Versão Inglês

Ano:  1942  Vol. 10   Ed. 2  - Março - Abril - (3º)

Seção: -

Páginas: 231 a 244

MENINGITE PNEUMOCOCICA. OPERAÇÃO E SULFA MIDOTERAPIA. CURA (*) - parte 1

Autor(es): DR. FRANCISCO HARTUNG

S. Paulo

Não é facil, no instante presente do evoluir da medicina, julgar-se com segurança dos recursos da moderna terapeutica pará a cura das meningites. Assinalar, em apreciação geral, os sucessos da quimioterapia ou os progressos de arrojadas tecnicas cirúrgicas que debastaram o proprio rochedo, acompanhando os aplausos às vitorias que se vão sucedendo, seria apenas repetir uma atitude já tomada por muitos, inclusive por nós, quando em 36, nos primeiros tempos do prontosil, rememorávamos impressões recentes da Europa naquele ano. Será pois preferivel, em introdução, dizer que por felicidade continuamos daquela epoca para cá sob o mesmo ritmo e crecendo de optimismo e entusiasmo, principalmente depois que a substituição de novos radicaes aos primitivos nucleos sulfamidicos imprimiu ainda mais a aceleração ao notavel dinamismo da terapeutica destes ultimos anos.

Entretanto, como inicialmente dissemos, não se torna facil abordar tal capitulo na hora que passa. Motivos ha para isso Primeiro a guerra, em uma de suas funestas consequencias, paralisando e atrofiando a iniciativa e investigação cientificas, e como resultado de tal descalabro, pobreza e deficiencia de literatura médica. Depois, evidente falta de uniformidade de opiniões sobre a materia, nas publicações que apezar do conflito, em geral americanas, nos vêm ter às mãos.

Nota-se porém que, mesmo pobre, é variado o material remanescente. Miningites a germens os mais diversos e diferentes etiologias. Contingencias clinicas de diferentes matizes, casos bons e máus, sucessos e fracassos da terapeutica ou da cirurgia Doentes que se curaram pela sulfamida isolada ou completada pelos soros e vacinas, suportada pela cirurgia ou em alguns casos, sem mesmo o auxilio desta. De qualquer modo porém se percebe uma certa sofreguidão nas publicações que vão aparecendo ate aos ultimos meses, que apezar de confirmarem a melhoria do prognostico das meningites, denota que a falta de selecionamento das observações cientificas, não permite ainda um raciocinio bem sedimentado sobre a verdadeira situação.

Uma primeira impressão desconcertaste diz respeito à divergencia entre os autores modernos ao enfrentarem as meningites de fundo otogenico. De fato, compulsando a literatura por nós obtida, cujo resumo faz parte deste artigo, verifica-se que não obstante a grande maioria deles, na qual culminam nomes de maior responsabilidade, como Kopetsky, Eagleton, Bruner, Canuyt, Halphen, Escat, Ombredanne, Appelbaum, Bowers, Lyman e outros, domine a situação, firme na idéa basica de eliminar-se qualquer foco de germens que por ventura haja no ouvido, mesmo reconhecendo e empolgando-se pelas vitorias da quimioterapia moderna, existe todavia uma pequena dissidencia, pronta a abandonar por completo os recursos ortodoxos da cirurgia e a entregar a sorte dos meningiticos unicamente à terapeutica conservadora. Deixemos de momento em aberto esta questão, para lêr outros topicos da literatura, em busca de solidez na argumentação.

Estudemos o mecanismo de ação das sulfanilamidas. Tambem nisto não ha uniformidade de opiniões. Si alguns, da mencionada dissidencia pretendem curar as meningites pela ação isolada das sulfamidas, ao contrario, outros deles não acreditam que elas ofereçam garantia se não forem suportadas por outros agentes terapeuticos. Para estes ultimos, a ação benefica da sulfamida é unicamente bacteriostatica, mas nunca microbicida. Eis porque, para eliminar-se os germens, destruindo-os ou fagocitando-os, será necessario, que além da sulfamida se empreguem os sôros ou as vacinas, como recomendam, Gilmore, Sacks, Ersner, Hayes, Turnhoff, Crietchfield, Simons, Newell e outros. Os tres ultimos pretendem mais que se conheça em minucia a verdadeira especie do germen incriminado, afim de que um sôro especifico seja preparado e aplicado com toda precocidade. Outros deles são ainda mais prudentes, porque além de tão meticulosa terapeutica não dispensam as antigas punções e generosas transfusões, para diminuir a quantidade de germens no liquor e inundar a circulação de um sangue isento de toxinas.

