UM NOVO MATERIAL PARA INCLUSÕES EM CIRURGIA PLASTICA (1)
Autor(es): DR. ANTONIO DUARTE CARDOSO (2)
As deformações do relevo anatomico da extremidade cefálica e principalmente da face, causadas por perdas de tecido ósseo, cartilaginoso ou muscular, fornecem grande contingente de casos ao cirurgião plástico.
Sejam as lesões apenas do tecido de sustentação ou incluam tambem o de revestimento, sejam elas causadas por infecções, supurações agudas ou cronicas, tumores ou traumatismos, exigem para sua correção as chamadas plásticas de aumento nas quaes é indispensavel recorrer a um material de enchimento.
Para obter esse material de enchimento o cirurgião pode lançar mão de dois recursos
- dos enxertos em que uma parte do organismo vivo é transferida de um lugar para outro e destinada a integrar-se no novo ambiente mediante aquisição de novas conexões vasculares e nervosas, como é o caso dos enxertos osseos e cartilaginosos, bem como dos de aponevrose e tecido gorduroso;
- das inclusões que consiste na introdução nos tecidos de sustâncias estanhas ao organismo e que ai vão permanecer sem manter relações com o ambiente.
A escolha entre enxerto e inclusão depende do tipo de intervenção a realizar, da região em que se vai intervir, da experiencia e da preferencia do cirurgião. Assim para a correção do nariz em sela muitos preferem o enxerto autógeno de cartilagem costal emquanto outros recorrem á inclusão de marfim.
Um dos temas oficiais do 1.º Congresso Latino-Americano de Cirurgia Plastica realizado no ano passado no Rio de Janeiro e em São Paulo trata das inclusões. Esse tema relatado por Rebelo Neto e Malbec apresenta como qualidades ideais para um material de inclusão as seguintes condições gerais:
1.º - O corpo a incluir ser tolerado pelo organismo, isto é, uma vez localizado no seio dos tecidos, não provocará nenhuma reação especial.
2.º - O material utilizado será inocuo.
3.º - As qualidades inerentes ás peças serão de molde a oferecer uma longa ou mesmo perene permanencia no organismo, sem perigo de uma expulsão tardia ou intempestiva." Ainda poder-se-ia adicionar outras condições taes como: o corpo a incluir deverá ser de tal natureza que não possa vir a sofrer modificações de forma ou absorção parcial ou total depois de introduzido nos tecidos. Nesse relatorio ainda figuram as seguintes condições tecnicas :
1.º - O material será de facil obtenção e de tal natureza que possa ser preparado sob qualquer -forma geométrica.
2.º - Perfeitamente esterilizável sem perder suas propriedades organolepticas.
3.º - O campo cirurgião estará absolutamente livre de qualquer fenomeno inflamatorio.
4.º - A seleção obedecerá a um elementar criterio anatomico, que nos leva a não empregar um corpo duro onde habitualmente os tecidos são moles. Por exemplo, para preencher uma depressão da bochecha não usaremos um material rigido, como o marfim.
5.º - E' enterdito obrigar os corpos de consistência dura a exercerem uma tensão excessiva para o lado dos tecidos de revestimento, quer cutâneo, quer mucoso. Infalivelmente resultará a sua usura, exposição e consequencia perda da prótese.
6.º - O ato cirurgico revestir-se-á do mais severo ritual aséptico, seja em relação ao cirurgião e assistentes, seja quanto ao preparo do campo e vigencia de toda a operação.
7.º - uma pequena reação inicial ao corpo extranho não impõe a sua retirada imediata.
