MENINGITE PNEUMOCOCICA. OPERAÇÃO E SULFA MIDOTERAPIA. CURA (*) - parte 2
Autor(es): DR. FRANCISCO HARTUNG
OBSERVAÇÃO
ANAMNESE
Antecedentes pessoaes. Trata-se de J. C. S., menino branco, de 6 anos, brasileiro, residente nesta Capital. Em pequenino, tivera as amigdalas e linfoides do nasofaringe de tal modo hipertrofiados, que nos forçaram a operá-los precocemente, tais os serios disturbios respiratorios de que sofria. Depois disto, tendo aproveitado bastante a cirurgia, fortaleceu-se cresceu e desenvolveu-se normalmente. Não teve as moléstias eruptivas proprias da infancia, mas já foi vitima de uma infecção intestinal pelo bacilo de Flexner, de carater benigno. Além disto ha dois anos, em Junho de 39, foi acometido de otite media bilateral. A esquerda supurara expontaneamente, a direita fizemos paracentese, mas em ambos os lados involuiu bem o processo inflamatorio.
Molestia atual. Nos primeiros dias de Outubro apresentou-se gripado, e a 13, já em convalecença, é trazido à nossa consulta, porque se queixa de fortes dóres nos ouvidos. Febre tem pouca. A pressão sobre o tragus é um tanto dolorosa, principalmente a esquerda. Neste lado, a otoscopia revela um timpano pouco congesto e uma flictena de miringite. A direita também ha congestão, mas por demais discreta. Algum catarro no nasofaringe, que é vermelho. Sintomatologia pouco intensa, como se vê. Por isso, aplicou-se apenas a lampada Solux, durante o que se rompeu a citada flictena do lado esquerdo. Como medicação, anaseptil, 3 comprimidos por dia, um analgésico para o ouvido e um antiseptico para o nasofaringe. Em casa, foi recomendado que se continuasse o tratamento pelo calor.
Evolução. Dia 14. Pelo telefone, somos notificados de que o pequeno não voltara ao consultorio porque não tivera mais dóres nos ouvidos, mas que a temperatura havia atingido 39,5, além de queixar-se de cefaléas e nauseas. Por isso, nesta mesma noite, dirigimo-nos incontinenti à sua residencia. O ouvido mais afetado, o esquerdo supurava, mas não se percebia qualquer sinal de reação mastoidea, sem dor à pressão nem edema, sobre ela ou no conduto. Nota-se, à otoscopia, a perfuração mediana, dando escoamento a um exsudato sero-purulento, sem pressão. A direita, nihil. Concluía-se pois que si o ouvido propriamente em si outras medidas não exigia senão aquelas já tomadas, o endocraneo ao contrario não permitia protelações ou descuidos, quando em cena se apresentou um quadro clinico cujas cores predominantes evidenciavam a cefaléa, os vómitos e a temperatura. Eis porque sem maior alarme, mas incontinenti aconselhamos a cooperação do clinico acostumado com a naturesa do doente, pois que o uso do anaseptil poderia perturbar a impressão a olhos menos avisados.
Dia 15. Só na manhã seguinte poude ser ouvido o clinico. Antes porém que com ele podessemos trocar idéas sobre o caso do doente, de urgencia. somos chamas à sua residencia, porque peiorava rapidamente a situação, segundo me informava a sua mãe. De fato, lá nos convencemos da procedencia de nossas suspeitas da vespera, porque além da cefaléa intensa, da temperatura acima de 40 graus e dos vómitos, já se percebia rigidez de nuca. De notar que desaparecera de todo o pús do ouvido, sintoma tão a temer quando na iminencia de complicações encefalicas, enquanto que o timpano também enganosamente quasi voltara à normalidade de aspecto. Remove-se incontinenti o doente para um hospital. Imediata paracente se que nenhum corrimento provocou. A punção lombar, urgentemente realisada, coincide por completo com o sombrio da impressão clinica. Liquido muito turvo, escoamento em jacto, tal a pressão. Polinucleose franca, com incontavel numero de células. Cloretos 6.40 gramas; albumina 0,50 por litro; reação de Pandy positiva; reação de Takata Hara, fortemente positiva, tipo meningitico. Exame bacteriologico positivo para diplococus encapsulados, Gram positivos, morfologicamente identicos a pneuinococus.
