Versão Inglês

Ano:  1942  Vol. 10   Ed. 1  - Janeiro - Fevereiro - (11º)

Seção: Trabalhos Originais

Páginas: 119 a 141

Ozena (Rinite Atrófica Fétida) - Anatomia Patológica

Autor(es): Dr. Ernesto Moreira

Anatomia Patológica

A lesão característica da ozena é a atrofia dos tecidos, visivel pela rinoscopia, verificada pelos exames histológicos da mucosa e do esqueleto dos cornetos. ZUCKERKANDL, estudando no cadaver a atrofia, diz : O corneto, no início, torna-se mais fino, mais flexivel e menor do que normalmente, tanto nas suas partes ósseas como nas mucosas. Mais tarde, ele se achata e o processo progride lentamente, até que, no último grau de atrofia, não se encontra mais no lugar da parede nasal externa, donde partia o corneto inferior, senão uma crista da mucosa, na qual se nota, algumas vezes, como resto do corneto uma trabécula óssea.

A mucosa enruga-se torna-se fina e brilhante, assemelhando-se a uma serosa ; o corpo cavernoso desaparece.

Em alguns casos a atrofia dos ossos domina sobre a da mucosa. Esta última pende então do bordo livre do corneto, como uma membrana flácida.

Nos ossos macerados vê-se que nos mais fracos graus de atrofia, o corneto inferior é delgado, friavel e perfurado em certos pontos. No curso da atrofia, o comprimento e a altura do corneto diminuem, seu bordo livre não é mais convexo, mas retilíneo, ou mesmo, concavo.

Pelas deiscências da lâmina óssea, o bordo do osso se destaca sob a forma de uma faixa estreita. Posteriormente, desaparece tambem esta zona até que o osso do corneto não fica reduzido senão a um traço.

Podem se ver tambem os outros cornetos atrofiados. A parede externa do nariz pode tornar-se muito delgada, e mesmo o septo mostra ás vezes, traços de atrofia. Pela atrofia do corneto médio, o meato médio e a fenda semilunar são postos a descoberto, e é possível o exame do esfenoide e seus orifícios. Alterações sofrem as ramificações do nervo olfativo, pelo encurtamento da parede turbiniforme do etmoide, que constitue o substrato das ramificações olfativas, e a membrana olfativa se atrofia. Por esses dois motivos, há perturbação da olfação.

São essas as modificações anatomopatológicas encontradas na rinite atrófica fétida.

As descrições histológicas dos diversos autores, variam muito, talvez porque os casos de que se tivessem utilisado, não fossem todos de ozena genuina, ou o fossem em graus diferentes de processo atrófico.

Não só pelas observações clínicas (e as nossas em quasi sua totalidade confirmam esta asserção), como pelas pesquisas anatômicas, muito particularmente, as microscópicas, vêem-se que todas as formas de atrofia tem uma inflamação anterior, que é o sinal precursor e cujo início se dá, não no osso, mas no tecido conjuntivo da mucosa.

KAUFFMANN, KRAUSE, assinalaram atrofia das glândulas mucíparas e dos dutos excretores e sua degeneração gordurosa, o que explica as alterações características na secreção. GOTTSTEIN verificou a destruição das glândulas. SCHÖNEMANN, descreveu uma particular degeneração das células glandulares. CHOLEWA e CORDES, dão como frequente a metaplasia do epitélio, de cilíndrico em estratificado, com corneificação das camadas superficiais, e que pelo aumento do extrato epitelial chega até a formação de papilas. Nota-se alem disso, infiltração de pequenas células particularmente no tecido intertubular das glândulas.

Essa infiltração celular penetra posteriormente entre os feixes de tecido conjuntivo neoformado.

A ação da inflamação é mais forte nos pontos em que há tecido conjuntivo em maior quantidade, isto é, nas camadas profundas da mucosa, nos vasos, e nos nervos envolvidos de tecido frouxo.

