Versão Inglês

Ano:  1942  Vol. 10   Ed. 3  - Maio - Junho - (5º)

Seção: Progressos da O. R. L.

Páginas: 347 a 357

PROGRESSOS DA CIRURGIA DA CABEÇA E DO PESCOÇO ATRAVÉS A BIBLIOGRAFIA DE 1941

Autor(es): DR. J. REBELO NETO (1)

Ao iniciar a revisão bibliografica dos trabalhos aparecidos em 1941, não podemos deixar de mencionar o grande sucesso alcançado pela realização do Primeiro Congresso Latino-Americano de Cirurgia Plastica de 6 a 12 de julho de 1941, no Rio de janeiro e em S. Paulo, sob o patrocínio do Governo da República dos Estados Unidos do Brasil e com a cooperação dos Governos das demais Nações Latino-Americanas.

Em outros numeros dessa Revista apareceram noticias detalhadas referentes ao Congresso, bem como a lista dos trabalhos discutidos em plenário. Infelizmente não podemos dedicar a atenção merecida por essa importante messe de contribuições, por não terem sido ainda publicados os respectivos Anais. Somente os têmas oficiais saíram a lume. Versa o primeiro, relatado pelos Profs. Lélio Zeno e Antonio Prudente, sobre a "Orientação plastica no tratamento das feridas". O Prof. Zeno aconselha aos medicos gerais a não sutura dos ferimentos, devendo ser feita apenas aproximação com esparadrapo, ataduras elásticas, gesso. Evitar o emprego intempestivo de antisepticos, põe em guarda contra os perigos da "epluchage" e adota medidas enérgicas no sentido de garantir imobilização da parte. O Prof. Prudente estuda os fenomenos de regeneração mostrando que as granulações de uma ferida, que destruiu tecidos de diferentes naturezas, são especificas para cada tecido, existindo uma especificidade na regeneração que impede a união dos tecidos diferentes. Focalisa a importancia da imobilização por meio dos aparelhos gessados, passando uma revista geral sobre a tática dos enxertos em geral.

O segundo, relatado pelos Drs. J. Rebelo Neto e Ernesto F. Malbec, aborda as "Inclusões em Cirurgia plastica". Estudam as substancias autoplásticas mais em voga mas concluem que nenhuma delas satisfaz, ainda, plenamente os seus fins, manifestando, entretanto sua simpatia pelo marfim e condenando formalmente o emprego da parafina.

Trabalhos de interesse geral

1) Ultimamente muito se tem escrito sobre a coagulação sanguínea. Destacam os apenas duas contribuições: a de FREEMAN e GRODINS, que acentuam o modo de corrigir a hipoprotrombinemia fisiologica do recém-nascido, presente após os primeiros dias de vida, pela administração da vitamina K ao recém-nascido ou mesmo á progênitora, antes do parto.

Em data mais recente HUBER e SHRADER divulgam o estudo do nível da protrombina em 506 crianças, demonstrando que o Maximo do decréscimo da sua atividade no sangue, atinge o terceiro dia de vida, se normalisando no sétimo. Entretanto, a vitamina K exalta rapidamente o poder coagulante.

2) A origem das malformações congênitas foi estudada durante 30 anos por KEITH, o qual atribue grande importancia ás perturbações circulatorias do feto. As lesões congênitas nada mais são do que uma necrose local, provavelmente devida a disturbios circulatórios, que pódem ser de origem placentária, datando do fim do 1.° ao fim do 2.° mês de vida intra-uterina.

3) O conceito de responsabilidade está sempre vivo diante do cirurgião, especialmente do plástico. Será necessario, para a defesa do operador que este se premuna de um consentimento por escrito? ZENO afirma que não. Só a consciencia que se inspira na observação clinica, na consideração da, personalidade do dismorfo, estudada sob todos os pontos de vista psicossomáticos constituição, temperamento, carater, etc., somado ao aprendizado intenso da tecnica cirurgião especializada podem dar ao cirurgião plástico a liberdade de ação que é comum a qualquer outro cirurgião, quando este tem as bases cientificas, tecnicas, indispensaveis para o exercício da sua missão.

Face

Cirurgia plastica de guerra - Com o evento da guerra que assola o globo, em todos os paises tem aparecido conselhos referentes a conduta dos cirurgiões plásticos nos feridos "maxilofaciais".

