A VIA TRANSPALATINA NO TRATAMENTO DA IMPERFURAÇAO CONGENITA BILATERAL DAS COANAS (1)
Autor(es): DR. J. REBELO NETO (2)
Ha afecções de diagnostico simples mas que na pratica passam muitas vezes desapercebidas.
Entre estas figura sem duvida a imperfuração dos orificios posteriores das fossas nasais.
Entretanto, ao espirito do clinico; especialmente o obstetra e o pediatra deve estar sempre presente a possibilidade da ocorrencía, dada a gravidade extrema da afecção quando o socorro não é imediato.
Revelam as estatisticas em varios paizes que o numero de pacientes portadores de fissuras labiais ou palatinas, oscila ao redor de 1 por 1000. Nada impede acreditar na possibilidade de atribuir a mesma cifra aos imperfurados congenitos.
A pobresa da literatura, reflexo da fraca ou nula observação de casos clinicos não contradiz essa afirmação, significando apenas o engano em rotular os casos de morte por atresia como asfixia neo-natorurn, debilidade congenita ou outros.
Até mesmo ao exame necroscopico, embora competente e minucioso pôde passar incolume a presença desse defeito, visto a sua pesquisa afastar-se da rotina dos protocolos de autopsia.
Acresce a circunstancia de ser a forma bilateral dificilmente compativel com a vida, raros sendo aqueles, autenticamente congenitos que conseguem escapar.
A maioria de casos de imperfuração bilaterais descritos como congenitas, fóra da primeira infancia, deve ser custodiada, por falta de provas inconcussas, maxime as formas chamadas membranosas.
Quem nos diz não serem esses diafragmas formações cicatriciais, oriundas de uma inflamação datando de epoca da vida em que a sua comprovação seria difícil?
E compreensível que a adaptação á condição patologica seja aliás menos laboriosa quando a atresia se estabelece em indivíduos de ciclo respiratorio já formado.
As variedades mono-laterais estão sujeitas á mesma critica quanto ao intitula-las de congenitas, principalmente as membranosas.
A sua importancia decresce enormemente em valor sob o ponto de vista desse estudo visto serem compatíveis com a vida e se prestarem a um ecletismo muito mais elastico na escolha do meio terapeutico.
Diagnostico
O diagnostico da dismorfia no recem-nascido é premente e está dentro desse dilema: - ou ele é feito ou a criança morre.
O aspecto exterior nada revela mas, a cada tentativa de mamar o quadro torna-se dramatico: logo a primeira chupada ao seio, não havendo entrada de ar pelo nariz, a criança fica asfixiada, larga violentamente o peito, aspira o ar e chora, lutando alternativamente entre a fome e a asfixia. Nota-se o aparecimento do mesmo fenomeno durante o fechamento expontaneo da boca, exigindo vigilancia continua e a colocação de uma sonda entre os labios.
O dormir faz-se sempre com a boca aberta.
A impermeabilidade das fossas nasais é demonstrada clinicamente pela impossibilidade de atravessa-Ia com uma sonda abotoada, por meio da aspiração do fluido que enche a parte anterior das fossas e instilação de um liquido colorido que não tinge o oro-faringe ou por meio dos raios X.
O liquido contido nas fossas nasais é retirado e substituído pela neoiodipina. A imagem radiografica de perfil mostra a permeabilidade anterior e o ponto mais profundo onde o meio de contraste estacionou, isto é, na altura das coanas (Figs. 1 e 2).
No recem-nascido a rinoscopia anterior não visualisa o ponto atresiado e a rinoscopia posterior e o toque digital são difíceis.
Nas crianças maiores, como em um dos nossos operados, o facies é francamente adenoide, o que tem levado muitos rinologistas a curetagem do cavum é bem de vêr, improfícua.
O timbre da voz é o da rinolalia clausa.
Fig. 1
Fig. 2
Fig. 3
Quando se obtem a cooperação da criança, a inspecção rinoscopica direta ou por via retrograda somada ao roentgendiagnostico, não deixam duvidas.
A superveniência de fenomenos inflamatorios agudos ou cronicos para o lado das cavidades anexas do nariz e labirinto etmoidal são sem significação quando ao diagnostico, traduzindo apenas a falta de arejamento ou drenagem.
Origem congênita
Esta noção só entra em debate nas crianças maiores ou nos adultos, onde, para complicar o problema a historia clinica .pregressa as vezes revela passado de rinites rebeldes ou acidentes cuja naturesa heredo-sifilitica não tardará a ser confirmada no prosseguimento do exame.
