Versão Inglês

Ano:  1942  Vol. 10   Ed. 3  - Maio - Junho - (6º)

Seção: Associações Científicas

Páginas: 359 a 373

ASSOCIAÇÕES CIENTIFICAS

Autor(es): -

SECÇÃO DE OTO-RINO-LARINGOLOGIA DA ASSOCIAÇÃO PAULISTA DE MEDICINA
Reunião de 17 de Agosto de 1941

Presidida pelo Dr. Gabriel Porto e secretariada pelos Drs. Eduardo Faria Cotrim e Enio D'Aló Salerno, realizou-se no dia 16 de Agosto de 1941, mais uma reunião mensal da Secção de Oto-rino-laringologia, da Associação Paulista de Medicina.

O Dr. Gabriel Porto pede um voto de pezar pelo passamento de Da. Cecilia Mangabeira Albernaz, progênitora do Prof. Mangabeira Albernaz. Dr. Rezende Barbosa pede um voto de pezar pelos falecimentos do Prof. Humberto Calamida da Universidade de Milão e do Prof. Marcus Hajek, de Viena.

ORDEM DO DIA

1.°) "OSTEOMIELITE DIFUSA DO CRANEO. OPERAÇÃO DE FURSTENBERG. APRESENTAÇÃO DO DOENTE - Dr. Mangabeira Albernaz.

O A. apresenta um paciente em que se manifestou sinusite maxilar aguda, acompanhada de invasão do seio frontal. O doente, visto no 8.° dia da doença, apresentou, 24 horas depois, sintomas de septicemia, confirmada pelo laboratório. Com o emprego de largas doses de "Sulfatiazol" (12 gramas por dia, 3 gramas de 4 em 4 horas), de transfusões e imuno-transfusões, o paciente ficou curado. Dias depois manífestou-se, porem, osteomielite do frontal e do parietal, o _que exigiu intervenção ampla. O caso foi estudado com todo o cuidado- e o A. ficou alguns dias indeciso entre o tratamento conservador e o radical à Furstenberg. Decidiu-se, por fim, pelo ultimo. O ato operatório foi feito sob anestesia local. Efetuada a operação de Ogston-Luc, foi a parede craniana ressecada ao sabor das lesões. Descobriu-se, somente pelo som resultante do bater da goiva, um grande sequestro, sob o qual havia extenso abcesso extra-dural, com acentuada paquimeningite. O sequestro foi colocado em meio de cultura, desenvolvendo-se em estado de pureza, o estafilococo dorado. Dias depois foi realizada nova resecção, sendo retirado a goiva um fragmento de osso de 11 centímetros por 8 e meio, compreendendo parte do frontal e parte do parietal direito. Havia sob o osso, descolado a gaze, um abcesso em formação, e paquimeningite em vários pontos. A taboa interna do osso achava-se gravemente comprometida. Após ainda alguns dias, foi retirado uma porção do frontal, do lado esquerdo de 11 centímetros por 3. Apresenta o A. as rádios seriadas, os fragmentos osseos, o sequestro, prometendo comunicar o caso em suas minúcias, após pelo menos, um ano de cura.

Como coadjuvante do tratamento cirurgico "Albucid" a 30% em injeções intra-venosas diarias; pensos com Mertiolato de sódio e depois com Albucid a 30%. Depois, injeções de Vitamina C, Extrato hepático, Gliconato de Calcio a 10% e ainda, Vitamina D per os.

As operações tiveram decurso menos tormentoso do que seria de esperar. A hemorragia tremenda, o choque operatorio muito intenso, que tornam o ato uma operação "formidavel", no opinar de Furstemberg, Mosher e outros não foram observados. Com a anestesia local, o paciente nada sentiu, não teve choque, e perdeu quantidade de sangue insignificante. Após a 2.a operação, saiu da sala pelos proprios pés, negando-se a ir no carro.

Faz o A. considerações a respeito dos metodos de tratamento e salienta o curso traiçoeiro do mal. Por baixo do osso com aspecto absolutamente normal ha muita vez um abcesso extradural, que põe em perigo a vida do paciente. Por esse motivo o tratamento conservador perde dia a dia terreno. O A. mostra-se partidário do método aconselhado por Furstemberg, nos casos cronicos ou de marcha silenciosa.

Desperta atenção para o efeito da sulfamida e do sulfatiazol. Talvez a esta substancia se deva, em parte, a cura da septicemia. E' claro, porem, que ela não destróe o germen, tanto que a osteo-mielite se apresentou após a cura do processo hemático. A osteo-mielite parece mais ter sido consecutiva a septicemia (de que foi uma metástase) do que a sinusite, como acontece em cerca de 90% dos casos.

