SULFAMIDOTERAPIA LOCAL EM OTORRINOLARINGOLOGIA E OFTALMOLOGIA
Autor(es): DR. J. DE ALMEIDA REBOLIÇAS (1)
VITORIA - E. E. SANTO
Não pretendemos fazer revisão bibliografica da sulfamidoterapia, porque por demais sabida daqueles que acompanham de perto o evoluir da medicina. Cumpre-nos apenas relatar alguns resultados colhidos na clinica com esta maravilhosa arma da moderna terapeutica.
Somente agóra é-nos facilitado o emprego da sulfamida local, com o lançamento no mercado de 2 preparados: o Stopton peritonial e o anaseptil peritonial.
Esses produtos têm denominação impropria. Melhor seria se lhes substituissem o sobrenome, para evitar a restrição de seu emprego à cavidade peritonial. Sugeririamos Stopton ou anaseptil esteril, para uso local. Assim dilatava-se o amoito de seu emprego.
Ambos os produtos são constituidos de para-amino-benzenosulfonamida cristalizada e esterilizada. Cumpre esclarecer que não só esta denominação, como a de para-amino-fenil-sulfonamida cristalizada e esterilizada. Cumpre esclarecer que não só esta denominação, como a de para-amino-fenil-sulfonamida são sinonimas. A razão é que uns preferem benzeno, porque é do anel deste hidrocarbureto, que se deriva a sulfamida. Outros empregam fenil, porque preferem denominar pelo radical fenila C 6 H 5, que não é sinão um fragmento da molecula benzenica C6 H6.
A embalagem desses produtos facilita enormemente seu emprego pelo cirurgião, devida à sua rigorosa esterilização e a vir em tubo esteril, podendo ser segurado pelo cirurgião durante o ato operatorio, permitindo seu uniforme espalhamento na ferida cirurgica.
Vinhamos empregando a sulfanilamida em O.R.L., mas ainda não o haviamos feito em oftalmologia.
Lendo o trabalho de Enrique Graul, do Hospital Oftalmologico de Nuestra Senora de la Cruz (Medico), no El Dia Medico de 13. IV. 42, deparou-se-nos a citação de um trabalho americano, no qual o autor relatava o emprego da sulfamida diretamente nos olhos. O Dr. Graul confessa não ter ainda empregado, por lhe faltar o produto cristalizado e puro.
Antevimos naquele relato a possivel solução de um caso de ulcus serpens, internados em nossa enfermaria, resistente à terapeutica classica, inclusive às paracentéses repetidas.
Resolvemos, por prudencia, antes de empregar, certificarmonos da inocuidade da sulfamida frente ao epitelio corniano.
Enchemos os fundos de saco e cobrimos a córnea de um olho glaucomatoso absoluto, com anaseptil peritonial. Fechamos com um penso oclusivo e abrimos 2 horas depois. O doente só se queixou da sensação do corpo extranho (sensação de areia nos olhos), devida aos cristaes pouco soluveis. A córnea conservou sua transparencia e integridade de seu epitelio.
Fizemos, logo a seguir, a aplicação sobre a córnea ulcerada e ocluimos o olho até o dia seguinte. A ulcera cicatrizou em 5 dias.
Embóra estejamos convencidos de que o problema da blenoftalmia esteja resolvido definitivamente com o sulfatiazol, surge, com o uso local da sulfamida, uma arma auxiliar no combate da terrivel infecção. A importancia da locosulfamidoterapia, na blenoftalmia, cresce na oftalmia neonatorum, onde o emprego da sulfamida é dificultado pela impossibilidade de podermos manejar dóses eficientes. Assim tambem nos enfermos que apresentem intolerancia de ordem alérgica ou toxica, ou que exibam esboço de um quadro hematico, com tendencia agranulocitaria. Nas crianças de baixa idade, temos de ficar, às vezes, restringidos às dóses baixas, incapazes de atingirem a otima concentração sanguinea, que é de 0,075 gr. %. Nestes casos é que o uso local poderá operar milagres.