Percebe-se pois indisfarçavel tendencia para reforçar-se a ação terapeutica das sulfamidas. admitindo como intimidade do fenomeno biologico, que o medicamento paralisa o desenvolvimento de germens pela sua propriedade bacteriostatica mas não os extermina.

Como pretender então, voltando ao primeiro topico, em face de taes reservas e incertezas esquecer por completo os recursos cirurgicos da mastoidectomia que tem o poder de destruir, remover, afastar e eliminar sob inegavel garantia, grande quantidade de taes germens, proliferando em continuidade ou contiguidade com a meninge? Não é pois sem razão que Lyman, revendo a literatura de 41, condena com veemencia o abandono dos postulados da otologia classica. Em réplica, poder-se-á objetar que esta mesma literatura, alienigena ou indigena refere casos de sucesso terapeutica sem qualquer atuação cirurgica. Eceção, dentro da regra, que não abala o seu enunciado, muito facil que é de compreender-se. Se de fato se encontram observações completas, são em geral porém omissas em relação ao ouvido. Ás vezes casos de meningites oriundas de outros focos que não o temporal como se dá na pneumonia e na tuberculose ou na sifilis ; em outros miningites gripaes ou a meningococus. Nada impede que taes doentes venham a sofrer de otites tambem, sem a menor cumplicidade no processo meningeo, podendo restabelecer-se ou sucumbir à revelia de qualquer atuação operatoria. In dubio, porém, presente a otite, afastadas taes hipoteses será melhor errar operando, que permitir que eventuaes germens em cultura nas celulas mastoidianas, onde, é fato demonstrado, fracassa com frequencia a sulfamida, venham prejudicar ou anular o efeito benefico da quimioterapia, no meio cefalo raquidiano. E' possivel e provavel que não mais tenham lugar as grandes trepanações com amplas expósições das meninges que tanto falharam no passado, por que o que importa é a remoção do foco. "Uma simples mastoidectomia ou uma radical com exposição da duramater", assim se exprime Bruner nas suas honrosas credenciais.

Operação precoce, simples nos casos agudos, radicaes nos cronicos, eis o que recomenda o aluno dileto de Alexander.

Notam-se porém outros fatos mais, entre os conservadores que não se lhes permitem uma diretriz bem definida. Ha reservas, resalvas, variantes na orientação que se propõem. Assim, dizem eles, se a meningite se seguir a uma simples inflamação do ouvido medio, sem o comprometimento satelite da apofise mastoide, não se tocará nesta ultima, porque a sulfamida dominará a situação. Ao contrario se inflamar-se esta parte do temporal, então será operada. Conceito perigoso denotando duvida e desorientação. De fato não é muito dificil o diagnostico de mastoidite, mas afirmar que ao contrario, nada existe, isentando qualquer interferencia de um processo inflamatorio da apofise na meningite e sua condições patologicas, não nos parece uma atitude sustentavel. Falham, todos sabemos, a propedeutica, os recursos semiologicos, como vêm tambem a falhar os proprios raios X. Dai a sensação de instabilidade em qualquer proposta de uma ideologia eminentemente conservadora.

Em outra perspectiva, neste mesmo campo cientifico, divisamos porém ainda mais um ponto de relevo. Impressiona e interessa porque póde oferecer perigos à terapeutica, formado que é pelas dificuldades e escolhos que se encontram na dosagem dos preparados sulfamidicos.

E' sabido que o sucesso da quimioterapia nas infecções graves a estreptococus, pneumococus, e outros germens, reside no rigôr das dosagens em volume e em tempo e a literatura demonstra que os casos de fracasso são atribuídos pelos autores ás falhas e deficiencias no manejo do medicamento. Foi por isso que se resolveu dosar a medicação no proprio sangue para estabelecer uma proporção entre a parte ingerida e aquela absorvida. E' corrente hoje tão alvitre.