A coexistencia de outros defeitos congenitos vizinhos ou distantes sugere a ideia de que todos tenham a mesma origem.
A identificação da linhagem familiar, propensa ás dismorfias congenitas, como na nossa primeira observação, entra em linha de conta.
O balanço do quadro anatomo-patologico, patente durante o ato cirurgico pôde derimir certas duvidas.
Tratamento
Ao lado dos recursos paliativos tais como a introdução de um tubo de borracha ou uma pequena haste de celuloide em permanencia entre os labios, cuja manutenção é dificil e incerta, não ha outro recurso senão o tratamento cruento.
Um bom metodo cirurgico deve satisfazer no caso aos seguintes requisitos: a) ser inoquo mesmo quando aplicado a recém nascidos ; b) permitir visibilidade clara do campo operatorio em todas as suas fases; c) ação traumatisante minima, especialmente sobre a mucosa da zona atresiada, afim de evitar a reação fibroplastica cicatricial imediata e tardia.
Grande numero de operadores terra atacado a imperfuração por via nasal, mesmo em crianças, quer com finos escopros e martelo, quer cota curetas ou trepanos manuais ou eletricos ou trocaters.
Desaconselhamos esses processos porque agem as cegas, danificando enormemente a mucosa e causando forçosamente cicatrizes estenosantes alem de serem perigosos nas imperfurações osseas dos recem-nascidos pela impossibilidade de garantir uma boa contra-pressão ao tentar forçar a passagem.
A electrocoagulação é cantada por varios Autores. Entretanto, o exame tardio da mucosa electro-coagulada não é sempre satisfatorio.
A electro-coagulação provoca urna queimadura. A cicatriz de queimadura tem natural tendencia para retrair-se, não sendo poucos os casos em que temos observado peiora mesmo após bera policiadas electro-coagulações sobretudo em terreno heredo-sifilitico ou quando sobrevem infecção na area, coagulada, o que é dificil de prevêr e, mais ainda, de evitar.
Para os adultos é possivel operar visualisando bem, pela via antero-nasal. O metodo de von Eicken, que consiste na resecção da parte posterior do vomer e respestiva mucosa, alem da demolição da massa ossea, te mse mostrado satisfatorio para muitos Autores. Não é aplicavel, entretanto, aos recem-nascidos.
Resta-nos estudar a Via transpalatina
Como já vimos, o recem-nascido portador de imperfuração ossea coanal bilateral corre o risco de morrer, caso não seja prontamente aliviado. E' a estes, principalmente e á primeira infancia, que a via bucal oferece o maximo de vantagens.
A operação tem por fim resecar o repto nasal posterior e a rolha ossea, atuando atravez o esqueleto da abobada palatina.
A documentação bibliografica que possuimos a respeito é pequena.
Em 1937 Hornicek apresenta um paciente de oito anos, operado, com a idade de 3 meses pelo metodo descrito em 1928 por Precechtel. Discutindo esse trabalho, informa Hlavácek que todas as imperfurações osseas aparecidas na clinica de O.R.L. de Praga depois daquela data foram operadas pelo processo em questão, sempre com excelentes resultados.
Tambem em 1937, discutindo uma contribuição do Prof. Uffenorde, varios Autores, inclusive Schwekendieck, Hermann e Richter declararam preferir a via bucal em recem-nascidos e criancinhas.
Precechtel estuda o assunto no 13.° Congresso francez de O. R . L. , aconselhando a pratica de perfurações entre as coanal e a cavidade bucal para revisão posterior.
Schwekendieck num longo estudo aplaude a mesma via, cm 1937.
Os Autores brasileiros e platinos que têm abordado a materia não mostram animação pela via transpalatina, embora nunca a tivessem empregado.
Esperamos que possam modificar o seu juizo a respeito.
Tecnica
A tecnica que aconselhamos é a seguinte, para recem-nascidos ou criancinhas:
Doente em posição de Rose. Iluminação direta do campo com a lampada frontal de Finochietto.
1.°) Anestesia - No recem-nascido bastam injeções locais de novocaina a 0,5% adicionada a adrenalina. Nas crianças maiores a tecnica é identica a empregada nas fissurorrafias isto é, scophedal puro ou associado ao nembutal e infiltração topica de novocaina a 1% e adrenalina. Introdução nas fossas nasais de pequeninos tampões de gase embebidos em solução de neotutocaina a 2% e adrenalina.