DISCUSSAO

DR. FRANCISCO HARTUNG: - Snr. Presidente, quando hontem, pelo Estado soube da inscrição para hoje do Dr. Mangabeira Albernaz, tratei imediatamente de estudar o assunto que iria ser posto em foco. neo é para mim objeto de particular interesse. Em 1938 apresentei ao se revestem sempre de tal base cientifica, que exigem nos coloquemos em bom plano se quisermos discuti-los; segundo porque osteo-mielite do cranio é para mim objeto de particular interesse. Em 1938 apresentei ao Congresso Brasileiro de O.R.L., um caso de osteo-mielite do frontal, que veio a restabelecer-se. Vou cita-lo porque se tratou de um desses casos felizes e curou-se em uma cirurgia conservadora, e que vem colaborar na profunda observação do Dr. Mangabeira, quando ele diz não ser possível uma orientação clinico cirurgica definitiva e sedimentada em face da literatura médica. De fato aqui estão várias estatísticas que passo a ler e que demonstram o acerto das ponderações do Dr. Mangabeira. O velho Killian, por exemplo, era contra a cirurgia, mas não nos esqueçamos dá epoca de sita atividade. Depois Mackenzie, francamente favoravel as grandes medidas cirurgicas. Furstenberg, o campeão da cirurgia heróica. Mosher, Crowe, todos eles tambem patrocinando atuações radicaes. Herbert Schmidt tambem recomendando a cirurgia larga. Depois Portmann, moderado, opera ou deixa de operar conforme o caso, e finalmente Blair e Brown francamente conservadores. Da leitura desses autores e de outros cujos nomes não me ocorre neste instante a mim parece que em verdade ha três tipos de orientação. Uns radicalmente propensos á cirurgia larga e precoce, tipo Furstenberg. Outros, um tanto retraídos, operam uns doentes e tratam outros por meios medicos, como parece a mentalidade de Portmann. Finalmente os abstencionistas, conservadores no sentido de não operar por fóra, como os dois ultimos americanos citados. O meu caso, apresentado no Rio, não se enquadra em verdade em nenhuma orientação, e o fato é que o doente está curado ha três anos. Tratava-se de um doente do interior, advogado promotor. Trouxeram-no á Capital, -transportaram-no ao Sanatório de Santa Catarina e chamaram-me a velo. Estado de coma. Quasi 40° de febre. Edema da testa e exoftalmos de um lado. Um seu irmão médico, que o acompanhava relata-me que tivera uma gripe dias antes e que sofrera depois de violentíssimas dores na testa. Tão fortes foram as dores que chegara desacordado ao Hospital. O exame da fossa nasal revela puz no lado direito. Punciono, sem nenhuma anestesía o seio, desbasto o etmoide e alargo bastante com o Vachez o duto riaso-frontal. No momento era tudo. Radiografia impraticável; Prontosil (não se conhecia ainda o germen) e septicemina. Inicia-se logo enorme descarga de puz, mas o estado de coma, continua por dois dias, até que então o doente volta a si. O edema da testa é, porém, ainda muito grande e em um ponto um tanto mais para cima já fora da cavidade do seio, nota-se uma saliência bastante pronunciada e de consistência talvez diminuída. Agora já é possível radiografá-lo e á chapa tem-se a impressão de destruição em tal zona. O radiologista interpreta a chapa como osteo-mielite, independente do aspecto clinico, impressão confirmada depois no Rio, por outro .radiologista em outra chapa. Detalhe importante e que não deve ser esquecido é que o sangue colhido demonstrou cultura positiva para estafilococos. Usei então anatoxina e bacteriófago. Em resumo, foi um caso feliz de osteo-mielite do frontal que curou sem o radicalismo da operação de Furstenberg. Manda a verdade que esclareça que como notava-se flutuação nas partes externas, fiz uma incisão larga, posteriormente evacuando-se grande quantidade de puz, incisão um pouco abaixo do supercílio. Não encontrei fistula neste instante, mas como o doente prosseguiu o tratamento no Rio onde mora a familia, esta incisão foi aproveitada lá por um colega que me sucedeu, que me relatou pessoalmente tê-la encontrado e alargado muita ligeiramente. De todo o desalinhado que disse, conclue-se de um caso de osteo-mielite do frontal curado, ha três anos sob uma cirurgia muito moderada. Dr. Mangabeira demonstrou sobejamente quanto conhece este gravíssimo capitulo de patologia. Não se descuidou de chamar a atenção. para o fato de jamais ter usado a expressão cura. Temos pois de aplaudi-. lo em sua reserva e honestidade cientifica, desejando que daqui um ano, ou um ano e. meio, de novo compareça a tribuna, trazendo o presente casa em uma sobrevida consolidada e garantida.

DR. REZENDE BARBOSA: - O nosso intuito não é outro que render uma homenagem ao autor pelo seu trabalho completo sob todos os pontos de vista, principalmente por trazer a casa um caso de osteomielite dos ossos do craneo, lesão essa felizmente rara e de mortalidade sempre elevada.

Tivemos ocasião de observar, durante a nossa curta experiencia clinica de 6 anos, três casos fatais de osteo-mielite dos ossos do crânio. Dois deles, na clinica particular do Dr. Mario Otoni, e o ultimo, no Ser,. viço de O. R. L. da Santa Casa de S. Paulo, ha um ano e que fie por nós tratado e operado. O primeiro paciente, com bom estado geral, tratado de maneira semi-radical, conforme apareciam os abcessos descolando, o couro cabeludo eram os mesmos incisados e retirada a zona ossea lesada circunjacente, chegando-se a expor a dura de metade do arcabouço. craniano. Quando tudo levava a crêr que o processo já se encontrava debelado, surge a complicação - abcesso encefálico - e o paciente falece. O segundo paciente, jovem e em ótimo estado de saúde, com osteomielite localizada no frontal, foi submetido ao tratamento conservador. Ha anos já, no inicio da era sulfanilamidica, para esse paciente foram enviados da Alemanha, por via aérea as amostras iniciais do Prontosil. A reação apresentada pelo paciente ao medicamento era bôa, mudando o aspecto da secreção purulenta. No entanto, este paciente não escapou a uma meningo-encefalite aguda. O curioso é notar, e a observação está inteiramente de acordo com a do A., que este segundo paciente passava admiravelmente bem com o uso das imuno-transfusões, levantando seu estado geral e melhorando as condições locais. O terceiro e ultimo caso, ainda recente, foi por nós operado. , Executamos um Furstemberg modificado, isto é, retirada de osso são concentricamente a 3 centímetros de distancia do fóco osteo-mielitico, mas retiramos somente a taboa externa. Dois meses após, com a necessidade de nova intervenção, pois o processo caminhava por ambos os parietais, quando da intervenção, que foi desta feita completa com retirada da taboa externa e interna, o paciente falece ao fim da mesma em meio de profusa hemorragia.