KAZANJIAN estuda os danos recentes e tardios nos tecidos moles e duros. A sutura primaria deve ser tentada até 6 horas depois do trauma. Garantir boa posição dos tecidos, evitar antisepticos, adiar as reparações complicadas. Em outro trabalho acentúa o valor da cooperação entre o dentista e o cirurgião plástico na prevenção das deformidades secundarias por ferimentos da face. IVY e STOUT exigem mesmo, nos postos avançados a disseminação de nucleos facilmente transportáveis compostos por cirurgião e dentista, incumbidos de socorrer os que sangram, pelo tamponamento rapido, os ameaçados de asfixia pela manutenção da lingua protraída por meio de um alfinete de segurança ou traqueotomia, alem do rigor com o primeiro curativo, quer sejam acometidos tecidos moles ou duros, divulgando um processo de fortuna para a fixação dos ossos fraturados e incumbidos, ainda de acondicionar os feridos antes de evacua-los para as formações sanitárias da retaguarda.

PADGETT ocupa-se do mesmo assunto, acentuando o valor das tentativas que visam a cura primaria. As fraturas do nariz, salvo suspeita de comprometimento da lamina crivosa, devem ser reduzidas imediatamente e tamponadas. Nas fraturas do maxilar superior a mandíbula servirá de tala, na tecnica da fixação interdentaria.

A superficie cruenta é um elemento anormal para a vida dos tecidos e fonte de deformidades dificilmente reparáveis. Para elimina-Ias GABARRO tem adotado o "curativo de pele" isto é, a aplicação muito precoce do enxerto de Thiersch. Após cicatrisação cuidará do aperfeiçoamento estetico, sob condições melhores. Mesmo nas queimaduras da face, tão frequentes na "humanitária" guerra que assistimos, BLAIR aponta o valor sem par das organizações plásticas e afirma que o seu tratamento, desde o começo até a ultima das suas fases deve ser entregue e orientada pelo cirurgião plástico.

ERICEI exemplifica as mais comuns modalidades de tratamento nos varios departamentos da face. Para as fraturas cominutivas do malar prefere a via antral, seguida de tamponamento durante tres semanas. Nas fraturas do nariz sondar com muita cautela um possivel comprometimento da lamina crivosa, o que exige espectativa armada.

Traumatismos e enxertos -- A correção das alterações de posição ou relevo das formas faciais é de capital importancia para o cirurgião plástico. PADGETT só aborda as depressões post infecções do esqueleto, depois de decorridos no minimo 6 mêses, adotando como material de enchimento a cartilagem. Nas perdas de substancia da mandíbula, com lesões cutaneas, transplanta um retalho pedicelado de pele preso a um fragmento clavicular. A cartilagem de cadaver, conservada pelo metodo O'Connor é preferida por IGLAUER, cuja experiência sóbe a 25 casos, o mais velho datando de quasi dois anos. ZENO elege o tecido adiposo, mas a sua observação data apenas de 4 mêses, praso diminuto para esse genero de transplante. KROEFF descreve tres tipos de reparação autoplástica, dois pelo metodo tubular e uma queiloplastica por deslizamentos.

Prótese - Dada a demora em conseguir o resultado plástico final em certos casos muito extensos e complicados ou quando o estado geral do paciente não permita cirurgia imediata e radical, é aconselhavel o uso temporário de urna prótese. GRAZIANI descreve uni caso dêsse genero, tendo recorrido á vulcanite. BULBULIAN prefere o látex de borracha prevulcanisado e MUNSON e HERON uma resina acrílica.

Tumores e doenças - Divide NEW os cânceres da face em ativos e inativos. As graves mutilações são antes devidas às consequências de uma primo-cirurgia timorata do que a uma cirurgia vasta desde o começo. A reparação imediata só deve ser feita na segunda eventualidade.

YOUNG só inicia o ataque ao tumor depois de preparado o transplante, de modo a garantir uma cobertura imediata sena perigo de necrose.

WII.MOTH tece encômios ao metodo tubular, principalmente ao claviculo-esternal para o andar inferior da face ou então a inframamario por intermedio do bordo cubital da mão.
A cirurgia do nevo exige, segundo BERSON, a extirpação cirurgica seguida do enxertos imediato de pele total.

Em seis casos de noma, obteve McMILLEN sucesso integral pela excisão dos tecidos necrosados seguida da aplicação de tampões diários de formol. A sulfanilamida mostra-se inativa.
Paralisia facial

KERR tratou tres casos por meio do auto-enxêrto do femurocutaneo, com retorno funcional iniciado aos 5 mêses e excelente aos dez méses, embora em nenhum houvesse restauração integral do movimento voluntario e da simetria.