2.°) Antes de iniciar a fase cirurgica propriamente dita, pensar na necessidade de uma boa recomposição final. Para isto é indispensavel traumatisar ao minimo os tecidos moles. As incisões devem ser feitas com material de fio cortante muito afiado e nunca repassadas.
Os esquemas junto e a preparação anatomica que aqui se acha, esclarecem a técnica.
A primeira incisão é paralela e 2mm. alem do bordo posterior do osso palatino, poupando os vasos palatinos posteriores. Abrange somente a mucosa, não sendo necessario cortar as inserções musculares daquele bordo. Se a visibilidade do campo impuzer depois a transfixão do palato mole, a margem de 2mm. acima aconselhada dará uma boa ancoragem para os pontos da recomposição. A segunda incisão começa no centro da anterior com a qual forma um Y, corre ao longo da linha mediana e termina 20 a 25mm. para traz. A terceira e ultima incisão é perpendicular a precedente com a qual forma um T invertido. E' menos extensa do que a primeira.
Com o descolador em unha, de Veau, destacar cuidadosamente a fibro-mucosa do osso, evitando esgarçamentos que viriam dificultar a evolução post-operatoria da ferida. Na altura do bordo posterior do osso palatino é aconselhavel completar a separação da mucosa com um bisturi lanceolado.
Em cada angulo dos retalhos assim formados, passar com agulha um fio e manter as suas duas pontas com pinças para fora da boca ou melhor, fixa-los ao abridor de boca.
3.°) Com uma fina talhadeira e martelo começar a demolição da parte ossea no centro, na projeção da inserção vomeriana. Expandir a demolição para os lados, procurando retirar o esqueleto do assoalho das fossas nasais, proximo às coanas, sem danificar o forro mucoso. No recem-nascido é mais facil começar pela delgada lamina ossea que é o esqueleto do assoalho das fossas nasais.
Separar a mucosa do vomer com um fino descolados rombo de septo e a mucosa do assoalho com o descolados de Veau. Agindo aos poucos consegue-se resecar a parte posterior do septo nasal e vêr nitidamente a expansão ossea lateral de volume exagerado, que é retirada com o escopro e martelo ou uma pinça sacabocados.
4.°) Introduzir pelas narinas um tubo de borracha e vês corno se comporta a sua passagem atravez a parede mucosa, ainda integra. A retirada do obstaculo osseo pôde ser suficiente para
a franquia do tubo e nesse caso nada mais será preciso e teremos a vantagem de evitar a lesão da mucosa e consequente cicatriz. Entretanto, se a passagem não for franca, incisão longitudinal no centro da fossa, o que permite, pelo afastamento dos labios da mucosa, soberba inspecção de toda a fossa.
O obstaculo ficará a mostra e para a sua retirada a primeira incisão do palato mole poderá ser completada até a face dorsal do veu e a brecha esqueletica alargada. Os tubos de borracha são passados dos dois lados, o aparecimento da extremidade posterior é controlada, sendo mantidos na altura da uvula. As extremidades anteriores são cortadas a um centimetro para fora da orla das narinas.
5.°) Os fios afastadores são retirados e a mucosa é rebatida e suturada cuidadosamente com catgut cromado atraumatico n.° 0000. Os tubos de borracha são atados na frente e os fios presos a face com esparadrapo.
Cuidados post-operatorios
Os cuidados com as criancinhas são identicos ao de qualquer operação endo-bucal. Manter os membros superiores em extensão por meio de um cilindro de papelão para impossibilitar o toque dos tubos. Os recem-nascidos são alimentados ou com sonda ou às colherinha. Entre o 8.° e o 10.° dia os drenos são retirados.
A mucosa palatina estará cicatrisada e a respiração se restabelece sem dificuldade e de modo perene, pelas vias naturais.
OBSERVAÇÕES
Possuimos varios casos de atresia coanal, operados. Sómente, em dois, porem, tratava-se de imperfurações autenticamente congenitas:
1.° CASO
R., Branca, com 51 horas, residente nesta Capital. Doente enviada pelo Dr. Mario Ottoni de Rezende o qual fizera o diagnostico baseado na inspecção externa, sondagem e radiografia com meio de contraste Fig. 1 e tentára forçar a passagem com um trocater curvo, não o conseguindo devido a impossibilidade de vencer a resistencia ossea e dificuldade em estabelecer a contrapressão.
