ESTENOSES CICATRICIAES DO ESOFAGO (*)
Autor(es): DR. JOSÉ AUGUSTO DE ARRUDA BOTELHO
S. Paulo
Tivemos a nossa atenção voltada para este problema, desde que nos ingressamos na pratica da Endoscopia Per-oral, sob a orientação do Dr. Plinio de Matos Barreto, que nos ensinou cuidadosamente o uso dos aparelhos da especialidade.
Nesta ocasião, trabalhavamos como auxiliar do Dr. Plinio de Matos Barreto, no Serviço de Endoscopia Per-oral, anexo ao Ambulatorio de Oto-Rino do Dr. Mario Ottoni de Rezende. Este serviço é muito movimentado, apresentando uma media de mais ou menos 15 a 210 doentes, que ai vem tres vezes por semana.
Entre os doentes que frequentam o serviço, para os fins mais variados, corno sejam: biopsias do aparelho respiratorio ou do esofago, broncografias, broncoaspirações e praticamente todos os casos de lesões do laringe e da traquea, todos os portadores de corpos estranhos das vias aereas e digestivas, que procuram a Sta. Casa existe um grupo de doentes, sempre bastante numeroso, que é o grupo dos portadores de estenose cicatricial do esofago.
Quando frequentavamos este serviço, o tratamento das estenoses do esofago, era feito de duas maneiras
1.º - Os doentes que tinham uma estenose, que permitia uma alimentação liquida e pastosa, eram submetidos a dilatações com o auxilio do esofagoscopio. As sondas usadas eram as sondas comuns de goma.
Com este tratamento; todos os doentes, apresentavam melhoras acentuadas, muitos saravam completamente, mas alguns estacionavam depois de um certo grau de melhora e então, surgia um: dificil problema para ser resolvido, que assim pode ser exposto.
O doente está passando bem, estado geral bem, tendo engordado varios kilos. Por outro lado, este doente não consegue ainda alimentar-se com os alimentos comuns (pão, carne, verduras, arroz e feijão), ou quando o faz sente dificuldade, sendo obrigado algumas vezes a ajudar a deglutição com ingestão de agua e outras vezes sendo mesmo obrigado a regorgitar os alimentos ou ainda, recorrer ao especialista, porque, um pedaço de carne um pouco maior ou urna semente de laranja ficaram encravados na estenose.
Nestes doentes o especialista, passando o esofagoscopio encontra sempre a estenose, em geral excentrica e revestida pelo menos em parte por falsas membranas. Ao passar as sondas o especialista, dificilmente consegue ultrapassar uma de determinado calibre, peculiar ao caso em questão, porque encontrando uma resistencia grande não pode forçar, pois mesmo com o esofagoscopio, só vemos a boca superior da estenose, mas não podemos saber da subsequente orientação da mesma. Então crea-se uma situação impossivel de ser resolvida por este tipo de tratamento e o doente fica um habitué do serviço, com periodos de melhoras e periodos de peora.
2.º - Os doentes que já procuram o serviço com gastrostomia, ou que a estenose está cerrada a um tal ponto, em que mesmo os liquidos passam com dificuldade. Neste ultimo caso, os doentes eram enviados à uma enfermaria de cirurgia para serem operados. Uma vez operados e estando o gastrostoma em boas condições, passa-se um fio, da boca ao gastrostoma e por meio deste fio, faz-se a dilatação progresiva com as sondas de Tucker, especiaes para este fim. Este processo dá sempre excelentes resultados, mas tinha para o serviço um grave incoveniente de ordem material: as sondas são muito dispendiosas e estragam-se com relativa facilidade. Por este motivo logo que o paciente melhorava, começava-se a dilatação com sondas gomadas e o resultado, é o que vimos acima. Muitos pacientes saram, mas uma serie deles, não atinge uma cura satisfatoria e tornam-se doentes cronicos do serviço.
