Versão Inglês

Ano:  1942  Vol. 10   Ed. 5  - Setembro - Outubro - (2º)

Seção: Trabalhos Originais

Páginas: 509 a 532

SINUSITES E DEFESAS NATURAIS - parte 2

Autor(es): JOSÉ GUILHERME WHITAKER

OS CAPILARES

A utilidade da inflamação como processo defensivo do organismo (HUNTER, 1797; METCHNIKÓFF, 1880), confere aos vasos capilares do aparelho circulatório grande importancia em Imunologia. O capilar não mais póde ser considerado corno um dispositivo estático, servindo apenas como meio de comunicação entre o sistema arterial e o sistema venoso: tem agora de ser considerado como órgão ativo, sensível á ação de fatores múltiplos, mecânicos, físicos, químicos e psíquicos contra os quaes reage, graças sobretudo á sua contratilidade, da qual é função sua permeabilidade e podendo por isso intervir de modo decisivo na vida dos tecidos (BORDET pg. 192).

Por outro lado é interessante e instrutivo ler em O. MULLER, para o qual a função dos capilares tem bastante de uma glândula de secreção, que perturbações da circulação local pódem ter como consequencia, no início, um desequilibrio nas funções normais dos tecidos, os quaes, persistindo aquélas perturbações. pódem vir, até, a ser destruídos. Perturbações dos capilares pódem ter origem constitucional. (endógena), ou ser adquiridas em vida. Ocorrem indistintamente na péle, nas mucosas, nos músculos, nos órgãos internos, nos órgãos dos sentidos, interferindo na respiração e alimentação dos tecidos pelas dificuldades que levantam á sua irrigação e á remoção de detritos. .'1s perturbações, no inicio, são apenas funcionaes e reversíveis, mas, com o correr do tempo, pódem aparecer transformações orgânicas irreparáveis. Muitos dos casos de alterações capilares consistem em anormalidades na sua permeabilidade, que aumenta e pôde funcionar nos dois sentidos (em duas direções) . Uni estado normal do aparelho circulatório, no que diz respeito ao coração, arterias e veias, é compatível com a existencia de perturbações capilares, as quaes dão origem a sintomas de intensidade e gravidade variando segundo as regiões atingidas: nas extremidades, por exemplo, o indivíduo se queixará de adormecimentos e sensação exagerada de frio; em órgãos delicados, como o ouvido, os sintomas poderão ser alarmantes (MENIÈRE). As mucosas cota tendencia constitucional a edemas são terrenos propícios de infecções, sendo mais sujeitas a catarros do que as de constituição normal. Não é forçoso que a lesão do capilar seja a primaria, e a dos tecidos secundaria; pode dar-se o inverso, i. é, qualidades anormais dos tecidos podem constituir o "pritnuin moveras" aparecendo as lesões capilares secundariamente.

TIGERSTEDT, recordando que as trocas vitais entre o sangue e os tecidos se efetuam pelos capilares, proclama que "veias e artérias não passam de canais destinados a conduzir o sangue para ou. dos capilares. Estes constituem a chave de todo o sistema vascular: são o porto de escala entre os canais -sanguineos e o "hinterland" dos tecidos. Irrigação dos musculos é regulada por contração e dilatação dos capilares. Examinados quando em repouso, com microscópio binocular e luz refletida forte, revelam-se pálidos, e é só de distancia em distancia que se encontrais distribuídos os capilares, aliás tão estreitos que os globulos vermelhos, para neles passarem, mesmo lentamente, abandonam a forma de discos, pela de pequenas salsichas. Logo que a ação de um excitante faz o músculo entrar em contração, aparecem numerosos capilares dilatados que permitem ao sangue circular com velocidade. Se a excitação dura apenas alguns segundos, a circulação, dentro de alguns minutos, volta ao- estado de repouso: os capilares tornam a se estreitar e a maioria se esvaziam por completo, permanecendo abertos apenas um pequeno numero.

Essas mudanças não dependem da pressão arterial, pois que se verificam entre os capilares dependentes de nina mesma arteríola. Tal verificação foi feita, por Krogh, em rãs e mamíferos, mas o fato pode ser também presumido no organismo humano, no qual taes observações não são realizáveis.

Para Müller a noção dos "capilares de reserva", segundo Krogh, é de grande importancia na fisiologia do trabalho muscular, cuja capacidade de energia deles depende. Um esportista, por exemplo que esteja com desequilibrio capilar, inicia a competição, usando suas reservas desde a saída e como consequencia logo entra em estafa. Se, pelo contrario, é um individuo com reservas abundantes e em repouso, mas com edade que não lhe ,permite mais utilizar essas reservas, até os antigos limites, será suplantado pelos mais jovens, capazes de o fazer.

Müller atribue a essa noção, de capilares que trabalham e capilares q,,-.C repousam, influencia mais larga do que o sistema muscular, repercutindo sobre o coração, glandulas, cérebro e pele, sendo que os capilares desta contribuem fortemente para a regulamentação térmica do corpo. Os processo,; de escleróse cerebral, caraterisados sobretudo por dificuldades de adaptação a circunstancias novas e pelo estado psíquico dos saudosistas e passadistas, enquadram-se bem aqui.

É de esperar que nas doenças de nutrição encontrem-se alterações lia própria séde em que as trocas metabólicas se efetuam. De fato, na diabete e na obesidade endócrina se encontram alterações capilares identicas, consistindo em dilatação, percurso tortuoso e diminuição de permeabilidade cios vasos capilares. A respeito da diabete sabe-se que o açúcar é a causa diréta da dilatação capilar, porque as mesmas modificações se conseguem determinar nos capilares de pessôa sã, com injeção de quantidade apreciavel (9 a 15 gramas) de glicose lia veia. Conto contra-prova lia a observação de que a insulina faz diminuir muito a dilatação capilar dos diabéticos (MÜLLER).

Verificada essa ação do açúcar procurou-se conhecer dual a ação de outros alimentos sobre os capilares.

GANSLER (cit. MCLLER, vol. pg. 280) em 1927, verificou em dois estudantes, que se prestarão voluntariamente ás observações, chie tinia alimentação, consistindo, exclusivamente de carne com bastante sal (como em geral é preparada), e 30 grs. de - pão por dia, determina ao cabo de algum tempo, lima dilatação dos capilares, com pletora dos vasos da periferia, de dite é expressão típica a "cara de açougueiro". Alein da dilatação, os capilares se deformam por torsões e aneurismas, constituindo outros tantos obstáculos periféricos, á circulação do sangue. Mais tarde aparecem perturbações na permeabilidade e lesões dos capilares que podem provocar até pequenos derrames sanguineos e sinfonias discretos de escorbuto. Nas duas pessoas que se submeteram á experiencia diminuiu de metade o número das plaquetas (*).. A experiencia provou ainda que a dieta láto-vegetariana reconduz os capilares á sua forma primitiva, adelgaçando-os e fazendo-lhes perder as tortuosidades. Esse mesmo efeito da alimentação láto-vegetariana ponde tanibeni ser verificado em casos em que nulo tinha ocorrido tinia alimentação exclusiva de carne.

A alimentação de carne muito salgada, traz uma sobrecarga para os capilares, ao passo que a dieta láto-vegetariana lhes poupa quasi todo esforço, o que explica o aspeto em geral pálido tios vegetarianos.

