CONOCIMIENTOS ACTUALES SOBRE TRATAMIENTO DE LAS SORDERAS PROGRESIVAS (*)
Autor(es): Prof. Dr. Renato Segre
Faculdad de Medicina de Torino
Tema de gran interés tengo el honor de exponer delante de Uds, cultísimos y gentilés Colegas; problema que ha preocupado generaciones de médicos en el afán de vencer, de detener o por lo menos de prevenir la evolución de la sordera.
Se estudió su anatomia-patológica y se vió que el síndrome "sordera progresiva" incluye diferentes enfermedades, de unas pocas de las cuales se pudo conocer la etiopatogénesis; algo se obtuvo en el campo profiláctico. Desde el punto de vista terapéutico en cambio, los progressos fueron mucho menores y limitados al tratamiento sintomático u ortopédico. En muy pocos casos se pudo aplicar una terapia causal que hiciera regresar la sordera o que solamente garantizara la detención de su evolución.
En un cuadro tan sombrio, llevó resplandor de esperanza el actual afán de estudios sofre fisiologia de òido, eléctroacústica y cirugía endoauricolar. Podemos contemplar complacidos el camino recorrido en poco tiempo y esperar con confianza que los primeros medrosos retonos se tornem en lozana cosecha.
De las diferentes clasificaciones de sorderas progresivas, la más simples y clara es talvez la anátomo-patológica de Escat. Este A., como Uds. saben, separa: 1.º) Tímpanosclerósis (que contiene la otitis adhesiva y la otitis cicatricial) ; 2.º) Cápsisclerosis, lesión de la cápsula laberintica que corresponde a la verdadera otosclerosis (otoespongiosis de los franceses) ; 3.º) Laberíntosclerósis (laberintósis de otros AA.), fase degenerativa del epitelio neurosensorial. Hay que agregar: 4.º) las otoneurósis, es decir las lesiones de las vias cocleares supralaberínticas (neuritis del coclear o del acústico, meningo-neurítis, lesiones encefalíticas varias).
1.º TIMPANOSCLERÓSIS
a) Otitis adhesiva
Su causa es casi siempre rinógena ; fero a incutido de una manera tan enganosa que pasa desapercibida. En una primera fase, aunque no slempre, se produce en la Gaja tina rníninna cantidad de líquido aséptico que no se sabe si es de transudación o de exsudación. La mucosa es edematosa y muestra leve infiltración linfocitaria. Más tarde esta infiltracion se acentúa y hay neoformación conectival, sobre todo a la altura de los "mesos" de la caia y del tejido periarticular. Cuando aparece la esclerósis del tejido neoformado, empieza entonces tina relativa rigidez de las articulaciones y un progresivo desplazamiento del tímpano bacia la pared interna de la caia, basta soldarse, a veces, parcialmente com el prontontorio. la mucosa puede quedar espesada, blanquecina; o por contra hacerce atrófica, sutil. En una última fase la proliferatión conectival puede invadir a los múscolos de la Gaja y a la mucosa de la trompa, y, a través de las ventanas bloqueadas por el tejido fibroso, puede pasar al laberinto, donde va sustituyendo al neuroepitelio.
Determínase entonces una hipoacusia de tipo mixto (transmisión y percepción). Pero la audiometría elétrica demonstró que la alteración funcional del oído interno es mucho más precoz y frecuente de lo que se creia hace unos pocos años.
Pueden ser tornados arubos oidos, poro nunca de manera constante, y en la forma simétrica que es característica de la otoespongiosis. Además la otitis adhesiva puede aparecer en toda edad y no tiene preferencia por un sexo. Existe sim la menor duda una predisposición, que fué atribuída a la herencia, disvitaminósis, al atritismo, a la sífilis, a la tuberculosis. Los acúfenos no son muy frecuentes y casi siempre sou irregulares en altura y molestia. La hipoacusia progresa lentamente; a veces durante anos, a veces definitivamente; a veces presenta empeoramientos notables despúes de rinitis de leve itnportancia. Es muy raro que termine en sordera absoluta: ésto acontece solamente criando todo el laberinto está invadido.
Para valorar su evolución es útil controlar el limite tonal superior, sobre tolo por via ósea, pues criando empieza la invasión laberintica, el Rinne se vuelve positivo, el campo tonal se estrecha y disminuye la conducción ósea. En general la pérdida de audición para las frecuencias llamadas fundanentales (256, 512, 1024, 2048) queda largo rato a bajo de los 50 dbs. Lo que explica porque la comprensión de la palabra seu anulada más tarde que cri la otosclerosis.
E1 tratamiento de esta forma de hipoacusia progresiva puede ser: causal, del terreno, sintomático, funcional, protésico, quirúrgico.
1.º) Tratamiento causal
Significa tratar la protopatía nasal o rinofaríngea : pero a menudo no se veen lesiones clínicas o bien la hipoacusia evoluciona a pesar de la curación de estas. Si anadiose otitis catarla
u obstrucción tubarica (reacción secundaria a la fibrosis de la mucosa) se harán insuflaciones o instilaciones tubáricas, hidro - y climatoterapia etc. CROWE sustenta que el 50% de las hipoacusias de los adultos sean la consecuencia de la persistencia en él rinofaringe de tejido linfático distribuído en forma extensiva, peritubárica. Este tejido determinaria trastornos de aireación y de circulación en la caja ; no desaparece completamente con el tratamiento quirúrgico o clínico, precisamente a causa de la constitucióru del sujeto: mientras que es muy sensible al radium. Aplicaciones de éste en el rinofáringe por medio de agujas Nevadas con un pórta algodón nasal hacen retroceder la hipoacúsia tanto rnás cuanto más precoz el tratamiento. El dosaje del radium hoy tiene valores "standard" pero es prudencial estudiar cada caso en rmoscopia posterior _Y salpingoscopia para evitar reacciones tubáricas peligrosas.
