Versão Inglês

Ano:  1942  Vol. 10   Ed. 1  - Janeiro - Fevereiro - (2º)

Seção: Trabalhos Originais

Páginas: 11 a 19

Ozena (Rinite Atrófica Fétida) - Prefácio

Autor(es): Dr. Ernesto Moreira

Prefácio

Nesta tentativa de vulgarização de um assunto que se não pode afastar das cogitações dos que se interessam pela otorrinolaringologia, reuní o que venho de observar e praticar há 20 anos, mais ou menos no capítulo da rinite atrófica fétida. Esta entidade nosológica tem sido investigada nos quatro pontos cardiais da medicina universal, e, solerte ela tem-se esgueirado sorrateiramente à argúcia dos pesquisadores.

Ainda posta sobre um terreno de bases movediças, permanece longe das vistas atiladas dos estudiosos.

Quisera ser o desbravador desse terreno para soerguê-la á tona dos conhecimentos hodiernos. Seguidor fiel dos caminhos abertos pelos grandes mestres, prometo continuar na senda por eles traçada, pesquisando no domínio da ciência, a verificação de suas surpreendentes leis evolutivas.

Buscas, pesquisas, perquirições teem sido feitas pela ciência médica, com o fito de lhe esclarecer a origem. Nasceram daí dois movimentos opostos, um de centripetismo, procurando identificá-la bactereologicamente, outro de centrifugismo, com irradiações para as diferentes porções da economia animal, com o propósito de responsabilizar este ou aquele órgão pela sua deflagração. Apesar de tantos esforços, continuamos ainda no terreno das hipóteses.

Tenho a destacar, com desvanecimento, a boa vontade dos que comigo colaboraram na feitura deste trabalho, para a elucidação do objeto em apreço. Não atingimos o almejado, como era o nosso desejo, continuamos tateando, a perquirir sobre todas as observações clínicas, a razão de ser de tão magno problema.

Entanto, supomos que o nosso esforço não foi baldado, pois algo obtivemos em benifício dos nossos doentes. Restituí-los à sociedade, livrá-los de tão acabrunhadora situação, já é meter uma lança em Africa. Primitivamente o nosso pensamento era encarar o assunto sob o ponto de vista cirúrgico, isto é, apresentar apenas conjuntamente com ás idéias dos autores estranjeiros a nossa maneira de pensar sobre a operação da ozena e as modificações que realisamos no terreno prático. Sucede entretanto, que novas questões sobrevieram no decorrer do encadeamento dos fatos, e, como é facil dever, problemas outros surgiram. Não me furtei ao desejo de tratá-los cuidadosamente e para isso recorí aos distintos colegas que se não recusaram a essa ajuda e aos quais aqui deixo os meus melhores agradecimentos.

Fora de nossas cogitações, de médico cirurgião, tivemos que nos embrenhar por uma senda, de nós pouco conhecida, com a intenção única de reivindicar direitos. Manusiei vários compêndios que estudam os nossos problemas raciais e para aqui trasladei as idéias desses autores. Juntamente com esses argumentos vai uma estatística para melhor esclarecimento do que desejo fique patente. Autores estranjeiros há que afirmam ser a ozena rara no Brasil, porque a população brasileira é constituida de três quartas partes de negros. Tivessem esses articulistas consultado fontes dignas de acatamento e autoridade, como fizemos, certo não teriam asseverado uma mera suposição que naturalmente continuará por muito tempo ainda figurando nos comentários das revistas cientificas.
Aqui fica, portanto, o nosso solene protesto com as provas e demonstrações que pudemos colher para nos aliviar dessa pecha de negróides, que corre mundo.

Paralelamente ao problema racial surgiram outros de carater social, que bem vale discutir e apreciar devidamente.

0 ozenoso sob o ponto de vista psicológico

Para aqui transcrevo com satisfação e alto merecimento a opinião do professor Pacheco e Silva:

Muito embora a ozena traga completa anosmia, facultando ao seu portador, no dizer de TROUSSEAU, o feliz previlégio de não perceber o máu cheiro que exala, ao fim de algum tempo o doente se capacita, pela atitude das pessoas das quais se aproxima, que se vai tornando indesejavel.