Miss COLLIER estuda o problema do tratamento cirurgico, consoante os ensinamentos de Ballance, Duel e Tickle. Faz mensão do plasma concentrado de Young, que age como uma verdadeira cola mantendo aderentes as extremidades do nervo enxertado. O mesmo numero da revista traz interessante contribuição de outros A. sobre o mesmo assunto - Cooksey versa sobre u lado fisioterápico ; Cawthorne aconselha o uso do microscópio para essa cirurgia fina, bem como para a cirurgia do labirinto;. Young e Wright falam sobre o plasma concentrado.

Nariz

O cisto dermoide congênito do dorso é uma afecção rara JUERS descreve um caso dessa especie, cuja extirpação foi facilitada tingindo as paredes internas com azul de metileno.

Os defeitos nasais, secundarios ao labio leporino podem ser corrigidos mediante uma combinação de pequenos detalhes de tecnica, como ensina CINELLI: regularização das cartilagens alares, estufamento da aza concava, correção do labio.

O colapso das azas, de tão profunda repercussão sobre a função respiratoria, é combatida por GURNEY por meio do autoenxêrto de cartilagem costal, colocada sobre as cartilagens alares. CINELLI demonstra a importancia dessa correção pela diminuição da flora microbiana das fossas nasais após o arejamento permanente.

Noção corrente é o da necessidade de operar o septo, mesmo em crianças desde que haja profundo distúrbio respiratoria. COHEN opera mesmo aos 4 anos. SALINGER depois da redução dos desvios nasais infantis mantem a redução com um penso feito com folha de cobre, permanecendo de 7 a 10 dias.

O lobulo nasal foi reconstruído por FREYTES e SUAREZ,, mediante forro destacado da parte alta da piramide e sobre este, enxerto livre de pele do braço. Um mês depois, auto-enxerto de cartilagem costal.

A plastica da piramide deve ser atacada entre os 16 e 20 anos, segundo DAVIS, de modo a não haver desproporção entre o crescimento geral e nasal. Uma esquematização bem clara dos principais tipos de correções do nariz está contida no trabalho de SCHER. Descreve uma variante da tecnica de Joseph para o afilamento do lobulo e cita uma possivel complicação das rinoplastias - o queloide intra-nasal.

BIANCULLI após as operações plásticas adota o penso gessado, a este atribuindo grande parte dos seus sucessos.

A redução das fraturas do nariz é estudada por METZENBAUM, o qual se estende em longas considerações patogênica.

O destino da cartilagem autógena é estudada por PEER, o qual chega a conclusão de que somente os fragmentos absolutamente lisos são aptos para o transplante e por isso defesos á infiltração conjuntiva. A cartilagem septal é hialina e tem estrutura similar á cartilagem costal.
Nos desvios laterais do nariz, como é sabido, torna-se necessario ressecar um fragmento triangular da vertente mais larga. SPARER acha dificil a manobra e tenta simplifica-Ia reparando previamente com um clame o ponto onde deve passar a serra pela segunda vez, ao retirar a cunha.

MATIS constrói um porta-agulhas especial, muito engenhoso e que sobremaneira facilita a manobra complicada de dar um ponto endonasal, profundo.

Atresia das coanas

MERCADINO, SAMENGO e BIANCHI relatam um caso de atresia congenita completa unilateral em mulher de 50 anos, obtendo franquia por meio da electro-coagulação por via anterior, com bielectrodio reto. E de lastimar que a observação clinica seja publicada apenas 14 dias depois.

Boca

MARFORT e BISI adotam a tecnica eclética de Langenbeck-Ernst-Veau para o fechamento das fissuras congênitas dos palatos mole e duro. Preferem operar entre 2 e 3 anos, impressionados talvez pela necessidade da placa protetora de Ernst. Descrevem oito observações clinicas.

Unia modificação da classificação de Davis é apresentada por HARRY. RITCHIE condena a tecnica de Brophy e adota, com entusiasmo, embora coai algumas resalvas, os metodos de Dorrance e Veau.

AS grandes perdas de substancia do labio inferior e mento podem ser obliteradas, como lembra MAY, pela tecnica de Dieffenbach modificada, isolada ou combinada com a de Estlander ou Bürow. Cita 4 observações com bom resultado. Limitada a lesão a orla do labio, CANNON a corrige mediante uma tecnica inspirada no processo de Abbé.

COUTINHO preocupa-se com o estudo (Ia etiologia do cancer labial e acentúa a importancia e gravidade da séde comissural.

Deante da impossibilidade de reter a prótese dentaria, BETTMAN edifica um novo sulco gengival produzindo uma botoeira:.1 mucosa, descola todo o rebordo gengival e aí introduz, para dar relevo, uma haste cartilaginosa.