Muchos de estos casos son especialmente enganosos, pues el tímpano parece normal; los primeros sonidos en alternarse son ,los agudos, por arriba de los 5000 v. d., sonidos que sirven poco para la conversáción. Además la hipoacusia empieza por via ósea, y, en este altura de sonido, se puede medir solamente con el audiómetro eléctrico.
Conviene pues difundir en las colectividades de jóvenes (escuelas, cuarteles, fábricas) la práctica de los exámenes sistemáticos de la audición y del uso del audiómetro colectivo. Como Uds. saben, se trata de un gramófano conectado con tantos auriculares telefónicos cuantos son los que hay que revisar; se usa un disco en el cual fueron grabadas, con intensidad eléctrica conocida y decreciente, palabras de diferente composición fonético-acústica. Los sujetos escriben las palabras que oyen. Este aparato tiene sus inconvenientes; pero permite la selección rápida de los que nos oyen normalmente: a cada uno de estos se le hace entonces un éxámen audiométrico completo,y se vee si la radiumterapia del rinofáringe puede ser util.
Hay casos de otitis adhesivas que empiezan con reacciones tubáricas de. natura.leza alérgica: en esta fase la hipoacusia se reduce con la instilación de adrenalina en la 'trompa. Menos eficaz es el tratamiento antialérgíco, pues no siempre se conoce el alergeno, o bien la esclerosis conectival está ya demasiado adelantada.
2.º) Tratamiento del terreno.
Si hay sintonias de sífilis, artritismo, tuberculosis, se trataran estas enfermedades. GRADENIGO claba mocha importancia a la tuberculosis en la patogénesis de las otitis adhesivas y decia haber obtenido resultados favorables con el vodo. En otros enfermos parece más eficaz el uso de Sales o aguas termales sulfurosas ; a veces el tratamiento prudente y repetido con tuberculina, aún si no hay antecedentes específicos. Tanto se insistió sobre la función protectora de la vitamina A sobre los epitelios, que con ésta se hideron intensos tratatnicntos. Se usó tambien Vitamina D, Vitamina B2 y preparaciones polivitaniinicas asociadas con rayos ultravioleta. Según mi experiencia personal el resultado es muy escaso o completamente negativo.
Coando existan sintomas de un síndrome neuroártritico, se puede asociar al yodo y al azufre, inyecciones endovenosas de glicerofosfatos en furte concentración y un régimen alcalinizante prolongado. Como tratamiento local a veces es útil la ionización transauricular con yoduro de potasio y la instiflación tubárica con vapores que provengan de fuentes termales sulfurosas.
3.º) Tratamiento sintomático.
Sirve muy poco. Todavía se usar las insuflaciories de gire en la trompa o el masaje timpánico repetido, con la idea de movilizar tímpano y huesecillos e impedir anquilosis y adlierencias. A pesar de los tnomentáneos pero incostantes benefícios, más que todo psíquicos, tengo la impresión que estos metodos no inhíben, al contrario favoreceu la propagación de la esclerosis al laberinto. Totalmente abandonado es el tratamiento con tiosinamina (fibrolisina) sea por via hipodérmica sea por via endoauricular.
4.º) Tratamiento funcional
Se trata de nevar al oido repetidos estímulos fisiológicos que pongan en movimento el tímpano y la cadena de los huesecillos, aumenten la atención acústica y la asociación psico-sensorial. Hay estímulos pasivos y estímulos activos. Para provocar los primeros se pueden usar aparatos polifónicos como el armonium, la armónica de Urbantschich, el aparato de Zund-Burguet o mejor la voz humana avudada por un tubo acústico o un aparato eléctroacústico.
El. estímulo activo necesita la colaboración del paciente, asi que no se podrá usar de la misma manera en todas las edades. Se estimula la asociación psico-sensorial por es. con la lectura labial. Se enseiia primeramente la interpretación acustíca de los movimientos labiales necesarios para pronunciar vocales y sílabas simples; después el hipoacusico pasa a la interpretación de grupos de sílabas de movimiento afin ; finalmente a la repetición, a la verdadera lectura sobre los.labios, de palabras proinunciadas en voz afónica y con una articulación pausada y bien marcada. Con el entrenamiento, un sujeto inteligente llega a comprender el discurso de un interlocutor no prevenido, y a repetir palabras de idiomas desconocidos ; además lee sobre los labios aún si lo ve solaniente de perfil. Esta enseíïanza será tanto más necesaria y provechosa cuanto más tienda la lesion a invadir el oído interno.
5.º) Tratamiento protésico.
Está todavia poco difundido a causa de las prevenciones esteticas; porquê hasta hace poco la ganancia funcional no era grande, y quedaba aún reducida por los ruidos parásitos provocados por el micrófono. Por eso los enfermos a menudo buscan un aparato cuando la sordera está tan adelantada que muy pequena puede ser la veritaja. Los tubos acústicos y las cornetas no tienen ahora más que un valor histórico, porque están completamente superados por los aparatos eléctricos. También ciertos tipos de cornetas que se disimulan o casi en el conducto, y poreso no afectan la estética, son muy poco eficientes.