Deante de uma situação tão definida, meningite a pneumococus, com foco originario assestado no ouvido, uma só atitude, a nosso ver, se impunha. Erradicar com toda urgencia o foco patologico denunciado na mastoidina, e instituir imediatamente o tratamento quimioterapico pela sulfapiridina, sulfoconjugado esse especifico contra tal espécie de germens. Não havia tempo a perder, porquanto quando foi o pequeno doente transportado para a mesa de cirurgia, entrara em estado de coma. Desacordado ou vomitando, paresia da musculatura ocular, contrações constantes nos musculos do rosto, pulso de 150, pronunciadíssima rigidez de nuca, apezar da retirada de 20 cc. de liquido cerebro espinhal, 40,3 de temperatura, Kernig positivo, raia de Trousseau presente, respiração de Cheine Stockes e batimento de narinas. Sem engolir ou quando deglutia, vomitando, tornava impossivel a administração da tiazamida cujo uso se impunha pela via oral.
Operação. Sem maior interesse. Mastoidectomia larga e meticulosa. Pús não se encontrou, sendo que tambern do conduto ha muitas horas já havia cessado. Em compensação, certa friabilidade do osso, facilitando a trepanação, a começar pela cortical externa, demonstrando-se a existencia de infiltração, como provou depois o exame histopatologico. O antro apresentava-se um tanto alargado e coberto de pequenas granulações. Em seguida, foi exposta a meninge ha fossa média em certa extensão. Verificado o bom aspeto da dura mater não se prosseguiu na exposição. Parede do seio de bom aspeto não se tocando nela. Uma vez tudo bem curetado, foi a cavidade lavada com sôro fisiologico e depois fechada somente em cima com dois agrafes.
Injeções de cardiazol e 250 gramas de sôro glicosado.
A mastoidectomia foi praticada às 24 horas. O resto da noite passou o doentinho extremamente agitado, em contraturas e debatendo-se. Contudo, apezar da anestesia, um fato auspicioso se anunciava: começara-a prontamente a rarearem-se os vômitos .
Dia 16. O quadro clinico ainda é muito dramatico, pela manhã: doente desacordado, com intensa rigidez de nuca, mas como os vomitos continuam a diminuir em numero, é possivel a administração ela tiazamida, que o estomago na vespera em absoluto repelia. Os dois clínicos que orientavam o tratamento medico do caso estabelecera a dose de 15 centigramas por kilo de peso, afim de obter-se o maximo possivel de medicação no sangue.
A noite, a temperatura não passou de 38,6, manifesta descida em relação à vespera.
Uma nova punção lombar revela ainda um liquido turvo, apresentando depois do repouso, pequeno deposito purulento. Numerosos leucocitos e algumas hematias. Numerosos diplococus Gram positivos, com caracteres de diplococus pneumoniae, identificados sorologicamente como pneumococus tipo VII.
Dia 17. Ha melhores esperanças, porque o pequeno depois de 48 horas de cama, já responde às perguntas. Diz não ter mais dôres de cabeça, que tanto lhe haviam feito sofrer. Notavel progresso foi começar a alimentar-se, pois que na manhã deste dia era urgente fazer que engulisse por meio de sonda. O sulfatiazol, dosado no sangue, que lia vespera fôra ele 3,3 miligramas %, subiu felizmente para 10,8 miligramas. Temperatura pela manhã 37,9, baixando à noite para 37.
Dia 18. Acentuam-se as melhoras. Fazemos o primeiro curativo da ferida operatoria, verificando o seu bom aspeto. Faz-se uma transfusão de 100 cc.; talvez isto elevasse a temperatura, que à noite alcançou 37,7. Continua com a dose maxima de sulfapiridina, mas apezar disso o teôr sanguineo acusa apenas 5,3 miligramas %. Um hemograma deste dia revela 23.300 leucocitos; neutrofilos 86%. Sendo jovens 0, em bastonete 23 e segmentados 63. Eosinofilos 0, basofilos 0, linfocitos 3 e monocitos 11.
Dia 19. Parecia consolidar-se a situação. O doentinho passa aparentemente bem. A temperatura não passou de 37,2. O sulfatiazol no sangue foi dosado, verificando-se 7,2 miligramas %, demonstrando que subira ligeiramente a sua assimilação.