Surgem no entretanto dificuldades a uma tal pratica. A tolerancia naturalmente varia de um individuo para outro. Se este se manifesta apenas sob ligeiros acidentes anafiláticos aquele ao contrario se resente muito. Se um teus apenas eritemas, o outro sofre queda brusca nas hematias, quando não, discrasias, graves e mortaes. São conhecidas a metahemoglobinemia e a propria agranulocitose, resultantes do grande acumulo de sulfamida no organismo. Contudo, a experiencia, os desvelos e a atenção poderão até certo ponto contornar taes dificuldades. Aparecem porém outras, mesmo que se consiga aproximar das doses maximas aceitas pelo organismo. Referimo-nos a eventualidade não rara de mascararem-se os sintomas pela medicação. Na mastoidite, já de muito se havia assinalado tal perigo. Desaparecimento rapido dos sintomas capitaes, dôr, febre, edema retro c. intraauricular, enquanto que a radiografia demonstra fusão e destruição trabecular. Pseudo involução enganadora e paralela tambem na miningite tem sido acusada. Obtido o maximo de teôr de sulfamida no sangue vão-se a febre, as cefaléas, a rigidez de nuca, o sinal de Kernig e a risca de Trousseau. Suspensa a medicação, em alguns casos a cura é um fato, mas em outros, é a desilusão. Volta a desfilar o mesmo cortejo de sintomas gale supunhamos haver desaparecido. Daí, a duvida, a incerteza entre os autores, quando e como suspender a sulfamilamida.

Eis porque, de inicio dissemos que não é facil pretender diretrizes na cura das meningites, nem se compreende quem pretenda abandonar a cirurgia. Senão, examinemos os documentos que a literatura nos fornece.

Friesner e Rosenwasser (1) dizem que a operação da mastoide ou da piramide petrosa não póde ser retardada uma vez que de uma dessas partes do temporal provenha a meningite.
São bem conhecidos a autoridade e o renome internacionais de Kopetsky (2). Diz ele que não obstante a drenagem cirúrgica da meningite não oferecer garantia de sucesso, porque a multiplicidade de focos póde faze-la falhar, contudo bate-se pela remo-
ção precoce de qualquer deles que haja. Alia a cirurgia ao tratamento pela sulfamida e transfusões, exaltando ao mesmo tempo a necessidade de conhecer-se a percentagem de hidratos de carbono no liquor e as modificações do pH no mesmo.

Para a fugacidade dos sintomas meningeos nas otites a pneumococus Garfin (3) chama particular atenção. Além do emprego da sulfamida, é favoravel à cirurgia, à soroterapia antipneumococica e às transfusões.

Cline (4) cita um caso de meningite após mastoidectomia. Apezar de aparente melhoria após o uso de sulfamida, dias depois a situação muito se agravou. Submetido então o doente a uma operação radical do ouvido, auxiliado pela quimioterapia, curou-se. Diz o autor que a sulfamida mascarara a meningite, porque em momento algum foi positivo o Kernig ou se manifestou a rigidez de nuca, não obstante a presença indiscutivel de germens no liquor.

A remoção do foco doente é tambem para Halphen (5) de capital importancia, além da sulfamidoterapia.

Hubert (6) relata a observação de quatro casos de meningite post-otites curadas, tres a estreptococus mucosus e uma rieningocosus. Usou sulfanilamida inclusive pela via raquidiana.
Uma observação de Smith (7) é interessante porque se trata do primeiro caso conhecido de meningite e estreptococus beta anaerobico. Mastoidectomia com exposição do seio e dura-mater. Prontosil e transfusões. Cura. Cita tambem observações congeneres de Law (8), Martin e Ellenberg (9).

Gordon (10) contribue à casuistica com uma meningite gripal. E' uma forma muito menos comum. Operação, punções lombares, sulfanilamida e transfusões.

Tambern Sacks (11) acentua a necessidade da remoção do foco, que póde estar situado, anteriormente no zigoma e atraz do seio lateral, posteriormente. Cita um caso proprio.

Um relato de Diehl (12) refere-se a uma observação espantosa. Um doente de meningite a estreptococus hemolitico chegou a tomar de 1.000 a 1.200 gramas de sulfanilamida, além de 800 cc. de transfusão. Não se sabe se operou.

A gravidade das infecções do ouvido quando se seguem às operações de amigdalas e adenoides é um ponto focalisado por Smith e Scott (13). Felizmente são os casos raros. Em um doente seu, a situação evoluiu para meningite, sendo necessario opera-lo e administrar sulfanilamida.

Cunning (14), em uma exaustiva revisão da literatura, depois de apresentar estatisticas tambem pessoaes, conclue que as medidas cirurgicas devem ser tomadas o mais cedo possivel, não obstante afirmar que a cirurgia isolada é ineficiente, necessaria sendo uma combinação dela com a sulfamidoterapia.

A parte bacteriologica da questão é bem estudada por Eggston (15), afirmando ele que o sôro e a quimioterapia não deverão ser aplicados senão depois de apurados exames de laboratorio, cujos resultados são, às vezes, enganosos ou pouco explicitos. Sobre o mesmo assunto devem-se Dwyer, discutindo as diferenças entre a meningite supurada, tuberculosa e sifilitica.