En el audiómetro eléctrico tenemos un aparato de medida suficientemente exacto como para valorar objetivamente las ventajas de las prótesis auriculares. Las eléctricas modernas son notables a causa de la ampliación y de' la pureza del sonido, de la exigüidad de los rumores parásitos, de la selectividad del refuerzo. Cuando la pérdida de audición por via aérea supera i 70 dbs, para las frecuencias fundamentales, no hay aparato suficiente. Si hay notable reducción por via aérea, pero los tonos agudos están todavia bastante conservados y el Rinne queda intensamente. negativo, será indicado el transmisor por via ósea que refuerza de una manera más selectiva los tonos graves y da menos ruídos parásitos. Conviene más la selectividad que la intensidad de refuerzo. El sordo tiene que acostumbrarse com progresividad tesonera a la prótesis para poder modificar si, asociación psico-sensorial y aprender a anular la percepción de los ruidos proprios del aparato. La excitacióli acústica representa el mejor estímulo para conservar la función ; la prótesis trabaja mejor Y en sentido más práctico que cualquier sistema de reeducación funcional instrumental.
6.º) Tratamiento quirúrgico
Ya no usan más las paracentesis repetidas u otras operaciones endoauriculares como plicotomía, tenotomía, osiculectomía : pues no dan vantajas funcionales y pueden facilitar la adherencia del tímpano al promontorio. Se lia hecho en unos casos o demasiado adelantados, la operación de Hughson, es decir el mjerto de periostio alrededor de la ventana redonda. Esta operación se fundamenta sobre las mvestigaciones del efecto microfómco coclear de Wewer y Bray : la menor movilidad de la membrana de la ventana redonda aumenta la sensibilidad de la perilmfa para la transmisióli del somdo. La operación tiene mdicaciónes sobre todo en ciertas hipoacásias de percepción: gero en la tímpanosclerosis se lia hecho con provecho pues 1a operación de Hughson, mejora en bloque todos los somdos. HUGHSON lia obtendo un promedio de ganancia de 10-15 dbs. para las frecuencias fundamentales. Contraindicaciones son : la vejez, la perforación del tímpano, la propensión de las hemorragias, antecedentes, mfecciosos auriculares. HUGHSON opera con anestesia local, por via retroauricular, con el enfermo en posición sentada y cuida al máximo la hemostasia préventiva y operatoria; usa el periostio de mastoides para hacer el injerto. Generalmente el postoperatorio es aséptico y sin novedades: al tercer dia se da de alta al paciente la ganancia funcional empieza recién a los 15 dias. La conducción ósea y los zumbidos se modifican muy poco.
La frecuencia de las sorderas mixtas (timpanosclerosis leves con labermtoesclerosis secundaria) nos deja presumir ulteriores y más extensas áplicaciones de la operación de HUGHSON. Puede simplificarse operando por via endopreauricular a lo Lempert y desinsertando temporariamente el tímpano: casi siempre se llega con facilidad a la ventaria redonda con la ventaja de poder explorar la cuja sin el peligro de luxar o lastimar los liuesecillos.
b) Otitis cicatricial
Representa el póstumo de una otitis aguda o crónica perforada. Es raro que la hipoacúsia llegue a la cofosis, aún si en un segundo tiempo hubo tendencia a la difusión laberíntica. Sin empargo la inferioridad social puede ser notable cuando la perforación es bilateral, dura desde mucoos anos y hubo larga supuración. Por excepción hay proliferación fibrosa del tejido conjuntivo de la caja en cambio no es rara la complicación del colesteatoma.
El tamafio de la perforación por si m.ismo no condiciona la cantidade de pérdida de audición : perforaciónes grandes, com una mucosa bien curada, infuencian la función mucho menos que pequenas perforaciones en los cuadrantes superiores, que recidivar cor facilidad o que se asocian cor osteítis de los huesecillos. Es poco favorable la adherencia de los bordes de la perforación (o de la membrana' cicatricial que la cierra) cor la pared interna de la caja. La audición varía también según las condiciones de la trompa. Un leve catarro tubárico puede mejorar la función; lo contrario se vee cuando el catarro dura desde hace tiempo o se transforma en muco-purulento, mientras que la mucosa de la caja y de las ventaras del vestíbulo se congestiona y se infiltra. La hipoacusia relacionada cor estas lesiones puede ser progresiva, pues la perforación favorece las recidivas, las complicaciones infecciosas y la proliferación del epitelio del conducto hacia la mucosa de la caia. Es menester entonces procurar el cierre de la perforación. La separación cie las adherencias es difícil, puede provocar complicaciones y casi siempre es inútil porque la,hipoacusia depende ya de una esclerosis generalizada.
Si la perforación no es demasiado grande y vieja, se puede obtener el cierre cauterizando paciente y repetidamente sus bordes cor ácido tricloroacético. Con poca suerte se trató de modelar colgajos en las paredes del conducto y cubrir cor estos la perforación. Recien en este ano se propuso ayudar la proliferación de los bordes de la perforación( que se cauteriza cada 6-8 dias) apoyando sobre ésta fragmentos de la membrana natatória de ciertos pescados; pero el número de observaciones es todavia muy pequeno.
Si la perforación no se cierre a causa de la faringo-salpingítis, además de los comunes tratamièntos raso-faringo-tubáricos, hay que hacer tratamientos reconstituyntes y vitamínicos e insuflar ozono en caja y trompa. Cuando, a pesar de todo, la perforación. persiste y ya no hay secreción, hay que tentar la aplicación de tímpanos artificiales cor los cuales la caja mejora o a veces normaliza su función de cavidad reumática. Por esta misma razón, aún tan solo un tapón de algodón empapado de aceite gomenolado apoyado en la perforación, da ventaras funcionales.
Los tímpanos hechos cor material orgánico han demonstrado ser irritantes y de poca duración. Se usó también celofán, celuloide, oro, plata etc. Para mi los mejores tímpanos artificiales sor los de plata laminada sutil o de celofán especialmente colopargo la inferioridad social puede ser notable cuando la perforación es bilateral, dura desde mucoos anos y hubo larga supuración. Por excepción hay proliferación fibrosa del tejido conjuntivo de la caja en cambio no es rara la complicación del colesteatoma.