O regime láteo rigoroso e a dieta sem sal exercem sobre os capilares influencia semelhante á dieta vegetariana.

Se, de uni lado, temos de admitir que uma alimentação em que a carne e o sal entrem imoderadamente, constitue tem perigo para a integridade funcional dos capilares (cutâneos ou das mucosas), por outro, sabemos que esse inconveniente póde ser perfeitamente remediado, associando vegetais a essa alimentação, ou então administrando vitamina C.

Acerca da possivel participação das vitaminas tia ação dos vegetais sobre os capilares, foram feitas experiências com o óleo de figado de bacalhau e com o preparado Vigantol, com resultados negativos. Coni o velho preparado espanhol NATEINA, que era apresentado coiro uma combinação de vitaminas, a experiencia foi positiva, parecendo ser a vitamina C, antiescorbútica, a responsavel pelo efeito observado com a Nateina. (O. Müller, pgs. 286, V t).

Segundo O. MULLER, na molestia de Basedow os capilares são longos, finos e permeáveis, o que tem relação com o estado de umidades da péle observado em tal doença. No diabetes, ao contrario, os capilares são curtos, grossos e pouco permeáveis.

Ocasionando secura da péle. As molestias dos rins e as diáteses exsudatívas das crianças são acompanhadas de alterações capilares. Os estados cie hipertensão e colapso, são devidos a tini desequilibrio na regulamentação dos capilares, etc. (O. M. Vol. 1, pg. 199).

Encontrámos nas sinusites crónicas uma DIMINUIÇÃO NA PERMEABILIDADE das paredes: em 24 casos que examinamos, TODOS apresentavam essa alteração desastrosa para a defesa das mucosas, por constituir obstáculo á chegada dos fagócitos aos pontos de invasão microbiana. Essa defesa insuficiente, causada por alterações nas propriedades normais das paredes do, capilares, é chie torna crónica as sinusites, às vezes, desde o início.

São tres os métodos para a pesquisa do estado dos capilares: a microscopia capilar (entre nós já praticada no Rio de Janeiro por W. Berardinelli, A. da Silva Melo, João Feliciano Xavier), medição diréta da pressão capilar e o tempo da formação de bolhas cutaneas para a avaliação da permeabilidade. Os dois primeiros são processos demorados, mais proprios de laboratorio, e no momento materialmente impraticáveis em virtude das deficiências determinadas pelo conflito europeu. O terceiro, mais simples, e tambem o de mais valor pratico, porque dá a medida da permeabilidade da parede capilar, foi o unico de que nos servimos.

O tempo de formação de bolhas tia péle, como coadjuvante de diagnostico, foi primeiramente utilizado por O. Müller no estudo da tendencia á formação de edemas, estendendo-se depois, suas aplicações. Por "tempo de formação cie bolha" entende-se o numero de horas que leva o agente irritante (a cantarida, por exemplo, por produzir reação identica a de um leve processo inflamatorio), previamente dosado, a despregar a camada epitelial da péle da que lhe fica subjacente, o corium.

Na Europa, no inverno, e numa pessoa inteiramente normal, a bolha leva 10 a 12 horas para se formar; no verão apenas 4 a 5 horas. O tempo de formação de bolha encontra-se encurtado na urticaria, edema de Quincke, hiper-tiroidismo, nefrite, infecções com exantémas e petequias. Encontra-s prolongado no diabete, obesidade endócrina, hipotiroidismo e mixedêma.

A firma Norte-americana Johnson & Johnson, filial de São Paulo, atendendo a pedido nosso, fabricou esparadrapos com 7 centigramos de pó de cantarida, com veículo adequado, espalhado numa superfície de 1 centímetro quadrado. O esparadrapo é fixado em Jogar tal que a bolha, que depois se forma, não cause incomodo, de preferencia na coxa. No inverno de 1941, que foi longo e severo, em São Paulo, o tempo de formação de bolha, para uma pessoa normal e entre os 12 a 30 anos de edade, foi de 4 a 5 horas correspondente ao encontrado no verão europeu. Posteriormente, verificamos que esse tempo é o mesmo na época do nosso calor. O esparadrapo preparado com pó de cantarida tem sua ação vesicante diminuída a partir do primeiro mês, desaparecendo tio fim do segundo. C esparadrapo a ser empregado deve, pois, ser fresco, no Maximo até 30 dias, para que a apuração tenha valor.

24 doentes de sinusite crónica, que submetemos á prova (Ia bolha apresentaram todos, atrazo na sua formação, atrazo indo de 1 até 10 horas, em relação ao normal admitido. Os doentes, que mostram atrazo de 1 ou 2 horas, foram os que mais resultado obtiveram com o tratamento; entretanto em casos com grande atrazo, verificar-se cura sem muita demora.

O equilíbrio harmonioso das funções capilares é mantido pela influencia antagônica de substancias orgânicas que se formam, umas `'in loco", nos tecidos, como é o caso da histamina, outras, nas glandular de secreção interna, cujos hormônios agem a distancia.

Excitações psíco-nervosa pódem, tambem, influenciar os capilares, como se dá, por exemplo no rubor de acanhamento.

Os chamados "venenos da civilização", corri o tabaco á frente, pódem causar aos capilares modificações passageiras ou definitivas. (Muller).

Finalmente as infecções pódem provocar lesões funcionais que levam ao que se designou pelo nome de "pulso capilar", sintoma sobre cuja importancia falaremos adiante.

De grande interesse, pelo seu alcance prático, é considerarmos de perto os efeitos do assacar e da carne condimentada, alimentos preponderantes entre nós. Rememorando as experiencias, citadas pouco atraz, em que se procurou estudar os efeitos de uma alimentação exclusivamente carnívora e acompanhada de sal e (ta injeção endovenosa de glicose, e coai as quaes se consegue uma dilatação das paredes capilares e tini aumento de sua permeabilidade, observa-se, segundo O. Müller (Vol. 11, pags. 54, 124 e 286) o seguinte