Jones (16) abordando o problema da meningite, tambem realça a importancia da cirurgia apezar de reconhecer os brilharetes sucessos da quimioterapia.

Bowers (17) insiste sobre a necessidade de surpreendermos os primeiros sinais de irritação meningéa, para operar os doentes imediatamente, antes mesmo de haver elementos patologicos no liquor. Assim exprime-se em palavras finais em um simposium elaborado para um Congresso em Nova York. "O tratamento da meningite exige precoce diagnostico, pronta remoção do foco e sulfamidoterapia".

Appelbaum (18), que tambem colaborou no citado simposio, diz: "é de capital importancia a pronta e completa eradicação do foco". Não esquecer, diz mais, que mastoidites ha que escapam a qualquer meio semiologico, e que mesmo os raios X pódem falhar. Não ha duvida que ha doentes que saram sem operação, mas corre-se um grave risco não eliminando um foco de germens que haja no ouvido. Em seguida, discute o efeito da sulfanilamida nas meningites, afirmando que a droga tem um poder bacteriostatico além da propriedade de neutralisar os efeitos de suas toxinas. Resume 42 casos de meningite pneumococica com 7 curas apenas. (Nota do autor: naturalmente Appelbaum não dispunha ainda da sulfapiridina).

Um caso de cura de meningite pela mastoidectomia e sulfamida sem mais detalhes é apresentado por Falor (19). Tambem este se alarma com o perigo da medicação mascarar os sintomas, como a outros já tem acontecido.

Uma nota dissonante que se ouve deve-se a Goodyear (20), desfavoravel que é à cirurgia precoce. Chega mesmo a afirmar que a operação torna difuso o processo infeccioso. Por outro lado, um tanto paradoxalmente, recomenda a cirurgia em face de poussées agudas de casos cronicos, principalmente em presença de colesteatomas. Propõem tambem que se operem os casos cronicos como profilaxia das meningites. E um ponto de vista.

a nosso vêr, ecessivamente pessoal. E' sabido que o proprio Neumann se mostrava reservado nas indicações operatorias, quando a otite cronica evoluía bem sem ameaça para o endocraneo.

MacCaskey (21), estudando a remoção do foco pela cirurgia, atitude que ele recomenda, diz que a operação poderá ser simples, com ou sem exposição da dura ou a radical. Labirintectomia sómente para os casos de revisão, e quando fór seguramente indicada. Dá a maior importancia à drenagem do liquor pélas punções, aliadas à quimioterapia.

Tambem Maybaum, Snyder e Coleman (22) insistem sobre o perigo de mascarar-se a sintomatologia meningiana pelo uso das sulfamidas. Mencionam em particular um caso concreto. Uma meningite deflagrara dois dias depois de uma otite media. Grandes doses de sulfanilamida haviam conseguido fazer desaparecer os sintomas, e apezar disso o liquor denunciava as más condições do doente. Tão depressa se operou, erradicando o foco, modificou-se o liquor evidenciando cura verdadeira. Em um outro caso, em um doente operado de mastoidectomia e ponta do rochedo, formou-se um abcesso de cerebro, além de meningite que iludia não haver.

Dois casos de meningite são apresentados por Doane, Blumberg e Teplick (23), uma creança e um adulto. Em ambos usaram-se cirurgia e sulfanilamida. Em um, a operação demonstrou a existencia de lesão no osso; em outro não havia. Ambos sararam. Foram tambem usadas transfusões e outras medidas.

Hawthorne (24) cita um caso curado somente com o uso de sulfanilamida. Lyman, comentando a observação, condena tal atitude, não obstante a cura do doente.

Não se pode falar com segurança no sentido de operar-se ou não, assim se expressa Neal (25) revendo observações de 35 casos de meningite, com 28 curas e 23 operações. Todos os doentes tomaram sulfanilamida e não obstante 7 vieram a falecer.

Yule (26) contribue com um caso de meningite a pneumococus que evoluiu bem com cirurgia e sulfapiridina.

Bem interessante é um caso de Cavenagh (27). Tratava-se de uma meningite pneumococica. Como depois de operado não cedesse o molestia com o auxilio do prontosil, o autor reoperou o doente, fazendo uma radical com exposição da dura e drenagem do labirinto atravez do conduto auditivo interno. O doente restabeleceu-se mas ficou com paralisia do facial. Diz o comentador muito bem que provavelmente não seria necessaria a segunda operação si o articulista tivesse ousado a sulfapiridina.