El tamafio de la perforación por si m.ismo no condiciona la cantidade de pérdida de audición : perforaciónes grandes, com una mucosa bien curada, infuencian la función mucho menos que pequenas perforaciones en los cuadrantes superiores, que recidivar cor facilidad o que se asocian cor osteítis de los huesecillos. Es poco favorable la adherencia de los bordes de la perforación (o de la membrana' cicatricial que la cierra) cor la pared interna de la caja. La audición varía también según las condiciones de la trompa. Un leve catarro tubárico puede mejorar la función; lo contrario se vee cuando el catarro dura desde hace tiempo o se transforma en muco-purulento, mientras que la mucosa de la caja y de las ventaras del vestíbulo se congestiona y se infiltra. La hipoacusia relacionada cor estas lesiones puede ser progresiva, pues la perforación favorece las recidivas, las complicaciones infecciosas y la proliferación del epitelio del conducto hacia la mucosa de la caia. Es menester entonces procurar el cierre de la perforación. La separación cie las adherencias es difícil, puede provocar complicaciones y casi siempre es inútil porque la,hipoacusia depende ya de una esclerosis generalizada.
Si la perforación no es demasiado grande y vieja, se puede obtener el cierre cauterizando paciente y repetidamente sus bordes cor ácido tricloroacético. Con poca suerte se trató de modelar colgajos en las paredes del conducto y cubrir cor estos la perforación. Recien en este ano se propuso ayudar la proliferación de los bordes de la perforación( que se cauteriza cada 6-8 dias) apoyando sobre ésta fragmentos de la membrana natatória de ciertos pescados; pero el número de observaciones es todavia muy pequeno.
Si la perforación no se cierre a causa de la faringo-salpingítis, además de los comunes tratamièntos raso-faringo-tubáricos, hay que hacer tratamientos reconstituyntes y vitamínicos e insuflar ozono en caja y trompa. Cuando, a pesar de todo, la perforación. persiste y ya no hay secreción, hay que tentar la aplicación de tímpanos artificiales cor los cuales la caja mejora o a veces normaliza su función de cavidad reumática. Por esta misma razón, aún tan solo un tapón de algodón empapado de aceite gomenolado apoyado en la perforación, da ventaras funcionales.
Los tímpanos hechos cor material orgánico han demonstrado ser irritantes y de poca duración. Se usó también celofán, celuloide, oro, plata etc. Para mi los mejores tímpanos artificiales sor los de plata laminada sutil o de celofán especialmente colorado y ductil. Se prepara la membrana de un diámetro algo menor dél diámetro del istmo del coriducto; se la deja 15' en eter, se pasa por aceite de vaselina esterilizado para aumentar srt capacidad de adherencia ; en fin se aplica sobre la perforación despues de limpiar y desinfectar el conducto. El tímpano se Neva adlierido a la canula de un aspirador y para apoyarla sobre la perforación se transforma Li aspiración en compresión. Si la secreción de la trompa no recidiva y el tímpano artifical está en correcta situación, no provoca molestias y puede dejarse unas semanas. Se lo saca solamente para limpiarlo de la cera.
El audiógrama tomado con el tímpano artificial muestra una ganancia funcional que llega hasta a los 15-20 dbs. y no se limita solamente a los sonidos graves. Ya NADOLECZNY demostró que el tímpano artificial mejora más la audición que las prótesis eléctricas, pues refuerza también los tonos arriba de los 4000 dbs. cuya percepción es esencial para diferenciar el timbre de los diferentes fonemas. Por elo el tímpano artificial hace más comprensible la conversación colectiva y la música de orquestra.
2.º) OTOSCLEROSIS
Es la forma unas típica y frecuente de sordera progressiva. La obscuridad que todavia reina sobre su etiología, justifica los escalos resultados de la terapia.
El significado de las endocrinopatías en su patogénesis, es todavia poco conocido pues éstas son incostantes y probablemente concomitantes, no causantes de la otosclerosis. El factor herencia; la constitución individual: la forma de vivir; la edad; el ciclo sexual: tienen sin la menor duda cierta importancia : pero nos escapa el hilo conductor que nos lleve a conclusiones terapéuticas prácticas.
La tuberculina en dosis muy pequenas y repetidas, los glicerofosfatos por via endovenosa en fuerte concentración ; el calcio, fósforo, fluor en las más variadas preparaciónes; el régimen alcalinizante ; el régimen que se propoue regular en forma severa el metabolismo mineral etc. mejoraron la enfermedad solamente en pocos casos y casi siempre de manera transitoria. Lo mismo puede decirse de las aplicaciones de corriente farádica transauricular. No hay que olvidar que el otosclerótico tiene a menudo pausas en la evolución de su sordera ; y el umbral de percepción acústico presenta cierta elasticidad relacionada con fenómenos psíquicos variables como: atención, euforia, comprensión, ambiente y momento del exainen etc.
Siendo la farmacologia todavía poco eficaz, se otorgó más interés a la prótesis auricular. Para buscar el tipo de aparato más adecuado, y la forma con la que el sujeto tiene que acostumbrarse a usarlo, sirve lo que dije antes a propósito de las otitis adhesivas. El momento más favorable para prescribir el aparato se encuentra cuando la perdida de audición para las frecuencias fundamentales llega a los. 40-50 dbs. Hay que evitar una ampliación excesiva pues en muchos otoscleróticos no solamente ha subido el umbral inferior de la audición sino que ha bajado también el umbral superior de la audibilidad, es decir aquella intensidad de sonido que provoca dolor. Hay que evitar, sobre todo en los primeros tiempos, el cansancio auditivo: se repite pues el audiógrama después que el paciente ha llevado la prótesis durante períodos progresivamente más largos.