Realmente, extremamente penoso é suportar a presença de um doente atacado de ozena, e, por mais tolerante e bondosa que seja uma pessoa, dificilmente poderá suportar, sem repugnância, o odor nauseabundo que exalam os ozenosos, razão porque estes se sentem infelizes e abandonados por todo o mundo.

Esse fato, aliado à idéia fixa que se instala da doença, que, embora sem gravidade, traz os maiores dissabores, dá, frequentemente, lugar à instalação de um estado hipocondríaco, que leva tais doentes a atos de verdadeiro desespero.

Em regra, o homem não é tão sensivel aos inconvenientes da doença, mas a mulher, cujo instinto a leva a se preocupar em espargir odores agradaveis, sofre horrivelmente quando se capacita de que exala mau cheiro. Recorre, por isso, a uma série de artificios - perfumes extremamente ativos, pastilhas contendo essências fortes (hortelã pimenta, etc), lavagens frequentes da cavidade nasal e bucal, fumo, etc. - numa preocupação obsidente de não dar a perceber o mal de que padece.

Essa preocupação constante, a conciência de sofrer uma moléstia humilhante, torna o ozenoso extremamente desconfiado, interpretativo, suscetivel e irascivel. Convencidos de que jamais poderão viver no meio social, sem serem apontados como propagadores do mau odor, deles se apodera um verdadeiro complexo de inferioridade capaz de conduzir o doente até ao suicídio.

Indivíduos inteligentes e bem dotados, tem a sua carreira prejudicada, os seus ideais malogrados, em virtude da doença que os faz desprezados pelos seus semelhantes.

Os indivíduos sensiveis e inteligentes percebem, no seio da própria família, o desagrado que a sua presença acarreta, donde grande acabrunhamento, desânimo, desespero, idéias hipocondríacas e melancólicas, que geram um estado depressivo mais ou menos grave.

Esse aspeto da psicologia do ozenoso é descurado pela maioria dos especialistas, tanto assim que os autores da maior nomeada que se teem ocupado do assunto não abordam esse aspecto delicado e importante da questão.

Muitos doentes, mesmo depois de inteiramente restabelecidos, como não dispõem de elementos que lhes permitam formar juizo exato sobre a sua cura, porquanto para eles, que já não percebiam quando doentes o menor odor, a situação não sofre alteração, continuam ainda, depois de curados, a apresentar manifestações do sistema nervoso, que exigem, não raro, cuidado especial.

Ao lado dos doentes extremamente cuidadosos, outros há que, muito embora conscios da moléstia de que são portadores e da repugnância que a sua presença causa, não se preocupam em absoluto e nem tomam qualquer precaução para evitar a repercussão desagradavel do mal de que sofrem.

Abordamos o problema em suas linhas gerais, mas julgamos que o estudo das reações psíquicas dos ozenosos bem merece a atenção dos especialistas, que poderão prestar grandes serviços, colaborando com os otorrinolaringologistas no tratamento das manifestações dessa esfera.

Tambem do ponto de vista médico-legal, deve ser o enfermo de coriza atrófica fétida, observado com método, tanto quanto possivel cientifico, ao que gentilmente se prestou o insigne professor Flamínio Fávero, e para aqui transcrevemos sua opinião

A rinite atrófica e o casamento

Deante da Lei civil brasileira, podem casar-se os portadores de rinite atrófica?

Não se trata aqui, evidentemente, de qualquer impedimento à realização do casamento, de que por acaso cogite a Lei. No número dos impedimentos civis, do art. 183 do Código, não consta nenhum que se refira à moléstia, não tendo até hoje, mau grado todas as tentativas da classe médica, logrado guarida na legislação ordinária o preceito do exame prénupcial (1). Esteve, apenas, e de forma inoperante, na efêmera Constituição de 1934.

