFICAS

não podem mais engulir, a não ser após apertar a garganta lateralmente e jogar a cabeça para traz. Todos êstes fatos são muito típicos.

Entre as complicações que podem aparecer em um caso de divertículo esofagiano, a mais comum, é a da aspiração do conteudo diverticular, podendo dar uma pneumonia respiratória.

Quanto ao tratamento desta afecção, é exclusivamente a extirpação cirúrgica; embora, os alemães e alguns americanos, procurem contornar o problema, suturando o divertículo, e pregando-o mais para cima. Quando se age desta maneira, é muito comum a recidiva. Outro método usado, era o do pregueamento diverticular contra o esôfago. Os resultados que se obtem. são mais ou menos os mesmos do caso anterior. O tratamento de eleição, é como dissemos, a cirurgia radical, com a retirada do divertículo. Esta operação pode trazer uma complicação grave, que é a mediastinite posterior.

Como ponto de técnica importante, devemos chamar a atenção para o fato de que se deve suturar a sub-mucosa e não a mucosa.

COMENTÁRIO:

Dr. Francisco Hartung: O trabalho altamente científico que acabamos de ouvir, como outros, com que de vez em quando, nos presenteia o prole. Vasconcelos, deleitou-nos bastante pelo seu brilho. Como único comentário que posso fazer, é pedir ao prof. Vasconcelos uma elucidação sôbre um pequeno detalhe cirúrgico. Tive ocasião de ver o prof. Lemaitre operar em Paris, e a técnica por êle usada, consistiu em estrangular o divertículo, e deixar que êle se necrosasse e caisse por si. Cote êste comentário, deixo aquí mais uma homenagem ao prof. Vasconcelos.

Dr. Plínio de Matos Barreto: Será para ruim grande honra, senhor presidente, atendendo a vosso pedido, trazer a esta Casa o que a nossa experiência em endoscopia nos tem ensinado a respeito ele divertículos da faringe e do esôfago. Com prazer, comentaremos a interessante aula que o prof. Vasconcelos acaba de nos dar. Temos trabalhado muitas vezes em colaboração com êle e bem sabemos avaliar o valor dos seus ensinamentos. Não deixariamos passar esta oportunidade para agradecer o muito que com êle temos aprendido. Mas, gostariamos, senhor presidente, acumular mais experiência para tocar certos pontos que não nos parecem muito claros. A própria denominação usada pelos autores - divertículos faringo-esofagianos - para os divertículos que são exclusivamente do faringe, não pode ser aceita pelos endoscopistas. Endoscopicamente, a boca do esôfago é limite nítido entre a faringe e o esôfago. Para nós não existe o segmento faringoesofagiano. Os divertículos ditos faringo-esofagianos que tive oportunidade de examinar, se formam sempre nitidamente acima da boca do esôfago. Eram todos exclusivamente faringianos. O próprio prof. Vasconcelos, mostrou que os divertículos chamados de Zenker, se formam na parede posterior da hipofaringe. Discutindo a etiopatogenia dos mesmos, procurou afastar a hipótese de um fator etiológico em restos branquiais, uma vez que as bolsas branquiais saí poderão dar origem a formações laterais e nunca medianas. Embora possamos negar qualquer relação com a bolsa faringeana do porco e de outros animais não devemos deixar' de considerar como elemento em favor de um fator congênito, argumentos tais como: o fato de, em alguns casos, ser o divertículo recoberto por fibras musculares; casos descritos na literatura em crianças de poucos dias; casos verificados em várias pessoas de uma mesma família (citados por Sparks) de um paciente cujo pai, tio e um primo, apresentavam lesões. idênticas). Como fator etiológico preponderante, admite-se uma incoordenação do crico-faringeo. Entretanto, a observação de um grande número de casos de estenoses ao nível da boca do esôfago (quer por infiltração neoplástica quer por estenoses cicatriciais) nos mostra que não é suficiente uma causa mecânica e que um fator constitucional deve sempre ser considerado indispensável. Em caso de nossa coleção particular existiam graves alterações da coluna cervical, que, muito provavelmente, contribuiram como fator mecânico para a formação de um grande divertículo. Estas são as principais razões, por que, ao iniciarmos os nossos comentários, chamarmos a atenção para o fato da necessidade de ser usada uma terminologia que evitasse confusões. Os divertículos da faringe nada tem que ver com os diverticulos do esófago propriamente ditos. Entretanto, a maioria dos autores descrevem-nos em conjunto, muitas vezes não chamando suficientemente a atenção para a classificação e embaralhando de maneira lamentável a questão da etiologia. Em ocasião mais oportuna haveremos de relatar o que temos podido observar cora relação aos verdadeiros divertículos do esôfago, e a que conclusões chegamos, com o estudo de seus diversos fatores etiopatogênicos e predisponentes. Quanto ao importante detalhe de técnica, representado peia secção das fibras transversais do constritor inferior da faringe, e cuja prioridade o prof. Vasconcelos reclama para si, desde 1934 isto vem sendo preconisado pelos francezes. No conhecido compêndio de Terracol "Les maladies de l'oesophage" publicado em 1938, vemos transcrita a técnica estabelecida por Aubim (publicada nos "Annales d'Oto-Laringologie", fevereiro 1936), -e trabalhos anteriores de Larsen ("Acta Oto-Laringológica" 1934) e de Seiffert em 1932. O prof. Vasconcelos devia defender os seus direitos! Esta questão da secção das fibras transversais para o tratamento da incoordenação do esfincter da boca do esôfago, nos parece tão obscura, quanto a secção das fibras circulares na região do cárdia para o tratamento do mal de engasgo. É fato incontestável de que pela operação de Heller se consegue curar esta moléstia, e que muitos especialistas repetem; que pára o tratamento com os dilatadores é preciso distender a região do cárdia, até a ruptura das fibras circulares. Nos não acreditamos nesta afirmação, porque pela simples passagem de um gastroscópio ou por dilatações demoradas que certamente não produzem ruptura de fibra alguma, também fazemos desaparecer a acalásia do cedia. No caso de incoordenação do crico-faringeo, é fato de observação "Corrente que os distúrbios da alimentação desaparecem ou melhoram consideravelmente pela simples passagem do esofagoscópio, ou pelo menos, temporariamente.

