Versão Inglês

Ano:  1954  Vol. 22   Ed. 1  - Janeiro - Fevereiro - (15º)

Seção: -

Páginas: 82 a 95

 

DEPRESSÕES DO DORSO DO NARIZ. AUTOPLASTIA

Autor(es): Dr. VICTOR SPINA - Chefe da Disciplina de Cirurgia Plastica e Queimaduras
JOAQUIM LOURENÇO - Agregado da Disciplina de Cirurgia Plástica e Queimaduras

Em grande número de lesões do arcabouço ósteo-catilaginoso do nariz, resultam deformidades que se caracterizam, principalmente, por depressões e látero-desvios dêsse orgão. As anormalidades poderão se apresentar tanto na porção óssea como na cartilaginosa ou em ambas, simultaneamente. As associações do nariz deprimido com a laterorrínia e desta última com a gibosidade do dorso são achados freqüentes.

As causas mais conhecidas que ocasionam as depressões e os desvios do nariz são as traumáticas e as infecciosas. Nestes últimas destacam-se a osteomilite, os abcessos múltiplos, a lepra, a leishmaniose e a lues provocando, via de regra, destruição do septo cartilaginoso, da mucosa e do próprio esqueleto, cuja seqüencia mais evidente é o desabamento do dorso do nariz. Nas causas traumáticas, em geral, as deformidades poderão ser de duas classes: o nariz em sela ou depressão nasal, resultante de impactos diretos ânteroposteriores e o nariz torto desviado, para um ou outro lado, proveniente de choques laterais. Em ambas as eventualidades os defeitos poderão estar associados a lesões dos tecidos moles e a eliminação de fragmentos ósseos e cartilaginosos não é ocorrência rara, agravAndo, nesta última hipótese, grandemente a situação. Em geral, os doentes vítimas de traumatismos do nariz, além dá desagradavel aparência estética apresentam desordens funcionais que interferem, sobretudo, sôbre a função respiratória.

Compreende-se, facilmente, quanto é importante a conduta cirurgica visando solucionar os dois problemas: restabelecer a função e corrigir á forma.

0 objetivo estético-funcional poderá ser obtido em um mesmo estágio operatório praticando-se, primeiramente, a ressecção submucosa do septo ou a libertação da lamine cartilaginosa, a qual é recolocada, no mesmo ato, na sua posição normal, graças a manobras cirúrgicas adeqUadas. Logo a seguir, repõem-se os outros elementos ósteo-cartilaginosos na posição verdadeira.

Será propósito de nosso trabalho analisar, somente, o tratamento das depressões do dorso nasal com os proprios elementos da região. Todavia, desejamos esclarecer que em diversos casos, a correção isolada da depressão não daria o resultado estético conveniente, por isso que, em certas eventualidades, é necessário associar ao tratamento reparador da depressão nasal, o seu afilamento que poderá extender-se desde a raiz até à ponta do nariz.

Para a correção das depressões nasais podem ser usados enxêrtos ósseos e cartilaginosos autógenos e homógenos e deixaremos de discutir seus inconvenientes e suas vantagens, por não ser finalidade do nosso trabalho. Este tem por objetivo, justamente, ressaltar que em várias oportunidades pode-se dispensar a utilização de tecidos distantes para o soerguimento do dorso nasal. Basta, para isso, analisar os vários processos em que são usados os proprios elementos do nariz.

Nas rinoplastiás reparadoras do arcabouço ósteo-cartilaginoso é ainda usada, como via de acesso, a clássica incisão de Joseph que consiste em, uma incisão bilateral intercartilaginosa, entre as cartilagens alar, e triangular associada à incisão por transfixão separando a columela do limite anterior do septo mediano, dando assim regular via de acesso ao dorso nasal. Esta via de acesso, embora tenha suas vantagens; não é suficiente para tratar as anormalidades da ponta porque não expõe, suficientemente, as cartilagens alares e em particular a "crus" medial.