Perigos da sondagem do Esôfago
A permanencia durante um ano e meio em um serviço muito movimentado, nos convenceu com uma exuberancia de exemplos que a sondagem do esofago, mesmo feita com o auxilio do esofagoscopio, não resolve uma grande parte dos casos de estenose do esofago. Apresenta alem disso o perigo constante e gravissimo de expor o doente continuamente a uma perfuração do esofago. Acidente que a maioria dos autores considera de extrema gravidade. Nós mesmos tivemos a infelicidade, de perfurar dois esofagos durante o tratamento com sondas gomadas e os dois casos foram fatais:
Sem querer nos desculpar destes dois lastimaveis acidentes, temos a dizer, que não os atribuimos a falta de técnica no manejo de esofagoscopia, com a qual já estamos perfeitamente familiarizados, e que, nunca tivemos acidentes, mesmo em numerosas esofagoscopias em portadores de Ca do esofago, para fins de biopsia. Alem do mais toda uma serie de especialistas notaveis, reconhece o grande perigo das sondagens do esofago e alguns como SOULAS chegam mesmo a publicar observações de casos fataes devido a perfurações.
É preciso reconhecer que toda a sondagem simples do esofago é uma sondagem cega, mesmo quando feita com o auxilio do esofagoscopio. Não ha duvida que o esofagoscopio facilita sobre maneira a introdução da sonda, encontrando o orificio superior da estenose, mas ninguem pode negar que uma vez introduzida a ponta da sonda na estenose, o operador não vê mais nada e o restante da operação tem que ser feita ás cégas, exclusivamente com o auxilio do tacto.
Alguns autores dizem: dilate-se primeiramente a estenose superior e depois sucessivamente as outras.
Discordo deste ponto de vista, porque, o acho inexequivel na pratica. Não é possivel dilatar uma estenose sómente com a ponta da sonda! Todos sabemos que as sondas tem a sua espessura maxima entre 5 e 10 cts. a partir, da ponta, é preciso pois forçar a sonda pelo menos 5 a 10 cts., completamente ás cegas.
Outro grande incoveniente é não saber-se nunca ao certo qual o comprimento total de sonda que devemos introduzir nos .casos em que as sondas passam com relativa facilidade. Este problema se faz sentir principalmente em se tratando de creanças, ,devendo-se sempre lembrar que para uma boa dilatação é preciso a ponta da sonda transpor o cardia, de uma extensão suficiente para que o proprio cardia fique dilatado pela porção mais larga da sonda, pois sabemos que o cardia e suas proximidades constituem uma das sédes eletivas das estenoses.
Dilatação com o fio condutor
Conhecida ha muito tempo recebeu grande impulso quando em 1924 G. TUCKER, mandou construir sondas especiaes para este fim feitas de borracha, comprimida. Entre nós este metodo foi preconizado em 1926 por HOMERO CORDEIRO.
ESTENOSES CICATRICIAES DO ESOFAGO
Esta técnica tem ao seu favor o elogio de todos os que chegaram a pratica-la e a afirmação unanime de sua inocuidade.
A dilatação com o fio condutor tem diversas variantes, cujas principaes são
1.º - cone as sondas de borracha de- G. TUCKER. Este processo é o que aplicamos no serviço do Dr. Plinio de Matos Barreto e de uma maneira geral é o seguinte:
a) O doente é primeiramente submetido a uma gastrostomia.
b) Vem a seguir o tempo mais dificil que é a passagem do fio da boca até ao gastrostoma.
c) Atrelamento das sondas nas extremidades do fio, quer para a sua passagem por via retrogada, ou pela via bucal.
Este processo está demonstrado em 4 esquemas que tiramos de uma descrição de SOULAS.
2.º - Com sondas de borracha elastica tipo "Eeman-Soulas". Em linhas geraes o processo é o mesmo, apenas as sondas sendo de borracha- elastica, os autores acham que são mais apropriadas para uma dilatação, lenta e continua, uma vez deixadas no local de estenose por um tempo variavel.
3.º - Usando-se fio sem fim e- simples drenas de borracha para dilatar como já em 1926 aconselhava HOMERO CORDEIRO.