"'O aumento de permeabilidade das paredes capilares permite á albumina, finamente diluida no sangue, abandonar a corrente circulatória para ocupar os espaços linfáticos peri-capilares e atingir os interstícios dos tecidos, onde os vasos linfáticos não estão em estado de fazer a drenagem com a mesma rapidez; os elementos figurados do sangue so muito raramente são vistos nessa migração. A primeira consequencia da formação desse edema, rico em albumina, é que as celular dos tecidos são afastadas, colocadas mais longe da base onde se alimentam, e com isso diminui a diferença de pressão osmtótica e elétrica que normalmente existe entre o sangue circulante e os liquidos intersticiais dos tecidos: desse modo, a assimilação e a desassimilação são prejudicadas em maior ou menor intensidade, e esse "terreno encharcado" (consistência pastosa nas crianças com diátese exsudativa) passa a ter unia sensibilidade especial que o torna facil presa das inflamações. Ha individuos com predisposição congenita para tinia maior permeabilidade (ias paredes capilares, como na diátese exsudativa, e neles tais fátos se manifestam com maior intensidade, evidentemente".
Clinicamente o abuso - e só de abuso se trata - da carne, como alimento, apresenta diferenças do abuso de assacar. No caso da carne O. MULI,ER encontrou grande diminuição (metade) das plaquetas do sangue. Bordet atribue às plaquetas uma função defensiva, pois chie elas aglutinam as' bactérias de pouca virulência que tenham caído lia circulação do sangue. De fato, em vario. doente., que submetemos a tratamento pré-operatório, o alimento das plaquetas tela coincidido com melhoras subjetivas notáveis de inflamações crônicas das amídalas (J. G. W. Vitaminas em O. R. 1.. e Hemorragias post-tonsilectomia. Revista Bras. de O. R. L. Janeiro-Fevereiro e Março-Abril 1941). Assim estaria explicada a frequencia de afeções catarraes lia dieta predominantemente carnea e com sal, na qual, alem disso, na passagem dc glóbulos vermelhos através das paredes capilares, o chie explica os sinfonias de escorbuto, com o sangramento facil das gengivas ao escovar os dentes; o "fácies" de açougueiro, e, tinia coloração vermelha viva da mucosa do séto nasal. Nos chie têm predileção pelo açucar-não se encontra essa hiperemia das mucosas, mas, em compensação o catarro que nelas se instala é mais dificil de curar. Parece-nos que o abuso de assacar, sem dúvida por ser mais suportável, é causa bem mais. frequente de catarros recidivantes das vias aereas superiores do que o abuso da carne. A frequencia de inflamações catarraes em crianças chie abusam de doces ou de açúcar, já foi assinalada na Inglaterra, ha mais de 20 anos, quando a primeira Guerra Mundial trouxe como principal restrição alimentar a do açúcar de beterraba, que provinha do Continente europeu: enquanto houve escassez do açúcar houve entre os colegiais notavel diminuição de inflamações catarraes, tendo estas não só reaparecido com a volta da normalidade, como também aumentado paralelamente com o consumo de açúcar. Paton (*), que fez essa observação sem contudo me atinar com a causa lia alteração da função dos capilares, estende a todos os hidratos de carbono o mesmo efeito desfavoravel sobre as mucosas, e, parece-nos, cone razão.

O diabetes, mesmo com seus capilares grossos c dilatados, caracterisa-se, como vimos lia pouco, por aumento no tempo de formação de bolha, indice de permeabilidade diminuida. Uni de nossos clientes, que sempre fez liso de doces à sobremesa e que desde a infancia foi Habituado a açucarar fortemente toda a agua potável que bebia, apresenta um atrazo de 10 Horas no seu tempo de formação de bolha. Assine, com o tempo (e abuso), o açúcar interfere lia permeabilidade das paredes dos capilares, não para aumenta-la, como no inicio, mas para diminui-la fortemente como defesa contra o que poderia ser tinia infiltração indefinida dos tecidos. Com isso, porem, sofre a defesa local dos tecidos, pela dificuldade ou impossibilidade que os fagócitos encontram em atravessar as paredes capilares, corno adiante veremos. Registramos desde já, em antecipação, que aquele nosso paciente, chie tanto abuso fez do assorear toda sua vida, na anamnése, apresenta exemplos claros de diminuição da resistencia local cios tecidos: molestias nasofaringeanas muito frequentes na infancia : na idade adulta, glomérulo-nefrite grave; flebite; bacteremia grave t:pós tonsilectomia recente; surtos frequentes de inflamações intensas de ambos os sinas maxilares, cujas mucosas hipertrofiadas estão agora estão a espera de ocasião oportuna para o tratamento cirurgico.

SUBSTANCIAS VASODIALATADORAS

Em 0. Müller, obra cit. vol. I pgs. 379-380, encontra-se o seguinte sobre a Histamina. Descoberta por bale na mucosa do intestino, foi depois encontrada espalhada nos tecidos. Teor ação interessante sobre o aparelho circulatório produzindo os sintomas caraterísticos do choque anafilatico quando injetada em quantidades grandes em certos animais. Dilata e torna mais permeáveis os capilares.

Injetada em pequena quantidade sob a péle, provoca reações vasculares identicas às que se observam, em seguida a ação de diversos excitantes ou de pequenos traumatismos: supõe-se, por isso, que a histamina existe inativa no interior de quasi todas as celular do organismo, sendo posta em liberdade logo que as celular são atingidas por um agente excitante ou nocivo, estabelecendo-lhes ao redor unia reação protetora de vaso-dilatação. A produção de histamina nessas condições é uni indico de fina adaptabilidade ela circulação sanguinea ás necessidades locais dos tecidos. Sobre os capilares do figado e dos pulmões, a histamina tem ação oposta, provocando-lhes a contração (pgs. 598 e 608). Suas propriedades, muito pronunciadas, de dilatar a aumentar a permeabilidade das paredes capilares, mesmo em aplicações paracapilares, fazem dela fator de reforço das qualidades quimiotaxias do iodureto de potassio, quando nas instilações intra-sinusiais, procede esse medicamente de alguns instantes. Empregamos o cloridrato de histamina em solução a uni por mil, preparada pelo Prof. Q. Mingoia, do Laboratorio Paulista de Biologia.

A PADUTINA (Kallikrein, Kraut & Frey, 1928) é um colóide dialisavel, sensivel ao calor forte. Fabricado pelo pancreas, circula no sangue sol) fornia complexa sendo posta em liberdade somente quando o exigem certas alterações locais no metabolismo dos tecidos: só age no local, sendo inativa no sangue (Kraut cit. Müller, vol. I pg. 383). Empregamo-la em substituição da histamina, com resultados mais lentos, quando a sinusite coexiste com estado alérgico. Seu emprego principal, contudo é corno o da substancia seguinte.

O LAKARNOL, é um extrato muscular que, couro a Padutina, age, sobre certas perturbações circulatórias, seja nas extremidades (começo da moléstia de Reynaud, claudicação intermitente, etc), seja no coração (angina pectoris), seja no cerebro (certas formas de dores de cabeça, atordoamento, etc.).

A Padutina já nos deu bons resultados em casos de dor de cabeça persistindo depois da cura de etimoidites ligeiras.

O PRISCOL é um produto vasodilatador, estável, lançado muito recentemente pela casa Ciba. Empregamo-lo como substituto da histamina, mas sua ação como tópico nos sinus é pouco pronunciada.

A CHOLINA ou o seu éter acético (a acetylcholina) é outro produto elaborado pelos tecidos. E tambem produzida sinteticamente e é pouco estável.
PRODUTOS VASO-CONSTRUTORES

A PITUITRINA, elaborada pela parte intermédia e pelo lóbo posterior da hipófise, contem na realidade dois hormônios, um com ação eletiva sobre as fibras uterinas e outro (Vasopressin) com ação tonico sobre os capilares, cuja contração provoca. São suficientes doses muito pequenas de pituitrina para provocar no organismo humano contrações acentuadas cios capilares: uma injeção na veia de 0,1105 ce. provoca grande palidez. Krogh acentua que essa dose de 0,005 cc. corresponde ao milionésimo do volume total do sangue e assim mesmo duplica a quantidade de hormônio que circula normalmente. Trata-se de uma dóse que corresponderia na Homeopatia à 6. dinamização, 136.