O tecido ósseo dos cornetos é sede de uma osteite rarefaciente, ficando reduzido a uma aresta delgada, com numerosas lacunas de HOWSHIP. O periósteo é tambem infiltrado e proliferante ; há um fino extrato de osteoblastos, ao passo que os osteoclastos são numerosos. Por isso, CHOLEWA e CORDES, acham que a lesão primitiva, é na substância óssea, onde haveria uma anomalia da nutrição, analoga a osteomalacia, e que secundariamente alteraria a mucosa.

Segundo Zarniko, os vasos e os nervos, em regra, não são modificados.

Em 1919, HOFER, baseado na teoria infecciosa, que considera como causador da ozena o coco bacilo foetidus de PEREZ, estudou a anatomia patológica da ozena, provocada experimentalmente pela injeção desse germe no coelho. Após um periodo de inflamação, notou uma atrofia óssea do corneto anterior, transformando-se o epitélio, de cilíndrico ciliado em pavimentoso estratificado. Na mucosa, infiltração de células redondas, com formação de exudato e engodo vascular, o que traduz uma inflamação. No osso existem lacunas de reabsorção, com osteoclastos.

Estas células gigantes são em maior número no estado inicial, tornando-se depois mais raras. HOFER acredita que os osteoclastos teem função de fagocitos perante bactérias, e que passado o periodo agudo, eles desaparecem e se transformam em elementos nucleados.

HOFER compara essas lesões experimentais às observadas no homem ozenoso, o que prova a especificidade do bacilo de PEREZ. O exame microscópico da mucosa de ozenosos tem os mesmos caracteres que há pouco descrevemos, notando-se tambem a aparição de plasmazellen e de mastzellen, bem como uma degeneração gordurosa das células redondas.

AMERSBACH, tambem estudou 80 casos de ozena experimentalmente produzida no coelho, em preparados próprios, ou enviados por HOFER. Ele concluiu que "a metaplasia do epitélio, não existe ; na ozena experimental não existem os osteoclastos da ozena humana ; e os coelhos não se prestam para esse estudo, por não existirem em seus cornetos glândulas mucosas.

Em 1920, AMERSBACH critica o artigo de HOFER dizendo: a metaplasia epitelial não é mais do que um processo de adatação, gire pode ser encontrado em mucosa de coelho normal ; acredita mesmo que a mucosa apresentada por HOFER não provinha do corneto, mas, do soalho nasal ; a atrofia do corneto seria produzida pela destruição óssea, que não dependeria só dos osteoclastos e não estaria em relação direta com a formação de lacunas de HOWSHIP. Segundo AMERSBACH, osteoclastos e lacunas existem normalmente, talvez mesmo em maior número que nos casos patológicos citados por HOFER.

IRI, japonez, repetiu em 1923 as inoculações com material enviado por HOFER, e não poude encontrar, em série interminavel de cobaias inoculadas, nenhuma das modificações achadas por HOFER.

LAUTENSCHLÄGER, em 1923, trouxe uma nova luz sobre o estudo microscópico da ozena, com material anatômico que as operações forneciam, relacionando a observação clinica com os dados obtidos com esse material. Assim viu, que onde há predominância de infiltração de pequenas células, surge a esclerose das camadas profundas, e que a multiplicação das células diminue pelo aumento da degeneração fibrosa. A idade do processo pode ser calculada pelo grau e pela extensão da fibrose.

LAUTENCHLAGER, afirma que os vasos tomam parte sempre no processo de fibrose. Assim contrariando suas anteriores pesquisas, ele mostra que nos casos adeantados não somente a camada adventícia, mas tambem a média e a intima, tomam parte na invasão conjuntiva.
Pode-se observar, ás vezes, a proliferação do endotélio formando excrescências poliposas na luz dos vasos sanguíneos, tomando-a parcial ou totalmente.

Em preparado de mucosa dos seios anexos de doentes ozenosos novos, foi encontrada, no tecido conjuntivo subepitelial dos pequenos vasos uma degeneração hialina bem limitada, que pode ser seguida até às camadas profundas da mucosa, produzindo uma obliteração completa dos vasos.

