DEL POST-OPERATORIO EN LA CIRUGIA ENDOPREAURICULAR (*)
Autor(es): Dr. P. Alberto Haedo (**)
Siempre que el cirujano realiza un acto quirúrgico, contrae el compromisso de rodear al mismo, de las mayores probabilidades de êxito. Si es de suína importancia el estudio previo y lã adecuada preparación del paciente a intervenirse, no lo es menos importante, su prolijo cuidado durante todo el postoperatorio.
La cirujía endopreauricular, de practica hov corriente. en mastoidítis y en afecciones que requieren la operación radical, está complementada por una conducta postoperatoria diferente a la clásica y con ventajas manifiestas sobre ésta.
Deseando compartir las enseíïanzas de la experiencia ajena y de la propia, con quienes han de iniciarse en ésta cirujía, y evitarles la desorientación postoperatoria, causante mochas veces de fracasos, hemos resumido nuestra conducta habitual en ]as dos intervenciones mencionadas.
POST-MASTOIDECTOMIA.
Diremos ante todo y en líneas generales que la conducta postoperatoria en cirugía endopreauricular, tiende a la simplicidad y suprime las çuraciones dolorosas y toda maniobra que atente contra la normal tendencia a la cicatrización.
Cuando ha finalizado una intervención por mastoidítis (y aqui debemos puntualizar una de las diferencias con la costunbre clásica) salvo excepcionales casos, jamás pondremos taponajes, mechas ni tubos en la cabidad mastoidea ni en el conducto auditivo externo, limitándonos a cobrir el pabellón y la zona preauricolar, con un trozo de Cicatul (trozo de gasa impregnado de un preparado de parafina y Bálsamo del Perú, esterilizados, que no se adhiere a la piel ni a las superficies cruentas) y sobre él, un apósito plano de gasa y algodón.
Nos parece ventajoso fijar el apósito "in sito", mediante trozos de tela adhesiva en vez del vendaje circular que, al no estar correctamente hecho, puede aflojarse movilizando peligroasmente la curacióni ó quedar muy ceñido, produciendo cefaleas y hasta edema de cara.
Instalado el paciente en su cama, condene presenbir dieta líquida durante el dia de la intervención y una bolsa con hielo sobre la curación, para atenuar los Bolores postoperatorios y con trarrestar el efecto vasodilatador secundario de la adrenalina empleada en la anestesia y durante el acto quirtirgico.
Cuando el paciente estubiera tomando sulfamidas o por el acto quirúrgico se hicieran necesarias, las presenbiremos a las dósis habituales. Al segundo dia se podrá retirarle la bolsa con hielo y convendrá preenbirle un purgante o un enema evacuador, pudiendo su alimentación ser liviana.
La primera curación se practicará, a las 48 horas de la intervención. Ella consistirá en levantar el apósito, (tiempo nó doloroso, por que el Cicatul, evíta su adherencia a piel) y retirar el ponto cutáneo preatiricular si lo hay, colocando luego otro apósito semejante.
No es raro obsevar durante ésta curación o en la siguiente, reacción edematosa pré y supraauricular que carece de importancia y cede en uno o pocos dias con "Propidón", calcio endovenoso y hielo local. No debemos olvidar, que las mastoides operadas por via endopreauncular, quedan drenadas por el conducto durante todo el tiempo de su curación, pudiendo examinai-se la cavidad mastoidea, mediante el auxilio de un simples espéculo nasal.
Si al practicar las incisiones operatorias, se lia sido muy económico, extirpándose un triangulo cutáneo muy pequeño, el drenaje mastoideo tiene tendencia a ocluirse prematuramente. Esto puede originar a veces, retenciones serosas, seroliemáticas o purulentas, con el consiguiente dolor, fiebre y tumefacción retroauncular.
Conviene en éstos casos divulcionar con pinzas de Koclier o con sonda acanalada, por dentro del conducto, los bordes de piel tempranamente tinidos. Es prudente durante las curaciones, constatar la permanencia del drenaje y procurar mantenerlo aproximadamente unos diez dias.