ASSOCIAÇõES CIENTIFICAS

Quanto a parte terapeutica em si, exposada pelo A., não podemos compartilhar de sua opinião quanto a ação da sulfatiazol. Diz o A. que a sulfatiazol debelou a septicemia, mas demonstrou-se ineficaz quanto ao processo osteo-mielitico de cultura pura de estafilococos. Mas agora perguntamos ao A. se não foi a sulfatiazol empregada na septicemia anterior, que diminuiu a virulencia do germen e favoreceu o sucesso terapeutico-cirurgico posterior? Ultimamente tivemos ocasião de observar dois casos muito instrutivos de fistulas da parede anterior do seio frontal, em individuos operados por diversas vezes de sinusite frontal por via externa, fistulas essas que cicatrizaram após tratamento intensivo durante uma semana pela sulfatiazol.

Finalmente, desejaríamos lembrar a opinião do A. norte americano sobre a evolução clinica dessas osteo-mielite afirmando este A., se não nos enganamos é Mosher, que a osteo-mielite dos ossos do cránio caminha três meses na frente da radiografia.

Dr. ANGELO MAZZA - Deseja dizer algumas palavras, menos para critica, pois o resultado obtido foge, a qualquer juizo critico; mas, apenas, porque, já teve o desprazer de defrontar-se com dois casos de osteomielite do frontal. Deante do primeiro deles, o qual, já servira de tema na 2." Semana Paulista em 1936, esitou em relaç5.o a conduta terapeutica a seguir: intervenção ou tratamento médico? Consultando a bibliografia da época, permaneceu, ainda, excitante em vista de ter encontrado duas escolas em conflito: o grupo dos intervencionistas e o dos conservadores.

O segundo caso é mais recente, 1940. Trata-se de osteo-mielite, da taboa interna; na altura da parede posterior do seio frontal. Era um caso de localização definida, e, com pouca tendencia a difusão. De 1936 para cá, tem acompanhado o assunto, atravez de revistas, sobretudo americanas, verificando a tendencia atual da maioria dos autores em preconizar o tratamento operatorio removendo radicalmente osso doente, a partida parte sã.

Resolveu, em vista disto, intervir no 2.° caso, não, porem, sem prepara-lo com transfusões e imuno-transfusões.

Ao termino destas ultimas, o paciente, havia melhorado surpreendentemente. A radio praticada um mês após, mostra, perfeita cicatrização e esta manteve-se nitida em nova radiografia um ano e meio após.

DR. ROBERTO OLIVA - Chama a atenção para o trabalho de jackson-Dickson, que recomenda o tratamento conservador nas osteomielite difusas do craneo. Considera como conservador todo tratamento que se limita a abrir e drenar os focos supurativos. Com esse sistema conseguiu curar 10 dos 11 casos que teve oportunidade. de tratar. Alem disso a intervenção deve ser feita em momento oportuno quando as defesas do organismo já se -processaram e nunca precocemente. Pensa o orador que o doente do Dr. Mangabeira Albernaz foi operado nesse prazo ótimo e por isso tem probabilidade de cura, embora ainda seja cedo para se falar em cura definitiva. Relata um caso de sua clinica em que operado, precocemente, não foi possivel obstar a marcha da molestia que progrediu para os ossos do craneo terminando em meningite.

DR. RAFAEL DA NOVA - Pede a palavra para realçar a oportunidade do tratamento sulfamidico intenso empregado pelo autor, ao qual, segundo o seu entender se deve atribuir em grande parte a evolução lenta da afecção osteo-mielitico.

E' verdade que a evolução maligna de certas osteo-mielite agudas, alem da virulencia do germen responsavel, depende muitas vezes de condições gerais desfavoráveis do doente.

A esse respeito, recorda um caso de sua clinica, o qual veio a falecer de um abcesso encefalico do lobo frontal, com a complicação osteo-mielitico de uma pan-sinusite cronica exacerbada por uma afecção dentaria aguda. Nesse caso a evolução desfavoravel deverá ser atribuída em parte a um diabete do portador, individuo moço, que tempos antes contrairá essa molestia e dado como curado após tratamento rigoroso.

DR. DAVID POL FERNANDES - Lembra um caso de sua clinica, sinusite frontal fistulada em que empregou, após intervenção a sulfamida (sulfatiazol), sem resultado satisfatório.