Nesse relatorio são estudados os seguintes materiais de inclusão: alumínio e duralumínio, cobre, ouro, prata e vitalium mais usatios para corrigir as perdas da parede craniana; borracha, cortiça, celulóide, porcelana e vidro e finalmente o marfim, o paladon e a cartilagem de cadaver conservada. Esses materiais são minuciosa,mente estudados e examinadas as vantagens,ou desvantagens de seu emprego, concluindo os relatores que o marfim deve ser o preferido embora não seja o material ideal. Formulam por fim a esperança de que seja ainda possivel encontrar um corpo dotado de todos os requisitos exigidos para a reconstrução plastica do organismo e aplaudem as.pesquizas nesse sentido.
Atualmente a par do marfim tem-se usado uma resina sintética o ;paladon ou vitalon e mais recentemente a cartilagem de cadaver conservada por novos metodos que segundo O'Connor e Pierce autores que renovaram o estudo desse material -dão melhores resultados que o sistema antigo de conservação.
A não ser a cartilagem conservada nenhum dos materiais de in-Ilusão de tolerância aceitável possue a elasticidade necessária para servir de enchimento e sustentação -em certas correções plásticas como por exemplo a das narina deprimidas e as reconstituições do pav. auricular. Entretanto, como o enxerto autoplástico de cartilagem, a inclusão de cartilagem conservada, sofre, algum tempo depois de incluida, deformações como encurvamento, dando como consequencia um mão resultado plástico tardio.
Meditando sobre esses fatos, concluimos que seria 'nt l encontrar um corpo, dotado de certa elasticidade e que possuísse as qualidades exigidas á um bom material de inclusão das quaes a principal é ser bem tolerado pelo organismo. Lembramo-nos de material elastico moderno que é no comercio apresentado com o nome , de vidro elastico e nos EE. UU. com o nome de Vinilite.
Expondo tal idéa ao Dr. Rebelo Neto chefe do Ambulatorio de Cirurgia Plastica da Santa Casa de S. Paulo opinou que o material devia ser experimentado podendo chegar a ter largo emprego no caso de ser bem tolerado pelo organismo.
Ficou então combinado que nos pacientes do ambulatorio que necessitassem de inclusões seria praticada com o novo material uma inclusão de prova, ã maneira de test de tolerância, na face anteroexterna de um dos braços, região de onde poderia ser retirado, 3enr, maiores danos no caso de se manifestarem sinais de intolerância A inclusão Plastica só seria praticada com o novo material depois de, provada sua boa tolerância.
Composição e propriedades do Vinilite. - O Vinilite ou vidro elastico é uma resina sintética. As matérias primas que entram no seu preparo são: ar, acetileno, agua, cloreto de sodio e carvão mineral que, submetidas a' condições especiais sob a ação da luz e do calor originam os ésteres de polivinil cujo radical caracteristico é (-CH=CH2).
Os mais importantes dos ésteres de polivinil são o cloreto e o acetato de vinil. O l.º é um liquido claro com ponto de ebulição a 73 grãos centígrados e o 2.º é um gás com ponto de ebulição a - l4 graos centígrados.
Esses dois ésteres submetidos Conjuntamente á determinado grao de temperatura e pressão em autoclave, na presença de certo catalisador e certo dissolvente reagem reciprocamente e sofrem uma transformação que é chamada copolimerização transformando-se em massas vítreas elásticas. O copolímero de acetato e cloreto de vinil é então separado do acetato e cloreto que não reagiram e submetido a secagem.
ESQUEMA
Esquema da produção do Vinilite
UM NOVO MATERIAL PARA INCLUSBES EM CIRURGIA PLASTICA
Estrutura do copolimer de cloreto e acetato de vinil é a seguinte:
Tal copolimer tem a porcentagem de 80% a 95% de cloreto. Algumas,de Zas propriedades taes como a elasticidade, variam com o peso molecular que é função da porcentagem de cada um dos componentes do copolimer. Dessa maneira é possivel obter o material com um tipo variavel de maleabilidade e de elasticidade, que aumenta a medida que aumenta o peso molecular.