Dissemos, mais acima, que o problema da blenoftalmia está resolvido, porque vimos ultimamente dois casos dos mais graves, com ulcera e hernia da iris, em que a cura foi espetacular. Em 24 horas não havia secreção e, "restitutio ad integritatem et functionem" em 7 dias. Em ambos os casos empregamos a sulfamida especifica: o sulfatiazol (paramino-fenil-sulfamidatiazol), sob as formas de cibazol e tiazamida. A dose total foi de 20 gramas, sendo 5 no primeiro dia, 4 no segundo e 3.º, 3 grs. no 4.º e 5.º e, finalmente, 1 gr. no 6.º dia.
Nosso tirocinio em tratar a blenoftalmia é tão grande quanto o daqueles que trabalham em serviços hospitalares, para onde afluem os indigentes, sempre as vitimas. da localização ocular da neisserose, dado seu baixo nivel higienico e ignorancia. Por isto, sentimo-nos autorizados a dizer, que o sulfatiazol é especifico da blenoftalmia, porque transformou o prognostico gravissimo da enfermidade, de tal maneira, que hoje podemos, ante um caso de blenoftalmia em inicio, fazer o mesmo prognostico que fariamos deante de uma conjuntivite banal.
Na otite media supurada cronica o efeito local da sulfamida é tambem superior a qualquer terapeutica usada até agora.
Temos nos nossos ficharios particular e hospitalar 13 casos curados somente com 1 aplicação, 2 com duas aplicações e 1 com 3 aplicações.
Usamos tanto o anaseptil como o Stopton (unicos que estão à venda). Não ha superioridade entre ambos, uma vez que se trata da mesma substancia. Não empregamos insufladores. Fazemos a limpeza rigorosa do conduto e, após fazer deitar o doente em decubito lateral, com a orelha doente para cima, colocamos a sulfamida, introduzindo-a com o auxilio de um bastão de vidro fino e rombo, como os que acompanham as pomadas oculares.
O mau cheiro céssa com a primeira aplicação.
Nos casos de perfuração recente, após otite media aguda, os resultados não são tão rápidos.
Por que este comportamento diferente quanto às supurações cronicas e agudas?
Julgamos que depende da perfuração timpanica.
Como todos sabemos, ao otorréas cronicas apresentam larga perfuração timpanica, permitindo o contáto da substancia com a mucosa da caixa doente e mesmo sua difusão até o antro e trompa. Nas otites agudas geralmente as perfurações são punctiformes, estando o pús na caixa sob pressão, constituindo serio impecilho à penetração da sulfamida, mórmente em se sabendo que ela é pouco soluvel (0,80%).
Por esta razão é conveniente fazer uma paracentése, alargando o primitivo orificio, afim de diminuir a tensão na orelha media e permitir a penetração da substancia medicamentosa.
Não convem esquecer que a sulfamida não é antissetica. Seu efeito é bacteriostatico. Os germes são paralizados na sua multiplicação e talvez sejam retardados seus processos metabolicos.
Com o primeiro efeito, a sulfamida facilita a ação dos fogocítos e anticorpos, e, com o segundo, pela menor produção de toxinas, a ação neutralizante das antitoxinas.
Ter isto sempre em mente, afim de não nos afastar dos indispensaveis rigôres da assepsia, preservando a orêlha de infecções superajuntadas, maximé pelos germes esporulados, que fogem à ação da sulfamida.
Nos nossos casos de otite media aguda, empregamos a sulfamida, por não haver ainda no Brasil o sulfatiazol cristalizada para o mesmo fim.
A Rodia Brasileira forneceu-nos um vidro de sulfatiazol (Tiazamida) cristalizada não esteril, mas antes que houvessemos iniciado nossas observações. Com aquela amostra fizemos lavagem do seio maxilar em 3 doentes. Os resultados não foram melhores que se a houvessemos feito com solução fisiologica. Aqui ainda atribuimos o insucesso à concentração baixa do soluto, que, como vimos acima, fica em torno de 1%. Para seus efeitos locais: a sulfamida requér altas concentrações.
Segundo o Prof. Mingoja, a sulfamida pura só se dissolve até 1%. Todas as soluções de titulos superiores são, ou de sais como o albucid (sulfamida acetilada), ou se empregou um dissolvente glicolico. Se o poder terapeutico está ligado ao nucleo sulfamidico, não ha grande vantagem em usar soluções altas de certos sais, uma vez que em relação ao peso molecular, a sulfamida se mantem sempre como se estivesse dissolvida a 1%. Por esta razão de ordem quimica, deve-se preferir a substancia cristalizada, às suas soluções.