Em vista disto resolveu recorrer á radioterapia e num espaço de tempo relativamente curto observou a cura do caso. Não sabe se poderá rotular este seu caso de osteo-mielite ou de osteite do osso frontal.

DR. GABRIEL PORTO - O caso apresentado pelo Dr Mangabeira Albernaz, é, sob varios aspectos, bastante interessante. Nossa experiencia clinica em materia de osteo-mielite difusa do craneo nos sugere a existencia de duas formas clinicas, de evolução diversa. Uma consequente a um processo de septicemia , evoluindo, via de regra, benignamente e outra, aparecendo como complicação nas sinusites de prognóstico mais severo. Da primeira variedade observamos dois casos, em crianças; num deles o processo de osteo-mielite difundiu-se extensamente mas em ambos os casos conseguimos com o tratamento clinico a cura dos doentes. Por outro lado acompanhamos uma meia dúzia de casos consequentes a sinusite que evoluíram exoneravelmente para a morte.

E' bem provável que nessas duas formas clinicas seja tambem diverso o processo patogênico. A hipotese de Furstemberg tão bem documentada no trabalho agora apresentado, na propagação do processo infeccioso pela dura-mater seria aplicável a um grande número de casos mas não a todos. Nos casos de osteo-mielite difusa do craneo extensa curados pelo tratamento médico a propagação da infecção não se faz pela dura-mater mas sim exclusivamente pela via venosa por um processo metastasico. A observação do Dr. Mangabeira Albernaz apresenta uma etiologia duvidosa: um processo septicemico e sinusal evoluiram conjuntamente mas os dados operatorios comprovaram a gravidade do caso mostrando as lesões da dura-mater propagadora da infecção.

ASSOCIAÇOES CIENTIFICAS

Em tais casos justifica-se plenamente a cirurgia ampla, recomendada pelos americanos e sabiamente aplicada pelo Dr. Mangabeira Albernaz com resultado tão satisfatório. Está de parabéns o autor da comunicação pelo brilhante exito obtido e por ter provocado em nossa sessão animado debate de assunto tão interessante para nossa especialidade.

DR. HARTUNG (pedindo novamente a palavra) - O assunto de osteo-miclite é tão grave e tenebroso que pedia mais uns instantes de complacências. Quando do Congresso de Toronto em 1937, que reuniu a melhor estirpe dos especialistas americanos, Dordyce e Heilman, sugeriram um esquema sobre o quadro clinico das osteo-mielite, que é interessante rememorar. Eles dividem-nas em formas fulminantes, irradiantes e localizadas. As fulminantes são irremediáveis porque a cirurgia não tem mais tempo de beneficiar o doente. As irradiantes, quando a força de reação preconizam os AA. uma cirurgia moderada, aos poucos; se não houver tendencia para localização, então entrar com os meios radicais que recomendam Furstenberg e outros (esta opinião aliás colide com a maioria dos clássicos no assunto). Finalmente as localizadas são passiveis de operações parciais, tirando-se um a um dos sequestros em diversas sessões cirurgicas (tambem aqui ha choque com os ultra radicais). Devo eu pessoalmente relatar que em janeiro do ano passado, tive outro caso rotulado clinica e radiologicatrente como osteo-mielite. Abcessos e flutuações em quasi toda a cabeça; eu abri oito focos e o Dr. Piragibe que me sucedeu mais seis, ao todo quatorze incisões. Levou perto de trez meses para restabelecer-se. Ainda esperamos os acontecimentos para nos manifestarmos.

DR. MANGABEIRA ALBERNAZ (encerrando a discussão) - Muito de proposito, ao expor a observação do meu paciente, não externei meu parecer a respeito da conduta do especialista deante de um caso que eu acabo de relatar. E' que eu desejava ouvir a opinião dos azes da especialidade aqui reunidos.

Começarei por acentuar um ponto de importancia que esqueci-me de citar no curso da exposição. Do puz obtido por punção aseptica do seio maxilar esquerdo, como do obtido do abcesso extra dural (o sequestro foi lançado num balão com meio de cultura), foram conseguidas culturas, em estado de pureza, o estafilococo dourado.

O Dr. Nova acentua o valor do Sulfatiazol nas estafilococicas.

Tambem creio nele e não o discuto. Saliento, porem, que o efeito quimioterapico na droga não é tão absoluto quanto se diz. Se admitirmos que foi ele a causa da cura da septicemia (o que é discutível por isso que muitos casos de septicemia estafilococicas tem sido curados somente com transfusões e imuno-transfusões) não resta duvida que não teve o sulfatiazol a energia suficiente para destruir o germe, tanto que, apoz a septicemia, debelada com o emprego de 12 gramas diarias do sal, surgiu a osteomielite. Estou a crer que, de fato, se o sulfatiazol não curou a septicemia, atenuou muito a virulencia do germe, e foi a causa principal da marcha sortida do processo ósseo. O que desejo assinalar é que a esterilização completa não foi conseguida com o sulfatiazol.