Sobre a esclerose conjuntiva, da cavidade nasal, MICHEL julga, que o tecido conjuntivo submucoso, retrahindo-se posteriormente, produz uma destruição do tecido erectil ao passo que E. FRÃNBEL e BROECSAERT pensam ser endoarterite. POTIQUET, aventou a hipótese de que houvesse compressão pelo tecido conjuntivo geral dos vasos dos ossos. Tal não se dá. LAUTENSCHLAGER, diz que o tecido conjuntivo se propaga na própria parede do vaso, tornando-o um tubo sólido, capaz de livrá-lo da pressão dos tecidos esclerosados, e talvez retraidos, que o envolvem.

Enquanto a luz do vaso estiver conservada, não se observa deformação alguma ou mesmo redução do calibre pela esclerose envolvente. Os capilares que não apresentam essa esclerose das paredes, podem ser comprimidos com facilidade.

O tecido conjuntivo do vaso, propaga-se às adjacências apenas quando a luz do mesmo esteja completamente tomada, e portanto não exista a luz e sim a massa conjuntiva ; é então que surgem as deformações que levam á conjecturas errôneas, a quem não poude acompanhar a transição patológica acima descrita. Os grandes vasos não são desviados de seu percurso ao passo que os pequenos, ás vezes se moldam aos folículos conjuntivos envolventes.

As hemorragias intensas por ocasião da operação de ozena são causadas pela rijeza dos grandes vasos, e pela diminuição do seu diâmetro transversal, ao passo que não está certa a causa das hemorragias capilares do tecido conjuntivo da mucosa, produzindo a degeneração desta última.

E' portanto de grande importância a conclusão seguinte de LAUNTENSCHLXGER : "A esclerose dos vasos encontra-se constantemente em todas as formas de rinite, atrófica e tendo sempre o cunho de uma perturbação de nutrição. A resultante desta perturbação é a atrofia ; o que não mais pode ser nutrido será destruido".

Os nervos, segundo este autor, tambem tomam parte na esclerose. Vê-se a estrutura celular desaparecida, o tecido conjuntivo em proliferação e apenas conservados, os filetes nervosos.

Diagnóstico

Dois elementos essenciais deve comportar o diagnóstico da ozena.

1.º) Um elemento positivo : O odor característico sobre as culturas. Si a bacteriologia da ozena não está ainda definitivamente estabelecida, pode-se, entretanto, afirmar que a ozena verdadeira é função de germes, sempre os mesmos, que reproduzem sobre as culturas, o mau cheiro, com suas qualidades indiscutiveis.

2.º) Um elemento negativo : Ausência da sífilis pelas provas habituais. Si bem que a ozena possa ter numerosos pontos de contato com a sífilis, esta e a ozena são duas moléstias distintas, ESCAT admite que não pode existir ozena verdadeira sem o Bordet-Wassermann negativo. Entretanto, é admissivel que a ozena possa coexistir em um individuo luético.

A OZENA EM RELAÇÃO COM OUTRAS MOLÉSTIAS.

A Ozena e a sífilis. - A relação entre a ozena e a sífilis sempre preocupou os autores. LANNOIS e GAILLARD, em sua excelente monografia sobre a sífilis nasal, consagraram a este capítulo paginas interessantes. O odor da rinite sifílitica foi sobretudo o que lhes chamou a atenção. A cacosmia sifilítica sobrevem após necrose. O mau cheiro é intenso, penetrante, mais difuso e insuportavel, tornando-se por vezes impossivel a cohabitação.

A coriza atrofica não ulcerosa, observada nos adolecêntes, é função tardia da rinite heredosifilítica secundária, enquanto que a ozena por infiltração gomosa ulcerosa, e necrosante, é função da sífilis terciária gomosa, hereditária ou adquirida. LEVADITI e MARIE dividiram o virus sifílitico em neurotropos e dermotropos. Não poderia ser uma variedade desse último um rinotropo, agindo preferivelmente sobre a pituitária ?