Vamo-nos comunicar com A Rodia, afim de obter tiazamida cristalizada para a continuação de nosso trabalho, especialmente quanto às otites agudas medias, já que estas são, na sua maioria, de origem pneumococica. A tiazamida e a sulfadiazina são os radicais mais ativos contra o pneumococo.
Passamos a relatar 2 casos interessantes que poderão abrir largos horizontes na terapeutica de nossa especialidade. As observações foram resumidas, afim de suprimir dados que não estivessem relacionados diretamente com o assunto.
Observação I
Alcides J. V. de 16 anos de idade, pardo, brasileiro.
Entrou na nossa enfermaria vindo do pronto socorro, onde recebeu os primeiros cuidados.
Viajando num bonde, ao passar de um balaustre para outro, foi atingido por um poste, sendo atirado ao solo. Transportado para o Hospital de Pronto Socorro, recebeu os primeiros socórros que lhe foram prestados pelo ilustre cirurgião Dr. Alexandre Figueredo.
Por motivo alheio à nossa vontade, só podemos atender o caso, 48 horas após o acidente.
Levamos o enfermo para a mesa de operações. Retiramos o penso e deparou-se-nos uma fratura cominutiva da aboboda (lado esquerdo). A fratura se estendia de 2 centímetros para frente da sutura coronaria até 4 centímetros para deante da lambdoide, correndo 3 centímetros abaixo da longitudinal. O fragmento maior ocupava os 2 terços anteriores da fratura e o menor o terço posterior. No ponto de união dos dois fragmentos, havia exteriorização de massa encefalica. Num esquema em corte a fratura se apresentava assim:
ESQUEMA N.º 1
Fizemos a trepanação da borda inferior da fratura para mobilizar o fragmento que se achava, como se vê no esquema, encravado sob a borda inferior da fratura. Retirámos ambos os fragmenos. Uniformizámos com a pinça goiva as bordas da ferida óssea. Colocámos 4 gramas de Stopton peritonial em toda a ferida, inclusive na brécha da duramater, em; plena massa encefalica, suturando-a com catgut 00. Sutura da aponeurose epicraniana e do escalpo. Dreno n.º 10 na extremidade posterior da ferida.
O doente recebeu, antes da intervenção, 20 cc. de sôro cloretado hipertonico, com o fim de diminuir o edéma cerebral e 20 cc durante o áto operatorio. Ajudou-nos o Dr. Carlos Teixeira, cirurgião da Santa Casa.
Dôze horas após a intervenção o doente saiu do coma, em que se achava mergulhado havia 56 horas. Vinte e quatro horas depois entendia o que se lhe ordenava. Neste momento é que percebemos a paralisia do seu braço direito.
Levámos o Dr. Afonso Schwab, ilustre neurologista, para ouvir sua opinião. Após examinar o paciente, aquele facultativo constatou integridade das sensibilidades termica, dolorosa, tactil e barestesica e paralisia flacida do membro superior direito. O Dr. Schwab concordou com o nosso ponto de vista, de que a paralisia corria por conta da massa encefalica perdida na região da circunvolução frontal acendente, muito provavelmente na sua parte. media, onde residem os movimentos do membro superior. Os reflexos que ainda se obtém, embora fracos, provêm da medula, estando totalmente suprimida a motilidade voluntária.
Quatorze dias após à intervenção, ao retirar-mos o penso protetor da região já cicatrizada, notámos um pouco de serosidade que fluía pelo pequeno orifício deixado pelo ponto posterior da sutura, já retirado no 7.º dia.
Receiósos de possível infecção local, ordenámos 10 comprimidos diarios de. cibazol.
No dia imediato não fomos à enfermaria, por ser dia santificado. No dia 5-VI-42, encontrámos o paciente movendo o braço anteriormente paralisado. Imediatamente batemos a chapa n.º 3, que mostra o membro suspenso. mantido embóra com dificuldade.
Veio ao nosso espirito a hipótese de um nucleo de encefalite localizada, interessando a região da fontal acendente, encarregada dos movimentos do membro superior, cedendo à terapeutica sulfamidica intensiva e rapida.