Pituitrina e histamina teus ação antagonica. A primeira governa os capilares, de longe, pelo sangue, a segunda governa de perto, dos tecidos, onde, está já presente, ou se forma instantaneamente segundo as circunstancias o exigem. Nesse antagonismo a histamina é a mais forte, pois si anula os efeitos da pituitrina, esta não tem tal poder.

Nem todos os capilares reagem do mesmo modo sob a influencia do hormônio do 'lóbo posterior da hipófise. Assim, por exemplo, os vasos da periferia dos rins dilatam-se sob a ação da pituitrina (ou da vaso-pressina), e é por isso que Verney (cit. Mfiller) atribíie a esse Hormônio grande influencia sobre a secreção renal.

A ADRENALINA, hormônio da parte central das cápsulas suprarenais, toma parte no controle á distancia do sistema vascular e, como a pituitrina, age em doses hormonais, isto é, na ordem dos milionésimos. Sua ação, entretanto, se faz sentir mais sobre as arteriolas. No sangue circulante é destruida muito rapidamente e daí sua ação fugaz em comparação com a pituitrina. Tanto uma como outra, em injeção pericapilar, age em doses ínfimas sobre os capilares, a adrenalina estendendo sua ação aos vasos maiores. A adrenalina é o hormônio das arteriolas a pituitrina dos capilares. (Parrisius, Hess, citados por Müller, vol. I, pgs. 449-450).

A adrenalina tem ação quasi identica á do sistema nervoso simpático, mas não rigorosamente a mesma (ação dilatadora sobre as coronárias).

O SORO HUMANO aumenta notavelmente a impermeabilidade dos capilares. O resultado das transfusões de sangue do mesmo grupo, nos casos de hemorragia, é devido não só ao poder coagulante do sangue total, como aquela propriedade especial do soro.

Referindo-se ás propriedades atribuídas aos saes de calcio de impermeabilizarem os capilares, O. Müller (vol. I, pg. 360) faz notar, com razão, que elas são inferiores ás dos hormônios cia hipófise e das supra-renais. Sobretudo na RINITE VASO-MOTORA, quer seja ligada á asma, quer não, não se aproximam, nos seus efeitos, dos daqueles hormônios, seja qual fôr a via de aplicação destes, oral, parenteral ou tópica. Utilizamos sobretudo esta última aplicação.

HORMôNIOS SEXUAES E DA TIROIDE

A influencia dos hormônios sexuais sobre os capilares é diferente nos dois sexos: pouco importante nos homens, exerce-se fortemente no sexo feminino no sentido de dilatação e aumento da permeabilidade não só dos capilares do útero, como de toda a bacia e mesmo da pele. Aliás o hormônio sexual masculino é, quimicamente, muito proximo do hormônio sexual feminino, sendo este um produto de decomposição daquele. O homem tambem elimina foliculina pela urina; é possível, pois, que esse principio vaso-ativo possa exercer tambem no homem atividades desviadas (O. Müller, vol. 1, pg. 457).

Do mesmo modo que o ovário, a glândula tiróide exerce grande influencia sobre os capilares. As duas glandular são, como se sabe, correlatas, bastando lembrar o bócio da puberdade nas mocinhas e as perturbações da tiróide na época da menopausa. No hiper-tiroidismo, e mesmo no Basedow, onde a pele se mostra fina, transparente, úmida e levemente injetada, os capilares têm suas alças adelgadas e alongadas; neles a circulação se faz rápida, ás vezes acelerada. No hipotiroidismo, inclusive no cretinismo, em que a pele mostra-se espessada, mate, enrugada, sêca e escamosa, encontrasse, pelo contrário, capilares com alças curtas dilatadas e recurvadas, lembrando, na sua forma, os batedores de vime para tapetes. Já vimos que no hiper-tiroidismo o tempo de formação de bolha é abreviado, ao passo que no hipotiroidismo, é prolongado. Não ha dúvida, pois, que desvios de atividade normal da tiróide influem sobre os capilares. No estado normal parece que a tiróide tambem exerce controle sobre os capilares: pessôas normais ás quaes se administram preparados de tiróide, acabam apresentando á microscopia capilar as mesmas alterações que se notam no hiper-tiroidismo, a saber, as alças terminais alongam-se e a circulação no seu interior se acelera. E possível, pois, que a influencia normal da tiroide sobre os capilares se faça em duas direções. A primeira, influindo sobre o crescimento; aliás, na endocrinologia, são ha muito conhecidas as relações da tiroide com o crescimento, pois que animais aos quaes se extirpa aquela glândula, deixam de crescer. A segunda é a influencia que a tiroide exerce sobre a permeabilidade dos capilares: Krogh suspeita a existencia de um hormônio tiroidiano regulador da permeabilidade, que teria ação combinada com o das glandulas sexuais. Müller, donde tiramos estas noções (vol. I pgs. 459-460), admitindo a atividade vasogenica da tiroide, acha que na terapeutica a thyroxina é de muito suplantada, em seus efeitos, pelos preparados de glândula sêca de carneiro.

Nos doentes portadores de sinusite crónica encontramos o hipotiroidismo com mais frequencia de que outras perturbações glandulares.

PULSO CAPILAR

O pulso capilar (Jurgensen, cit. Müller, vol. I, pg. 196) pôde manifestar-se nas doenças infecciosas, cujos agentes penetram na circulação, e isso não só durante o período febril, como alguns dias depois de passada a febre, mesmo nos casos de estar intato o coração. Deve ser atribuído a lesões, pelo menos funcionaes, nos capilares, as quaes levam algum tempo para se refazerem.Nesse período de pulso capilar o doente deve conservar o leito para poupar o aparelho circulatório, até uma semana após a cessação. Jürgensen, num caso cie persistência de pulso capilar, muitos dias depois de desaparecidos os sintomas de uma angina lacunar, viu declarar-se uma nefrite aguda: as alterações vasculares periféricas precederam a nefrite, revelada pelo exame de urina. Müller dá razão a Jurgensen e aconselha aos clinicos considerar como suspeito de fraqueza infecciosa nas arteriolas e nos capilares, a todo doente de molestia infecciosa, no qual a pressão sobre a unha ou o riscar da péle com um objeto rombudo provoque pulso capilar nítido.

0 pulso capilar aparece mais facilmente nos indivíduos jovens, cont elasticidade vascular intacta.

As aortites e lesões do coração, o calor sufocante, pódem tombem determinar o aparecimento do pulso capilar.

APLICAÇÕES PRATICAS NO TRATAMENTO DAS SINUSITES

Nas sinusites agudas, cujo processo bastante se assemelha ao dos furúnculos, a fagocitóse denuncia-se pela secreção purulenta nasal ou nasofaringeana. Basta saber aproveita-la, sobretudo influenciando os fenomenos inflamatórios de que se torna séde, para fins de defesa, o sinus atacado. De- fáto, as inflamações, quando ultrapassam certos limites, precisam ser combatidas; mas, quando insuficientes, precisam ser estimuladas. Não é qualquer hiperemia que é útil á cura, devendo cada caso ter uma hiperemia "ótima", exatamente como na Terapeutica, a dosagem certa cios medicamentos varia não só com os casos, mas com os momentos e as circunstancias: achar o meio termo é justamente a Arte do médico que deverá evitar sempre esquematiza.