Sobre a relação da ozena com a sífilis, as opiniões divergem muito. Um certo número de autores não aceita a idéia de uma influência da sífilis sobre a ozena. ALFRED MARTIN não encontrou sífilis nos ozenosos. MAHU, argumenta da seguinte maneira : se houvesse esta relação constante entre a sífilis e a ozena, não se constatariam casos de ozenosos com grande longevidade e saude com ou sem tratamento. Ainda um outro argumento : quando a sífilis está em causa, o Wassermann é sempre positivo, as necroses, lesões ulceradas e a fetidez são diferentes da ozena verdadeira. A ozena e a sífilis podem coexistir sem liames aparentes. Dai o sucesso às vezes, do tratamento antisifilitíco.

OZENA E TUBERCULOSE

Aquí tambem as opiniões divergem. Uns estabelecem uma certa relação entre a ozena e a tuberculose. ALEXANDER afirmou que em 100 ozenosos encontrou 68 tuberculosos. MOURE descreve a coriza pseudoatrófica dos tuberculosos. BRINDEL diz a este propósito, que a tuberculose predispõe a esta coriza, sem predispor para a ozena. Os alemães descreveram uma forma ozenosa da tuberculose nasal, tendo todos os caracteres da ozena, mas, com um odor diferente. Esta rinite não é ozena e está sob a dependência do bacilo de Koch.

CABOCHE, em um trabalho sobre tuberculose nasal, estudou a questão, chegando a conclusões clinicas e experimentais. Os resultados clínicos forneceram provas a favor da heredopredisposição para a tuberculose. As provas experimentais foram negativas. Este autor chega ao seguinte resultada : se a tuberculose não é causa da ozena, pode esta ser a causa da tuberculose. Para BILANCIONE, não se trataria de uma simbiose destas duas afecções, porém, de uma progressão da ozena ao laringe, depois à traquéia, ou em forma esclerosante bronco pulmonar.

TEORIA SINUSAL DA OZENA

E' uma teoria antiga, mas ainda tem hoje muitos adeptos. Para GRÜNWALD, a ozena é secundária a uma supuração das vizinhanças. CASTEX pensa de maneira contrária: a sinusite não seria a causa, mas, uma complicação da ozena. E' fato inconteste, entretanto, que há uma relação de causa e efeito entre a ozena e os seios anexos. LAUTENSCHLÄGER, em 400 casos de rinite atrófica, estudou as paredes sinusais (osso e mucosa), comparando-as ás paredes dos seios maxilares de sinusites crônicas operadas. Em caso de ozena, nota-se uma diminuição de volume dos seios maxilares, esfenoidais e etmoidais. A mucosa apresenta lesões macro e microscópicas. No inicio, existe um catarro crônico, edema e enrugamento da mucosa, infiltração de células redondas, plasmazelem, espessamento da basal, proliferação do tecido conjuntivo, dos vasos e das glândulas. A seguir, processo de regressão, diminuição do edema, achata

mento do epitélio com proliferação do tecido conjuntivo, sobretudo na camada subepitelial e em redor dos vasos. O esqueleto não é respeitado. O osso pode desaparecer sendo substituido por um tecido conjuntivo hialino.

RAMADIER não está convencido do papel da sinusite ria origem da ozena. Deve-se então concluir que a origem sinusal não está provada suficientemente. As reações posozenosas dos seios são raras não obstante a riqueza da flora nasal ; o alargamento dos orifícios dos seios, por processos atróficos, é condição favoravel para a infecção por penetração direta.

OZENA E RINOESCLEROMA

O rinoescleroma nada parece ter com a ozena. O aspeto rinoscópico inicia-se por uma cacosmia, e a rinoscopia permite observar nódulos vermelho escuros bem característicos. Sob o ponto de vista bacteriológico, o rinoescleroma foi bem estudado por CARNIL e ALVAREZ, que descreveram um bacilo cujos caracteres culturais teem uma grande semelhança com o bacilo de FRIEDLANDER.