4.º - Usando-se o fio sem fim como condutor de olivas metalicas de dianteiro crescente, que devem passar pela estenose e produzir a sua dilatação apenas sobre a ação do proprio peristaltismo do esofago. Estas sondas levam em media 2 a 5 dias no seu trajeto pelo esofago segundo A. CHIARINO que viu este processo empregado na clinica do prof. PORTMAN em Bordeos.
5.º - Usando-se o fio como condutor do dilatador de S. H. PLUMMER-JACKSON, como fazem VINSON e SETTELEN que descrevem os resultados obtidos por este processo na Clinica Mayo. Estes autores dizem que com este dilatador não é preciso gastrostomia, basta fazer o doente engulir um fio comprido de 4 a 6 metros, cuja extremidade interna vá se fixar nas alças intestinaes.
Dilatador de S. H. Plummer-]ackson
Este dilatador do qual apresentamos aos colegas alguns esquemas, nos tem prestado relevantes serviços. Compõe-se de uma haste metalica articulada por meio de rosca com um ponteiro em espiral cônico e tambem feito de metal. O ponteiro é feito de tal forma, que um fio pode penetrar no centro de sua extremidade afilada e sair por uma ranhura obliqua na base da espiral. A espiral continua-se com um pequeno segmento, cilindrico, onde devem ser colocadas as diversas olivas dilatadoras e a sua metade posterior é ôca, possuindo a femea da rosca, onde vem fixar-se a extremidade da haste metalica, formando-se assim o dilatador, composto de um ponteiro cônico em espiral, uma oliva tambem cônica e unia haste. medindo todo este conjunto cerca de 70 cts.
Conhecemos este dilatador por intermedio do catálogo de PILLING - PILLA, importamos um exemplar e adotamos a seguinte técnica.
1.º - Radioscopia e Radiografia para o estudo da estenose principal e documentação do caso.
2.º - Gastrostomia sistematica era todos os portadores de estenose.
3.º - Passagem de um fio condutor desde a boca até ao gastrostoma. O fio que usamos é o comumente chamado de "cordoné". Para passa-lo pelo esofago, fazemos o doente engulir um fio de linha muito fino, que pode ser retirado do esofago, por simples aspiração. introduzindo-se pelo gastrostoma um aspirador; manobra esta muito simples e elegante, ideada pelo Dr. Plinio de Matos Barreto. Uma vez retirado o fio usa-se este como condutor do cordoné. Quando o fio fino não passa costumamos introduzir uma sonda ureteral bem fina com o auxilio do esofagoscopio, quer por via bucal. quer por via retrograda. i. é introduzindo o esofagoscopio no estomago atravez do gastrostoma pesquizando o cardia e introduzindo a sonda. Por tres vezes foi este o unico meio que nos permitiu passar a sonda ureteral, que servio depois para puxar o fio.
4.º - Dilatações progressivas feitas do seguinte modo:
a) Doente em decubito dorsal com a cabeça para fera da mesa, segura por um enfermeiro, exatamente na posição aconselhada por CHEVALIER-JACKSON para esofagoscopias (vide esquema).
b) A extremidade do fio que sae pelo gastrostoma, deve ser solidamente segurada por um auxiliar (vide esquema).
c). A extremidade do fio que sae pela boca do enfermo, deve passar pelo ponteiro em espiral da sonda de PLUMMER-JACKSON e ser depois firmemente segurada pela mão esquerda do operador, enquanto que a propria sonda é segurada pela mão direita do operador.
d) No momento de iniciar a passagem da sonda o operador indica ao auxiliar que está segurando a outra ponta do fio, que puxe o mesmo fortemente, enquanto que o operador exerce a contra pressão, na outra extremidade do fio. Estando o fio esticado o operador começa a introduzir a sonda devendo a cabeça do enfermo estar ligeiramente levantada. Uma vez a espiral e a oliva da sonda tenham passado a boca do esofago, a cabeça do doente deve ser reconduzida no mesmo plano da mesa. Sempre mantendo o fio bem esticado o operador vae introduzindo a sonda com a mão direita e só parar no momento em que o ponteiro em espiral, aparecer pelo orificio do gastrostoma. Tem-se assim a certeza que todo o esofago foi dilatado.
e) A retirada da sonda, faz-se por um movimento inverso, tendo-se o cuidado de manter sempre o fio bem esticado.
f) Terminada a dilatação pode-se puxar a ponta superior do fio pelo nariz, o que é muito mais comodo para o doente ou ainda retirar completamente o fio caso este já esteja passando facilmente pela simples deglutição.