Dia 20. Entretanto, neste dia, bruscamente os fatos tomam outra feição. O pequeno, que tão bem passara na vespera é acometido de calafrios e a temperatura sobe célere já no período da manhã até 40,2. Providenciamos para que imediatamente se fizessem nova punção e hemocultura. Além disso, limpeza geral e curativo na ferida operatoria, colocando um dreno mais frouxo que o primeiro: são conhecidos os insultos toxemicos oriundos do campo cirurgico que desaparecem como por encanto com o curativo. O liquor, obtido à punção revela-se ligeiramente turvo, mas sem depósito. Contem 539 leucocitos por milimetro cubico. Encontram-se muito raros diplococus lanceolados, um ou outro encapsulado, Gram positivos com caracteres de pneumococus. O hemograma demonstra baixa nos leucocitos, 17550, bem como dos neutrofilos, 82%, e hematias 4.200,000.
Com este resultado não havia motivo para alarme, além de que os rarissimos germens encontrados no liquor, não pareciam estar vivos; só a cultura elucidaria este detalhe. Demais não havia sinais de meninge, rigidez de nuca Kernig etc. em cena. Como os clinicos suspeitassem das condições pulmonares, foi batida uma chapa corri resultado negativo. A temperatura, à noite desceu para 37,2 iludindo com o resultado do curativo.
Dia 21. De novo sobe rapidamente a temperatura para 39,4. Novo curativo, á noite baixando a febre para 37,8. Tanto a hemocultura como o liquido cefaloraquidiano se manifestam estereis. Doente de muito hora aspeto.
Dia 22. :Muito bonançoso. Doentinho bem disposto. Temperatura maxima 37,2.
Dia 23. Já cedo começa a subir a temperatura, 37,8. Feito o curativo, no qual se constata algum pús na ferida. O menino queixa-se de respirar mal pelo nariz; conto experimentasse alguma perda de sangue com catarro e nada houvesse no locus de Kiesselbach, radiografaram-se, de acordo com as idéas de Eagleton sobre a patogenia das meningites, o etnioide e o esfenoide, ficando demonstrada certa obscuridade. Medicou-se neste sentido. Neste dia foram os clinicos forçados a suspender a tiasamida. Já havia alguns sintonias de intoxicação, ligeira cianose e edema, além de eritenias. Como se demonstrassem pelo exame apenas 3.500.000 hematias e 62% de hemoglobina foi necessaria esta medida. Leucocitos bem, 13.500.
Dia 24. Continua a hipertermia, 37,8. As hematias melhoraram imediatamente, 4.200.000 e a hemoglobina tambem 80%. Leucocitos continuam declinando, 10.700.
Dia 25. A temperatura continua em ascenção, 38,5, à tarde. O numero de hematias continua bem, mas os leucocitos tendem a subir 12.000.
Dia 26. A piora, esboçada na vespera, acentua-se logo pela manhã, subindo a temperatura para mais de 40. Não é porém só este o sinal de alarme, porque se queixa o doentinho outra vez de dores de cabeça e apresenta rigidez de nuca. Felizmente não perde agora a conciencia, tal como quando se instalou a meningite, de modo que com toda a presteza se volta às doses maciças de sulfapiridina. Além disso novo curativo e punção lombar. O resultado desta ultima é francamente máu, demonstrando manifesta recaída. Liquido muito turvo com grande deposito fibrino purulento. Grande numero de leucocitos ao exame microscopico, atas ausencia de germens.
Dia 27. Contrariamente ao que se esperava, apesar das novas doses maximas de tiasamida os sintomas meningiticos continuam a manifestar-se com grande violencia. A temperatura que pela manhã fora 37,6 subira gradativamente até a noite para 40,2. O doente está muito prostrado, vomitando um pouco e queixando-se de dores de cabeça muito fortes, além de apresentar rigidez de nuca.
Como houvesse pús na ferida, verificado no curativo, e à noite, tendencia manifesta para o coma, resolvemos reabrir a ferida operatoria cone a intenção de amplia-la, si necessario pelo aspeto da meninge ou a eventualidade de nina abcesso extradural. Tal não se deu entretanto; debastada um pouco mais a fossa media, certificámo-nos do bom aspeto da duramater e da inexistencia de qualquer coleção. Foi entretanto muito eficiente esta revisão, porque de novo tudo foi curetado e limpo. O antro que deixava a impressão de bloqueado pelas granulações foi de novo bem ampliado em sua comunicação com a cavidade resultante da trepanação da apofise.