Philips (28) cita dois casos de meningite, uma oriunda na mastoide e outra no labirinto. Operou ambos os casos, no segundo inclusive o osso petroso. Como em ambos continuasse máu o liquor, administrou sulfanilamida com bom resultado. Pergunta por isso, si casos não haverá para os quaes seja dispensavel a cirurgia. Dá também a maior importancia á puncção lombar.

Quatro casos de sucesso em meningite, relata Canuyt (29), operando-os e usando uma sulfamida usada em França com o nome de Septolix. Além destas observações em conjunto, relata mais uma, a pneumococus, curada tambem pela orientação ecletica. O antigo Prof. de Strasburgo, hoje vivendo na Argentina, tambem recomenda que se esteja alerta contra as deformações do quadro clinico geradas pela sulfanilamida.

Dois casos semelhantes sob terapeutica ecletica apresenta Escat (30). Um deles, de meningite a pneumococcus veio a falecer. O outro salvou-se.

Ombredanne (31) cita uma observação interessante. Em um doente com otite media aguda, instalou-se uma meningite estreptococica que deturpou completamente os sintomas da otite. A meningite foi debelada pela sulfapiridina, o que não evitou entretanto a operação para afastar o pús contido na mastoide e piramide petrosa. Diz Ombredanne que se não fosse a cirurgia, de novo se instalaria a meningite, tão depressa quanto fosse passada a ação esterelisante da sulfamida. E-is porque ele dá a maior importância à cirurgia.

Um caso de meningite de fundo gripal é relatado por Brown, Emswiller e Reckn (32). Foi operado e tratado com sucesso pela quimioterapia. E interessante porque até então não se acreditava em eficiencia de sulfamida para taes casos especiaes.

White (33) comentando tini caso pessoal de meningite que sarou tambem sob terapeutica medico-cirurgica, diz que conquanto a sulfanilamida seja um elemento poderoso para o sucesso, é necessaria a eradicação do foco. Do contrario seremos levados à formação de um abcesso septico, que pede ser seguido de complicações e recairias.

Diversos casos interessantes são citados por Lewy (36). Um de meningite a pneumococus tipo IV, curado coto Mastoidectomia bilateral, sulfapiridina e sôro. Um outro a estreptococus mucosus que sarou com operação, sulfapiridina e transfusões. Ainda dois casos mais, um a pneumococcus tipo III e outro a estreptococus hemolitico. Os dois ultimos estão separados porque a meningite apareceu depois da operação e de usar sulfanilamida. Vieram ambos a curar-se pelo uso de sulfapiridina e soro.

Gilmore e Sacks (37) relatam um caso de meningite a pneumococcus tipo XVIII. Foi tratada com a sulfapiridina, soro antipneumococico e operado de niastoidectomia. Na opinião dos autores a cura deu-se pelo resultado da cirurgia. A sulfapiridina inativou os pneumococus, preparando-os para a fagocitose. O sôro especifico aumentando os anticorpos do paciente, auxiliou a dominar a toxidez e provocar a sua destruição. Tambem foi usada a transfusão que substitue os elementos perdidos pelo sangue em resultado da infecção e do efeito do medicamento. Além deste, citam mais um caso de meningite a estreptococus hemolitico, em um doente com otite media cronica. Foi feita a operação radical do ouvido, e como o doente entrasse em coma, sob temperatura elevadissima foi suspensa a sulfamida que se estava administrando, operando-se então um lento mas progressivo restabelecimento. Concluem os autores que a medicação, pelo menos em parte, foi responsavel pela agravação do estado do doente.

Em longo artigo, Willie (38) divide, estudando as meningites de acordo com o seu fundo bacteriologico. Estabelece depois, esquemas para a dosagem e administração das sulfamidas. Acrescenta que as paracenteses pódem ser necessarias, mas que as operações grandes não são em geral requeridas. Lyman, comentando este artigo diz que é extranha a conclusão deste autor ingles, porquanto a necessidade de medicação do foco é reconhecida pela imensa maioria dos especialistas americanos.

Carruthers (39) acentua a importancia de remoção do foco e elogia os autores americanos que tem vulgarisado o ataque às coleções purulentas profundas do labirinto e rochedo. Cita duas observações. Na primeira, o doente tinha um abcesso embolico situado no lado esquerdo do cerebro, que não foi possivel drenar suficientemente. O doente faleceu apesar do uso de sulfanilamida. Na segunda, graças a uma tecnica apurada, conseguiu-se drenar uma coleção profunda do rochedo. Esta cirurgia, aliada à sulfanilamida e transfusões dominaram a meningite que se havia instalado.