Dr. Paulo Sáes: Ouvimos com a maior atenção a magistral preleção com que nos brindou o prof. Vasconcelos, e também o não menos magistral comentário do dr. Plínio de Matos Barreto. Felicito o prof. Vasconcelos pela sua exposição, e peço em nome da secção que volte outras vezes â nossa tribuna, demonstrando as suas qualidades de professor emérito.

Prof. Edmundo Vasconcelos: Agradeço a atenção e os comentários dos colegas. Ao dr. Hartung, dou-lhe-toda a razão. A questão do amarramento lateral do divertículo, data ;do tempo em que os cirurgiões tinham medo de intervir no esôfago, que era naquele tempo um verdadeiro espautalho para os cirurgiões. Na Itália, chegou-se mesmo a fazer um congresso, que discutiu um tema único, que era subordinado ao titulo de "sutura da parede do esôfago". Em todos os casos em que se usa o processo de amarramento temos em quasi 100% a fístula esofageana. Ao dr. Plínio Matos Barreto, agradeço a gentileza da indicação dos outros AA. que utilizaram esta técnica aqui apresentada; o meu trabalho data de 1928, portanto, muito anterior o tempo em alue os AA. franceses a usaram.

Um ponto importante é a questão da patogenia. Será unicamente a fraqueza muscular? Cita o dr. Matos Barreto a possibilidade de um fator familiar. É uma hipótese plausível. As estenoses não dão entretanto, divertículos, como muito bem frisou o dr. Matos Barreto. Quanto à questão de outras possíveis cansas, de fato, a causa mecânica pelos alimentos deve ser levada em consideração, pois é, uma possibilidade interessante, principalmente quando aliada ao fator anatomico.