Réthi (1929), idealisou uma via de acesso que consiste na clássica incisão em borboleta que também, em parte, é intranasal, junto á rima vestibular dos dois lados, e tambem columelar, pois, esta é seccionada transversalmente a dois ou três milimetros abaixo do ângulo columelo-alar. Esta secção transversal da pele da columela pode ser feita obliqüamente na base do sub-septo, terminando em ângulo como quer May (1951, fig. 1) alegando uma melhor coaptação dos retalhos. Réthi (1948), usa a incisão de Joseph em setenta por cento de suas rinoplastias, reservando a sua para os casos em que precisa expôr as cartilagens alares, a qual dá uma melhor visualização do esqueleto do dorso nasal. May (1951) prefere combinar a incisão de Réthi à incisão de Joseph.

Além destas duas incisões assinaladas, ainda, pode ser usada a incisão intra-columelar, dependendo a escolha, naturalmente, da preferência e experiência deicada cirurgião plástico.

O tratamento das depressões nasais com os próprios elementos do nariz, poderá ser feito por várias técnicas e é interessante ressaltar as seguintes:

Kasanjian, para o afilamento da ponta nasal recorre às cartilagens alares. Secciona longitudinalmente as mesmas, ao nivel da crus medial e extremidades mediais de um lado e de outro, depois de levadas à linha mediana, são suturadas entre si. Segundo a secção é feita mais ou menos medialmente, teremos uma elevação maior ou menor da ponta do nariz. Recorre à incisão de Réthi para a exposição das cartilagens alares e da crus.


Fig. 1 - Incisão de Réthi (reproduzida do trabalho de May)


Fig. 2 - A) Elevação do dorso c da ponta do nariz, pela eversão e sutura na linha mediana das partes mediais das cartilagens triangulares e alares. B) Nível de secção das cartilagens alares. C) Satura na linha medíana, mostrando a elevação da ponta nasal, a madeira de Kazanjiati (reproduzida do trabalho de Straith).


Straith (1936) trata as depressões nasais por método próprio. Quando visa o afilamento da ponta, usa a tecnica de Kasanjian; para a elevação do dorso secciona partes das cartilagens triangulares conforme a altura que se deseja. As porções mediais, de um lado e do outro, são evertidas e suturadas na linha mediana do dorso do nariz.

Maliniac (1932), para as depressões nasais de origem traumática do terço medio e dos dois terços superiores do dorso usa a via de acesso de Joseph e para o conjunto do dorso é da ponta a intracolumelar. Nas pequenas depressões do terço medio faz a aproximação das cartilagens triangulares. Nas depressões dos dois terços superiores, faz a elevação óssea se for necessário por meio de fratura ao nível das apófises montantes e a seguir aproxima ou faz a transposição das cartilagens triangulares como nas do terço médio. Se as cartilagens triangulares estiverem espessadas ou calosas, pratica diversas incisões verticais no corpo das mesmas.


Fig. 3 - Imobilização pós-operatória, aconselhada por Straith.


Em todos os nossos casos apresentados de depressões do dorso a via de acesso preferida foi a de Réthi que da amplo campo operatório e a cicatriz columelar é pouco visível.

O soerguimento do dorso nasal é feito com os próprios elementos osteo-cartilaginosos. Nas pequenas depressões procuramos obter a elevação por meio de duas porções cartilaginosas obtidas das cartilagens alares. Estas oferecem material suficiente para a solução de grande número de casos de afundamentos da porção médio central do dorso do nariz. Na realidade, se analisarmos os portado res de defeitos desta natureza, sobretudo os de causa traumática, verificamos que as cartilagens alares, na maioria dos casos, se apresentam de proporções superiores ao normal. Parece processar-se, nos casos considerados, uma hipertrofia compensadora das cartilagens alares. Isto permite a utilização de boa parte das mesmas para a correção das depressões da parte cartilaginosa do dorso. Se bem que tal diretriz não é desconhecida, introduzimos, ao recurso original, uma modificação que achamos proveitosa trazê-la à publicação.