Dentre os tópicos, a Cocaina é o mais adequado para moderar a intensidade das inflamações nasaes. Em 1910 NINIAN BRUCE verificou que na aplicação do óleo de mostarda sobre a conjuntiva, a vermelhidão resultante está em relação com a inervação sensitiva local daquela mucosa, pois que se verifica ainda depois de secionados á distancia os nervos que se dirigem á conjuntiva, deixando, porém, de se manifestar quando se insensibilizam localmente nos nervos periféricos, ou quando estes apresentam procésso degenerativo. Não se encontrou ainda o substrato anatômico para esse reflexo que se chamou "reflexo axônico", apesar dos numerosos trabalhos de que foi objéto. Dez anos depois dessa descoberta de BRUCE, BRESLAUER verificou que a péle insensibilizada por injeção de novocaina deixa de reagir com a costumeira hiperhemia, quando atingida por um traumatismo moderado (*). A ausencia do vergão na péle só se consegue, porem, quando a injeção e, intradérmica, pois sendo subcutânea, (e da mesma forma quando se faz a anestesia de tronco), a hiperemia típica não deixa de aparecer. Conclue-se daí que o reflexo axônico segue seu circuito pelos filêtes que correm dentro do corium, ou imediatamente por cima ou por baixo deste: o que está de acôrdo, também, com o resultado observado com a aplicação de novocaina ou cocaína sobre a língua da rã. (O. MIULLER, vol. 1 pg. 389).

Unta coriza aguda, que é o resultado da hiperemia da mucosa nasal reagindo a uni excitante microbiano, melhora notavelmente com uma ou duas gotas da solução a 20 % do cloridrato de cocaína, pingadas no nariz: não só cessam instantaneamente os sintonias molestos, próprios do defluxo, como este, ás vezes desaparece definitivamente. A sensação de "quebrar uni circulo vicioso", que se tem frequentemente com o emprego da cocaína na inflamações das mucosas das vias aéreas superiores, deixa assim de ser um empirismo.

Uma objeção que se faz contra o emprego da cocaína é sua ação paralisante sobre os cílios das mucosas, mas é preciso não esquecer que o pús das sinusites tem efeitos ainda mais desastrosos, chegando a destruir os cílios, que, de resto, voltam a se formar, passada a infecção. Aliás a função cios cílios é puramente mecânica, desempenhando, nas defesas naturais, papel mais ,apagado ainda do que o que cabe ao próprio muco nasal.

Nevralgias resultantes do emprego da cocaína (*), fato realmente paradoxal, somente verificamos em poucos casos, nos quaes, aliás, havia motivo para suspeitar da pureza do alcalóide. A neututocaina (BAYER), em solução a 2 % e associada á efedrina, pode produzir efeitos semelhantes aos da cocaína nas inflamações das mucosas, lhas nunca tão satisfatórios.

No inicio de nossos trabalhos, procuramos abreviar o curso das sinusites agúdas, introduzindo o sôro do paciente nas cavidades paranasais, pois que em presença de sôro de mesma espécie a fagocitóse se processa de modo ideal (BORDET). O insucesso que verificamos foi depois explicado pelo conhecimento das propriedades, fortemente impermeabilizantes dos capilares, que caracterizam o sôro humano. Tão pouco conseguimos êxito na tentativa de contrariar a tendencia natural á acidez, que se observa em todos os processos supurativos, introduzindo soluções alcalinas (bicarbonato de sódio) nas cavidades anexas do nariz.

O tratamento das sinusites agúdas, em atenção á sua importancia, foi objéto de trabalho a parte, com a cooperação do Dr. J. S.Macedo Leme, Assistente do Instituto do Butantã, conforme já referimos. No anexo final encontrar-se-ão referencias ao emprego do calor (ondas curtas e banhos de luz).

Pelo que expusemos, as sinusites TORNAM-SE CRONICAS, quando os capilares. da mucósa de revestimento dos sinos, em virtude de alteração na sua permeabilidade. não -dão passagem aos leucócitos, pelo menos cone presteza e quantidade necessária. E' a explicação que se pôde dar para os casos, aliás frequentes, que passam á conexidade, apesar da drenagem que se manteve cuidadósalnente com medicação tópica adequada. Em outras palavras, SINUSITE TORNA-SE CRÓNICA QUANDO A FAGOCITÓSE - O PROCESSO DE DEFRSA MAIS EFICIENTE DE QUE O ORGANISMO DISPÕE - NÃO SE FAZ, OU SE FAZ INCOMPLETAMENTE: a confirmação é a cura rápida da moléstia quando se provoca a fagocitóse no interior do sinus, conforme veremos.

O caldo simples, o iodureto de potassio, em solução a 10% - 20%, nucleinato de sódio em solução a 10%, nitrato de prata, a tres por mil, são usados para aquele fim. De preferencia empregamos o IODURETO ICE POTASSIO, que provoca o afluxo sobretudo de Macrófagos ; no inicio, as soluções devem ser a 8 ou 107o, por causa da dor que provocam, na proporção de sua concentração, e que diminue a medida que as melhoras se acentuam. O nucleinato de sódio (MERK), produto oriundo do levedo de cerveja, é de difícil conservação. O nitrato de prata é muito ativo, mas Também tela o inconveniente de provocar dores muito fortes e persistentes, alem de facilmente causar agiria. A ação do iodureto é rápida, aparecendo o fluxo nasal poucos minutos depois da sua introdução no sinus. Aplicamos então o caixote de BRUNINGS por 5 ou 7 minutos, com o fito de ajudar a fagocitóse, não por sudação, mas, por uma elevação até 37° (ótima) da temperatura da mucosa nasal. Sobre as ondas curtas falaremos no anexo.

Posição para o sinus maxilar



Posição para as células etmoidaes



Posição para o sinus frontal



Posição para o sinus esfenoidal

A introdução de líquidos medicamentosos nos sinus paranasais, consegue-se facilmente pelo método de deslocação de ar, pelo processo de Proetz ou peia sua variante, mais elegante e mais eficiente tambem, introduzida por ERMIRO DE LIMA, na qual o balãozinho de aspiração é substituído pela autosucção, feita em inclinações várias e determinadas da cabeça para que seja atingida apenas a cavidade que é necessário medicar. Indispensavel é o uso da cocaína-efedrina (partes iguais, soluções a 3%) para a bôa retração da mucosa dos óstia, evitando-se, entretanto, sua entrada no sinus onde iria influenciar os capilares, contraindo-os.

Os desenhos esquemáticos ilustram as posições em que deve ser mantida a cabeça quando se quer introduzir soluções medicamentosas no interior das cavidades sinusiais pela auto-sucção. O paciente deve permanecer naquelas posições pelo espaço de tini a dois minutos, fazendo movisa sinusial, deve o doente levantar-se lentamente até ficar sentado, continuando a pinçar o nariz e a fazer a sucção ata acusar dor sobre os dentes. As lesões na sinusite maxilar crônica localizam-se de preferencia no assoalho e muitas vezes são de origem dentária, inesmo sendo os dentes aparentemente sãos e sem comunicação diréta com a cavidade do sinus.