Mas, se a Lei não se refere ao obstáculo mórbido ao casamento, visando a profilaxia de uniões nocivas, apresenta uma disposição nos artigos 218 e 219, que traça normas terapêuticas quando o casamento se realiza em condições de saude que possam prejudicar um dos cônjuges ou a prole. Remédio tardio diga-se logo, por vezes já inutil, o que o instituto de exame prénupcial corrigiria, mas remédio legal.

Diz o artigo referido do Código Civil: "E' tambem anulavel o casamento, se houve da parte de um dos nubentes, -ao consentir, erro essencial, quanto a pessoa do outro". E o artigo 219: "Considera-se erro essencial sobre a pessoa de outro cônjuge I - O que diz respeito à identidade do outro cônjuge, sua honra e boa fama, sendo esse erro tal, que o seu conhecimento ulterior torne insuportavel a vida em comum ao cônjuge enganado. III - A ignorância anterior ao casamento, de defeito físico irremediavel ou de moléstia grave e transmissivel, por contágio ou herança e capaz de por em risco a saude do outro cônjuge ou de sua descendência".

Estará dentro dos preceitos das alíneas 1 e 3 a hipótese de ser um dos cônjuges portador de ozena e assim produzir erro essencial de pessoa?

Quanto à identidade, evidentemente não. Um dos sintomas mais impressionantes dessa rinite, é justamente o mau cheiro. Embora o seu portador se multiplique em precauções de asseio,

com o propósito de enganar a noiva, em geral não o conseguirá, por isso que o mal será percebido. Assim, o cônjuge são não poderá na maioria das vezes, alegar ignorância de estado mórbido que implique em vício de identidade cujo "conhecimento ulterior torne insuportavel a vida em comum". Há naturalmente exceções.

E em relação ao estado mórbido propriamente dito, ocorre a mesma resposta negativa. O mal em apreço não é transmissivel por contágio ou herança, segundo a observação e a experimentação demonstram. Nessas condições não põe em risco a saude do outro cônjuge ou de sua descendência. A Lei, segundo ensina CLOVIS BEVILAQUA, "atende, principalmente, ao contágio, e à transmissibilidade. Quer defendendo a saude do outro cônjuge, ou da sua descendência, é evitar que o mal se propague".

E se fosse passivel dessa propagação, faltaria o elemento essencial da ignorância, por parte do outro cônjuge, de sua existência anterior ao casamento. O sintoma básico o revelaria.

O problema da ozena sob o ponto de vista escolar

Tambem sob o ponto de vista escolar achei conveniente auscultar a opinião de colegas que melhor do que eu poderiam esclarecer, qual a conduta que deveremos manter relativamente ao problema da ozena nos escolares.

Com apreço e muita satisfação, para aqui transporto a resposta à consulta que fiz ao esforçado e bom colega, Paulo Saes:

Em resposta ao seu pedido, junto enviamos a nossa opinião resumida, sobre o problema da ozena sob o ponto de vista escolar. "Exercendo há cerca de 15 anos o cargo de otorrinolaringologista do Serviço de Saude Escolar, frequentemente temos que opinar sobre casos relacionados com esta afecção.

Em casos como esses, procuramos agir com muito critério, afim de não praticar injustiças, sem descurar, porém dos interesses do Estado, confiados ao nosso cargo.

As leis em vigor, exigem dos funcionários, e no nosso caso particular, dos professores, um exame de Saude antes da posse do cargo. Embora não acreditemos na ozena como moléstia contagiosa, está indiscutivelmente na categoria das repugnantes, o que inibe o exercício do cargo. Assim somos obrigados não admitir casos avançados, com fétido insuportavel em pessoas que notamos ser nitidamente descuidadas. Essa regeição não tem ainda assim carater definitivo, podendo mais tarde serem readmitidas, desde que se modifiquem as condições do nariz, pelo tratamento ou outra circunstância. - Em casos de atrofia nasal em que não se notem crostas nem mau cheiro, o nosso espirito tolerante admite que não haja .'impedimento, pois muitas vezes pode-se cortar a carreira em sua etapa final, a um esforçado e necessitado. Já maior rigor pomos nos exames aos candidatos às Escolas Normais, que tambem passam pelo serviço, e não sendo aceitos, estão em tempo de se orientar para outra profissão.