O copolímero de cloreto-acetato de vinil é inodoro, insípido, atoxico, incombustível não desfia e não encolhe tem grande resistencia a agua e é dificilmente atacável pelos agentes químicos.
Os seus dissolventes são as cetonas, os ésteres hidrocarbonatos e os polieters. O melhor dissolvente, entretanto é a acetona. Como plastificadores são usados os etilexoatos, os ftalatos, os glicolatos e os fosfatos.
Esta resina pode ser moldada por compressão á pressão de 1.200 a 2.000 Lbs por polegada quadrada da area do molde e a temperatura de 250 a 290 graus Fahrenheit.
Os fabricantes do Vinilite apresentam o produto nas seguintes formas: folhas rígidas, folhas elásticas, films, massa para moldagem, resina para revestimento de superfícies e soluções adesivas.
A massa para moldagem seria util para a confecção de certas peças para inclusão, entretanto em S. Paulo apenas encontramos no mercado folhas elásticas de 60 x 60 cm. com lmm. de espessura, material do qual lançamos mão para nossas experiencias.
Esse material submetido a fervura prolongada ou a longa permanencia no alcool fica menos transparente, adquire uma coloração leitosa que lhe dá um aspecto translúcido sendo que pela fervura torna-se de elasticidade maior e de consistência amolecida a ponto de se poder cortar finas fatias com um bisturi emquanto que no alcool diminue sua elasticidade e fica de consistência mais dura.
Mergulhado em acetona o vidro elastico adquire consistência gelatinosa depois de 24 horas e acaba por se dissolver. A geléa assim obtida serve para colar folhas superpostas obtendo-se assim quando necessario, folhas de espessura maior que a encontrada no mercado.
Para esterilizar o material conservamo-lo permanentemente mergulhado em alcool em um vidro de boca larga e daí retiramos e cortamos no momento da operação as peças que desejávamos incluir.
Praticamos a inclusão de prova na face antero-externa de um . dos braços nos seguintes pacientes.
Fig. - a) face em contacto com a peça incluida; b) capsula fibrosa; c) tecido gorduroso normal.
1) L. G. 76 anos, viúvo, branco, operário, italiano, procedente de Mauá Diagnóstico: Blefaroplastia por epitelioma da palpebra inferior e do globo ocular direito.
Em 1-11-941 inclusão de fragmento de vidro elastico de 2,5x1 cm no tecido celular sub-cutaneo da face antero-externa do braço direito, sob anestesia local com novocaina a 1 ºJo e gotas de adrenalina a 1 por mil. Fechamento com seda fina.
Em 3-11 não ha sinal de reação inflamatoria.
Em 5-11 regrada dos pontos. Não lia reação inflamatoria.
Em 17-11. Não ha reação inflamatoria. Á palpação nota-se a peça incluída com ausencia de empastamento.
Em 21-11 ausencia de reação á inspecção, entretanto, á palpação o paciente acusa dor.
Em 24-11 ausencia de sinais de inflamação não há rubor ou hipertermia local. Não ha dôr expontanea, entretanto o paciente acusa do. á palpação.
Em 5-12 o paciente informa doer menos pela palpação.
Em 24-12 desaparecimento da dôr á palpação. Tolerância perfeita.
Em 8-2-9-12 (3 vezes após a inclusão) a peça continua a ser perfeitamente tolerada. Procedeu-se á retirada (In peça incluída afim de verificar as condições locais. A peça estava envolvida por capsula de cor branca e de aspecto liso e brilhante. O fragmento incluído que ora apresentamos não apresenta qualquer desgaste que denote inicio de absorção, seus ângulos continuam aguçados e os bordos vivos.
Um fragmento da capsula foi entregue ao Dr. Cardoso de Almeida, assistente da cadeira de Anatomia Patologica da Faculdade de Medicina da Universidade de S. Paulo que nos forneceu o seguinte relatorio, acompanhado de tinta microfotografia:
Descrição microscópica:
Varios fragmentos de tecidos de forma alongada, medindo cerca de 0,5 cin. de comprimento, de côr esbranquiçada, consistência rouco firme, aspecto fibroso, sem caracteristicos especiais.