Varios Autores estudam os tumores dessa região. FIEI, num interessante resumo, versa sobre o cancer dos labios e bochechas. Não havendo aderência a mandíbula ou sendo de baixa malignidade, a restauração plastica pôde ser imediata. Caso contrario. aguardar para inicia-Ia, que sejam decorridos 9 a 12 mêses. Havendo comprometimento ganglionar, a sua retirada deve preceder o ataque da lesão.

NEW e HALLBERG condensam a casuística da clinica Mayo entre 1907 e 1939, relativa aos tumores malignos do palato, esquematizando os resultados alcançados com varios tipos de tratamento.

Os tumores ulixtos da glândula sublnaxilar devem ser retirados, de preferencia, como querem IVANISSEVICH e FERRARI, por via enfio-bucal, afim de evitar uma desgraciosa cicatriz externa.

Maxilares

U diagnostico e tratamento das fraturas, segundo DOHERTY, será baseado na exploração clinica e radiologica. O tratamento obedecerá, em linhas gerais aos princípios de Gilmer. Assim, as intervenções cirurgicas ficam limitarias aos individuos desprovidos de dentes.

O tratamento do prognatismo mandibular é muito bem estudado por NEW e ERICH. Tem tres fases distintas: a estética, a funcional e a psicológica. Para a maioria tios casos a resecção bilateral de tini segmento de mandíbula na região bicúspide ou tios primeiros molares, é a melhor.

IVANISSEVICH e GARAY descrevem um caso tratado pela resecção do côndilo.

Os tumores são estudados por '1KALDRON, que muito se preocupa cone a questão da classificação e por ERICH o qual aconselha sempre a dessecação dos ganglios do pescoço mesmo que estejam aparentemente sãos.

Cranio

A excisão dos tumores do couro cabeludo devem ser seguidos imediatamente da plastica de cobertura. STEISS recorre aos tecidos sãos da vizinhança. Nos casos mais vastos, como no de FIGI, foi necessario proceder ao enxêrto de Wolfe, com otimo resultado.
As depressões da parede craniana podem ser preenchidas por meio de osso iliaco (SHEEHAN) pelas placas de vitallium (GEIG) ou, indiferentemente, como querem BABBINI, BARCELONE e ALBERTENGO, pela cartilagem costal autogena ou pelo vitallium.

Orbita

SPAETH aconselha a redução imediata das fraturas do seu assoalho, por via intrabucal ou antral e da parede externa por via supra-zigomatica. Se fôr antiga será necessario calçar o assoalho orbital com cartilagem autogena. Nas lacerações palpebrais, a sutura em zigue-zague é preferível á retilínea.

Orelhas

Os desvios de posição do pavilhão só mediante intervenção cirurgica, diz MALBEC, poderão ser eliminados. Descreve as regras gerais a que o tratamento deve obedecer.

A fistula retro-auricular é tratada por LILLIE e PASTORE por um novo metodo que consiste em descolar os tecidos laterais de revestimento, fende-los em dois folhetos e suturar em dois planos, sendo o cutâneo reforçado com tubos de borracha.

A reconstrução total da orelha ainda é um problema para resolver. COX segue o metodo de Pierce, o mesmo fazendo NEWMAN.

Pescoço

As cicatrizes por queimadura na face anterior do pescoço, são das mais comuns. GABARRO, inspirado nos trabalhos de Gillies, corrige um caso por meio de dois tubos cutâneos retirados da face anterior do ventre, com passagem intermédia pelo bordo radial do punho e lnão.

Fonetica

EISENLOHR estuda a higiene da voz e sua importancia na vida de relação.

A fonação dos fissurados merece uma grande atenção principalmente aos que se dedicam á cirurgia dessa malformação. APOLO e DUB após as queiloplastias aconselham exercicios labiais simples, exercicios fonéticos propriamente ditos e mobilisação passiva por meio de massagem progressiva e suave.

JORGE não dispensa igualmente, como é de rigor, a reeducação dos operados, tendo obtido resultados animadores em 112 casos.

Os habitos fonéticos durante a macroglossia muscular são estudados por ABELSON BRODIE, BRONSTEIN e SCHREIBER, sendo perfeitamente distintos do edema linfangiomatoso, inclusive por desaparecerem espontaneamente na primeira forma.

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(1) Membro da Academia Nacional de Medicina. Chefe da Secção de Cirurgia Plastica do Serviço de Oto-rino-laringologia e Cirurgia Plastica da Santa Casa de S. Paulo (Dr. Mario Ottoni de Rezende).

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