Dia 28. Parece não poder ter sido mais oportuna esta recuretagem, possivelmente pela existencia de grande exuberancia de granulações. A temperatura desceu definitivamente. Pela manhã estava em 37,6 e à noite em 36,8. Continua-se com a tiazamida. Nova punção lombar demonstra um liquido discretamente turvo, com 440 celulas por mm3. O resultado da cultura do centrifugado é negativo, como depois se apurou.
Dia 29. Consolida-se a situação. Temperatura maxima 36, 8. Insiste-se com as punções. Liquido ainda turvo, mas sem deposito após o repouso. Os leucocitos baixaram para 270 por mm3. No sangue, certa baixa dos elementos vermelhos 3.860.000, e tambem brancos 10.100. Tiasamida, já em dose diminuida.
Dia 30. Sem novidade, mas subiu ligeiramente a temperatura, 37,3. Dia 31. Tambem. Como porém o pequeno se queixasse de dores no ouvido oposto, houvesse certa congestão timpanica e 37,3, julgamos prudente fazer paracentese.
Dia 1 de Novembro. Não houve purgação à paracentese, apenas um pouco de sangue. Contudo a temperatura baixou ligeiramente e o pequeno não mais se queixou de dores. E feito o curativo do lado operado, constatando-se o bom aspeto da ferida. Nova punção lombar. Liquido incolor e sem deposito macroscopico; 32 leucocitos por mm3. Não são encontrados germens.
Dia 2. Como tambem a cultura fosse negativa, suspende-se a tiasamida, em vista da pobresa de hematias, 3.420.000 e 66% de hemoglobina.
Não ha mais interesse em detalhes depois, já em convalecença.
No dia 6, as hematias subiam para 4.220.000 e a hemoglobina 80%. Leucocitos, 12.770 e 59% de neutrofilos. Durante tres semanas a temperatura continuou a oscilar, mas a convalecença se tornava cada dia mais promissora. Houve dias de atingir o termometro 37,5, mas o aspeto geral, o otimo regredir dos elementos clinicos, com o desaparecimento do longo e emocionante cortejo de sintomas meningeos permitiram interpretar taes oscilações termicas apenas como reliquats da grande infecção que estivera ein cv:a, conjugados com as perturbações hematologicas denunciadas nos exames de laboratorio resultantes do uso massiço e prolongado da sulfamida. A situação de fato, permitia um tal optimismo.
Contudo, a 17 de Novembro, de novo, preventivamente paracentesamos o lado oposto devido a recrudecencia de dores e certo grau de congestão. Tornamos a não encontrar pús, mas as dores ainda uma vez desapareceram.
A 14 de Dezembro, vimos o pequeno. Perfeitamente bem, recuperando o que perdera, alimentando, alegre e brincando. Apenas um certo deficit na audição do lado não operado.
A leitura desta observação proporciona algumas meditações. Logo no inicio, a pobreza dos sintomas otiticos. Detemo-nos aqui um instante, porque não sendo um fato raro a fugacidade da inflamação do ouvido nas meningites otogenicas, todavia autores ha que pretendem apoiarem-se no aspeto clinico da otite ou de eventuaes complicações no osso temporal para decidirem-se a cirurgia. Não parece prudente tal alvitre, nada se tendo a ganhar a espera que outros elementos clinicos venham à cena. O caso concreto presente serve de argumento.
Congestão do timpano discretissima, não convidando à paracentese, nenhum edema no conduto ou contra o plano externo da mastoide, dór não se faz sentir, expontanea ou à pressão contra a apofise, supuração, (é possivel que houvesse uma perfuração atraz da flictena assinalada), de algumas horas apenas, e não obstante o significado relativo de taes elementos clínicos, a meningite instala-se e o exame histologico demonstra o comprometimento evidente da apofise mastoide.