Acentua o Dr. Rezende Barbosa que as lesões radiograficas são muito posteriores as lesões ósseas iniciais como Mosher já assinalou. Sei que este autor reduziu a expressões mínimas o valor da radiografia, partindo do principio de que as lesões destrutivas são muito posteriores as de invasão e congestão. Ainda assim, muito nos ajuda a radiografia, e nenhum especialista pode dela prescindir no estudo do desenvolvimento do anal. No meu caso não posso falar ainda em cura definitiva. Mas a cura clinica baseia-se em argumentos de valor. O estudo radiografico que permite observar não terem mais aparecido lesões ósseas a mais de mez; a ausencia de febre; a quasi ausencia de puz, o estado geral ótimo (aumento do peso, etc.); o estado do sangue (contagem globular geral especifica); etc.. Tudo leva a crer que o doente esteja curado, muito embora não seja impossivel manifestar-se uma recrudescencia.

A pedra de toque na discussão foi, porem, a questão do tratamento se devemos recorrer ao conservador, se ao radical. A observação apresentada é tão cheia de ensinamentos que não permite mais titubear-se deante de casos de osteo-mielite do craneo. As lesões que o fragmento ósseo apresentado revela, sobretudo na corticais interna, as lesões encontradas na dura, o estado aparentemente ótimo do paciente, são uma prova indiscutível de que a época do tratamento conservador já passou. Nada provam os casos curados sem intervenção, pois que, em toda a patologia, a cura expontanea tem sido observada. Mas a verdade é que o médico não tem o direito de ficar de braços cruzados, esperando pela ação da providencia divina. Operar com largueza e precocidade é o caminho a seguir.

Não concordo com o Dr. Oliva na questão da oportunidade. Diz Mosher, com toda a razão, que a cirurgia da osteomielite tem que ser precoce: Now Or Never - agora ou nunca! No meu caso, errei. Fiquei indeciso por uns 15 dias, uma vez que o estado geral do paciente era o melhor possìvel. A opinião dos mais experimentados - de Furstemberg, Yerger, Mosher, Hirst, Williams e Heilman, Mc Millan, entre outros - levou-me a desconfiar daquele aspécto benigno do mal, e, por isso, tomei a resolução de intervir. E' claro, pelas lesões ósseas encontradas, que a operação, devia ter sido feita muito antes, e que foi um erro posterga-la, pondo em risco a vida do paciente.
Quero crer que, no meu caso, a osteo mielite foi uma metástase da septicemia e não uma complicação da sinusite. Ao envéz de observarmos, como é de regra, sinusite-osteo-mielite-septicemia, vimos sinusite-septicemia, osteo-mielite. Em vista disso o caso foi mais favoravel para o doente e para o médico. Não estou de acordo com a divisão apresentada em Toronto, que é aliás a da clinica Mayo, em tipos fulminante, localizado e difuso. Ha um tipo localizado e outro difuso. O primeiro é quasi o que, para a esquematização de estudo, chamamos osteite, pois que, osteite e osteo-mielite, no caso dos ossos chatos, não são entidades histo-patologicas diversas. O caso lembrado 'pelo Dr. David Fernandes pode ser considerado de Osteite. O segundo tipo é que, de acordo com a virulencia do germen ou a reação mais ou menos deficiente do organismo, pode ser super-agudo (tipo fulminante), agudo, sub-agudo (como o caso ora apresentado), e cronico.

Não entro em minúcias sobre o tratamento propriamente da osteomielite (a vacina intra-arterial de Boreli, a sulfamida intra-arterial de Branco Ribeiro, a radioterapia, etc.) por não ter tido tempo de emprega-la embora estivesse resolvido a faze-lo no caso em que o mal não fosse detido pela cirurgia, como aconteceu.

2.°) "CONTRIBUIÇÃO AO ESTUDO DOS TUMORES RAROS DA FARINGE (*) HEMANGIO-ENDOTELIOMA DA HIPOFARINGE" - Dr. Mangabeira Albernaz e Dr. Ruy de Toledo.

RESUMO - Exposição de um caso de tumor do endotélio vascular da hipofaringe, observado numa mulher de 21 anos. A paciente apresentou-se ao Dr. Toledo com graves perturbações de respiração e de deglutição. Exame revelou um tumor algo volumoso, globular na faringe inferior. Traqueotomia seguida de faringotomia supra ioideia, com retirada do neoplasma. Oito meses depois começa de novo a paciente a sentir a mesma sintomatologia subjetiva e, por isso, procura o Dr. Mangabeira Albernaz. Tal é a dificuldade respiratoria, que a traqueotomia é feita imediatamente. O exame mostrou um tumor grande, roliço, ocupando todo o volume da faringe laríngea. Por meio de faringotomia trans-ioidéia foi feita a extirpação do blastoma. Treze meses depois, morte com provável metástase bronco-pulmonar ou esofágica. O ultimo exame, efetuado cinco meses depois da ultima intervenção nada revelara de anormal na faringe.

A raridade de tais tumores é posta em realce. Na literatura mundial em 140 casos de endotelioma da area oto-rino-laringologica, apenas se encontram 46 casos de hemangio-endotelioma. Em nenhum a séde era a agora descrita. O tumor é maligno e recidiva facilmente. As metastases são raras e observam-se principalmente no pulmão e no figado. O estudo anátomo-patológico foi feito pelos Profs. Carini, Lordy e Moacir Amorim. Deste é o laudo com as micro-fotografias.

Os blastoma da especie citada são muito raros. Na clinica Mayo, de 1917 a 1930 inclusive, em 220 tumores malignos da faringe e das amigdalas, foram encontrados 4 casos de hemangio-endotelioma : um da amigdala e trez da rinofaringe. No Instituto Oncologico de Leningrado, em 125 blastoma dos pontos supramencionados, não foi observado um caso sequer de tumor endotelial vascular.