NETTER admite geralmente que o bacilo de FRISCH, ao qual se atribue o rinoescleroma, é idêntico ao de FRIEDLANDER. LASAGNA, de Parma, demonstrou que podem existir relações entre ozena e rinoescleroma. Foram por este autor observados dois casos de rinoescleroma em ozenososos. Esta simbiose leva a pensar que a ozena prepara, com suas alterações da mucosa, com sua flora variada, o terreno para o rinoescleroma ; mais frequente do que se pensa atualmente.

PORTMANN, entretanto, afirma que ozena e rinoescleroma, são duas afecções inteiramente diferentes.

TEORIA ISOPIORREICA

Jacques considera a ozena como uma moléstia muito proxima à piorréia alveolar. Condiciona a sua lógica às seguintes causas a escrófula, a sífilis, o artritismo, uma trofoneurose, uma perturbação endócrina, seriam a base para uma atrofia devido à reabsorção progressiva das regiões interessadas do esqueleto. Seu inicio incidioso, seu período de estado com secreção purulenta, odor especial que se aproxima do da ozena ; os resultados obtidos com o emprego, na rinite atrófica das vacinas antipiorreicas, dão a esta teoria um interesse particular.

Ozena e Leishmaniose. - Os tratados europeus não fazem mensão a esta simbiose. Mesmo entre nós constitue raridade, pois, no decurso de mais de 20 anos de assistência hospitalar, somente tive oportunidade de observar um caso.

OBs.- 0. S. 25 anos, casada, branca, arrumadeira. Veiu à clínica em 18-10-39. Examinada solicitamos exame, para bacilo de Hansen, tal era o aspeto que apresentava a pituitária. Negativo foi o resultado desta pesquisa. De novo examinada em 9-1-40, foi constatado o seguinte : atrofia nasal bem pronunciada à direita, com ligeiro desvio do septo para a esquerda. Crostas na porção posterior da fossa nasal direita e depósito de catarro mucopurulento nos meatos inferiores. Mau cheiro pronunciado. Olfato prejudicado. Declara sentir o mau cheiro, porém, pensa que seja dos dentes. Pais vivos, já idosos, porém com saude. Tem 4 irmãos e refere que a irmã de 15 anos tem a mesma moléstia. E a segunda filha. Nunca se queixou de dor de garganta. Casada há seis anos. O marido não se queixa do mau cheiro exalado. Tem falta de ar quando as fossas nasais estão cheias de muco e crostas,.. Chegou ao Brasil em 1925, procedente da Rumânia tendo ido residir em Balisa, Estado de S. Paulo, onde contraiu uma ferida brava (sic), no pé direito. Tratou-se com pomadas, tendo ficado boa. Frequenta o serviço com assiduidade. De novo examinada verificamos infiltração da mucosa do septo assim como das conchas inferiores, aspeto este que nos levou a pensar em leishmaniose. Feita a reação de Montenegro, positivo foi o resultado.

Ozena e lepra. - Ao exame local muito facil a confusão. Crostas mau cheiro, são comuns a ambas entidades nosológicas. Porem, a história da moléstia, antecedentes, exame de laboratório esclarecerão o diagnóstico. Esta simbiose, que saibamos, ainda não foi observada em nosso serviço.

Ozena e corpo estranho. - Não é muito raro a exame superficial, principalmente por um médico pouco conhecedor da especialidade, confundir estes estados da mucosa nasal O relato que inserto vai no conjunto deste trabalho, dá bem a idéia dos precalços de uma apreciação menos avisada.

RADIO-DIAGNÓSTICO

Indubitavelmente a OZENA OU RINITE ATRCFICA FÉTIDA, apresenta uma feição radiológica especial, havendo um acervo de sinais mais ou menos característicos que, reunidos, lhe emprestam uma fisionomia típica.

Quer-nos parecer que os processos ozenosos são predominantemente degenerativos, observando-se, por isso, grandes modificações e alterações no arcabouço ósseo, havendo somente pequenos fenomenos inflamatórios no início da moléstia.