Um caso de meningite a pneumococus tipo III, que sarou serra tocar-se na mastoide é relatado por Gritchfield, Simons, Emens e Newel (40). Apenas paracentese, sulfapiridina, transfusões e punções lombares. Na opinião dos autores é de capital importancia denunciar-se precocemente o germen responsavel pela meningite, afim de administrar-se imediatamente a quimioterapia. Dizem que é manifesta a tendencia para não operar-se taes casos, opinião da qual discordamos, a julgar por este apanhado da literatura.

Uma observação de Ersner, Myers e Hayes (41) diz respeito a um caso de meningite a pneumococus tipo III, que apareceu depois de uma mastoidectomia. Nesta operação tinha-se verificado necrose e destruição do zigoma. Foram expostos o seio lateral e a dura da fossa media. Como 5 dias depois aparecessem sinaes de meningite foi o doente radiografado, evidenciando-se opacidade na ponta do rochedo. Procedida a apicectomia e administrada a sulfapiridina, voltou para o normal a temperatura. Com a redução da dose do medicamento de novo se agravaram os sinaes clinicos.. Em vista de comprovar-se a insuficiencia do medicamento isolado, ajuntaram-se à terapeutica sôro antipneumococico e transfusões. Finalmente sob esta complexa atuação medico cirurgica, a cura deu-se em 10 semanas.

Bruner (42), o antigo e acatado assistente de Alexandre, hoje refugiado nos Estados Unidos, em uma excelente revisão da literatura, apesar de reconhecer e entusiasmar-se com os progressos da sulfamidoterapia, afirma entretanto que não obstante taes sucessos a operação da mastoide deve ser feita tão depressa quanto se diagnostique uma meningite. Na sua opinião, o velho conceito de Jansen, de quasi 40 anos, recomendando a trepanação, ao aflorar o primeiro sintoma meningeo, em nada perdeu com o tempo já passado. Bruner, baseando-se na sua grande experiencia, estabelece o seguinte "modos operandi": nos casos agudos, mastoidectomia simples, nos casos cronicos, operação radical com exposição da duramater. Para evitar aderencias, faz evacuar 30 cc. do liquido cerebro espinal, substituindo-os por 20 a 25 cc. de ar. Bruner distingue os casos de meningite "per se", que comportam um bom prognostico, de outras cuja origem provoca um máu presagio. Ao primeiro grupo pertencem aqueles casos nos quaes se fórma uma meningite localisada ; são de resultado favoravel,, desde que sejam operados nesta fase circunscrita, tal como se dá quando ha colesteatoma ou labirintite. Ao contrario, na otite media aguda, o prognostico em geral, é máu, devido à multiplicidade de vias de invasão da meninge. Os doentes jovens gozam via de regra de um prognostico melhor de aqueles com idade. A sulfamidoterapia tem contribuido consideravelmente para a melhoria da situação. São estas em sintese, as idéas de Bruner, e que ha muito interesse em conhecer, pelo seu prestigio e reputação.
Dois casos de meningite pneumococica comunicam Mc Kay e Hurteau (43) ; em um deles foi feita paracentese e no outro tambem a mastoidectomia, quatro dias da pequena intervenção. Ambos tomaram sulfapiridina e ambos sararam.

Grossmann (44), analisando 27 casos de meningite a pneumococus dos quaes 9 foram consecutivos a otite media aguda, adverte contra otimismo exagerado, mesmo sob o tratamento sulfamidico, quando se tratam de creanças de tenra edade. Os seus casos referem-se a doentinhos de mezes ou 1 ano, com uma mortalidade de 98%. E' bom anotar que Grossmann não se refere à cirurgia.

Frist e Rippy (45) citam um caso de abcesso cerebral e meningite consecutiva em otite media aguda. A radiografia da mastoide foi negativa. Intensivamente tratado com sulfapiridina,, curou-se.

Turnoff, Marenus e Schnabel (46) sumarisam 38 casos de meningite pneumococica, tratados pela sulfapiridina, sendo 10 com mastoidite. Entre estes ultimos, houve 50% de mortes. Os autores não elucidaram se operaram ou não.

Depois de relatar um caso de meningite, que foi operado, reoperado em cirurgia radical, tratado pela sulfapiridina, e que apezar disso sofreu duas recidivas, concluem Reid e Lipscomb (47) que ainda chegaremos a tratar as meningites para depois operar a mastoide durante a convalecença. Nem Lyman, nem nós percebemos porque uma tal situação dê direito a taes conclusões, recomendando um retardamento cirurgico.