Exame: Trata-se de um recemnascido do sexo feminino, a termo, pesando 3,200 kg. Está em decubito dorsal e traz na boca uma chupeta de borracha com um largo furo no centro. Retirada a chupeta tenta chupar o labio superior, ameaçando ficar asfixiada imediatamente. Cavidades nasais contendo liquido soro-sanguinolento. Alimenta-se com muita dificuldade as gotas ou com sonda, gritando sem parar. Não apresenta nenhum outro defeito aparente.
Historia materna: Mãe com 31 anos, branca, brasileira. Teve 4 prenhezes anteriores, sendo a segunda um aborto espontaneo de 2 meses. Menstruações irregulares. Sem passado morbido. Não é parente do marido. Prenhez evoluiu bem, apezar de vomitos nos tres primeiros mêses. Apresentação cefalica, parto eutocico com 4 h. de trabalho. Não conhece outros defeitos na familia. Seus outros filhos são perfeitos e gosam boa saúde.
Historia paterna: Pae com 36 anos, branco, brasileiro, medico. Refere no seu passado tuberculose pulmonar curada ha 10 anos. Tem uma sobrinha com fissura congenita do labio e palato. Na ocasião da concepção gosava boa saúde.
Operação: Executada no Sanatorio Esperança no dia 1.º de Maio de 1940. Infiltração de novocaina a 0,5% com adrenalina. Incisão da mucosa descolamento dos retalhos, ataque do plano osseo. Vomer muito espessado em cerca de um centimetro da sua extensão, na altura das coanas. Essa rolha ossea está parcialmente perfurada e cheia, na parte perfurada, de coagulos e detritos osseos, pela tentativa anterior de perfurala com o trocater. O aspeto é o mesmo dos dois lados. As fossas são perfeitamente desembaraçadas dessa rolha ossea, dando franquia aos drenos de borracha, que são deixados em permanencia. Reposição dos retalhos e sutura.
A criança consegue dormir imediatamente, sibilando o ar atravez os tubos. Alimentou-se nos primeiros dias com sonda e depois sem sonda, facilmente.
Evolução: No 5.° dia, pequena dehiscencia central, que não prejudica a alimentação nem a respiração.
Infelizmente sobrevem uma omfalite, apesar dos curativos umbelicais terem sido sempre assepticos e a criança falece vinte e quatro dias depois, com quadro septicemico, embora rigoroso tratamento fosse instituido pelo seu proprio pae, distinto pediatra.
Epicrise: Ha a assinalar nessa observação a linhagem propensa a disinorfia congenita pelo lado paterno e um fator morbigeno pelo mesmo parentesco, qual seja o terreno favoravel á tuberculose. O fator imediato não poude ser descoberto. A operação foi bem tolerada, sem o menor sinal de choque e deu alivio pronto. Até a data da morte a área cirurgica evoluiu de modo satisfatorio sob o ponto de vista funcional, apezar de uma pequena dehiscencia. A morte, por omfalite, não teve nenhum nexo causal nem com a cirurgia nem com os tramites alimentares.
2.° CASO
J., sexo masculino, branco, com 8 anos, residente nesta Capital, matriculado no nosso Serviço de Cirurgia Plastica da Santa Casa e aqui presente.
Doente enviado pelo. Dr. Ernesto Moreira, o qual estabeleceu o diagnostico exato da lesão baseado na historia. pregressa, inspecção clinica e pesquisa radiologica.
A sua historia é a seguinte: Nascido a termo, foi alimentado até aos 6 meses com extrema dificuldade, mamando o leite materno. Até aos 10 meses foi muito magro, melhorando aos poucos e passando a alimentar-se com aveia e agua e mais tarde com aveia e leite. Sempre dormiu com a boca aberta, babando no travesseiro. Aos tres anos foi operado em Maceió de vegetações adenoides, sem obter a minima melhora. Aos 6 anos foi operado na Policlinica de S. Paulo, sendo retiradas as amigdalas. O resultado foi bom, sob o ponto de vosta do estado geral, mas nulo quanto a respiração nasal. Posteriormente nova curetagem do cavum, tambem infrutifera.
Exame clinico: Menino de estatura baixa mas aparentemente forte. A voz com que responde as nossas perguntas tráe de pronto o tipo rinolalico fechado. Facies adenoide, boca sempre entreaberta. Rinoscopia anterior: fossas nasais cheias de liquido muco-purulento, impossivel de ser expelido pelo proprio doente. Aliás os seus esforços nesse sentido são mal coordenados, por falta de aprendizado, visto nunca ter podido assoar-se, Corneto inferior direito congesto. Esvasiando completamente o conteudo das fossas nasais e anemiando a sua mucosa, percebe-se a cerca de 4 cent. de profundidade alem do introito nasal que a luz das fossas desaparece totalmente, terminando em dedo de luva, não se percebendo nenhum pertuito.