Foi tão pronta a regressão, que não podemos supôr a compressão por um hematôma, já que estes regridem lentamente. A serosidade desapareceu.
Comunicamos o fato ao Dr. Schwab, que voltou a examinar o doente, concordando com a hipótese fisiopatologica aventada.
A perda de substancia encefalica não havia comprometido a zona motôra cortical, como julgamos de inicio.
Esta observação ensina-nos o valor da sulfamidoterapia local, não só pela cura rapida (8 dias), como pela cicatrização "per primum", numa ferida exposta às contaminações durante 48 horas (Foto nº 1).
Não tivemos duvida em introduzir a sulfamida no tecido cerebral, porque já havíamos constatado sua inocuidade frente ao epitelio corniano, um dos tecidos mais delicados que temos na economia.
Observação II
Mastoidite supurada e exteriorizada.
J. L., Brasileiro, 42 anos de idade, pardo.
Interna-se na enfermaria S. Luzia, com um grande abcesso que ocupava a região mastoidiana e parte anterior da occipital esquerda e otorréa.
Figura 1 - Nota-se a cicatriz do couro cabeludo no dia em que foram retirados os pontos (7.º dia)
Figura 2 - Ve-se estampada no rosto, a alegria de que está possuido o paciente, pelo restabelecimento da motricidade de seu braço direito. Percebe-se a impossibilidade de eleva-lo ao mesmo nivel que o esquerdo.
Figura 3 - Cicatrização do "ulcus serpens", concluída com 5 aplicações de sulfamida cristalizada.
Figura 4 - Cicatriz da incisão mastóidea. Nota-se na extremidade inferior, o orifício de passagem do dreno, retirado no dia em que foi feita a fotografia.
A historia clinica se superpõe à das mastoidites deste genero.
Intervenção: Abertura do abcesso. Trepanação da fistula antral. As lesões se extendiam acima da "linea temporalis", obrigando-nos a fazer a abertura da fossa cranial media. Respeitamos a dura mater que estava integra, expondo-a numa superficie de cerca de 2 centimetros quadrados. Para traz o osso estava normal, assim como para a ponta. As lesões se limitavam às regiões antral superficial e profunda e subantral superficial. Região intersinusofacial compacta e normal. O maximo das lesões se encontrava na região antral e raiz do zigoma. Terminada a busca ossea e largamente aberto o "aditus ad antrum", fizemos a aplicação da sulfamida (anaseptil peritonial), enchendo a grande bólsa formada pelo escalpo descolado. Antes fizemos remoção cuidadosa de todo o tecido necrosado. Com um estilete introduzimos o pó pelo aditus e cobrimos tambem a dura exposta. Sutura de toda a ferida com seda n.º 3 e dreno n.º 10 na extremidade inferior da incisão. Como se verifica na fotografia n.º 2, houve coaptação "per primum" como se não houvesse exteriorização. O dreno foi retirado no segundo dia e o orificio por onde passava se obturou no quarto. Não houve reação post-operatoria local nem geral.
Dispensamos quaisquer comentários sobre as observações. Os colegas tirarão delas os ensinamentos que lhes forem uteis. Nós todos sabemos a morozidade da cicatrização das mastoidites supuradas (no minimo 30 dias). Com a sulfamida local a sequencia post-operatoria é a mesma para as não exteriorizadas. Economia de tempo e trabalho para o cirurgião e de tempo e sofrimento para o enfermo.
Estamos na espectativa de empregar a sulfamida na camara anterior. Para tanto necessitamos de casos de olhos que tenham de ser enucleados, para estudar as reações locais das estruturas uveais, à presença da droga pura. Provada a sua inocuidade não tergiversaremos em empregá-la nas feridas penetrantes do globo ou nos casos de corpos extranhos intracamerulares ou irianos, após sua remoção, com o fito de evitar as uveites supuradas, que empanam o brilho das remoções felizes.
Para finalizar diremos que empregámos a sulfamida largamente em nossas clinicas privada e hospitalar e nunca tivemos acidentes. Nossa orientação é a seguinte:
a) - Escolhemos o derivado mais eficiente de acordo com o esquema n.º 2, que tiramos do Physician's Bulletin dos Laboratorios Lilly e ao qual juntamos a Sulfaguanidina.