Cremos dessa maneira poder limitar ou mesmo excluir, com o tempo, os casos de ozena do seio do magistério, o que é para desejar. Nas professoras já em exercício, efetivas, a ozena, que não constituiu até pouco tempo impedimento para o exercício não é tambem motivo para licença (a menos que pretenda fazer tratamento especializado em grande centro), nem para aposentadoria.

Em relação aos alunos, embora achando que o Estado não deva privar de instrução uma criança já marcada por tão terrivel moléstia, opinamos, no entanto, pelo afastamento de alunos com ozena em fase avançada, com fétido repugnante, e que descuidados, não fazem tratamento algum, nem mesmo o higiênico paliativo.

Nos casos de atrofia não muito acentuada, julgamos que não haja motivos para separação, obrigando-os a tratamentos quem os deixará em boas condições, o que poderá ser verificado mesmo na escola pelo médico, educadora e até mesmo pela professora.

Opinamos ainda que doentes tratados pelo processo cirúrgico que tenham obtido bom resultado com o tratamento devam ser considerados aptos, sob o ponto de vista escolar".

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A ozena e o clínico

A ozena sendo uma moléstia relativamente pouco conhecida dos clínicos, veem-se eles na maioria das vezes impossibilitados de solucionar problemas sociais de alta relevância. Não olvidemos a verdadeira posição em que o problema deve ser colocado.

Sabemos na realidade quão vacilantes são os métodos de interpretação de que dispõem os clínicos para elucidação do diagnóstico. E' preciso evitar o mais possivel atermo-nos a restrita interpretação dos fatos clínicos. Ao clínico incumbe não passar de largo sobre juizos apressados, e colocado o assunto no seu verdadeiro ponto de vista cientifico, agir com o devido critério, ponderadas as circunstâncias que rodeiam o caso.

Corroborando o que acima escrevemos, para aqui trasladamos a elucidativa e documentada observação, apresentada pelo digno colega Dr. Hartung, na seção de O. R. L. da Ass. P. de Medicina em 17 de Maio de 1934.

"A. C., moça, solteira de 18 anos de idade, residente nesta Capital. Apresentou-se a minha consulta com esta anamnese: de há cinco anos para cá vem sentindo mau cheiro no nariz, fato confirmado pela irmã que a acompanha, e, por outras pessoas da família. Reluta mais, que naquela época, um clínico de confiança, emitiu a opinião de que se tratava de um caso de ozena, rejeitando umas injeções e medicamento local. Embora sem grande melhoria, á custa de muita higiene, moça de apurado trato que é, foi suportando essa situação ora melhor, ora pior, mais ou menos conformada com o mau prognóstico sobre os seus padecimentos.

Acontece porem, que de um ano e meio para cá o mau cheiro vem aumentando extraordinariamente de intensidade, apesar do tratamento diário, de nada mais valendo as lavagens e injeções.

Evitava toda a sorte de convívio social, como bailes e teatros, no receio de denunciar sua triste situação. Para fugir à sua pungente realidade nunca mais quis procurar os recursos de qualquer outro profissional porque se apavoravava com a provavel confirmação da entidade mórbida de que pensava ser portadora. Foi entretanto a isto forçada, a instâncias do seu dentista, que se incomodava e se condoia do seu estado.


Apareceu à consulta com a anamnese descrita ; é possuida de grande nervosismo, que se revela aos menores gestos. Queixa-se mais, de intensas dores de cabeça, com muita frequência. Chama a atenção para o mau cheiro que tanto a atormenta, mas é de notar que não se refere a crostas ; apenas acusa hemorragias de vez em quando.