Fig. 4 - Aproveitamento elas cartilagens triangulares para eçevação do dorso nasa1 tela maneira de Maliniac (reproduzida do trablho do mesmo autor).


Técnica: - Anestesia local infiltrativa cone novocaina a um por cento com adrenalina. Exposição do esqueleto ósteo-cartilaginoso do nariz, pela incisão de Réthi modificada por May. Libertação incompleta de duas lâminas cartilaginosas da porção superior das cartilagens alares, às quais se mantêm ligadas numa pequena porção junto à crus de ambos os lados. Estas porções, segundo as necessidades, poderão compreender a quasi totalidade das cartilagens alares, tendo-se o cuidado de conservar, sempre, a parte que contorna a margem da rima alar. Com êste cuidado procuramos evitar uma deformidadwsecundaria da margem da aza do nariz. Os fragmentos de cartilagem, depois de libertados de suas conexões naturais, são levados, graças a uma rotação de mais ou menos 90 graus, à zona intermédia do dorso (zona da depressão) e mantidos juntapostos pelas suas faces anteriores por alguns pontos em U, de catgut cromado, três zeros (fig. 5). O resultado imediato da correção do defeito poderá ser logo avaliado, recolocando-se a pele do dorso do nariz em seu próprio sítio e, caso houver necessidade de uma melhor adaptação das cartilagens transplantadas, renova-se a manobra cirúrgica anterior. A ferida é fechada pela maneira habitual, sendo previstas as elevações da ponta nasal. A imobilisação é feita com aparelho de gesso.


Fig. 5 - Aproveitamento parcial das cartilagens alares para elevação do dorso do nariz (maneira praticada pelos autores)


Reconhecemos que o processo em estudo somente tela aplicação em depressões limitadas da porção cartilaginosa. Nos casos de maior gravidade não se deve hesitar no emprego de enxertos ósseos ou cartilaginosos heterotópicos. Devemos acrescentar, também, que em inumeros casos o método é aplicado em combinação com a osteotomia das apófises montantes do maxilar para afilamento do nariz, o que poderá proporcionar um resultado estetico melhor. O tratamento funcional como seja a ressecção sub-mucosa do septo dever ser prevista, como complemento operatorio, em certo número de casos.

Passaremos a seguir à descrição sumária dos casos por nós tratados. Nestes incluímos um caso de deformidade congênita, cujos tratamento se baseou nas diretrizes acima consideradas.


CASO 1 - Nariz bífido congênito. A, antes da operação, B, depois da operação. Plano operatório seguido: a) incisão de Rethi; b) descolocamento completo da pele do dorso do nariz, a qual foi rebatida para expôs o esqueleto osteo-cartilaginoso; c) transposição da parte superior das cartilagens alares de ambos os lados para o dorso elo nariz, sem perder sua continuidade completa graças a um pedindo medial junto a "crus". Os excessos de cartilagem alar de ambos os lados foram removidos; d) afilamento da ponta nasal por meio de um ponto em U, trausfixante, aproximando a, porções mais anteriores da "crus"; e) afilatnento do ápice do nariz pela ósteotomia das apófises montantes, à maneira de Joseph e aproximação dos fragmentos ósseos da linha mediana; aparelho de gesso modelador e imobilizador.



CASO 2 - Láterorinia ósteo-cartilaginosa direita traumática. A, aspecto anterior à operação. B, resultado pós-operatório. Foi obedecido o seguinte plano cirúrgico a) ressecção sob-mucosa do septo mediano que se encontrava desviado. Prosseguiu-se com o mesmo plana operatório do caso 1.







Caso 3 - Laterronia ósteo-cartilaginosa esquerda traumática. Em A, B e C fotografias mostrando a aparência antes da operação. Em D, E, F resultado conseguido com a intervenção. Operação: obedeceu ao mesmo plano do caso 2.