2) AS OTITES MÉDIAS AGUDAS E LATENTES E SUAS CORRELAÇÕES COM OS DISTÚRBIOS GASTRO-ENTÉRICOS DAS CRIANÇAS - Dr. Francisco Prudente de Aquino

O autor iniciou o seu trabalho fazendo um ligeiro histórico das otites desde as noções clássicas de Le Meé e J. M. Bouchet em 1924 em Paris. Paulo Sáes, prof. J. Marinho. Mário Otoni de Rezende, Francisco Hartung, e muitos outros tem estudado com afinco êste intrincado problema. Fazendo um resumo da parte propriamente pediátrica apresentou considerações sôbre as diversas correlações existentes entre otites médias agudas, latentes, naso-faringites, amidalites, adenoidites. etc. e dispepsias (parenterais). Correlações essas que condicionam um estado distrófico nas crianças, facilitando, cota o repetir dos sintomas acima, o desencadear da toxicóse e mesmo como tóxico. Sintomatologia sumária das dispepsias, toxicoses, etc. Explicação patogênica dos síndromes acima e sua ação focal pode desencadear o sindrome tóxico. Diversas teorias relativas ao assunto foram sumariamente explanadas pelo autor. Mecanismo de defesa elo organismo e como deve agir o oto-rino em colaboração estreita com o pediatra. Parecentese bilateral e vigilância do doentinho. Sinal de Vacher (pressão digital do tragus). Explicação anatomica e embriológica do seu valor. Otites latentes teorias explicativas elo seu mecanismo de formação, evolução e patogenia. Considerações em torno dos 52 casos do autor, observando os resultados obtidos. 8 óbitos, apesar do grande número ele casos de toxicoses e coma tóxico. 52 casos sendo 41 de clínica hospitalar e 11 de clínica-particular do autor. Todos os casos acompanhados por pediatras conhecidos e de renome, conforme se verifica pela leitura das observações. O' autor fez um pequeno resumo do que foi encontrado nas observações, isto é, principalmente sintomas tais como febre, sindrome disenteriforme, intoxicação, etc.

O exame oto-rino-laringológico constatou o seguinte:

12 casos de congestão do tímpano, de um lado e opacidade do outro tímpano. 7 casos com congestão bilateral e 33 casos de opacidade bilateral dos 2 tímpanos e desaparecimento do triângulo luminoso. O sinal de Vacher era positivo ou esboçado nos 52 casos.

Após a paracentese constatamos o seguinte: em 9 casos, pús de ambos os lados; sangue em 8 casos em ambos os lados; 23 casos de sangue e pús e em 12 casos quasi nenhuma secreção tal a desidratação do tímpano. Em prazo variável de 24 a 48 horas constatamos as primeiras melhoras e estas foram se acentuando até a cura o que se observou em 42 casos. 8 casos faleceram e 2 a-pesar-de quasi bons, vieram a sucumbir no hospital de broncopneumonia quando já estavam completamente bons do síndrome gastro-entérico. Chamou ainda o autor a atenção para os casos de observação mais interessante, concluindo assim o seu trabalho e pondo em destaque o papel saliente do oto-rino, na sua colaboração junto ao pediatra.

COMENTÁRIOS:

Dr. Francisco Hartung: Antes de tudo quero agradecer ao dr. Aquino a sua gentileza, citando meu nome, quando se referiu à minha paixão por êstes estudos de patologia , infantil. Também tenho prazer em verificar, que um colega a mais se tem dedicado também a êstes estudos. Particularmente ao dr. Sáes, devo esta satisfação, porque a êle cabe a honra de ter despertado o interêsse por êstes estudos. Infelizmente, êste problema continua mais ou menos abandonado, em nosso meio. Faz alguns anos, que, entusiasmado com um artigo de Le Mée, que propunha a antrotomia exploradora para tais casos, venho trabalhando e estudando esta questão. Presentemente na clínica do Ipiranga, estou tentando concatenar, os esforços dos estudiosos de patologia infantil, fazendo assim um trabalha de compilação, que trarei brevemente à esta Casa. A seguir, o dr. Hartung, leu um artigo publicado em uma revista inglesa, de Londres, que chama a atenção para as relações entre as otites e a patologia infantil, propondo um maior uso da antrotomia, para melhorar a situação em que se encontra o problema atualmente. O mesmo artigo, demonstra que a mastoidite, complicando as moléstias das vias aéreas e digestivas, é muito mais frequente e quando presente, não é diagnosticada em mais de 60% dos casos. Só na Inglaterra, 14.400 crianças podiam ser salvas anualmente, uma vez que fosse diagnosticada mais precocemente a otite latente. Para terminar, desejo lembrar que o dr. Aquino fez referências a um uruguaio, que penso tratar-se de Oreggia, competente, mas que tem uns pontos de vista um tanto estranhos. Ele divide as otites, não sei porque razão, em otite que já vêm da residência e otites que aparecem no Hospital. A questão das otites, é muito séria, e precisa ser resolvida de uma maneira ou de outra. No pé em que está a patologia infantil, não pode continuar, porque a mortalidade é bastante grande.

Dr. Rezende Barbosa: Antes de mais nada, sr. presidente, de toda essa discussão se deduz a necessidade de estabelecermos um conceito, ou melhor, de firmarmos uma conduta nesses casos denominados de otite latente. Mas, já de saída esbarramos com a dificuldade principal, isto é, o de sabermos o que é uma verdadeira otite latente. Estabelecido ou esclarecido êsse ponto, então devemos procurar estabelecer ou firmar nossa conduta da indicação ou não da paracentese nos casos de toxicose com síndrome vomito-diarréia sem causa etiológica palpável. Não nos interessa tanto, nem tampouco ao próprio pediatra, aqueles casos de otite média aguda com sintomatologia evidente, otoscópica e geral, que, após a paracentese sobejamente indicada e inadiável, se atenuam e regridem todos os sintomas. O que devemos saber é si devemos ou não executar a paracentese bilateral naqueles casos enviados pelo pediatra, com síndrome vomito-diarréia e toxicose acentuada, com intensa desidratação, casos êsses em que não foi e,1contrada uma causa evidente e que, também, otoscopicamente, nada nos revela de anormal. Serão esses casos, doando beneficiados por uma paracentese bilateral em tímpano normal, "como se cortasse um papel de seda", sem secreção imediata, mas podendo surgir 48 horas após quando a hidratação do pequeno paciente foi em parte restabelecida, serão esses, portanto, os casos de otite latente? A resposta não é fácil, principalmente, pensamos, por não possuirmos sinais otoscópicos seguros, pois um dos característicos dessas otites é a pobreza de sinais timpânicos, e não achamos, também, como quer o dr. Aquino, que a discutível diferença de coloração da membrana timpanica seja elemento diagnóstico de real valor. Portanto, pensamos que, mesmo naqueles casos bons, de paracenteses em timpanos praticamente normais, em que os doentinhos se beneficiaram, é difícil sabermos si o benefício decorre do tratamento geral de suporte, quasi sempre o sóro ou da própria paracentese aliviando a caixa do tímpano de um processo inflamatório mudo. Apesar de todas suas falhas, o critério das estatísticas clínicas concorre, em parte, para elucidar a questão. Assim sendo, procuramos verificar na clínica de O. R. L. do Hospital Municipal, desde seu início em 1937, os resultados colhidos pela paracentese nesses casos enviados pela clínica pediátrica. Para um total de 4.450 doentes novos que passaram pela Clínica, executamos 54 paracenteses, das quais 27 em lactentes. Dessas 27, em 18 casos tratava-se de processos de otite média aguda, ou melhor, de oto-salpingo-faringite, com sinais otoscópicos evidentes, casos esses em que a paracentese se impunha e cujos resultados benéficos não precisamos reafirmar. Os 9 casos restantes incluem aqueles doentinhos em estado de toxicose, com vómitos e diarréias frequentes, em que o pediatra endereçou ao especialista de ouvido para verificar a existência de uma causa provável nos ouvidos. Em todos esses 9 pacientes, com tímpanos sem significação, foi executada e paracentese bilateral. Em 8 deles não se obteve secreção, foi "como se cortasse um papel de seda". Em um obtivemos secreção suspeita. Resultados positivos imediatos foram obtidos em 7 desses 9 pacientes, e resultado mau em 2, sendo que um faleceu 24 horas após a paracentese em toxicose intensa, e, o outro, continuou com estado geral péssimo, sempre com queda na curva ponderal, vindo a falecer posteriormente com síndrome entero-renal e piúria. Dos 7 casos que obtivemos melhora, após a paracentese, isto é, dos que diminuíram suas evacuações pelo menos de metade, bem como os vómitos e melhora da toxicose, em 2 deles a curva pondera, 12 dias após já acusava um aumento de 100 gramas, em 3 observou-se perda de peso apesar da atenuação do estado tóxico, e, finalmente, em 2 não se conseguiu um controle digno de nota. Como já frisamos, quasi todos esses pequenos pacientes, em vista de seu estado alarmante, achavam-se em hidratação forçada pelo soro fisiológico. E é interesante também assinalar que naqueles casos sem secreção à paracentese, no mais tardar, entretanto, 48 horas após surgia secreção mucosa ou francamente purulenta. Trata-se de uma infecção levada pela faca de paracentese ou simples fenómeno de restabelecimento da hidratação geral do doentinho? A nossa estatística, como vimos, é muito pobre para concluirmos positiva ou negativamente a respeito do valor e indicação da paracentese: bilateral nos casos de síndrome vómito-diarréia em lactante com sinais otoscópicos negativos. Ao terminar desejamos cumprimentar o dr. Aquino pelo seu estudo aprofundado na questão, principalmente esclarecendo-nos pontos obscuros na intercorrelação das otites e as enterites infantis.