A sonda esbarra numa parede dura e inelastica, não franqueando alem desse limite. A rinoscopia posterior mostra a existencia de dois infundibulos cobertos de mucosa e separados por uma coluna mediana, sendo normal a face superior do palato mole. A radiografia patenteia não só a disposição em funil das fossas nasais, como a impermeabilidade á neoiodipina. (Fig. 2).
Historia materna: Sempre gosou boa saúde. Não é parente do marido. Casou-se aos 13 anos, nascendo o filho atual, que é. o primeiro, quando tinha 15 anos. Depois deste teve dois abortos espontaneos e um quarto filho que é normal. Nunca fez R. W. Não conhece antepassados dismorficos na familia.
Historia paterna: E' mais idoso 12 anos do que sua esposa. Sempre bóa saúde. Sem passado venereo. Não conhece casos de dismorfia congenita na familia.
Operação: Na Santa Casa, a 13 de abril do corrente ano. Anestesia: uma capsula de nembutal. Quinze minutos depois, uma ampola de scophedal. Sono profundo. Infiltração local de novocaina a 1% e adrenalina. Tampões com neotutocaina a 2% nas fossas nasais. A marcha operatoria foi identica ao caso anterior. Encontramos grande alargamento do vomer na sua parte posterior, proximo as coanas recalcando a mucosa e eliminando totalmente a luz das fossas. Para aprofundar a inspecção, a mucosa do assoalho das fossas foi fendida longitudinalmente, assistindo a passagem facil dos drenos. A evolução foi normal, cicatrisando a ferida palatina por primeira intenção. Retirada definitiva dos tubos no 8.° dia. A voz, de timbre nasalado no começo, tende a normalisar-se.
Comentario: O interesse desse caso reside na autenticidade da origem congenita, atestada pelo tipo anatomico da deformidade e pelo fato da criança não ter sucumbido, como é de regra, logo nos primeiros dias.
E' digna de menção, ainda, a circunstancia do diagnostico correto não ter sido feito senão decorridos 8 anos do nascimento apezar de examinado e operado varias vezes por colegas competentes.
Demonstra esse caso, a excelencia da tecnica transpalatina, graças a qual foi possivel operar com simplicidade, sob o controle direto da vista e deixar a mucosa das fossas nasais por assim dizer integra, garantia de perene cura clinica.
O paciente, que pôde ser examinado pelos presentes respira normalmente, permitindo a rinoscopia anterior e posterior verificar o excelente resultado obtido. Continuará, entretanto a ser observado para que possamos dilatar o praso da inspecção clinica.
CONCLUSÕES
São descritos dois casos de imperfuração congenita, ossea, bilateral das fossas nasais ao nivel das coanas.
U A. acredita que a frequencia desse tido de dismorfia seja identica a das fissuras labio-palatinas, sendo, pois, incorreto o conceito da sua raridade.
A falta de diagnostico precoce induz ao erro e acarreta o perigo de morte imediata por falta de tratamento cirurgico.
A facilidade oferecida pela via transpalatina, principalmente nos recem-nascidos e criancinhas, autorisa o A. a recomendar o seu uso na cura definitiva da imperfuração ossea, congenita, bilateral das coarias.
BIBLIOGRAFIA
HORNICEK - Atrésie choanale osséuse opérée par Ia voié transpalatine. Acta Otolaryngol. 25:193, 1937
PRECECHTEL - Opération transpalatine de l'atrésie choanale. Ann. d'Oto-laryngol n.º 10, p. 1014, 1938
SCHWECKENDIEK - Transpalatinale Behandlung angeborener Choanal-atresien (mit Vorweisung). Zeit. Hals-usw. Heilk. 42:367, 1937
UFFENORDE - Nachtrag zur Opération der Choanalatresie (mit Aufweisung von Rontgenbildern mit Jodipinfüllung) Hals-um. Arzt I Orig. 28:174, 1937
(1) Apresentado á Secção de O. R. L. e Cirurgia Plastica da Associação Paulista de Medicina em 18 de maio de 1942.
(2) Membro da Academia Nacional de Medicina. Chefe do Serviço de Cirurgia Plastica da Santa Casa - S. Paulo
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