"Histologicamente chama a atenção para o lado de algumas celular o adensamento do tecido frouxo, em certos pontos por infiltrado leucocitario e neutrofilo, reação histiocitaria e congestão capilar. O revestimento endotelial aqui e ali mostra-se engorgitado e proliferado, constituindo mais de uma camada. Na luz de algumas celulas, observa-se um exsudato integrado predominantemente por mononucleares que parecem de descamação e, em menor numero, neutrofilos, sendo alguns em degeneração e hematias extraviadas. Diagnostico: mastoidite aguda sem caracteres de especificidade. Assinados: Drs. D. Pedroso e Cassio Montenegro. (Além do fragmento de osso que serviu a este exame, foi tambem reservado material para a cultura, sendo que este ultimo infelizmente se extraviou.) Aliás este resultado histopatologico é apresentado unicamente como documentação para futuros casos, porque todos os otologistas são acordes em reconhecer dificuldades muito serias no estudo da patologia da mastoide em taes emergencias. No dizer de um deles a sintomatologia meningéa mascara os sinaes patologicos de mastoidite. Ha quem pretenda apelar aos raios X. Tentativa vã, porque o maximo que a radiografia poderá demonstrar será apenas um pouco menos de permeabilidade a esses raios do lado doente. Nada significa entretanto uma tal diferença de transparencia, porque é sabido que qualquer otite media provoca sempre uma congestão satelite da apofise mastoide, sem que este fato "per se" constitua motivo de preocupação. Não é de esperar que se encontrem zonas de fusão ou comprometimento trabecular nos primeiros dias da inflamação do ouvido medio, e por outro lado a inexistencia destas lesões adeantadas não significa que não possa haver um comprometimento das meninges. A radiografia perde nestas circunstancias por completo o seu valor e teremos de contentar-nos com os elementos semiologicos comuns em otologia.
Um outro ponto tambem a comentar: as dificuldades que surgiram no emprego da tiasamida. Diz Osgood (73) que, quando o medicamento é mantido no sangue ao nível preconisado de dosagem, até 10 miligramas por cento, os efeitos toxicos do sulfatiasol devem ser mais devidos a idiosincrasias de que às perturbações proprias que possa gerar. Diz mais, que o vômito é um acidente frequente e que por ele não ha motivo de abandono da medicação; dai a necessidade de muita ponderação antes de tomar-se qualquer atitude abstencionista. Ao contrario, acidentes graves são anemia intensa, baixa de leucocitos para menos de 4.000, diminuição de granulocitos com tendencia para agranulocitose, hemoglobina caindo em mais de 20%, oliguria e erupções cutaneas. O caso em foco não escapou a taes vicissitudes, exigindo muita atenção por parte dos clínicos que o acompanharam. No dia da operação e no subsequente, os vômitos muito pouca assimilação permitiam. Embora se administrassem 2,5 a 3,5 gramas por via oral e retal, no sangue não se acusavam mais que 3,3 miligramas %. Depois, cessados os vômitos , conseguiu-se uma boa assimilação que se demonstrou até 10,0% no sangue, mas em breves dias começaram a aflorar certos sintomas, exigindo atenção. No começo leve cianose e edema no rosto; alguns dias mais, manchas na pele e eritemas. Em 4 a 5 dias taes sinaes tornaram-se mais evidentes. Foi então que o exame de sangue revelou apenas 3.500.000 hematias e baixa da hemoglobina para 62%. Na iminencia de perigo, suspendeu-se a sulfamida, sendo reiniciado o seu emprego dias depois devido ao doente ter recaído e só abandonado então em período adiantado de convalescença.
Uma impressão final, que se nos impõe ao terminar. A cura, a que se deve? À cirurgia ou à quimioterapia?
Resumamos tudo. Declara-se uma meningite pneumocócica em um menino portador de uma otite a sintomatologia muito discreta. O doente é medicado e operado dentro de algumas horas. A sulfapiridina, embora administrada incontinenti, não tem tempo ainda de agir e mesmo que o tivesse, como ficou demonstrado pelo seu teor no sangue, a sua absorpção e minima, em resultada das dificuldades de deglutição e aos vómitos. Não obstante tal carencia medicamentosa, o doente melhora rapidamente após à atuação cirurgica. Primeiro os vómitos, depois o coma, cefaléa, rigidez de nuca, excitação, Kernig, Trousseau, enfim todos os sintomas vão cedendo a ponto de que em menos de 48 horas, a temperatura de 40,2 cae para 37. A impressão não póde ser mais animadora, e faz-se por consolidar a cura continuando com as doses maximas de sulfapiridina, até que a iminencia de intoxicação força a suspensão do medicamento. De novo voltam à cena os mesmos vómitos, temperatura muito alta, cefaléa, rigidez de nuca, coincidindo coai estes sintomas de recaída, um máu resultado no exame do liquido cefaloraquidiano. Restou porém um fator favoravel ; o doente não perde a consciencia como no inicio, de modo a poder-se usar bem da medicação. Não foi entretanto possível aproveitar muito esta vantagem, apezar das doses energicas e maximas; de novo o doente ameaça entrar em coma o que impossibilitaria a ingestão do remedio. Por isso, na noite seguinte, decaindo mais as condições do doente é ele reoperado. Reabre-se, careta-se, amplia-se um nada, limpa-se tudo de novo, revisão muito a gosto de alguns americanos. Os resultados foram os mais benéficos , porque mais depressa ainda que na verdadeira trepanação, termina rentrée dos inquietadores sintomas, que desapareceram para não mais voltarem.