Outro meio de se introduzirem medicamentos nos sinus, sem punções neta sondagens, é a ionização. Os medicamentos atrás mencionados, levados na extremidade de um porta-algodão ligado ao pólo positivo, são introduzidos no meato médio, ou no meato inferior, ou na fossa canina, ou encostados na face anterior do esfenóide. O pólo negativo, indiferente, bode ser tini pequeno cilindro metálico, seguro pela mão, ou um eletrodo de camurça, aplicado sobre o rosto ou pescoço, de modo a oferecer à corrente percurso mínimo até a região que se quer ironizar.

A corrente galvânica, como se sabe, tem ação própria, que Maria segundo o anôdo, ou o catôdo se aplica. O primeiro tem ação parecida com a de um excitante mecânico suave: retarda a circulação e lhe imprime pulsações; a demora da passagem da corrente faz com que se formem sáes metálicos, que se depositam na ponta do eletrodo de aço, siles esses coai ação tóxica sobre os capilares. Daí a necessidade de rapidez na aplicação da imunização (a dual aliás, se torna dolorosa quando demorada) e de agir com medicamentos concentrados como compensação. O catôdo provoca a formação de bolhas de oxigênio, que se depositam nos espaços peri-capilares onde têm sua origem os canais linfáticos. (O Müller, prol. I, pgs. 254 e 255). Interessante, é o que se verifica com o nitrato de prata, o qual, instilado nos sinus, mesmo muito diluído (tres por mil), facilmente provoca argiría ; quando ionizado em solução a 4°Jo e na fossa canina, como o fazemos ás vezes para o maxilar com inflamação rebelde, deixa de manifestar aqueles efeitos e inconvenientes. A corrente (leve ter a intensidade de 2 ou 3 mA e a duração de minuto e meio.

A cocaína, assim aplicada, dá ótima anestesía. O bacteriófago tambem é ionizável e, como a cocaína e as outras substancias de que nos ocupamos, deve ser aplicado com o eletrodo positivo. 130RDET acha que as baterias, quando carregadas de aglutinina, são floculadas pela corrente elétrica.

As ETIMOIDITES constituem a melhor indicação para o tratamento pela fagocitóse provocada, sobretudo no estado subagucío, convindo aluí notar que, por via de regra, os defluxos são etimoidites. As sinusites maxilares são as que mais resistentes se mostram a esse tratamento, parecendo com a razão os autores norte-americanos que se inclinam a -lhes atribuir, sempre, origem dentária, mesmo em casos de resultado negativo do exame de dentista ou de radiologista.

Com a intervenção, provocada, da fagocitóse, melhoram rapidamente os sintomas subjetivos e objetivos das sinusites crónicas, não sendo raras, nas etimoidites sub-agúdas, as curas fulminantes.

As etimoidites sub-agúdas (dez dias a dois mêses) costumam ter como sintomas subjetivos mais frequentes: uma obstrução que os doentes localizam com o indicador e o polegar abraçando a raiz do nariz junto ao canto dos olhos; peso nas temporas; sensação de cabeça e ouvidos cheios; leve mau estar; necessidade de fungar ou puxar o catarro depositado na coâna (cauda da concha media).

Se no terceiro curativo feito em (lias alternados, as melhoras não forem acentuadas, (leve-se supor que a impermeabilidade das paredes dos capilares é bastante acentuada para anular a ação quimiotáxica do iodureto ou do caldo simples (*). Deve-se então empregar as substancias a que atrás nos referimos, dotadas do poder de dilatar os capilares e de aumentar-lhes ao mesmo tempo a permeabilidade. A mais eficiente dentre elas é a Histamina (solução a I por mil). Seus efeitos são imediatos, tendo MÜLLER verificado que a Histamina, em aplicação para ou pericapilar, exerce a mesma ação sobre os pequenos vasos: lógo depois de instilada no sinus manifestam-se espirros, secreção nasal e o rosto se torna afogueado ligeiramente, de modo que a instilação do iodureto ou caldo deve ser feita logo em seguida, antes que a ação congestiva da Histamina feche os ostia. Nos casos de alergia nasal, substituímos (sempre instilando no sinus) a Histamina pela Padutina, pelo Priscol ou pela acecolina, cujas propriedades já descrevemos.

Quando estaciona a melhora rapida inicial, a indicação com a corrente galvaniva pôde trazer novo impulso ao tratamento. O mesmo iodureto de potassio a 30% pôde, para isso, ser utilizado, mas, para o maxilar, cuja patologia especial assinalamos, preferimos o nitrato de prata de 4 até 10 por cento, que aplicamos com o eletrodo positivo sobre a mucosa da fossa canina, mais tolerante á prata do que a do meato inferior, onde só usamos a solução 1-2%

Em média oito tratamentos, erre dias alternados, levam as melhoras a um ponto, pelo menos, próximo da cura. Quando não se verifica essa rapidez, propria dos processos biológicos de defesa, a causa será provavelmente que as alterações nos capilares e nos tecidos eram irreversíveis e, como taes, passiveis de tratamento cirurgico.

A indicação operatória, entretanto, deve ser feita depois que o emprego da insulina (5 unidades por dia) e o tratamento glandular se mostrarem ineficazes.

VACINOTERAPÌA

Seu insucesso nas infecções crónicas provera de solicitarem, do orfanismo, um esforço cio qual já se mostrou incapaz (BORDET).

RADIOTERAPIA

Levados pelos sucessos alcançados, entre nós por F. FINOCCHIARO, com a radioterapia no tratamento das afecções estafilococicas (osteomielite e abcessos), procuramos emprega-las nas sinusites. Desde logo a experiencia nos ensinou que as sinusites agúdas devem ser excluídas de tal tratamento. Para os casos cronicos, e, seguindo o método de Finocchiaro para as osteomielites, antes da irradiação, introduzíamos a solução de Durant nas cavidades previamente esvaziadas de pús. Sendo muito doloroso o seu contáto com a mucosa dos sinus, substituíamo-la pelo colargol a 57c.

Não tardou verificassernos que a ação da solução iodada ou da prata coloidal, introduzida nos sinus, não reforça a possivel ação bactericida dos Raios X, corno o acreditava FINOCCHIARO, mas aumenta seus efeitos biológicos com uma ação paralela. De fáto, O. MULLER provou que a dóse eritema provoca um aumento do número de capilares na zona irradiada, por excitação e entrada em atividade dos capilares que KROGH chama de "reserva" (por entrarem em ação por motivo de trabalho extra ou infecção), ao mesmo tempo que os dilata e lhes aumenta "ipso facto" a permeabilidade: por outras palavras, a ação dos Raios X desencadeia fenomenos análogos aos que se observam na inflamação, inclusive provocando provavelmente a formação local de histamina, de que resulta vaso-dilatação e aumento da permeabilidade dos capilares.

Com esse efeito biológico sobre os capilares, a radioterapia, sobretudo quando coadjuvada por soluções iodadas ou de prata, age estimulando a fagocitóse. Efetivamente, os resultados alcançados aproximam-se do processo que expusemos neste trabalho, oferecendo apenas a mesma imunidade local e passageira, que nada garante contra recidivas próximas ou remotas. Nessas con(lições é evidente a desvantagem da radioterapia, a qual provoca, alem disso, reações, ainda mal conhecidas, sobre os centros nervosos, situados nas proximidades dos sinus paranasais, colho o fazem suspeitar o mau estar e as tonturas de que se queixam não poucos doentes, depois da irradiação para o tratamento das sinusites. Finalmente, o seis custo, de acordo co mos preços elevados da aparelhagem necessária, contribúe para sua inviabilidade, como processo terapeutico nas mãos do especialista de O. R .1,. Foi, entretanto, uma etapa útil pelo estímulo que nos trouxe para o estudo dos processos ' de defesa natural.