Começamos então a tratar o caso de estenose mais cerrada que existia, no serviço, (Obsv. n.º 1) imediatamente verificamos a grande facilidade e eficacia do metodo. Como pode-se ver pela observação e radiografias deste doente a melhora foi muito alem da nossa espectativa, passando o doente logo após as primeiras dilatações e alimentar-se pela boca, servindo o gastrostoma apenas para passagem do fio. Em todos os outros casos submetidos a este tratamento obtivemos o mesmo exito.
Começamos o tratamento com a sonda mais fina, quando esta passar facilmente subimos de sonda e assim por diante. Geralmente passamos nos doentes tratados ha algum tempo uma serie de tres sondas, quando a ultima da serie passar com bastante facilidade subimos uma sonda.
Mesmo que a nova sonda apresente dificuldade ao passar, pode-se forçar a sonda, pois o doente sentirá uma dor forte, mas passageira, que cessa logo após retirarmos a sonda. Muitas vezes após retirarmos, a sonda o paciente regorgita, saliva de mixtura com sangue mas logo sente-se aliviado.
Repetimos que o esofagoscopio deve passar facilmente, em caso contrario deve-se repetir as dilatações com á sonda metalica por mais algum tempo.
Em que época deve-se iniciar o tratamento
Alguns autores acham que o tratamento deve ser precoce, mas este critério de precocidade varia segundo os autores.
Assim BELINOFF, introduz logo de inicio nos individuos que ingeriram causticos, umas sondas especiaes, ocas e revestidas por um material inatacavel pelos sucos do organismo, com o fim de evitar a formação de estenose, o que o proprio autor declara não conseguir em todos os casos.
HOMERO CORDEIRO acha que deve-se iniciar o tratamento precocemente, mas sómente cerca de 20 dias após a ingestão do caustico. Nós aproximamos deste ponto de vista, pois achamos que o melhor é alimentar o doente exclusivamente com liquidos nos primeiros dias, e entre as refeições faze-lo ingerir oleo de oliva ás colherinhas. Passado o estado agudo, faz-se a gastrostomia e cerca de 20 dias depois começa-se.a dilatar. Deve-se porem sempre fazer uma esofagoscopia para verificar se a esofagite é ainda muito intensa.
Quando fechar o gastrostoma
O tubo de Chevalier-Jackson (7x45), descendo com facilidade até ao estomago, o doente está praticamente curado. Para fechar o gastrostoma é preciso que não hajam ulcerações na mucosa do esofago, pois não podemos afirmar que estas, não venham produzir novas estenoses. Pode-se, todavia fechar o gastrostoma desde que a zona ulcerada seja pequena, e o tubo passe muito facilmente e tenhamos a certeza de poder contar com o doente no serviço pelo menos duas vezes por mez.
Já fomos advertidos, que talvez fosse a brutalidade dá sonda metalica a causadora das lesões na mucosa. Somos inteiramente contrarios a este modo de pensar, pois vimos numerosissimos casos de estenoses nos quaes não havia melhora nem quanto a obtenção de uma luz maior, e nem quanto a ,desaparição das falsas membranas, porque havia sempre receio em forçar a zona estenosada.
A nós parece, que o peor irritante para a mucosa esofagiana é o proprio bolo alimentar quando, este passa com grande atrito, ou é retido. É preciso pois dilatar primeiro e depois curar a esofagite.