Dr. David Fernandes Júnior: Chamo a atenção para a inervação da membrana do tímpano pelo ramo auricular do,vago, que por patológica eximem produziria uma hipervagotonia com fenómenos de aumento frequentes. A paracentese, seccionando as terminações nervosas, viria restaurar o, doente.

Dr. Antônio Corrêa: Encarando o fato, para o qual o dr. Rezende chamou a atenção, das otites latentes, tenho a citar dois casos em que fiz. a paracentese a pedido do pediatra do ambulatório da Santa Casa. O tímpano era completamente claro em ambos os casos sem nenhum sinal de otite. Tive também um caso de clínica particular, de toxicose intensa, com sinais otoscópicos negativos, que melhorou com a paracentese, Quero com a citação dêstes casos, acrescentar uma contribuição a mais ao brilhante trabalho do dr. Aquino.

Dr. Rubens Brito: A prova da pressão sôbre o tragus, não creio que tenha um valor de grande importância. Se a criança for um pouco nervosa, ela pode chorar, qualquer que seja o lugar em que se faça a pressão, sem mesmo ter nenhuma afecção. Assim sendo, o sinal de Vachet, corno é chamado, é muito relativo.

Dr. Ênio D'Alo Salerno: Tenho observado que quasi todas as paracenteses, têm sido feitas em tímpanos cuja secreção não é purulenta. (Otites latentes?), isto é; em tímpanos secos ou com secreção citrina; que se torna purulenta somente 24 a 48 horas depois da paracentese, justamente quando notamos melhoras para o estado geral do lactante. Relembro a vantagem da punção timpânica como elemento coadjuvante no diagnóstico, e em certos casos parece também vantajosa, como terapêutica.