En casos de excepción, suando la evolucián lo hiciera necesario, podrá desde esta primera curación, hacerse tratamiento local sulfamidico u otro, pero habrá que extraer previamente los coágulos que invariablemente se deposítan en el meato y el conducto.
La segunda curación, semejante a la primera, se realizará cual las sucesivas, dos dias despues, pudiendo reducirse el tamano del apósito. Quienes opéren la primera mastoidítis y no esten advertidos, observarán con sorpresa y el consiguiente temor, que durante los primeros dias, la lúz del conducto auditivo externo está tan disminuida, que es hace dificultoso examinar la menbrana timpánica. Débese ello, a la infiltración edematosa del conducto y al adosamiento sobre su pared anterior, del borde cutáneo de su pared posterior resultante de la incisón más interna. Todo retrograda por si solo, recobrando el conducto su permeabilidad normal, entre los 12 y 15 dias de la intervención.
La tercera curación, será algo mas laboriosa, pues en ella procuraremos com la mayor prolijidad y asépsia, eliminar los coágulos y la fibrina depositados en el conducto auditivo externo. Si la secresión no es abundante, podremos ya en esta curación, o en la seguiente reemplazar el apósito externo por un pequeno trozo de algodón esterilizado, que colocaremos en el meato auditivo y que el mismo paciente respondrá cuantas veces sea necessario.
Como a estos pacientes no se les practicó afeite alguno del cabello y se les líbra ahora de apósitos llamativos y molestos, pueden retornar de inmediato a sus ocupaciones y reintegrarse a la vida social.
Algunas veces, por factores diversos, puede persistir o aparecer durante el postoperatorio supuración, que si es abundante, exijirá curaciones diarias. Podemos practicar durante ellas, diariamente o dia por medio, un lavaje de la cavidad mastoidea con Solución de Dakin-Carrel, utilizando una sonda de Itard, que por su curvatura terminal y punia roma, resulta apropiada y pulverizar luego sulfamidas esterilizadas o bien como en casos a neumococo mucoso, instilar cada dos a cuatro dias, algunas gotas de Violeta de Genciana fenicado al 2%.
En los pacientes deabéticos insuficientemente tratados, despues de la mastoidectomía y cualquiera sea la via quirúrgica utilizada para ella, hay marcada tendencia a la formación de celulítis y de abscesos descendentes del cuello que agravan al enfermo. Si ello sucediera, habrá que practicar una o varias contraaberturas en el cuello, que harán el postoperatorio mas prolongado, doloroso y deslusido.
Finalmente, cuandu por accidernte en el acto operatorio, (herídas vasculares, eis) se haya hecho necesario un taponamiento compresivo dentro de la cavídad mastoidea, no se modificará la conducta en los primeros dias, hasta el momento (oscilante entre el 3.º y el 6.º día) en gire se procederá a retirar el talponamiento por el conducto y en la misma forma em que se haría por la vía retroauricular.
Puede considerarse en condiciones de sede dada el alta al paciente mastoidectomizado, errando el conducto auditivo externo ha recobrado su permeabilidad y se encuentra libre de supuraciún y cuando se ha ocluído y epidermizado, lo que antes fuera la comunicacion mastoideo-aural. Esto ocurre habitualmente, entre los 13 y los 25 días.
POST-OPERACION RADICAL
Se observa una conducta semejante a la de posf-mastoidectoulía. Tanbien aqui, se evitarán los taponamientos como final del acto quirúrgico durante las curaciones postoperatorias. Estas, podrán hacerse cada dos días, limitandose las dos primeras, a un simple canbio del apósito, retirándose el punto cutáneo cuando lo hay, a las 48 horas.
Durante la tercera curación, trataremos de eliminar cuidadosamente y con las mayores precauciones de asépsia, los coágulos y la fibrina que oclúyen el meato auditivo y se adósan a las paredes de la cavidad, operación que completarémos durante las curaciones siguientes. Eu todas ellas, se vijilará el processo de granulación, sin entorpecerlo con maniobras traumáticas. Si éste tejido, llegára a ser excesivo en algunas zonas, se lo limitará mediante curetas o pinzas cacabocados.