DR. GABRIEL PORTO - E' pena que devido ao avançado da hora tenha o Dr. Mangabeira Albernaz resumido o seu magnífico estudo. Trata-se de trabalho feito com todo o esmero e registrando observação rarissima de caso clinico muito interessante. Cabe-me agradecer ao distinto consócio a contribuição de alto valor que trouxe a nossa sessão de hoje e congratularmo-nos com a casa pelo seu retorno às nossas atividades, da qual a alguns anos encontrava afastado.
Nada mais havendo a tratar, foi encerrada a sessão.

Reunião do dia 17 de Setembro de 1941

Presidida pelo Dr. Gabriel Porto e secretariada pelos Drs. Eduardo Faria Cotrim e Enio D'Aló Salerno, realizou-se no dia 17 de Setembro de 1941, uma reunião mensal ordinária da Secção de Oto-rino-laringologia e Cirurgia plástica da Associação Paulista de Medicina.

Expediente: - Aberta a secção pelo Snr. Presidente, dada a palavra ao Dr. Homero Cordeiro, êste pede que seja dispensada a leitura da ata da última reunião, em virtude de ser longa a ordem do dia. Posta em discussão esta proposta foi aprovada unanimemente.

Ainda no expediente, o Sr. Presidente comunica à casa o recebimento de um ofício da diretoria da Associação Paulista de Medicina, no sentido de intensificar a campanha de novos sócios, convidando todos os presentes não sócios a assinarem a sua proposta.

ORDEM DO DIA

1.°) RADIOGRAFIA EM OTO-RINO-LARINGOLOGIA - Dr. Carmo Mazili.
O A. inicia, explicando, que apezar do título do seu trabalho se restringirá apenas ao estudo da radiografia do temporal, que pela sua forma bizarra torna a sua radiografia bastante dificil. Para a sua radiografia foram propostas inúmeras posições, mas destas, apenas 4 têm interesse.

A posição de Altschul, deve ser feita em uma posição tal que o raio incidente caia nas proximidades do bregma. Ela dá imagens das 2 mastóides ao mesmo tempo.

A posição de Schnller, da qual o A. é apologistas, tem como reparos importantes a articulação temporo-maxilar, o limite superior da pirâmide e o bordo posterior do rochedo. Nesta posição há superposição do conduto auditivo externo sôbre o interno. Ela permite a determinação da altura do seio marginal, e dá ótima visibilidade do seio sigmoideo nas mastóides ebúrneas. A grande vantagem desta posição, é que ela permite a comparação das posições dos dois lados. E' a posição ideal para o estudo dos vários sistemas celulares.

A posição de Stenvers, tem como pontos de reparo a ponta da pirâmide, a ponta da mastoide e o côndilo maxilar. Pode-se fazer com que os raios incidam na ponta da pirâmide ou na ponta da mastoide, conforme os detalhes que se deseja. Além de ser a melhor posição para o estudo da ponta da pirâmide, é ótima para o estudo das mastoidites, petrosites, tumores ponto-cerebelares, e colesteatomas.

A posição de Mayer é a mais dificil e complicada de todas. A sua grande dificuldade, é que deve ser tirada fora do "poter". Entretanto, é a melhor posição para se radiografar os colesteatomas. O principal ponto de reparo, é o côndilo maxilar. As células se abrem como em leque nesta posição. Os condutos auditivos interno e externo se tornam muito visiveis.

A posição de Mayer é ideal para os colesteatomas, mas como a posição de Schüller tambem é eficiente, o A. a prefere, porque é mais fácil. No caso de fraturas da ponta da pirâmide, a posição de Stenvers é ideal, mas quando esta não puder ser feita, a posição de Schüller também resolve a questão. Outro ponto muito importante do estudo da radiografia do temporal, é o estudo das mastoidites da primeira infância. Há mesmo por parte dos médicos, uma certa descrença destas radiografias, porque elas são muito difíceis de se obter, em virtude da inquietude da creança.

COMENTARIOS

DR. GABRIEL. PORTO - Congratula-se com o Dr. Mazili pela felicidade como foi feito o seu apanhado geral sóbre a radiografia do temporal. O Dr. Mazili confessa que tem uma certa predileção pela posição de Schüller, mas do seu próprio exposto, deve-se concluir que comumente deve-se recorrer às 3 primeiras posições para se resolver satisfatoriamente todos os casos. Como Presidente da mesa, agradece ao Dr. Mazili a apresentação do seu trabalho, que julga de enorme interesse.

2.°) O PONTO DE VISTA DO NEUROCIRURGIÃO NO TRATAMENTO DOS ABCESSOS ENCEFALICOS. - Dr. Carlos Gama.

Já pelo enunciado do assunto, o A. diz se ver obrigado a não emitir apenas a sua opinião pessoal, mas também a de outros neurologistas de renomes. Nestes casos o campo do neurologista está separado do dos oto-rino-laringologistas, por uma fina trave óssea de existência muitas vezes apenas virtual. Daí o interesse do assunto para ambos. O A. teve ocasião de observar 12 casos de abcesso encefálico, dos quais 8 foram operados e dêstes 6 faleceram e 2 sobreviveram, fato êste que a primeira vista pode dar uma idéa bastante má da questão.