Dr. Paulo Sáes: Felicito o dr. Aquino pelo brilho de sua exposição, que provocou pelo seu interêsse, uma discução bem animada. Citado duas vezes pelo dr., Aquino, vejo que o meu trabalho atingiu plenamente o fim a que se destinava., que foi o de chamar a atenção dos especialistas, para a importância da relação entre os distúrbios gastro-entéricos da primeira infância e as otites. O dr. Rezende Barboza, chamou a atenção para a conduta que se deve ter para os casos de otite latente. De fato a êste respeito ainda não se chegou a um acôrdo. Rubens Aramante, preconiza a punção, mas o que está mais difundido é a paracentese que resolve bem o caso das perturbações gastro-intestinais: O dr. Hartung, adota a antrotomia. Parece-me que com repugnância os pais da criança aceitam êste tratamento. Tambem falou o dr. Aquino em sinal de Vachet. Creio, como o dr. Rubens Brito, que êste sinal tem apenas um valor relativo. São êstes os comentários que eu tinha a fazer.

Dr. Francisco Prudente de Aquino: Antes de iniciarmos as nossas palavras, queremos agradecer de uma maneira particular a todos os colegas que nos felicitaram. Ao dr. Hartung agradecemos de maneira especial e ao mesmo, tempo rendemos as nossas homenagens pela constância com que ultimamente tem estudado e relembrado esse assunto. Agradecemos às estatísticas que tão gentilmente teve oportunidade de citar, mostrando mais uma vez a maneira especial como vem estudando o assunto. Quanto às classificações adotados por Oreggia, no Uruguai, êle estuda as otites conforme sejam primárias ou secundárias às perturbações gastro-intestinais. Ao dr. Rezende Barbosa também agradecemos as estatísticas que nos trouxe do Hospital Municipal, que, embora pequenas não deixam de trazer conclusões interessantes. Quanto à questão de paracentese em tímpanos com aspecto de folha de papel é lógico, pois nada mais reflete que uma anemia de todo organismo, pois a massa sanguínea se concentra para o lado do aparelho gastro-intestinal. Também tivemos 12 casos em que nada notamos no momento da paracentese, como secreção. Predominou porém sangue e em outros casos sangue e pús. Nos casos em que encontramos pús com pressão indicamos a antrotomia e chegamos a insistir junto a algumas mães para efetuá-la, porém, a falta de aparelhamento do Hospital da Cruz Vermelha não nos permitiu a antrotomia. Quanto à questão da otite latente, aliás tivemos a oportunidade de citar as dificuldades sôbre o verdadeiro conceito etio-patogênico e sinais otoscópicos que embora raros não podemos despresar, principalmente a opacidade do tímpano. Quanto à questão cio soro glicosado no tratamento das toxicoses, relembro aqui conceitos emitidos por eminente pediatra suíço em que estudou vários tinos de toxicoses com hiper e hipo-glicemia, razão porque não é em todos os casos o sóro indicado. Quanto a separação de otites latentes e agudas não fazemos a separação em nossa estatística. Ao dr. David Fernandes é muito interessante a relação lembrada pelo colega entre inervação do tímpano e correlação com os distúrbios gastro-entéricos. Ao dr. Corrêa agradecemos a citação dos 3 casos que vem corroborar as nossas idéias e mais uma vez, realçar a importância dos nossos estudos. Ao dr. Brito, relembro que a questão do sinal de Vacher não é absoluto. Porém não deixa de ser sinal de alerta e que chama logo atenção. Quanto a técnica da pesquisa é necessário juntamente com a pressão do tragus, verificar alterações de mímica tais como repuxamento de lábios, olhos, etc. Quando a criança em como tóxico chora permanentemente à pressão do tragus vamos verificar nos casos positivos, que a criança grita mais alto. O dr. Salerno, relembra a questão da formação do pús que determinaria aumento das defesas orgânicas. É difícil aceitar isso se levarmos em linha de conta as precárias condições de uma criança em toxicose ou coma tóxico já quasi sem defesa nenhuma. Quanto à punção da caixa do tímpano não a fizemos, porém o dr. Porto, em Campinas, tem alguns casos. Não vemos vantagem em adotar êsse método, quando temos a paracentese tão simples e quasi que resolve em muitos casos. Ao dr. Paulo Sáes, cujas conclusões sôbre o pouco do valor do sinal de Vacher discordamos, agradecemos as palavras elogiosas e relembramos o que já explicamos em relação ao dr. Brito.

Nada mais havendo a tratar, foi encerrada a reunião.

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