El objeto de respetar al máximo el tejido de granulación, y a la vez una de las razones por que se evítan los tamponamientos, es conseguir que se tapíce la cavidad operatoria de una gruesa capa de aquel, que una vez epidermizado, hará el volumen cavitario, más pequeño. Y como con las incisiones operatorias se eliminó una extensa porcion de la piel del conducto, de una zona muy rica en pelos y glándulas ceruminosas, la piei de neoformación que tapizará luego el tejido de granulación, será muy delgada y con escaca tendencia descamativa y a la formación de tapones epidérmicos. Obtendremos así, una cavidad radical ideal, por ser pequena y mantenerse límpia. Durante la primera quincena, el meato auditivo, mantiene su calibre reducido, para recuperar luego su permeabilidad nonnial. Cuando han sido correctamente practicadas las incisiones operatorias y vijilado cuidadosamente al paciente luego, jamais quedarán estenósis dei meato o dei conducto. En igualdad de condiciones dificilmente se producirán pericondrítis en éste o en el pabellón.
Si ésta complicación acaeciera, ademas de la vacuno y sulfamidoterápia de rigor, se procederá a exponer y a eliminar con cureta, la porcion enferma dei cartílago com lo cual se impedirá la propagación de la infección ai resto dei mismo evitándosé por consiguiente ulteriores deformaciones. No es raro Guando se intervienen colesteatomas, que la fetidéz persista o se acentúe durante los primeros dias acompanada de supuración. Suelen éstos casos requirir curaciones diarias y practicar en elas, un lavaje de, la cavidad con la Sol. de Dakin-Carrel, y una vez bien secada hacer pulverizaciones com yodoformo. Esta terapeutica, que hace desaparecer rápidamente la fetidéz y algo despues la supuración, puede ser seguida de curaciones comunes.
Despues de las dos semanas de la intervención, estando la cavidad en pleno proceso de epidermización, pulverizamos en ella pequenas santidades de acido bórico.
Cuando la epidermización se hace muy lentamente o se detiene, podemos estimularia con aplicaciones locales de pomada de Rojo Escarlata y medicación estimulante general apropiada. Siendo éstos tejidos de neoformacion sumamente delicados, Bebemos evitarles todo traumatismo y haremos la limpieza de la cavidad coando sea muy necesaria, con suma delicadeza y empleando pequenos algodones impregnados de vaselina líquida esterilizada.
Cual dijéramos mas arriba, con respecto a las mastoidectomias, alrededor de la semana podremos reemplazar ei apósito cutáneo por un trozo de algodon que colocarémos en el meato auditivo y podremos agregar ahora, que cuanto mas pronto suprimámos este trozo de algodon, más faborablemente se influirá el proceso de cicatrizacion.
Podráse dar el alta al paciente, cuando la totalidad de la cavidad operatoria, esté completamente epidermizada y se mantenga seca.
Esto, ocurre generalmente alrededor del mes de intervenido.
Debemos recordar, que la mayoría de las operaciones radicales del temporal, convierten en cierto modo, al paciente en un lisiado, que dificilmente podrá prescindir del médico en el futuro.
Es por elo conveniente, al dar de alta a estos pacientes, inculcarles, la necesidad de una vijilancia médica periódica. Cada mês al principio y cada tres, seis o un año, despues y que consistirá en limpiar la cavidad de cera y de restos epidérmicos, que en mayor o menor cantidad pero invariablemente han de acumularse.
Y finalmente, en todos estos operados cuando estan en condiciones de dárseles el alta, es inprescindible (cual debe hacerse en el pre-operatorio) practicarles un exame audiométrico, que nos informará en forma inequívoca, sobre las ganancias o perdidas experimentadas por la audición, como consecuencia de nuetro acto quirúrgico.
(*) Conferencia pronunciada en el Curso de perfeiccionamiento para graduados que dictára el Prof. Dr. J. M. Tato, sobre "Cirujia Endoprearicular" en Buenos Aires, en Julio de 1942 - Aun no publicada). Recebido pela Redação em 18-11-42.
(**) Especialista de los Hospitales Español, de Ninos y Hospicio de las Mercedes. Buenos-Aires
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