Ao examinar um filme de um indivíduo portador de Ozena o que nos chama imediatamente a atenção é o grande aumento da cavidade nasal, em contraste com os processos ósseos circundantes. As paredes dos seios nasais apresentam-se espessas, irregulares ; os cornetos atrofiados ; o septo nasal alisterésico.

Fig. 1 - Observação n.º 33 - Grande espessamento ósseo, com sinais de osteite das paredes nasais dos seios maxilares. Atrofia dos cornetos. Ausência de sinais de processos inflamatórios das cavidades para-nasais. Sinais radiológicos de rinite atrófica fétida.


  
Fig. 2 - Observação n.º 46 - Observa-se uma opacidade interna do selo maxilar direito, das células etmoidais anteriores e do seio frontal direito. Discreta atrofia dos cornetos. Aspecto radiológico de rinite atrófica simples.


  
Fig. 3 - Observação n.º 109 - Os seios frontais se encontram opacos. Os seios maxilares são transparentes e há considerável atrofia dos cornetos e grande espessamento das paredes nasais dos seios maxilares. Sinais radiológicos de rinite atrófica fétida.



Fig. 4 - Observação n.º 36 - Tem-se a impressão de bulas etmoidais muito desenvolvidas, mas realmente são seios frontais horizontais. Trata-se de uma caso de rinite atrófica fétida.



Fig. 5 - Observação n.º 78 - Grande atrofia dos cornetos, com aspecto franjado. Osteite das paredes nasais dos seios maxilares r. a. f.



Fig. 6 - Observaçõa n.º 89 - Osteite das paredes nasais dos seios maxilares. Hipertrofia dos cornetos. Rinite atrófica fétida.

Assim, examinando-se os cliches da figura 1 da observação n.º 33, observamos um grande espessamento ósseo, com sinais de osteite das paredes nasais dos seios maxilares. Atrofia consideravel dos cornetos. Não se notam sinais de inflamações das cavidades para-nasais. E' um caso típico de RINITE ATRÓFICA FÉTIDA.

Ao contrário, na RINITE ATRÓFICA SIMPLES OS sinais radiológicos são bem diferentes. Assim nesta entidade predominam os fenômenos inflamatórios e não os degenerativos. Os seios e as células etmoidais e muitas vezes os seios frontais, apresentam-se opacos e, essa opacidade é a mesma encontradiça nas sinusites banais. A fig. n.º 2, correspondente à observação n.º 46, dá-nos, uma ideia do que acabamos de dizer : observa-se uma opacidade intensa do seio maxilar direito e das células etmoidais anteriores e do seio frontal direito. Discreta atrofia dos cornetos. Aspeto radiológico de RINITE ATRÓFICA SIMPLES.

Num grande número de casos, enviados pelo DR. ERNESTO, MOREIRA, (ao todo 216) fizemos um estudo detalhado das várias formações anatômicas do massiço facial e pudemos verificar que é possível fazer-se um diagnóstico radiológico diferencial, entre RINITE ATRÓFICA FÉTIDA OU OZENOSA e RINITE ATRÓFICA SIMPLES.

Na RINITE OZENOSA, muitas vezes encontramos os seios paranasais opacos, mas essa opacidade corre por conta de um processo degenerativo da mucosa, ao passo que as alterações ósseas são profundas. Assim na observação número 109, (fig. 3), os seios frontais encontram-se opacos, os seios maxilares são transparentes e há uma consideravel atrofia dos cornetos e grande espessamento das paredes nasais e seios maxilares.

Evidentemente as opacificações apresentam graus variados, isto é, desde a leve opacidade, expressão de um espessamento de mucosa até opacidades francas, características de um processo degenerativo.

No grande número de casos que examinamos, sómente 5% deles apresentavam um aspecto radiológico normal, ou tinham sinais tão discretos que não eram dignos de nota, possivelmente tratando-se de casos incipientes.

Os AA. insistem muito na aplasia dos seios frontais como encontradiça nos processos ozenosos. Devemos, no entretanto notar que assinalamos uma percentagem muito diminuta em nossos casos, e é preciso verificar que muitas vezes essa aplasia é só aparente, pois os seios frontais podem tomar uma direção horizontal dando impressão de ausência. A observação n.º 36, (fig. 4), é típica. Tem-se a impressão de bulas etmoidais muito desenvolvidas, mas realmente, são seios frontais horizontais. Trata-se de um caso de RINITE ATRÓFICA FÉTIDA.