Exame microscópico:
Microscopicamente verifica-se a existencia ele uma faixa conjuntiva densa, em parte hialinisada e ent parte apresentando fibras colagenas em grande numero, em meio a poucos fibroblastos. Os vasos são raros e de pequeno calibre. Pequena infiltração linfocitária.
Nos limites dessa faixa, confluindo com tecido gorduroso normal, nota-se uma zona onde existem vasos sanguineos dilatados á- volta dos quaes existe um infiltrado linfocitária, as vezes relativamente abundante.
Pelo exame conclue-se tratar-se de capsula fibrosa cru formação, onde existe um processo inflamatorio ligeiro, periférico.
2) A. V. 19 anos, solteira, brasileira, procedente de Presidente Prudente.
Diagnóstico: Destruição do lobulo nasal e sub-septo e atresia cicatricial (Ia boca por leishmaniose.
Em 21-11-9-11 foi feita inclusão- de fragmento de vidro elastico aproveitando a incisão praticada para a confecção ele um tubo anglo-russo. Em 23-11 não ha sinais de reação inflamatoria.
Em 29-11 não ha sinais de reação. Não lia dôr á palpação. Fui 17-12 tolerância perfeita.
Em 31-12 foi feita pelo Dr. Rebelo Neto a plastica nasal. Foi colocado um fragmento de vidro elastico de forma e dimensões adequadas para servir de arcabouço ao novo nariz. Essa peça foi recoberta com retalho de transferência retardada preso a extremidade de tubo anglo-russo. Infelizmente houve necrose da extremidade do retalho com exposição da peça, havendo assim necessidade de retirar o material incluído.
O fragmento incluído no braço conserva-se com tolerância ideal até presente data.
3) M. I. 25 anos, costureira, procedente de Londrina brasileira, (Paraná).
Diagnóstico: - Nariz em sela. Destruição do lobulo nasal do septo e do sub-septo por leishmaniose.
Em 19-8-940 foi feita pelo Dr. Rebelo Neto uma inclusão de marfim no nariz usando a via glabelar.
Para a recomposição do lobulo foi adotado o metodo de Ivanissevich, sendo os seus tempos realizados em 10-2-941 - 1-3-941 e 24-3-941.Permanecia entretanto um sulco fundo entre o novo lobulo e a parte restante do nariz. Um retalho pediculado rebatido da face não proporcionou correção satisfatoria pelo que foi decidida inclusão.
Em 9-2-942 foi feita inclusão de vinilite na face antero externa do braço direito.
Em 13-2 retirada dos pontos. Não há reação inflamatoria.
Em 25-2 foi praticada pelo Dr. Rebelo Neto inclusão nasal por via endonasal afim de corrigir a depressão existente no nariz.
Em 11-3 não ha sinais de reação inflamatoria. A paciente apenas se queixa de ligeira dôr no nariz. A inclusão do braço permanece bem tolerada.
Em 18-3. Tolerância perfeita. Ausencia de reação. A paciente refere o desaparecimento da dôr.
Em 1-4 perfeita tolerância tanto do fragmento incluído no braço como no nariz.
Até a presente data tanto a inclusão do braço como a do nariz se conservam em perfeita tolerância.
4) A. C. brasileiro, vinte anos de idade, oleiro, procedente de Londrina.
Diagnóstico: Perda do sub-septo consequente a ulceração leishmaniotica.
Em 19-11-941 inclusão de vidro elastico no braço direito aproveitando incisão para confecção de tubo anglo-russo.
Em 21-11 houve deícencias da sutura.
Em 7-12 a area da deícencias se apresenta granulada.
Em 11-12 cicatrização quasi terminada com perfeita tolerância do material incluído.