El cansancio auditivo parece con más facilidad, dura más y hasta puede aumentar la hipoacusia de manera persistente, suando la otosclerosis se presenta con focos múltiples pericocleares (tipo de Manasse, tipo de Lermoyez). Este último parece ser más frecuente de lo que se pensaba. En la otosclerosis tipo Bezold (con localizaeión única en la articulación estapedio-ovalar) conviene más el transmisor óseo. Las prótesis aplicadas por via dentaria sou hoy en dia curiosidades históricas.
Ya hemos Bicho cuales son las desvantajas que traen aparejadas las prótesis. Además no detienen la progresión de la enfermedad, ni eliminan los acúfenos, ni permiten la conversación colectiva ni ayudan a oir por teléfono.
En conclusión son paliativos; mas utiles quizá que los medicamentos, pero siempre insuficientes. Por eso se ha vuelto a la cirugía.
Después de las esporádicas y poco felices intentonas de KESSEL, PASSOW, MOURE, BOTEM, SIEBENMANN, hubo una larga temporada de inercia operatória, debida a las dificultades técnicas, a Ios imperfectos conocimientos de fisiopatología de la audición y a la opinión disconforme de Ios inejores especialistas der tiempo la técnica operatoria recobra interés con Ios estudios geniales de BARANY ; recibe valiosísimos y originales contribuciones de JENKINS, HOLMGREN, SOURDILLE, TATO; toma direcciones particulares con las operaciones de WITTMACK y ALONSO-CHIARINO; enfin en estos ultimos 4 anos hace notables adelantos en Norte America.
Puede decirse que la operación de Wittmack (es decir la sección de las venas grandes petrosas superficiales en la cara anterior der peñasco) obedece .a geniales pero discutibles interpr,etaciones clínicas de investigaciones experimentales. . No encontró en la práctica, (a parte de la casuística de ZOLLIN) difusion y confirinación. Tiene más efecto profiláctico que terapéutico; determina la detención de la enfermedad, no su mejoria.
Analoga objección puede hacerce a la operación de ALONSO y CHIARINO, es decir la paratiroidectomía parcial o la ligadura de la a. tiróidea inf. Tiene su fundamento teórico en las relaciones entre hiperfunción de las paratiroides y modificaciones histoquímicas en la osificación; y eu observaciones clínicas (no todas concordes) sobre metabolismo del calcio y fósforo (hipercalcemia, hipofosfatemia). La casuística es todavia pequena y el porcentaje de resultados favorables no muy elevado. Creo que TATO fué el único en repetir esta operación : en sus pocos casos no ha tenido ventajas. Los medicamentos sintéticos u opoterápicos que se fundamentan sobre el mismo concepto patogenético, propuestos por SEIFFERT, SPADOLINI, BRIANI, no han tenido difusión ni, probableinente, resultados favorables persistentes.
La tercera teoria patogenética que llevó a indicaciones qui-rúrgicas, es la de un aumento en la producción o tensión de la perilinfa, a consecuencia de alteraciones cuantitativas del líquido céfalo-raquídeo. Tal teoria no ha sido confirmada por ]os licchos el aumento de presión del líquido céfalo-raquídeo es mui raro en estos enfermos; por otro lado las punciones lombares o subocipitales, aún si repetidas, no modificar ha audición.
La operación de HUGHSON, va mencionada, encuentra su indicación más exacta eu las otitis adhesivas o en las lesiones cocleares parciales. Se praticó en ciertos casos de otosclerosis tipo Lermoyez, pero cor resultados inciertos.
En cambio, ventajas bíen evidentes se obtuvieron cor la trepanación de una ventana (o más) en la cápsula ósea perilaberíntica. Hay quienes piensan que la mieva ventana substituye a la ventara oval bloqueada eu la función de transmitir las ondas sonoras al laberinto membranoso ; otros que sirve para disminuir la hipertensión de la perilinfa ; otros enfin suponen que trabaje como una válvula, es decir que aproxime a los valores normales los efectos hidrodinámicos del desplazainiento de la perilinfa.
Cualquiera sea la interpretación, se trata de tina operacióli ortopédica que no acciona sobre la causa sino sobre su efecto, que no elimina el obstáculo sino que lo rodea.
HOLMGREN en anestesia local hace tina mastoidectomía ensanchada, descobre el saco endolinfático, trepana eu forma bastante extensa tos 3 canaies semi-circulares, rellena la cavidad mastoidea cor Brasa v cobre las fístulas laberínticas con sutiles membranas de oro. SOURDILLE empieza operando en 3 tiempos para evitar infecciones en la caja; más tarde. opera en dos y también en un solo tiempo. Hace una radical económica, abre la articulación entre yunque y cabeza del martillo, amputa la cabeza de éste, sin movilizar el vunque ; separa un colgajo de piel de la pared postero-superior del conducto, colgajo que se continúa con la membrana de Shrapnel y que sirve para cubrir la fístula. Esta la abre como último tiempo en el canal semicircular externo cerca de su ampolla.
LEMPERT opera por via endopreauricular en un solo tiempo, y afïade (inicialmente) otras pocas modificaciones a la técnica de Sourdille. Pero tanto él, como SOURDYLLE, TATO, LEDOUX, SERCER etc. comprueban que en muchos enfermos la ganancia funcional inmediata va disminuyerdo en las semanas y meses sucesivos, la atidición vuelve a los valores primitivos y la enfermedad toma otra vez su evolución inexorable. Estos resultados, estimularon los estúdios experimentales y las nuevas técnicas operatorias.