ESQUEMA N.º2
b) - Não ultrapassamos a dóse total de 25 gramas, nem damos dóse diaria superior a 6 gramas.
Localmente, segundo se lê no Physician's Bulletin de Abril de 1942, não se deve usar mais de 15 gramas.
c) - Fazemos a hepatoterapia com um bom extrato (Lilly concentrado, Campolon, Anahemin B. D. H.). Injetamos 2 cc. em dias alternados, até o fim da sulfamidoterapia.
d) - Alternamos o extrato hepatico com a fração PP da complexo B - o acido nicotinico ou sua amida, a nicotilamida. Empregamos sempre o Zymacotil do Dr. Dutra, que tem a vantagem de conter a nicotilamida junta à adermina (B6), fator tambem de proteção cutanea e de ação sinergica com o acido nicotinico. O acido nicotinico tem a vantagem de impedir os efeitos leucopenicos da sulfanilamida e diminuir sua ação toxica.
e) - Os exames de urina, mormente nos tratamentos prolongados, devem ser frequentes. Não são raras as lesões do epitelio renal pelos cristais acetilados da eliminação sulfamidica.
Ao nosso vêr, a cilindruria e hematuria verificadas nos tratamentos de casos graves, não constituem motivo para a supressão da droga: a supressão pôde ser mais nefasta que a nefrite.
f) - Os casos de agranuleucitose e outras hemopatias verificadas no curso do tratamento pela sulfamida, são tão poucos, até agora, que não justificam temores. O 914 já matou muita gente e ninguem tratou de suprimi-lo da terapeutica, porque seus beneficios são tão grandes, que os raros casos de acidentes, se perdem entre os milhares dos que se curam.
g) - Nos tratamentos longos fazemos um hemograma (serie vermelha e branca) de 4 em 4 dias, para orientar-nos quanto aos disturbios hematicos.
h) - Se se esboçar leucopenia com tendencia agranuleucitica, é aconselhavel juntar à hepatoterapia supracitada, o reticulogen Lilly - extrato reticulocitario do figado, de grande poder hemogenico.
Não usamos o radical piridico (sulfamido-piridina) devido à sua alta toxidez em comparação com os demais; sua intolerancia pelo estomago e ser inferior ao sulfatiazol e sulfadiazina, nas infecções para que era indicado (pneumonia, gonococcia). Este radical tende a ser abandonado.
Muitas esperanças ainda deposita a medicina na caçula de suas armas e parece que, com o seu aperfeiçoamento, serão banidas muitas infecções mortais, já se vislumbrando, no horizonte, a cifra da tuberculose.
SUMMARY
The author describes some observations of local use of sulfamido in Oto-Rhino-Laringology and Ophtalmology.
He has made direct application of crystallized sulfamida ou the eye, without pain sensation or erosion of the epithelial layer of the cornea.
He has obtained dramatic result o11 the "ulcus serpens ", with hipopion, after scraping. it.
In cases of cronic suppurated otitis, the results obtained have been better than those in which classic procedures have been emploied. It calls his attention the shortening of the recovery; one curative in 13 cases.
He describes the use on a case of exteriorized mastoiditis, in which he has made the suture and the cicatrization performed "per primum".
Finally he has pui sulfamido into the brain in a case of comminuitive fracture of the calvarium. Suture, cicatrization "per primum" an recovery.
BIBLIOGRAFIA
QUINTINO MINGOJA - Quimioterapia antibacteriana. Separatas dos Trabalhos publicados durante o periodo de 1937-1940.
BARROS TERRA - Quimica Organica Lº vol.
ENRIQUE GRAUL - Sulfanilamida em Oftalmologia - El Dia Medico - abril de 1942.
DUKE-ELDER - Tex-Book of Ophtalmology III vol.
FRANCISCO HARTUNG - Meningite pneumococica, operação e sulfamidoterapia. Cura.
PIO MARFORI - Tratado de Farmacologia e Terapeutica. 2.ª edição brasileira.
Physician's Bulletin - Casa Lilly - nos de Abril e Maio de 1942.
(1) Oftalmo-otorrinolaringologista da Santa Casa de Vitória Professor de Biologia na Escola Normal "Pedro II".
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