1.º) AUMENTO DA TRANSPARÊNCIA DA CAVIDADE NASAL (65%).
Observa-se que esse aumento de transparência corre por conta da atrofia dos cornetos os quais chegam a desaparecer em muitos casos e pela alisterese óssea do septo nasal. No entanto, no início da moléstia observa-se uma hipertrofia dos cornetos. (25%). Nota-se que ao lado da atrofia os cornetos apresentam-se com aspecto irregular e franjado. Na fig. n.º 5, correspondente à observação n.º 78, temos o caso de RINITE ATRÓFICA FÉTIDA, com grande atrofia dos cornetos, e, aspeto franjado das mesmos. A fig. n.º 6, obs. 89, mostra-nos um caso de r. r. f. onde há uma osteite das paredes nasais dos seios maxilares. Hipertrofia dos cornetos.

2.º) OPACIDADE DOS SEIOS MAXILARES (88,14% dos nossos casos).
Essa opacidade vai desde o leve grau até à opacidade intensa. E' preciso assinalar que muitas vezes essa opacidade, ou mesmo o aspeto velado dos seios maxilares, é devido às alterações pro
fundas do arcabouço ósseo, isto é, os processos de osteite condensante das paredes ou os processos degenerativos podem determinar, a opacificação dos seios maxilares.

3.º) OSTEITE DAS PAREDES DOS SEIOS MAXILARES (33,15%).
As paredes nasais e inferiores dos seios maxilares apresentam-se espessas, irregulares, com sinais de osteite condensante. Provavelmente esta osteite corre por conta do processo degenerativo.

4.º) OPACIDADE DO LABIRINTO ETMOIDAL, ESTENDENDO-SE ATÉ OS SEIOS ESFENOIDAIS. (10%).
As alterações da mucosa se ajuntam as modificações ósseas dessas regiões. Devemos assinalar que a percentagem de etmoidites e de sinusites esfenoidais é relativamente pequena.

5.º) ASSIMETRIA DOS SEIOS MAXILARES.
Há uma assimetria dos seios maxilares, quando o processo é mais intenso de um lado. Notamos somente esse fato em 8 % dos nossos casos.

6.º) REDUÇÃO DA AMPLITUDE DOS SEIOS PARA-NASAIS.
Essa redução decorre nas perturbações que se instalam em, idade precoce. Nos nossos casos a percentagem foi mínima.

Tofos gotosos, as dacriocistites e estenoses do canal naso lacrimal, as celulites e lesões consequentes do soalho das órbitas não foram encontrados nos nossos casos.
Técnica radiológica. - As posições classicas mento-nariz-chapa e testa-nariz-chapa, são suficientes para um diagnóstico. Às outras posições auxiliares, de perfil, HIRTZ, de Rhese, tombem são aconselhadas pelos informes que poderão fornecer.

Conformação craneana. - KAUFMANN assinalou que a ozena é mais encontradiça nos indivíduos de nariz chato, o que não nos parece exato. A conformação especial do craneo é uma consequência e não uma causa predisponente.

Os meios mais práticos para determinação da forma do craneo, são, quer pela determinação de angulos traçados em pontos mais evidentes, quer usando-se séries de medidas lineares. RETZIUS aconselha o uso da seguinte fórmula para a determinação do "INDICE LINEAR-.

1 = B X 100 / L

Assim, teremos os mesocefálicos, cujo índice varia entre 70 e 80 ; os dolicocefálicos de índice inferior a 70 e os braquicefálicos de índice superior a 80.

O angulo mais usado é o de WEISBACH, cujo normal é 1340.

QUADRO RADIOLÓGICO DIFERENCIAL ENTRE RINITE ATRÓFICA FÉTIDA E RINITE ATRÓFICA SIMPLES.

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