Esse paciente retirou-se para a localidade onde reside e até a presente data não tivemos informações sobre a evolução da inclusão.
5) M. P. 52 anos, italiana, casada, procedente de Vila Mazzei (S. Paulo).
Diagnóstico: - Parafinoma do dorso do nariz.
Anamnese: - Ha vinte anos foi aplicada por um medico uma injeção de parafina afim de nivelar um defeito causado por extirpação do saco lacrimal. Ha cerca de seis dias formou-se abcesso nessa região.
Exame: - Tumor de 20X10X10 mm. no dorso do nariz como se fosse verruga volumosa. Pele esbranquiçada.
Em 19-12-941 foi feita resecção do parafinoma pelo Dr. Rebelo Neto. A pele infiltrada foi retirada juntamente com o tumor. A falha foi coberta com exerto livre de pele total retirado da região mastoidéa. Fixação por meio de fios amarrados sobre rolete de gaze e celofane.
Em 20-2 inclusão de vidro elastico para corrigir a depressão resultante. Via endonasal. Anestesia local com novocaina a 1%. Inclusão de prova no braço direito na mesma ocasião.
Em 27-2. Perfeita tolerância. Não há inflamação nem dor tanto na inclusão do braço como na do nariz.
Em 18-3. Perfeita tolerância da inclusão de prova no braço. No nariz ha ligeiro avermelhamento e edema. Prescreveu-se curativos humidos com licor de Burow.
Em. 27-3. Apenas se nota ligeiro avermelhamento do nariz. A inclusão do braço continua com perfeita tolerância
Em 8-4. Desaparecimento de qualquer sinal de reação no nariz, Não ha dôr expontanea ou á pressão. Perfeita tolerância da inclusão do braço.
COMENTARIO - Dos cinco pacientes cujas observações mencionamos todas as inclusões feitas nos braços foram otimamente toleradas, sendo que n'um deles por tres mezes e vinte e quatro dias, após o que foi retirada a peça para exame; em outro só pudemos acompanhar a evolução por 22 dias pois o paciente retirou-se para a localidade onde reside no interior. Os demais, como terei oportunidade de mostrar dentro de alguns minutos, conservam as inclusões com perfeita tolerância até hoje por um periodo de tempo que corresponde respectivamente a 2 mezes e 6 dias, 3 mezes e 8 dias e 2 mezes e 28 dias. Apezar de serem periodos de tempo pequenos a ausencia de sinais de intolerância nos 5 casos nos faz acreditar que o material em questão possa ser tolerado indefinidamente. Entretanto, apenas o tempo poderá esclarecer a questão de modo definitivo.
Em 2 pacientes foram feitas inclusões nasaes. N'um deles, em que havia sido retirado parafinoma houve discreta reação após 2G dias que entretanto desapareceu dentro de 10 dias. Acreditamos que essa reação tenha ocorrido em consequencia das condições locais criadas pelo parafinoma. No outro caso a peça foi recoberta por uni retalho de transferência retardada e em consequencia da necrose desse retalho foi necessario retira-la.
A elasticidade do material torna-o de utilidade em certas correções plásticas do nariz, do pav. auricular e mesmo de outras regiões. da face onde se deseje um arcabouço com certa elasticidade.
A esterilização é simples podendo ser empregada a imersão permanente no alcool ou a fervura por alguns instantes.
Outos materiais atualmente usados em inclusões como o marfim e as resinas acrílicas tipo paladon ou vitalon exigem uma manipulação complicada para a confecção da peça. 0 mesmo sucede com os matais, como o vitalium que tem sido usado recentemente nos EUA. e Argentina. Ora as peças de vinilite ou vidro elastico tem a vantagem de serem confeccionadas com facilidade a bisturi e tesoura na forma e tamanho que se deseje desde que disponha de folhas de varias espessuras. Tem tambem a vantagem de poder ser reduzida no tamanho e modificada na forma no momento da operação.