Fundamentándose en los primeros se substituye el escoplo y la cureta con la fresa; se elimina la persistencia de esquirlas y de polvo de hueso, lavando mientras se opera con solución fisiológica tibia y aspirando después el líquido; para abrir la ventana se usan fresas de cobre o de oro cuyo polvo tendría, por efecto mecánico y electrolítico, acción inhibitória sobre-la osteogénesis; la fístula se hace más larga y se la rect bre con un colgajo de piei del conducto, o con un injerto epidérmico a lo Thiersch, con la conjuntiva ocular, con pared venosa; se ponen alredor de la nueva ventana marcos de platino iridiado o de cobre; se introducen sales de cobre en el. oido medio por ionización de la cavidad operativa; o se pónen por unos dias tubos de radium.
Algunos de estos pormenores de técnica disminuyeron la tendencia al cierre de la fistula: sobretodo la aspiración continuada de polvo óseo, el calor produçido por la fresa, la acción del radium. Cuando la proliferación del periostio cierre el puente abierto en la cápsula periótica, se puede reabrir o mejor (y con menos peligro para el. canal membranoso) se puede abrir una fístula en otro canal. Sin erilbargo hay factores constitucionales individuales que, independientemente de las precauciones operatorias, favórecen o no la osteogénesis. Las operaciones practica-. das en los monos y las relativas investigaciones histológicas confirmaron experimentalmente: la gran facilidad a1 cierre de la fístula ósea, consecuencia de la regeneracíón ósea; la acción osteogénicas de las esquirlas óseas; por contra el efecto inhibidor del calor, de los metales, del radium,de los sutiles colgajos conjuntivo-epiteliales.
A pesar de las incertidumbres, desilusiones y recidivas, los resultados son sumamente interesantes, pues ninguno de los demás sistemas terapéuticos puede jactarse de ventajas comparables. La operación no tiene mayor riesgo que la comúm cirugía dal temporal. LEMPERT en 1940 dice haber obtenido resultados funcionales suficientes para la vida social en el 60-65% de los casos: SOURDILLE, TATO, SHAMBAUGH. CANFIELD, GUGENHEIM, GOODYEAR refieren porcentajes de resultados más o menos iguales.
LEMPERT recicn modificó radicalmente la técnica de SOURDILLE haciendo la fístula en la pared interna del ático, arriba del facial, delante de las anipollas de los canales superior y externo (fistula neoovális de Lempert). Esta ventana corresponde al techo del vetsíbulo y a la pared lateral del utrículo y se encuentra en una zona, en que la capa perióstal del periótico parece tener menor tendencia a la regeneración. En efecto en este punto se puede abrir una fístula más larga, hay mayór desarrollo de los espacios perilinfáticos ; además puede cubrirse la fístula con la membrana de Shralmel que tiene capa epitelial en ambos lados y por eso inhibe la osteogénesis. A pesar de que los resultados sean todavia recientes, r. prematuras las deducciones, parece que mucho mayor sea el porcentaje y la cantidad de ganancia funcional y menor la facilidad del cierre de la fístula.
Para valorar con precisión las ventajas de la terapia de la sordera, hay que disponer de ttn audiómetro eléctrico, repetir los exámenes funcionales, y tener en cucrnta que mejoramientos chie no pasen de los 10 dbs. en el campo de las frecuencias sensibles, pueden depender tan solo de las osc ilaciones espontáneas de la audición. Con la operación se llega a ganar hasta 50 dbs. en los primeros dias, ganancia que va dísminuyendo rapidamente a consecuencia de la labérintitis reactiva de los primeros 8-15 dias, pero que vuelve en forma parcial en lo sticesivo. Si la fistula no se cierre a los 4-6 meses (controlar con la prueba neumática) pueden observarse ganancias definitivas hasta de 30 dbs.; y no solamente para ciertos tonos hajos o medios, sino para toda la extensión del campo tonal. En las estadísticas de ciertos AA. liay casos operados ya desde más de 5 anos.
Aún cuando la fistula se cierra, la audición queda casi siempre mejor que en el oido no operado, y va bajando-más despacio; además a mentido los acúfenos no vuelven o son menos molestos.
Posiblemente no conviene operar cuando la pérdida de audición para frecuencias fundamentales pasa de los 00-65 dbs. por via aérea. A menos de que la pérdida de audición por via ósea sea muy pequena y no se quiera poner despues una prótesis con transmisor óseo que haga ganar 15-20 dbs. más (cuidado con los ruídos parásitos).
Si el tímpano muestra alteraciónes aún leves, si hay inflamaciones rino-faringo-tubáricas, si el examen funcional habla de lesiories cocleares importantes (ya sea cònsecuencia de focos otoscleróticos múltiples, ya sea debidas a causas generales) ; si la pérdida de audición por via ósea supera a los 30 dbs. será mejor abstenerse.
Se necesita enfin una técnica minuciosa, un instrumental perfecto, un gran amor y mocha paciencia, pttés cualquier error, aunque pequeno, hecho en las 3-4 horas que dura lá operación puede comprometer el resultado definitivo. Evidentemente rio se trata de posibilidades comunes : se realizan solamente en presencia del hombre, del material y de la organización adecuada.
No cabe la menor duda que la trepanación de una fístula laberíntica, hecha por via transmastóidea o mejor por via endopreauricular a lo Lempert, es hoy en dia el tratamiento de elección de la otosclerosis, coando se considera que. en las diferentes estadísticas hay benefícios funcionales estables en las dos terceras partes de los casos. Se calcula una mejoría suficiente a la vida social en un porcentuaje que varia desde 20 hasta 80% segun los AA., el tiempo de observación y las necesidades funcionales de cada enfermo.