CASO 4 - Nariz chato congênito. Figura, A e B, ante e C e l), depois da operação. Operação: a) incisão de Réthi; b) descolamento ccmipleto do dorso do nariz; c) tratamento da depressão médio-central do dorso pela transposição parcial das cartilagens alares, de maneira semelhante aos casos 1, 2 e 3; d) afilamento do ápice da pirâmide nasal pela ósteotomia das apófises montantes e aproximação na linha médiana; e) afilamento da ponta pela maneira já exposta nos casos anteriores; f) redução do intróito nasal por ressecção ele uma elípse de pele em anhos os vestibulos nasais. Imobilização com aparelho gessado.





CASO 5 - Nariz em sela traumática. Em, doente de frente e perfil antes da operação; e em C e D, o resultado operatório. Operação: a) ressecção sub-mucosa do septo mediano b) tratamento da depressão médio-central do dorso do nariz e do alargamento transversal, aplicando-se mesmo método do caso anterior, excluindo-se a redução do introito nanal.



CASO 6 - Ligeira depressão da porção o médio-central do dorso do nariz. Em A e B, respectivamente, antes e depois da operação. Plano operatório: incisão de Réthi e descolamento da pele do dorso nasal. Correção da deformidade pela transposição pela partes superiores das cartilagens alares de ambos os lado.





CASO) 7 - Depressão do dorso do nariz; nariz largo e alongado; ptose da punta. Figuras A e B de frente e perfil antes da correção. Figuras C e D resultado operatório. Operação: a) incisão de Réthl e descolamento completo da pele do dorso do nariz; h) ressecção parcial das cartilagens alares, triangulares e da saliência inedialia dos ossos Nasais; c) ósteutomia das apófises montantes e aproximação dos fragmentos na linha mediaria; d) clevação da ponta pelo método comum da ressecção de um fragmento triangular de base superior da porção distal do septo mediano. Aparelho de gêsso de coaptação e imobilização.


RESUMO

Os autores apresentam sete casos de deformidades estético-funcionais do nariz, considerando como objetivo principal do seu trabalho a cura das depressões limitadas do dorso nasal à custa das cartilagens alares. Descrevem a tecnica ressaltando a importancia de se conservar a parte marginal da cartilagem da asa para se evitar deformidade secundaria. A incisão de Réthi foi a via de acesso empregada em todos os sete casos, reconhecendo ser a mesma, a que melhor faculta a exposição do esqueleto osteocartilaginoso. A associação do processo a outros julgados necessários no mesmo estágio operatório, para a melhora dos resultados estetico-funcionais comprometidos, é justificada.

SUMMARY

The authors present seven cases of aesthetico-functional deformities of the nose. Their paper is mainly concerned with correcting slight depressions of the nasal dorsum by utilizing the alar cartilages. Their technique is described and the importance stressed of preserving the marginal part of thealar çartilages in order to avoid secondary deformity. Rethi's incision was the mean of access adopted in.all seven cases since they recogníze this the one that best affords adequate exposure of the osteocartilaginous skeleton, The association of this procedure with other considered necessary in the same operative stage for improving aesthetico-funetional results which would be otherwise prejudiced is justified.

BIBLIOGRAFIA

KAZANJIAN, V. H. - (Cit por Straith).
MAY, H. - 1951 - The Réthi incision in rhinoplasty. "Pias. Reconst. Surg." 8: 123-131.
MALINIAC, W. J. - 1932 - Correction of nasal depressions by transposition of the lateral cartilages. A new method. "Arch. Otolar. 15: 280-284.
RÉTHI, A. - 1929 (cit. May).
RÉTHI, A. - 1948 - Right and Wrong in rhinoplastic operations. "Pias. Recons. Surg." 3:361-370.
STRAITH, C. L. - 1936 - Reconstructions about the nasal tip. "Surg. Gyn.
Obst". 62 : 73-78.

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