Alem do mais a esofagite é caprichosa, assim em nove casos tratados exatamente da.mesma maneira, cinco deles apresentavam após cerca de 15 dias depois da dilatação, uma mucosa perfeitamente normal e os outro quatro apresentavam ulcerações, recobertas por falsas membranas em uma extenção maior ou menor, mas sempre proximo ao hiato diafragmatico.
Parece que o que tem importancia é o grau de queimadura c o tempo decorrido entre esta e o tratamento, sendo que os casos antigos já curados da esofagite aguda são os melhores.
Outro fator que nos tem chamado a atenção é o estado dos doentes, assim temos observado que os individuos portadores de ulcerações, dificeis de curar são justamente aqueles que tem dentes muito mal conservados.
Terminando queremos dizer que considerarmos indispensavel a gastrostomia para o bom exito do tratamento e maior segurança para o doente. Esta deve ser feita logo de inicio, pois nesta ocasião os doentes aceitam-na de bom grado.
OBSERVAÇÃO N.º 1.
C. D. M. Brasileiro 24 anos. Solteiro. Lavrador.
Queixa: Disfagia, mesmo para os alimentos liquidos.
H. P. M. A.: Ha 14 mezes ingeriu uma solução de soda caustica. Teve vomitos na hora. Foi socorrido por um medico e internado na Sta. Casa de Barretos. Após os primeiros dias, quando melhoraram as feridas da boca, ponde deglutir mais ou menos bem, porem, logo começou a peorar. Ha seis mezes sente grande dificuldade para alimentar-se e atualmente mesmo a agua passa com muita dificuldade, Nunca fez tratamento para dilatar o esofago.
Tratamento.
Indicamos a gastrostomia que foi feita com sucesso. Começou o tratamento 1-9-41, com a passagem do esofagoscopio até ao nivel da estenose e depois sondas gomadas. Após um mez de tratamento não tinha sido possivel passar uma sonda maior que a n.º 16 e assim mesmo só na parte superior do esofago.
Iniciamos então o tratamento com a sonda metalica de Plummer-Jackson e o progresso foi rapido e constante. Em Abril de 1942 deixei o serviço da Sta. Casa e nesta ocasião o doente já estava passando a sonda n.º 39 e comendo de tudo.
Em Julho de 1942, chamamos este doente a quem haviam dado alta na Sta. Casa, para o nosso serviço da Beneficiencia Portugueza e recomeçamos o tratamento com a sonda metalica. Em Setembro já tinhamos passado até a ultima sonda i. é n.º 45 e o esofagoscopio de Chevalier-Jackson desce agora muito facilmente até ao estomago. O doente tem atualmente uma pequena zona de mucosa esofagiana ulcerada
Observação 1 - Radiografia feita no dia em que apresentamos este caso á Associação Paulista de Medicina.
Observação 1 - Radiografia tirada antes do inicio do tratamento.
Observação 1 - Radiografia tirada durante o tratamento, quando o doente apresentava melhoras acentuadas.
Observação 1 -Radiografia feita no dia em que apresentamos este caso á Associação Paulista de Medicina.
OBSERVAÇÃO N.º 2:
D. D. 17 anos. - Casada. Brasileira.
Queixa: Disfagia para os alimentos solido, e liquidos.
H. P. M. A.: Tomou soda caustica ha 2 meses. Foi socorrida no momento e submetida a lavagens do estomago com vinagre e azeite.
Cerca de vinte dias depois do acidente começou a ter dificuldade para deglutir, então os medicos tentaram dilatar por meio de sondas gomadas, mas como continuasse peorando, resolveu vir para São Paulo.
Tratamento.
Indicamos a gastrostomia, que foi feita em 2-2-942. Em Fevereiro de 1942, começamos as dilatações com a sonda de Plummer-Jackson. A doente melhorou progressivamente e de uma maneira continua e em 30 de Maio de 1942 o gastrostoma já estava fechado, depois de ter-mos passado a sonda n.º 41 e o esofagoscopio de Chevalier-Jackson até ao estomago com grande facilidade.