Os principais agentes causadores dos abcessos cerebrais, são as otites, as mastoidites e as inflamações dos seios paranasais. Depois temos, os abcessos de condução linfática e hematica como acontece em casos de abcesso pulmonar e em outras moléstias, como a febre tifoide. Também supurações localizadas podem ser agentes dêstes tumores.

Os processos encefálicos, evoluem em 3 fases: 1.° - processo inflamatório difuso; 2.° - localização dos processos inflamatórios: 3.° - encapsulação ou cronicidade do processo. Qualquer que seja a origem do processo, estas 3 fases são bem evidentes. Têm mais importância entretanto, os processos que aparecem por uma extensão progressiva das inflamações do nariz e do ouvido; nêstes casos, podemos distinguir também uma fase meningítica. Nos abcessos de origem traumática, tambem podemos ter uma fase meningitica secundária.

A seguir, após estas considerações, o A.. passa a citação de 6 dos seus casos mais ilustrativos

1.° - Abcesso secundário do cérebro, após uma meningite cérebro espinhal epidêmica, localizado no pólo frontal. Sintomatologia muito pobre na qual além da cefaléa localizada e de vómitos, nada permitia localizar o abcesso. A ventriculografia confirmou a existência de um tumor que obstruiu um dos buracos de Monro. A operação foi feita, tendo decorrido muito bem e o post-operatório foi muito favorável.

2.° - Abcesso cerebral proveniente de uma etmoidite supurada e depois septicemia. As radiografias demonstram um desvio dos 2 ventrículos para o lado oposto, em virtude de um tumor localizado para traz do orifício de Monro. Há tambem o "fenômeno paradoxal de Winkelbauser", isto é, ventrículo direito mais baixo do que o esquerdo. Também foi feito exame do líquido céfalo raquidiano. O paciente foi operado, mas faleceu.

3.° - Caso proveniente de Vera Cruz, de um paciente que foi operado há cinco meses de uma craniectomia descompressiva proveniente de fratura. O paciente se apresentava em estado septicemico, e por isso foi feita uma vacinação carotidiana. A operação consistiu em uma grande craniectomia, e abertura larga do abcesso. O doente sarou.

4.° - E' um caso do Dr. Matos Barreto, do Hospital Matarazzo, de mastoidite bilateral por estreptococus com encefalite infecciosa. A moléstia começou com uma supuração do ouvido direito em 1939. Havia uma lesão supurativa direita e uma discreta paralizia esquerda do facial. O paciente foi operado e melhorou muito. Mas logo mais apareceram sinais cerebelares a direita ao mesmo tempo que apareciam sinais de um abcesso esquerdo. O exame radiológico objetivou um abcesso intracerebral do pólo temporal esquerdo. O exame do líquido encefalo raquidiano, revelou puz. Foi realizada a operação mas sem resultado.

5.° - Caso do Dr. Sampaio Corrêa. Paciente com abcesso cerebral de causa não apurada, que apareceu depois de uma febre de origem desconhecida. Apresentava há 5 anos cefaléa, vómitos fáceis, falta de apetite, tonturas, vertigens e perda de sentidos. Mais tarde apareceram dores no ouvido esquerdo e perturbações visuais, ao lado de paralisia do motor ocular externo. Ao se tentar uma ventriculografia, os radiologistas caíram na cavidade do tumor; o doente foi levado então imediatamente para a sala de operações onde foi feita uma craniectomia, com ampla abertura do abcesso que foi drenado. O post-operatório foi excelente, mas o paciente sofreu um acidente do qual veio a falecer.

6.° - Caso do Dr. Rafael da Nova. Trata-se de um colega, que teve uma pansinusite, que foi a causa de uma grande abertura expondo quasi que inteiramente o pólo frontal. Concomitantemente apareceram sinais de abcesso cerebral, com paralisia facial inferior esquerda. O tumor foi causado no pólo frontal por passagem de puz atravez da meninge, tanto que na operação, aberta a meninge, houve saída de grande quantidade de puz. Inicialmente o paciente melhorou com a operação, mas 4 dias após houve uma meningite difusa e sobreveio a morte.

7.' - Finalmente passa o A. a tratar de um caso do Dr. Clovis Peixoto de Campinas, em que o paciente sofreu em um acidente de automóvel, além de várias fraturas, uma fratura craneana que Dassou a princípio despercebida. Alguns dias após o acidente, o doente teve fotofobia intensa ao lado de outros sinais de meningite. Havia também paralisia do motor ocular comum do lado esquerdo. O estado geral foi sempre satisfatório interrompido por períodos de sonolência e torpor: A radiografia, revelou uma pneumatocele visível na parede interna do seio frontal esquerdo. Este pneumatocele, posteriormente se encheu de puz, transformandose em unipio pneumatocele. Talves êste caso se trate de um abcesso por germens benignos, de modo que êle pode ser retirado integralmente. O paciente saiu do hospital, e o A. não conseguiu mais entrar em contato com êle.

Como conclusão, podemos preconizar o tratamento cirúrgico para os tumores cerebrais. Conforme a indicação do tratamento, podemos dividir os cirurgiões em 5 grupos: 1.° - Os que admitem que se deve abrir os abcessos sem drena-los, deixando que êles se esvasiem por si mesmos; 2.° - fazem a abertura e drenagem dos abcessos; 3.° - fazem a marsupialização do abcesso; 4.° fazem a incisão do abcesso com a cápsula, sendo êste o processo mais moderno.