Quatro casos de meningite estreptococica, oriundas em otite media, e que se curaram com a quimioterapia são relatados por Menehan (48). Apezar de não ter operado os seus doentes diz o autor que o edema da mastoide, com ou sem destruição de trabeculas aos raios X, será indicação suficiente para a cirurgia. Com sinceridade que não percebemos razão para taes indicações. Esperar edema da mastoide?

Osgood (49) faz um estudo de conjunto da sulfamidoterapia. Diz que nas infecções graves a pneumococus ha necessidade de juntar-se soro à sulfapiridina. Os focos purulentos deverão ser completamente removidos.

Dois caso de meningite a estreptococus beta hemolitico são apresentados por Keit Hutchison (50). No primeiro procedeu-se a uma mastoidectomia bilateral e tratamento pela sulfapiridina, sendo que as operações não foram na mesma ocasião. O doente havia sido operado de um lado e apezar de medicado quimioterapicamente, instalou-se uma mastoidite tambem no lado oposto. Com a segunda operação e sulfapiridina, restabeleceu- se. O segundo diz respeito a uma menina de 9 anos, com meningite. Após uma mastoidectomia, como não se restabelecesse, foi feita uma segunda, além da sulfapiridina que já vinha usando. Curou-se então. O autor dá a maior importancia às punções lombares como fator de sucesso. Chega a recomenda-la para 4 a 6 horas!

Gragg (51) apresenta um caso de meningite a bacilus proteus, secundaria à otite cronica e mastoidite. O tratamento constituiu em mastoidectomia, ligadura da jugular, porque havia tromboflebite, sulfanilamida e sulfapiridina. O doente curou-se.

Arakawa (52) cita um caso tempestuoso acontecido a uma mulher grávida: meningite e tromboflebite. Fizera uma mastoidectomia e exposição do seio. Só 5 dias depois ligou a jugular. Apareceram então sintomas de meningite, cote estreptococus no liquor. Não usou qualquer sulfanilamida, vindo a doente a restabelecer-se somente pelo resultado da cirurgia, e uso de transfusões e dextroses.

Na sessão da Massachussets Eye and Ear Infirmary, Lurie (53) apresentou um caso de meningite e abcesso de cerebro curado somente pela cirurgia. Operação radical do ouvido e drenagem do abcesso.

O mesmo Lurie (54) apresentou mais um caso de meningite cota otite media aguda bilateral. Operação em ambos os lados e sulfapiridina.

Grove (55) apresentou na Chicago Laryngological Society, um caso de labirintite e meningite curado pela trepanação e sulfapiridina. Lewy, em discussão, diz que apezar de reconhecer a possibilidade de cura sem cirurgia, tambem é francamente favoravel à drenagem do foco. Nesta mesma sessão, Lederer, em comentario, diz que é necessaria muita prudencia para bem julgar do valor da cirurgia e da quimioterapia.

Tambem Lindsay (56), falando nesta mesma sociedade, sobre a quimioterapia das meningites, conclue que de fato se curam alguns casos pela, sulfanilamida somente. Pondera entretanto, que devido às grandes dificuldades em julgar-se as verdadeiras condições da mastoide, convirá aliar sempre a cirurgia ao tratamento medicamentoso.

Partidario do ecleticismo na cura das meningites, tambem se manifestam Fox (56) assim como Livingstone (56). Chamam a atenção para o perigo de parar-se abruptamente com a medicação, notando que em uma das observações apresentadas, a meningite se declarou depois do doente operado, não obstante estar em uso de sulfanilamida.

Cohen e Galbern (57) relatam um caso de meningite a estafilococus. Operação e sulfapiridina. Cura muito lenta em 55 dias. Analisando os casos de insucesso da quimioterapia, Lyons (58) os atribue à existencia de focos de pús não drenados e de necrose do osso.

Bowers (59) em estudo sobre as mastoidites sem complicações endocraneanas, submetidas a tratamento quimioterapico, diz que quando a sintomatologia é muito intensa, não se deve esperar para operar. Em face de uma tal atitude concluir-se-á qual será a sua atitude quando ha taes complicações.

Barbara Hewell e Gram Mitchell (60) compulsando a literatura; dizem que Goldstein havia conseguido até 1927 150 casos de meningite pneumococica. Até aquela epoca, o tratamento consistia cirurgia, drenagem do liquor espinal e soro antipneumococico, em geral mal sucedido. De 1927 a 1937, coligiram 30 casos de cura, aos quaes juntam mais tres casos pessoaes entre 1937 e 1939. Apresentam o resumo de 6 observações.