O aparelho "Bombix" (Siemens) foi o que, empregamos, sobretudo pela sita maleabilidade, que permite qualquer posição para irradiações profundas e de muito pequena intensidade. Filtro 0,5111m Cobre, campo e distancia variáveis.

DEMONSTRAÇÃO DOS RESULTADOS OBTIDOS COM A RADIOTERAPIA

121 doentes tratados pela radioterapia, com medica mento nos sinos.

Curas : 79 - 65,289 %
Etmóides : 44 - 55,696 % - absorvendo em media 26,12r p/ sessão.
Esfenoide : 7 - 8,861 % - absorvendo em media 26,12r 66,49r p/ sessão.
Maxilar : 14 - 17,722 % - absorvendo em media 26,12r 79,78r p/ sessão.
Frontal : 4 - 5,063 % - absorvendo em media 26,12r 32,65r p/ sessão.
Pansinusite total : 6 - 7,595 % - absorvendo em media 26,12r 56,40r p/ sessão.

Cada tratamento exigiu em media tres sessões, excessão das sinusites maxilares que necessitaram mais.

Sem resultados : 42 - 34,711 %

Etmóides - 21
Esfenoides - 3
Frontal - 3
Maxilar - 4
Pansinusite total - 3
Pansinusite direita - 0
Pansinusite esquerda - 0

MEDIÇÕES FEITAS EM CADAVERES PARA A VERIFICAÇÃO DAS QUANTIDADES (EM R) DOS RAIOS 1 QUE ATINGEM OS SINUS ESFENOIDES E A SELA TURCICA - APARELHO BOMBIX-SIEMENS

Para saber qual a quantidade exata de R que chegam ao sinus e i hipófise sobre ele imediatamente situada, fizémua medições no aparelho Bombix com tres cabeças, separadas dos corpos 48 horas depois da morte, e com 24 horas de injeção de formol. A incidencia dos raios X foi feita através sucessivamente da glabela, do vertex, da região parietal, do maxilar e do cocipital. O canal por onde penetrou o tubo com a Gamara-dedal medidora de irradiações, até a cavidade do esfenoide, foi sempre praticado de modo a que essa Gamara ficasse no prolongamento do raio central.

QUIMIOTERAPIA

As esperanças nascidas cone os medicamentos chamados abreviadamente "sulfas", por causa do seu radical H2 N- -SO2 NH-, e cujo número já ultrapassa de 1500, não foram confirmadas na sua aplicação ás sinusites crônicas, mesmo cotio medicação tópica in loco. Seu modo de ação continua obscuro. Para as piridina, foi verificado que sua adiu ilustração faz elevar o indice opsonico. Outro grupo de sulfas parece ter ação bacteriostáticas, danificando as cápsulas das baterias ou anulando-lhes a toxina (*). Como vemos, são efeitos tendentes a facilitar a fagocitóse, que é o inexcedível meio de defesa de que dispõe o organismo. Em 1938 aplicamos o Prontosil e a Soluseptazina em instilações nasaes, pelo método de deslocamento de ar, em casos de sinusites crónicas. Apenas registramos um caso de cura positiva, perdurando depois de mais de um ano, em que ionisámos o prontosil duas vezes numa etimoidites crónica complicada da oftalmia.

Em Abril de 1941, TUIZNBULL (**) publicou resultados animadores obtidos em sinusites crónicas, tratadas com o Sulfatiazol sódico em solução normal a 5lo : em 47 doentes tratados, 40 tiveram melhoras subjetivas (desaparecimento da sensação de peso e sem recidiva de 1 semana a 5 mêses). 0 aumento inicial da secreção nasal não é acompanhado de obstrução, nem de espirros, o que leva TURNBULL a acreditar que o medicamento não age por estímulo da mucósa.

Desejando verificar a exatidão desses dados, submetemos um grupo de 12 doentes de sinusite crónica ao tratamento pelo sulfatiazol sódico, que nos foi fornecido em solução normal a 5%, pelo Prof. Q. MINGOIA. Em lugar do "spray" empregado por TURNBULL, aplicamo-lo em instilações nasaes com deslocamento de ar. Registramos 2 resultados inteiramente negativos e melhoras subjetivas nos restantes. Nenhuma cura positiva foi obtida, porque todos os doentes, rigorosamente vigiados, continuavam apresentando secreção nasofaringeana.

Tivemos dois casos de intoxicação leve com a aplicação tópica do prontosil.

A N E X O

Nas afeções das cavidades nasaes acessórias posteriores - células etmoidais e sinus esfenoidal - ha um sinal clinico, que, por lhes ser muito peculiar, é de grande valôr semiótico, maior - mesmo que o da radiografia, a qual apresenta apenas a vantagem da localização. A secreção formada naquelas cavidades paranasais escoasse para o nasofaringe, em cujas paredes costuma aderir por ser espessa e pouco abundante. De tempos a tempos, mas sobretudo pela manhã, pelo prolongado decúbito do sôno, ou no momento das refeições, pelos movimentos de mastigação ou pelo calor dos alimentos, a necessidade de expulsar aquélas secreções acumuladas obriga a "puxar o pigarro" aspirando fortemente pelo nariz, o que se consegue fechando a bôca e dando á face expressão caraterística, que da mesma forma que o ruído desagradavel produzido, faz impressão penosa e é considerada como sinal de má educação. Esse pigarro rétro-nasal, atribuído ás vezes tambem ao fumo, ocorre, com frequencia que lhe dá valor de sintoma patognomonico, nas inflamações das cavidades nasaes posteriores. Com as melhoras da inflamação, desaparece aos poucos, sem se transformar em hábito, mesmo quando perdure anos seguidos. O pigarro "da garganta" (limpar a garganta com uma vibração das cordas vocaes) deve ser mencionado, em atenção apenas á afinidade de designação, pois que tem causa diferente, provindo de uma tonsilite crónica.

As afeções (Ias cavidades nasaes acessórias posteriores são a causa mais frequente das obstruções nasaes, sobretudo das que c doente sente localizadas na parte alta, junto á raiz do nariz e do canto dos olhos. Diagnosticadas com acerto evitam bom número de operações desnecessárias do séto nasal. São tambem a causa de catarros e supurações recidivantes do ouvido e, mesmo na infancia, devem ser presumidas e verificadas antes de se culparem as adenoides.

Dentre as sinusites, as etimoidites produzem com mais frequencia sintomas de infeção focal, porque a constituição anatômica do osso etmoidal, dividido em células ás vezes estanques, é a que melhor corresponde aos seguintes requisitos, indispensaveis para que se possa formar um fóco de infecção

a) O tecido inflamado deve ser isolado do exterior ou de superfícies internas.

b) A região circunvizinha deve ser pobre em vasos sanguíneos, de modo que o fóco fique protegido da influencia depuradora do sangue circulante.

c) Esse isolamento, entretanto, não deve ser completo permitindo ao organismo reagir á passagem de pequenas quantidades de toxinas ou de bacterias, com uma imunidade, que, por não ser nunca completa, dá motivo a recaídas e a exarcebações.