Segundo o A., os abcessos devem ser tratados medicamente quando em sua primeira fase; se a sintomatologia nervosa o exigir êles serão operados em sua segunda fase, mas sempre que for possível deve-se esperar pela 3.° fase, quando, se forma a cápsula. A marsupialização é preferível quando os abcessos são operados nas fases 1.a e 2.8.

COMENTÁRIOS

DR. MATOS BARRETO - Diz que pediu a palavra para em primeiro lugar aplaudir a magistral conferência do Dr. Gama e em seguida, prestar alguns esclarecimentos a respeito de um dos casos em que teve ocasião de colaborar com o A., e que foi o 4.' caso citado na sua conferência. A sintomatologia dêste caso, era um tanto frusta. A primeira vês que viu o doente, quando chamado a domicílio, êle se apresentava sonolento, bocejando mesmo durante o exame. Havia supuração de um dos lados, e o doente contava uma história pouco nítida de uma otite, e de uma queda. O doente morava no interior, onde foi tratado como se tivesse gripe. Apareceu logo após uma supuração no ouvido por causa da qual foi trazido a São Paulo, onde sofreu a operação de Neumann. Houve melhoras, mas ainda persistiram sinais de um processo em evolução. Nesta fase foi consultado o Dr. Gama, que após várias radiografias, resolveu que deveria ser feita uma operação do outro lado, ao mesmo tempo que uma descompressão do lado já operado. Também havia sinal de mastoidite aguda. Este caso vem demonstrar a necessidade quasi absoluta da radiografia, ou melhor ventriculografia.

DR. DAVID FERNANDES JUNIOR - Após congratular-se com o Dr. Gama pela sua brilhante conferência, passa a citação de um caso que teve ocasião de observar, juntamente com o Dr. Rafael da Nova, em que o paciente foi operado de mastoidite, mas feita a punção caiu-se na cavidade de um abcesso em cujo puz foi encontrado o bacilo de Ebert. Os abcessos cerebrais são muitas vezes de tipo sub-agudo ou de tipo latente, dando muito pequena sintomatologia, o que pode trazer sérios embaraços para o oto-rino-laringologista. A seguir, faz a apresentação de uma classificação para os abcessos cerebrais de causa autógena, dividindo-os em diretos e metastasico ou por contiguidade.

DR. PLINIO MATOS BARRETO - Teve ocasião de acompanhar um dos casos apresentados pelo Dr. Gama, em que havia uma afecção pulmonar, uma bronquectasía. O doente ia passando bem com o tratamento, quando apareceram sintomas alarmantes, como perda de memória, dôr no pólo frontal etc. O doente faleceu, e na autópsia, além de uma infinidade de outras afecções, foi encontrado um grande abcesso no lobo frontal.

DR. VICENTE AZEVEDO - Ao ouvir a palavra do Dr. Gama, sentiu-se como diante de um grande mestre. Mas talves pela necessidade de resumir, o Dr. Gama, quando apontou casos de fraturas cranianas como causa de abcessos cerebrais omitiu a possibilidade da coexistência de processos supurativos que poderiam ser causa dos referidos abcessos. Foi esta a impressão que teve ao ser projetada a chapa radiográfica do último caso do rapaz que sofreu o acidente em Campinas. Parecia haver aí um processo para o lado do etmoide.

Outro ponto importante, é o do indivíduos que sofreram fraturas cranianas sem consequência imediata, e que vêm posteriormente a sofrer de processos supurativos para o lado das cavidades para-nasais ou para o lado do ouvido.

DR. GABRIEL PORTO - Ficou profundamente impressionado com a exposição do Dr. Gama e sente-se satisfeito pela feliz idéia que teve de sugerir-lhe tal assunto. Impressionou-se com a maneira precisa com que é feita a ventriculografia, especialmente com o esquema apresentado pelo Dr. Gama para a sua interpretação. Também merece destaque a segurança com que o Dr. Gama agiu em todos os seus casos clínicos, e se muitos dêles não foram curados, é porquê não era da abada humana cura-los. A divisão, apresentada pelo A. da conferência, dos cirurgiões em 5 grupos é também muito interessante. Para terminar, gostaria de saber a opinião do Dr. Gama sóbre a extirpação dos abcessos tardiamente, juntamente com a sua cápsula, pois muitos autores, acham que só é necessário drenados, sem retirada da cápsula.

DR. CARLOS GAMA - Respondendo aos que comentaram o seu trabalho, começa por agradecer-lhes as referências elogios.

Ao Dr. Matos Barreto, diz que não poude se estender sóbre cada caso o quanto era necessário, em virtude da exiguidade do tempo.

Ao Dr. David Fernandes Junior, agradece as referências que fez a respeito da classificação dos abcessos.

Ao Dr. Vicente de Azevedo, agradece as referências elogiosas ao seu trabalho. Quanto às suas restrições ao último caso apresentado, informa que não havia nenhuma afecção nasal e nem etmoidal.

Ao Dr. Gabriel Porto, agradece as suas referências não só por si, mas também pelos neurocirurgiões.

Em virtude do adiantado da hora, o Snr. Presidente convida os presentes para a secção do próximo mês, e considera encerrada a secção.

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