Em ultima analise, em apreciação geral, que dizer?
Foi a sulfapiridina , isolada, ou reforçada cone punções e transfusões, que curou a meningite evidentemente não. Primeiro, porque quando da primeira operação, à qual se seguiu grande melhoria, eram mínimas as quantidades de medicamento absorvidas e é sabido que o sucesso da quimioterapia depende de doses altas e continuas. Segundo porque a volta à medicação, devido à recaída não correspondeu às esperanças. Ao contrario, a revisão operatória, foi forçada pela iminência de coma e perigo de tornar-se o uso da medicação impraticável.
Foi pois cirurgico, tão somente o sucesso também não é provável, como provam eloqüentemente as estatísticas do passado, anteriores aos avanços da quimioterapia, principalmente nos números relativos às meningites a pneuniococus.
De qualquer modo porém que se consentem ou critiquem os dados clínicos e cirurgicos da presente observação, inegavel é que dois ensinamentos proporciona a experiencia do caso a duas idéas finais conduzindo o raciocínio.
Primeiro, a convicção que por finais promissoras ou concretas que sejam as conquistas da quimioterapia, não se pôde, pelo menos na hora presente, repudiar os recursos ortodoxos da cirurgia, porque os acontecimentos relatados neste estudo demonstram que só pela combinação e sinergia das duas terapeuticas, foi possivel a cura. Evidentemente, foi a deste ecleticistno clinico-cirurgico, equidistante de tendencias e extremismos doutrinarios que se ficou devendo o sucesso.
Segundo, em noção complementar, mas nem por isso, de menor significado ou valôr pratico, o imperativo de ser precoce a cirurgia. Senão, si a retardarmos, os vômitos, o coma e as paresias não permitirão a aludida sinergia e nem tempo haverá para os seus beneficos efeitos. A esperança de sucesso fica pois subordinada à idéia de precocidade na cirurgia. A operação e a contra-prova na recaída permitem tal afirmar.
Eis porque acompanhamos a maioria, que assim se manifesta. Meningite, ecleticismo terapeutico, mas no plano geral da cura, a ordeira que segue: operação precoce e intensivo tratamento sulfanilainidico.
RESUMO
Descreve-se um caso de meningite otogenica a pneumococus curada pela cirurgia e sulfainidoterapia. Antes de abordar o assunto, o autor faz um resumo geral da literatura desde 1935 até os ultimos mezes de 1941. Verifica-se que, quasi todos os autores, apezar dos progressos da químioterapia, recomendam contra as meningites um tratamento mixto, cirurgico e medico. Não ha duvida que se encontram na literatura alguns casos curados somente pela sulfamida. Pensa o autor que serão casos cuja verdadeira origem não resida no ouvido porem em qualquer outra parte da economia, como nos pulmões.
O doente foi operado algumas horas depois do aparecimento dos sinaes meningeos. Ao mesmo tempo se administrou a sulfapyridina; sem resultado por que os vomitos e a paralisia da musculatura do faringe tornam quasi impossivel a absorpção. De qualquer modo logo depois do ato cirúrgico, começaram a desaparecer os sintomas meningeos, sendo que a temperatura de 40,2 desceu a 37.
Havia assim as melhores esperanças de cura, mas cinco dias depois se foi obrigado a suspender o uso do remedio devido ao aparecimento de sinaes de intoxicação. Novas doses de sulfapiridina e agora as maximas não conseguiram melhorar as condições do paciente de maneira que com mais uma noite, como decaissem a olhos vistos as condições do doente foi feita uma revisão operatoria. O aspeto do osso e da fossa media era bom, cobertos de granulações. Foi tudo curetado e depois de limpo fechou-se a ferida.
Esta revisão operatoria proporcionou os melhores resultados. Todos os sintomas da meningite desapareceram anda mais depressa que ha primeira vez, para não mais voltar.