El tratamiento pedagógico funcional es un complemento útil sobre todo si la operación no fué aceptada, o no se pudo practicar o fracasó. Hay que llevarlo a cabo aún si el enfermo lleva prótesis acústica o la operación parece haber detenido la evolución de la sordera. Conviene no esperar demasiado para enseíiar la lectura labial y entrenar la atención acústica: defiende contra el pesimismo y evita el aislamiento social coando la sordera progresa rápida e ineludiblemente. Inútil y a vetes hasta danino, es el estímulo pasivo, el asi llamado masaje sonoro: lo que parece lógico, coando se consideran la sede y el tipo de la lesion anátomo-patológica.
3.º) LABERINTOSCLEROSIS
Depende de causas variadas: diferentes pues serán las indicaciones terapêuticas. La evolución es casi siempre subreptícia. Por eso hay que investigar bien en el anámnesis, revisar el enfermo del ponto de vista general, no contentarse con un solo examen de la audición y usar el audiónietro eléctrico, sobre todo por el análisis de la conducción ósea.
El trabajo prolongado en ambientes anus, ruidosos, los traumas acústicos que puedeu acusar a los telefonistas, aviadores, soldados, determinan lesiones degenerativas parciales del neuroepitelio sensorial, con tendencia extensiva si la causa determinante se repite. Al principio es suficiente alejar al sujeto de la fuente sonora para que la audicíon se torne normal; más tarde la recuperación se hace siempre más lenta e incompleta. hasta anularse y pisar al empeoramiento progresivo. Hay que cuidar la profilaxis, pues se fornia en estos sujetos nata predisposición a la sordera que se transmite por herencia; si los hijos tienen que trabajar en los mismos ambientes ruidosos, se volveran sordos mucho más pronto que los padres. La protección con algodon en el conducto, es insuficiente si no se lo empapa con aceite de vaselina o cera. Parece que ciertas lesiones degenerativas dependan más de la vibracióit mecânica que abarca todo el cuerpo, que de las ondas sonoras; y que en otros casos hay que echar la culpa sobre los, ultrasonidos, los que, como se sabe, tio son percibidos por el oido. Sou observaciones que me llevarían hacia problemas de organización del trabajo y de enfermedades profesionales que exceden mi tema.
Si se supone una protopatia renal, hepática, gastrointesunal, vascular, hipofisaria, la terapia será dirigida en el sentido causal; pero citando la hipoacusia es notable, son raros los resultados favorables. Hay casos en que existe verdaderamente una predisposición otopática familiar. Entre los miembros de la familia hay otoscleróticos y hasta sordomudos ; tal vez hubo casamientos entre consanguíneos o entre sordos; atras veces existe herédosífilis o se trata de hijos de herédosifiliticos, estando o no presentes carácteres degenerativos en otros órganos. Fero hay casos en que falta cualquier antecedente que justifique la hipoacusia familiar.
Geueralmente la pérdida de la audición empieza alrededor de los 20 años : antes, puede sospecltarse suando liay ciertos trastornos de articulación de la palabra. Casi siempre la hipoacusia empieza por la frecuencia 4096 (do 5) ; existe por un tiempo más o menos largo un verdadero escotoma acústico. El escotoma es inicialmente unilateral; despues aparece tambiém en el otro oído, enfin se hace simétrico. Más tarde la hipoacúsia se extiende a las frecuencias cercarias, empezando por los sonidos graves. El mismo fenómeno acontece naturalmente por la conducción ósea que a veces es peor que la aérea.
El porqué la degeneración coclear empieza siempre en la misma altura tonal no se sabe. Hay una sola rama arterial, sin anastómosis terminales en la espira basal, donde, según la teoria de HELMOLTZ, se captan los sonidos agudos. Se supuso una menor riqueza vascular, una mayor sensibilidad a las alteraciones circulatorias, eu esta zona de la coclea. Pero la teoria de la resonancia, perdió mucho terreno después de los estudios de LUC1ANt, EWALD y de los ultimos, fundamentados sobre las observaciones dei efecto microfónico de WEWER y BRAY. Sin embargo las investigaciones experimentales sobre traumas acústicos, confirman que las primeras lesiones histológica mente demonstrables, se ven en la espira basal, de la coclea.
Si la hipoacusia para la frecuencia 4096 persiste, se extiende hacia los tonos medios y se hace bilateral, el prognóstico sobre el caracter degenerativo de la sordera y sobre su progresividad es desfavorable. Otros sintomas negativos son : la disminución de la atención acústica: un más facil agotamiento auditivo hasta llegar a la hipersensibilidad dolorosa; la insuficiente sobreposición de las imagines biauriculares ; una menor capacidad de valorar la dirección de los - sonidos ; el contraste entre la poca sensibilidad para sonidos polifónicos y complejos como la voz y la poca alteración en la percepción de los sonidos aislados; en fin (con el audiometro) el aspecto negativo dei test de Fowler sobre balanceamiento alternado de los dos oidos.
Todos estos çasos son terapéuticamente dificiles, inertes a los estimulantes, a los tratamientos específicos y también a las vitaminas (sobre todos las B1, B2 y B6) que en estos últimos tiempos fueron ensayadas con muchas esperanzas y muy pocos resultados. El yodo por via parenteral a pequenas dosis, Ios neuro-tonicos; la estricnina; la diatermia y la corriente ferádica; la opoterapia tiro-hipófisi-testicular pueedn servir en contados casos.