E' de notar que M. C. da terceira observação depois de operada e medicada teve um abcesso de cerebro. Chegou a tomar 64 gramas de sulfanilamida, com 8 anos de edade. O abcesso foi drenado. Cura.

Por estas observações e por outras da literatura concluem os autores que uma parte do sucesso se deve à quimioterapia. E' bom notar, dizem eles que às vezes a dose foi tão pequena, a ponto de duvidar-se de um possivel resultado terapeutico. Outro ponto que eles assinalam tambem será que as curas se deram com o prontosil, a sulfanilamida e a sufapiridína, de modo a não perceber-se a vantagem de um sobre outro medicamento. (Convém lembrar que este artigo foi escrito em 1939).

Kantor (61) relata um caso de meningite a meningococus curado pela sulfapiridina.

Seward (62), em um caso de meningite com labirintite sobre o qual dissertou, que foi operado e medicado com sucesso, em seu comentario final diz que Bowers, Cinelli, Denh, Smith, Eagleton, Friesner, Rosenwasser, Jones, Appelbaum e outros são acordes em demonstrar a necessidade da remoção de qualquer foco que exista no ouvido, para poder-se salvar os doentes. Como no seu caso houvesse labirintite purulenta, não hesitou em abrir os canses semicirculares e a coclea. Sem negar o valôr da quimioterapia está convencido que o seu doente faleceria, se não houvesse procedido à labirintectomia.

Monteiro de Barros (63) apresenta uma interessante observação de um caso de meningite pneumococica. Usando a sulfapiridina por via retal além de outros sulfoconjugados, conseguiu a cura dos fenomenos meningeos. Entretanto como ainda houvesse um foco infeccioso no ouvido, alguns dias depois a temperatura tornou a elevar-se, só voltando ao normal depois da mastoidectomia. Este caso, como muito outros da literatura, demonstra, embora a quimioterapia consiga debelar os sintomas meningeos, a necessidade inapelavel de remoção do foco otico.

Lobo e Ribeiro (64) citam um caso de meningite pneumococica curada somente pela soluseptazina e prontosil. Não foi feita a operação-no temporal. Tratava-se de uma otite cronica.

A observação de Porto (65) é muito interessante. Meningite a pneumococus curada em cirurgia larga, punções suboccipitaes, transfusões e soluseptazine. Faz notar Porto que os fenômenos

meningeos voltaram à cena pela suspensão precoce do medicamento, exigindo que se prolongasse o tratamento quimioterapico. Coelho e Oliveira (66) possuem cada um seu caso de meningite a pneumococus curado pela sulfapiridina. Segundo o que se conclue das respectivas observações nenhum dos dois casos era portador de otite.

Guedes de Mello (67) tambem possue um caso de meningite otogenica curado.
Mario Ottoni e Rezende Barbosa (68) apresentam tres casos de meningite com 2 curas e 1 morte.

Mangabeira Albernaz (69) cita um caso de meningite que sarou somente com prontosil. Ha referencia de mais um, mas não lia dados que possamos comentar, por não ser publicado.

Mingoja (70), no seu resumo bianual sobre a quimioterapia antibacteriana, assim se manifesta. "Menos felizes entretanto, foram até agora, os resultados da terapeutica sulfamidica para a cura das meningites pneumococicas. Neste grupo a mortalidade permanece ainda bastante elevada." Mingoja cita Rhoads e colaboradores, que em 22 casos conseguiram curar apenas 7 doentes; em outros 30 casos Neal e colaboradores registraram 20 obitos ; em um outro caso Steele e colaboradores, não puderam evitar o exito letal apezar de haverem empregado sulfapiridina e soro especifico. Schaefer, ao contrario, conseguiu curar um caso máo complicado com tuberculose pulmonar. Este é o sumario do ano passado. No resumo de junho de 1941, Mingoja cita a opinião de Alexander, segundo o qual o tratamento pela quimioterapia deverá ser conjugado com a soroterapia. Cita mais Coleman, que em 27 casos de meningite pneumococica, salvou 17, além de Cradock e Myers que tambem relatam casos de sucesso. Não lia elucidação si os doentes foram operados ou não, porque não é esta a finalidade dos resumos de Mingoja.

Aristides Monteiro (71) relata um interessante caso de meningite a pneumococus tipo H. O caso é raro porque a cura se deu pela vacinoterapia. Tambem o autor não esclarece si operou ou não o doente, o que se explica porque falou em comentario sobre um trabalho de outrem.

Trevisam (72) publicou um caso de meningite a pneumococus curado pela soluseptasine; não ha referencia ao ouvido, não se sabendo se a meningite dele partia ou não.

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