Temos feito todos os mezes nesta doente uma esofagoscopia com o tubo 7 x 45 de Chevalier-Jackson e constatamos sempre a mucosa do esofago em ótimo estado.
Observação 2 - Radiografia feita antes do inicio do tratamento.
Observação 2 - Radiografia feita após termos passado a sonda n.º 41 a paciente etar se alimentando perfeitamento bem.
ESTENOSES CICATRICIAES DO ESOFAGO
OBSERVAÇÃO N.3
O. V. menino de 10 anos. Brasileiro.
Queixa: Disfagia para alimentos consistentes, conseguindo deglutir sómente liquidos e papas.
H.P.M.A.: Aos dois anos de idade, bebeu acidentalmente um resto de uma solução de soda caustica.
Ficou 20 dias com feridas na boca e quando as feridas sararam a mãe notou que o menino tinha grande dificuldade para deglutir os alimentos.
Tratamento.
Começou o tratamento no Hospital Humberto Primo. Este tratamento consistiu a principio na passagem de sondas dilatadoras. Após seis mezes de dilatações foi submetido há uma gastrostomia.
Aproveitando o gastrostoma o Dr. Homero Cordeiro passou um fio da boca ao gastrostoma, para auxiliar o tratamento, e impedir a oclusão completa do esofago, o que foi sem duvida de grande proveito par o paciente.
Oito anos após o acidente este paciente nos procurou e iniciamos então incontinenti o tratamento com a sonda metalica Plummer-Jackson em 2-10-1941, e, em 27-4-1942 demos o esofago como satisfatoriamente dilatado e resolvemos deixar o gastrostoma, o que neste caso não foi possível conseguir sem o auxilio da cirurgia.
Este menino, continua nos procurando uma vez todos os mezes e é submetido a uma esofagoscopia com o tubo de Chevalier-Jackson (7 x 45). Até a presente data ele continua comendo de tudo e o aspecto endoscopico de todo esofago é muito bom.
Observação 3 - Radiografia que o paciente trouxe ao nos consultar pela primeira vez.
Observação 3 - Radiografia tirada na ocasião em que resolvemos dar o caso como clinicamente curado.
OBSERVAÇÃO N.º4
C. L. 22 anos. Brasileira. Solteira.
Queixa: Não pode alimentar-se com alimentos solidos e os liquidos passam com grande dificuldade.
H.P.M.A.: Ha 7 mezes tomou acidentalmente um pouco de uma solução de soda caustica. Foi socorrida na ocasião e fizeram-lhe lavagens no estomago. A disfagia começou progressivamente uns 15 dias depois de a paciente ter tomado a soda caustica e progrediu rapidamente. No fim de um mez éra muito grande a dificuldade da paciente para alimentar-se mesmo com alimentos liquidos. Resolveu então procurar o Hospital da Sta. Casa.
Tratamento.
Foi submetida a uma gastrostomia feita com sucesso e em 25-7-941, iniciou um tratamento com sondas gomadas, com o auxilio do esofagoscopio.
No dia 13 de Setembro de 1941, começamos o tratamento com sonda metalica de Plummer-Jackson, porque não tinha sido possível passar uma sonda gomada maior que o n.º16.
Como em todos os outros casos a melhora foi rapida e acentuada e apezar desta doente não ter sido muito assídua no começo do tratamento em Agosto de 1942, após termos passado varias vezes a sonda n.º43 e o esofagoscopio de Chevalier-Jackson, com muita facilidade até ao estomago, tambem varias vezes, retiramos a sonda do gastrostoma.
Esta paciente, deglute perfeitamente bem e não sente nada, mas ainda possue uma pequena zona de mucosa ulcerada no esofago.
Observação 4 -Radiografia feita antes do inicio do tratamento.
Observação 4 - Radiografia feita quando demos o doente por curado.
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(*) trabalho apresentado na, sessão de Oto-rino-laringologia, da Associação Paulista de Medicina em 17-10-942).
Recebido pela Redação em 23-11-1942.
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