A cartilagem tem tambem elasticidade e pode ser cortada com facilidade na ocasião da operação, entretanto, o emprego do enxerto autógeno implica em uma operação adicionai na região doadora e o emprego da cartilagem conservada de cadaver alem da natural repugnancia que pode causar ao paciente, tem uma tecnica de conservação trabalhosa que exige conservação em geladeira mergulhada em solução especial, (mertiolato a 1 por mil e soro fisiologico ao quarto) com mudanças periódicas da solução e culturas periódicas para verificar a esterilidade.
Os principais inconvenientes das cartilagens são entretanto as absorções e deformações que sofrem tardiamente.
CONCLUSÕES
A inclusão de vidro elastico ou vinilite realizada na face anteroexterna do braço em 5 pacientes foi otimamente tolerada por periodo de tempo de 2 a 4 mezes.
O exame histo-patologico da capsula que envolvia a inclusão de um' dos pacientes, revelou tipo de reação favoravel á permanencia do material incluído. Isto é capsula de tecido fibroso.
A elasticidade do material permite o seu emprego em certas regiões da face onde o arcabouço deve ser elastico como nas narinas e pav. auricular.
As peças podem ser preparadas no momento da operação com bisturi ou tesoira e são facilmente esterilizadas no alcool ou pela fervura.
O autor aguarda a ação do tempo para tirar conclusões difinitivas quanto á tolerância do material pelo organismo.
SUMMARY
A New Material for Inclusions in Plastic Surgery (Previous Note).
In order to find a material for inclusions in Plastic Surgery, the author carried on experiments with a synthetic resin, the copolimerized vinyl chloride and vinyl acetate, a polivinyl ester known commercially as Vinilite and elastic glass.
On patients who needed inclusions for the correction of facial deformities, inclusions were made on one of the arms to test for tolerante. Pieces of 2x1 cm. by 1 mm. were used.
The inclusions were made on the arm of five patients; ala showed excellent tolerante. The píece was removed from the first patient after 90 pays under perfect conditions, in order to study the local conditions.
A fibrous capsule was found surrounding the piece. The histologicat study of this piece revealed a fibrous tissue with slight peripheric inflamation.
On the other four patients the inclusion shows evidentes of perfect tolerante up to the present date for 98 days, 66 days, 88 days, and 22 days respectively.
Nasal inclusions were made on two patients. One case was successful and the inclusion is in excellent condition after 87 days; in other case, the piece was covered by a delayed flap from the arm. There was a necrosis of the flap with exposure of the inclusion and it was necessary to withdraw the inclusion.
The material was sterilized in alcohol. The material was kept in alcohol until it was taken out at the time of the operation. The material may also be sterilized by boiling it for a minute.
Vinilite has advantages over cartilage. The use of autogenic cartilage requires two operations, and it loses its shape some time after the inclusion. The corpses cartilage, in addition to losing its shape, requires
a complicated method of conservation, in a solution of merthyolate, and periodic cultures to verify its sterility.
The sheets of vinilite can be joined with the material itself which has been dissolved in acetone. It can be easily cut with a knife or scirsors, especially when it has been softened in hot water. Thus pieces of any shape or width can be made.
The simplicity with which it can be handled is recommendable for use under conditions created by war.
The material can be used to substitute the structure of elastic regions such as the nostrils and the ears.
The author waiting to draw definite conclusions as to the tolerante of the material by the organism. Nevertheless, it may be stated that to the present time it has been excellent.
This work was presented at the Session of Plastic Surgery of the Associação Paulista de Medicina, on the 17th of April 1942, with the presentation of three patients.
(1) Trablho apresentado à Secção de O.R.L. e Cirugia Plastica da Associação Paulista de Medicina em 17-4-42.
(2) Assistente do Ambulatório de Cirurgia Plastica da Santa Casa de S. Paulo
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