Alias, segundo VOGEL, as sinusites, como fócos de infeção, ocupam plano secundário em relação á importancia dos fócos que s(: formam nos dentes (granulomas e sobretudo raizes vasías, em primeiro logar), e nas amídalas. E' que as cavidades nasaes acessórias, exceção feita das células etmoidais, não oferecem as condições anatomicas imprescindíveis para a formação - de uni "fóco" infecciosos.

Ainda na interessante monografia de VOGEL encontram-se enumerados os sintomas subjetivos mais frequentemente encontrados nas infecções focais: contrações fibrilares, sobretudo dos musculos da face (palpebras) ; palpitações, mais comuns em repouso, no leito; cansaço, ao levantar-se pela manhã; nervosismo e irritabilidade; preguiça mental; febrícula.

Curioso é que a fibrilação muscular-, a irritabilidade, a preguiça mental, o cansaço ao levantar, são sintomas tambem da hipóvitaminose Bi (**).

Com taes sintomas subjetivos e com os dados da rinoscopia, resta á radiografia, no diagnóstico das sinusites crónicas, o valor da localisação exata. Ainda assim a leitura das chapas eleve ser feita pelo especialista O.K.L. que deverá sempre controlar o relatório do radiologista. Em radiografias de cadáveres do Necrotério do Araçá (mortes violentas, ou súbitas, recentes) verificamos que as afecções ligeiras, sobretudo as catarraes, tão comuns lia prática diaria, são tão discretamente registradas pela radiografia que, radiologistas de renome, consultados, opinaram pela normalidade das imagens radiográficas dos sinus. Entretanto, a operação feita lógo em seguida, para controle revelou, que as mucosas estavam alteradas, e essas alterações foram confirmadas pelos exames histo-patologicos. Cadáveres com mais de 6 horas, mesmo conservados em geladeiras, dão imagens radiológicas alteradas por modificações post-morteis dos tecidos. A posição de Rhese tem-nos parecido a mais adequada para a radiografia das cavidades nasaes acessórias posteriores.

Para confirmar a exatidão do diagnostico macroscópico, fizemos, em uma serie de 12 cadáveres do Necrotério, o confronto com o exame anátomo-patológico e com radiografias: e em dois casos, apenas (inflamação catarral e estado alérgico) houve desacordo com o diagnóstico do anátomo-patologista (Dr. Paulo Tibiriçá, Livre Docente e Primeiro Assistente da Cadeira de Anatomia Patológica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, a quem muito agradecemos). Quatro das radiografias deram resultado negativo em casos de sinusite catarral.

As ONDAS CURTAS agem certamente pelo calor que desenvolvem no interior do corpo, mas seus efeitos não são muito trais pronunciados que os conseguidos pelos métodos antigos do ar ou (Ia agua quente. De fáto, o calor aplicado externamente, alem da ação sobre os capilares cutâneos, age, nos tecidos da profundidade, pela via indireta do reflexo viscero-cutâneo, que percorre o circuito péle-inedúla-sistêma nervoso autônomo.

Para o sintoma dôr, nas sinusites, as ondas curtas têm efeito ,sedativo, mais pronto e mais eficás, que o simples banho de luz com o caixote de IBRÜNINGS, mas para o efeito de elevação de temperatura, para facilitar a fagocitóse, seus efeitos se equivalem.

As normas de aplicação das ondas curtas no tratamento das sinusites são ainda empíricas, e as que seguimos, guiados por 10 anos de prática, são estas

As sinusites agúdas são tratadas com ondas até 12 metros de comprimento, com eletrodos de vidro colocados anteriormente e posteriormente, de tródo a irradiação seguir o plano sagital, distanciado (Ia cabeça, sem quasi fazer calor e evitando o bulbo com seus centros. Nos cinco primeiros dias da sinusite, o comprimento de onda deve ser de 6 metros (ultra-curtas).. A primeira aplicação é de 5 minutos e as seguintes irão devem ultrapassar de 8 minutos. Com ondas de 6 a 12 mts., aplicadas por 15 minutos observámos, em dois casos, estado lipotímico muito desagradavel e persistente. Doentes cota pressão baixa, ou coar diferencial pequena, não devem ser submetidas a esse tratamento, Para as sinusites subagudas ou crónicas, o comprimento de ondas adequado é o de 14 metros, com eletrôdos de feltro aplicados lógo. adiante da tragas, durante 10 minutos a tini quarto de Dora.

Os aparelhos de que nos servimos são da marca "Siemens".

RESUMINDO

verifìcação de que certas substancias, como o iodureto de potassio e caldo simples, em contáto cone a serosa do peritônio, determinam grande afluxo de leucócitos, com consequente aumento da defesa local na cavidade peritoneal, levou-nos a tentar a mesma aplicação nas cavidades paranasais, para o tratamento das sinusites crónicas.

Verificamos que as mucosas dos sinus se mostram egualmente sensiveis aquelas substancias, sendo até imediato o afluxo lecocitário.

A provocação do afluxo de leucócitos só é necessaria nos sinusites crónicas, pois que, nas agúdas. a fagocitóse já existe, como o prova o corrimento nasal purulento, bastando ser aproveitada.

A causa da cronicidade das sinusites reside, não tanto numa drenagens. insuficiente dos ostia naturais, como, sobretudo, numa perturbação cia permeabilidade das paredes capilares, que não deixam passar, com prestezas c em quantidade suficiente, os leucócitos que deveriam combater a invasão microbiana.

Apesar de ser a fagocitóse o meio mais eficaz de defesa de que dispõe o organismo, a imunidade obtida com a concentração de leucócitos é local, passageira e não especifica, esta ultima uma qualidade que convem á multiplicidade dos agentes etiologicos das sinusites. Alem de inofensivo, esse processo terapeutico dá resultados superiores aos tratamentos até agora empregados, inclusive a radioterapia, a quimioterapia e os preparados "sulfa", tratamentos que, no final das contas, agem também favorecendo a fagocitóse.

Condição natural para que a fagocitóse possa ser estimulada é que as lesões das paredes dos capilares sejam apenas funcionais e portanto capazes de uma "restituiu ad integrum". Quando ha lesões irreversíveis - que clinicamente se revelam pelo retardamento das melhoras - o tratamento adequado é o cirurgico.

Não ha imunidade definitiva contra as sinusites. Nosso dever de especialistas, contudo, é indicar como preveni-las, chamando a atenção para os hábitos de vida e para a alimentação. fatores exógenos que influem cora mais frequencia e mais intensidade do que os fatores andógenos glandulares.

O hábito de ensopar os cabelos, a permanencia exagerada tio banho frio, o abuso cie banhos quentes, a alimentação excessiva de carnes condimentadas, sem acompanhamento adequado de vegetais e frutas, os doces a toda hora, são os abusos que mais energicamente devemos profligar na profilaxia das sinusites.

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(*) O bateriófago nas sinusites - J. S. Macedo Leme e J. G. Whitaker. Trabalho lido em resumo na Academia Nacional de Medicina em 6-5-42.

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