Pelos acontecimentos que se sucederam nesta observação é licito concluir que por maiores e retumbantes que sejam os sucessos da quimioterapia, não se deve pensar em abandonar os antigos recursos da cirurgia. O autor acentua com muitos outros. A cura da meningite depende de dois pontos capitaes: operação precoce e intensa sulfamidoterapia.
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RESUME
On décrit dans cette observation un cas de méningite otogenique guérie par la mastoidecomie et la sulfamidothérapie. Avant de discuter le subjet, l'auteur fait un résumé général de la literature depuis 1935 quand ont apparu les premieres sulfamides jusqu'à les derniers mois de 1941.
On vérifie que presque tous les auteurs, malgré les progrès de la chimiothérapie, racommandent un traitement mixte pour les méningites, c'est à dire, l'éradication du foyer otitique et l'administration des sulfamides. On trouve pourtant quelques cas que sont guéris pour la chimiothérapie isolée. L'auteur admet que ces derniers cas, la méningite n'eusse pas une origine otogéniqué et que la vraie source de la maladie meningienne fût située ailleurs, en quelque autre partie de l'organisme, aux poumons par example.
Le malade a été opéré dans quelques heures aprés l'apparition des premiers symptômes miningitiques. On a au méme temps administré de la 'sulfapyridine pourtant sans résultat parce que les vomissements, la paralysie du pharynx et l'intolerance ne permettaient pas l'absorption de la médication. Quoiqu'il en soit et malgré toutes conditions mauvaises, qualques heures apres. l'opération, les vomissements, la céfalée, la rigidité de nuque ont dísparu et la temperature que était à 40,2 en deux jours est descendu pour 37 dégrés.
Les conditions du malade étaient évidemment três soulagées et on attendait le rétablissement. Cinq jours aprés pourtant on était obligé à interrompre le traitement chimiothérapique parce que sont apparu quelques symptômes d'intoxication. Des nouvelles doses de sulfapyridine n'ont pas réussi et comme le soir suivant les conditions ffissent três déchues on a fait une révision de la blessure opératoire. L'aspect de l'os et de Ia fosse cràneane moyenne étaient três favorables; la cavité converte de granulations. On a fait seulement une curettage légère et nettoyage. Cette révision opératoire a eu les meilleurs résultats. Tous les graves symptômes de meningite ont disparu plus rapidement encore qu'à la prémière fois. On a continué le traitement chimiothérapique jusqu'à une avancée convalescence.
On peut conclure par les évènements contenus dans cette observations que, quand méme on reconnaisse les enormes progrès de la chimiothérapie dans cettes dernières années, on ne doit pas abandonner les sécours de la chirurgie. Le treaement doit être écletique, c'est à dire opération précoce allié à une intense chimiothérapie.
SUMMARY
This article reports a case of pneumococical otitic meningitis cured by operation and chemoterapy. Discussing the subject the auctor presents a complete review of the literature from 1935 until last months of 1941, showing that almost the autors recommend an ecletic treatment based ou surgery and chemotherapy, notwithstanding we find some sucessful cases without any kind of operation. He admits through the literature data itself that in some of there cases the meningitis was not doe to an otogenic origin but coming from anywhere, the lungs for instante.
His own case was operated of mastoidectomy and dura exposition a few hours after the symptoms appearing; sulfapyridine was given as soon as possible but the coma, vomiting and pharynx palsy did not allow the drug absorption; this fact was proved by blood examination. Some hours after the operation the symptoms, the headache, vomiting, coma and stiff neck disappeared and temperature falled in two days from 40,2 to 37 degrees. It would be reasonable the cure hope as fique days later there was some sinals of intoxication the treatment was stopped. The sulfapyridin was immediately given again in large doses but the results were sucessless and as in the subsequent nigth were very poor the patiénts conditions it was made a wond revision. The mastoid bone and middle fossa were covered by granulations presenting good conditions, and so they were ,only cleaned and closed again. The results, of this revision were the best; quicker than the first time the symptons disappeared and this time they did not come back. After this second intervention the sulfapyridine treatment coul be prolonged until advance convalescente.
To end the article the autor emphases that cure of meningitis depends from two points: precocious operation and intense chemotherapy.
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(*) - Trabalho apresentado à Secção de O.R.l. da Associação Paulista de Medicina em 17 de Janeiro de 1942.
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