Si la perdida de audición no es todavia grande y no progresa demasiado lijero, la operación de HUGHSON encuentra su mejor indicación. Ya hemos visto su aplicación en los casos de timpanosclerosis seguidos por invasion laberíntica. La operación es más eficaz si el oido medio no está alterado, pues su acción es casi puramente mecánica; pero sus resultados no son constantes y la ganancia funcional parece no pasar de los 10-15 dbs. E estos enfermos cualquiera sea su edad conviene iniciar precozmente la labiolectura y aumentar ai máximo su asociación ópticopsicoacústica. Los aparatos de protesis sirven únicámente si se usan con moderación, por via aérea, con ampliación limitada y si son bien selectivos para los sonidos agudos. Hay que controlarlos a menudo con el audiógrama.
El estímulo pasivo con sonidos, así como los inasajes timpánicos y las insuflaciones tubáricas son inútiles y a menudo dareinos.
En los jovenes que hon tenido sintomas clínicos de linfatismo, y que a la rinoscopia posterior y a la salpingoscopia muestran persistencia de tejido linfático en rinofaringe, conviene poner radium según CROWE. El porqué una lesion de trompa determina alteraciones degenerativas primitivamente limitadas al oído intemo y con evolución progresiva, se explica mal con nuestros aetuales conocimientos. Sin embargo el hecho terapéutico existe; la irradiación del rinofaringe detiene a incutido la progresión de la sordera, y, en los casos precoces, puedc curarla.
4.º) OTONEUROSIS
Son los casos más desfavorables desde el ponto de vista del tratamiento : sea a causa de la rapidez de evolución (aracnoiditis císticas, tumores del ángulo pontocerebeloso), sea a causa de nuestra impotencia terapéutica (lesiones de las vias centrales acústicas debidas a encefalitis. esclerosis en placa, hemorrágias etc.).
En el primer caso, si se mace un diagnóstico precoz y la operación sale bien, la audición puede tomarse casi normal.
Algo más puede esperarse en los casos de meníngoneurítis herédosifilíticas tardías, que no tengan el desarrollo relámpago desgraciadamente tan frecuente. E1 tratamiento, específico sirve poco : en cambio la píreto y cliocterápia, el uso repetido de Vitamina B1 y de extractos hepáticos, pueden tener ciertos efecto por lo menos en la detención de la progresión de la sordera. Entonces será util la eléctroterápia transauricular con corriente farádica; y posiblentente el tratamiento funcional (sea pasivo sea activo), para conservar los, recuerdos acústicos y mantener el timbre conecto de la voz, según la edad en que la enfermedad tomó al indivíduo.
Me permito llamar la atención sobre un último tema. Sobre la necesidad de combatir los zumbidos que atormentam a los enfermos, impiden a menudo la percepción de sonidos todavia audibles, y determinai un estado de depresión moral y de irritabilidad nerviosa, que es muy poco conveniente para quien tenga que aprovechar al maximo los resíduos auditivos. Los acúfenos sou más frecuentes y molestos en la otosclerosis que en las demás sorderas progresivas; en las cocleitis degenerativas a mentido faltan durante un largo tiempo. Su altura y timbre es muy variable; es puramente escolástico afirmar que corresponde a la altura de los sonidos menos percibidos.
Además de la terapia causal de la hipoacúsia (cuando posible), se daran sedativos nerviosos de diferente sede de acción, variándolos oportunamente y buscando el dosaje individual más eficiente; se suministrarán tónicos nerviosos en cantidad creciente. La regulación de la circulación sanguínea, de la función hépato-intestinal, del tono vagosimpático, las punciones suboccipitales, la anestesia o la alcoholización del ganglio estrellado, el cambio ele clima, las diversiones, la psicoterápia (si necesario), encontrarán, según los casos, su indicación.
Cuando los acúfenos se hacen inaguantables, se puede liacer la sección parcial del nervio acústico. Parece que en estas condiciones la audición no se modifica mocho, mientras que los ruídos se atenúan. Es una operación que tiene ciertos riesgos y que no es lógica si no cuando resulte bien clara la causa de los acúfenos , (periferica? central? compresiva? componente neurastenica?) Claro que si la audición de un oido está tan comprometida que no sirve para nada, y los zumbidos que aqui se producen son verdaderas torturas determinando síndromes depresivos, conviene cortar definitivamente de este lado la conducción del sonido. Pero mocho más simple nos parece de hacer una pequena trepanación laberíntica en cualquier zona e inyectar en el vestíbulo o en el interior del canal semicircular óseo pocas gotas de solución de cocaína o de alcohol.
No debe olvidarse enfin la profilaxïa. Hay que eliminar sistematicamente todo medicamento que pueda ser tóxico para el laberinto : quinina, salicílicos, nitritos ; evitar los traumas acústicos, las corrientes de aire; el zambullirse y nadar bojo el agua; las rápidas variaciones de temperatura; el cansancio nervioso; reducir al mínimo los tóxicos voluptuários como el tabaco y el alcohol ; prevenir los resfríos y los desarreglos en la alimentación.
Si, a pesar de todo, la sordera va aumentando, no se abandone al enfermo. El sorrio se vuelve triste, silencioso, desconfiado; sin embargo es crédulo, y, como todo enfermo, revive en cada ilusión. Hay que alimentarlo; variar a menudo tràtamiento y consejos, haeerlo ayudar en su profesion, vencer su tendencia a aislarse, ya sea combatiendo verbalmente su complejo psíquico de inferioridad, ya sea insistiendo para que entre en las asociaciones entre sòrdos. El mal común sigue siendo un efectivo consuelo para los hombres, en este compania al sordó le parecerá más leve la soledad y encontrará ayuda, consejos y ejemplos de optimismo.
El médico, decia Hipócrates, trata el físico y el alma. Asi tenemos que hacer los otólogos, para mantenernos fieles al milenario juramento.
(*) Conferencia dietada en la Sociedad de Otorrinolaringologia de Rio de Janeiro el 7 de noviembre de 1941.
Recebido pela Redação em 27-10-942.
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