O exame nada revela de interesse na conformação externa do nariz. O contrário dá-se com a rinoscopia, porquanto imediatamente se me depara na fossa nasal esquerda, um grande corpo que a obstrue, situado em sua parte mediana, entre o septo e o corneto inferior correspondente. Este corpo é movel ao toque do estilete fazendo sangrar ligeiramente a mucosa circunvizinha, a qual está bastante irritada. O quadro dá uma primeira impressão de um grande sequestro luético, apesar de não se perceber o intenso mau cheiro como costuma acontecer na sífilis. Apresenta o corpo estranho uma cor escura; é muito duro ao toque, e sua situação não permite perceber claramente seus limites.

Apesar da relutância da paciente, depois de bem anestesiada e adrenalinizada a fossa, foi, o corpo estranho retirado sem maior dificuldade, provocando apenas ligeira hemorragia; foi verificada então, depois de desimpedida a fossa, a completa integridade óssea, tanto dos cornetos, como do septo; a mucosa que tinha contato com o corpo estranho, mostrava-se irritada e naturalmente sangrando um pouco. Curativo com nitrato de prata a 3%. Nebulizações antisépticas para fazer em casa.

A 8 do corrente, 25 dias depois do relatada, tornei a ver esta moça em ótimas condições: tanto o mau cheiro como a dor de cabeça desapareceram radicalmente, como era de esperar. A fossa nasal atingida encontrava-se perfeitamente normalizada.

Como deflue deste relato, este caso não se presta a divagações de ordem teórica ou prática, porque seus comemorativos não constituem um caso comum na vida diária.

Não se lhe pôde negar, entretanto, certa originalidade, o que merece um comentário.

Ninguem vai discutir, se uma alta cultura médica, ou se uma notória intuição, possam permitir a um clinico fazer incursões em qualquer direção no campo da patologia; mas, se um especialista, com os elementos de semiótica de que dispõe, pode às vezes mudar radicalmente de opinião entre uma anamnese e uma rinoseopia, o que pensar da responsabilidade daquele, ao firmar um diagnóstico acabrunhador como é o da rinite atrófica, sem haver uma certeza conscienciosa do que vae dizer ?

Qual seria o futuro desta jovem, sempre a fugir de uma opinião especialisada, no justificado receio de ver confirmado o nebuloso prognóstico de sua enfermidade e sempre a evitar o convívio de uma sociedade a que tinha todo o direito?

Não nos deixemos levar por questões filosóficas, que aqui não teem lugar, mesmo porque estas palavras não constituem censura a quem quer que seja, nem pretendem comentar a conduta clinica de ninguem ; apenas assinalamos mais um erro perfeitamente comparavel àqueles que a labuta profissional nos reserva para amanhã.

Entretanto, como já dissemos, o caso merece ser comentado, porque há pessoas que desereem e muitas vezes com sinceridade, das vantagens da especialisação médica.

Realmente é erro grave, levar a especialisação ao exagero; E' erro lamentavel nos limitarmos a um recanto qualquer da medicina, perdendo por completo de foco o evoluir da patologia geral.

Não há dúvida, porem, que a reciproca tambem é verdadeira. Todo aquele que milita em medicina geral, deve conhecer quais as conquistas da especialisação que a medicina já consagrou e ter o senso de perceber até que ponto pode ser util ao meio em que vive, de modo a recuar com presteza, cedendo logar a quem de direito, desde que venham a falir seus recursos de semiologia e a sua intuição clínica".

Neste pequeno esboço procurei ressaltar varios aspetos que se me pareceram interessantes e elucidativos para o clinico pouco familiarisado com a especialidade. No cômputo da matéria tratada, há muitas hipóteses, aliás que não causam nenhum mal à ciência e são estímulos para os que trabalham, e sugestões para novas pesquisas. Este esforço de divulgação que não deixa de ser tambem uma obra de construção só a empreendemos e com êxito a terminaremos si a nós mesmo aplicarmos o nosce te ipsum dos nossos antepassados.

Sobremaneira, desvanece-me tornar público aqui os meus melhores agradecimentos a todos aqueles que colaboraram direta e indiretamente na feitura deste trabalho.

S. Paulo, Julho de 1941.

E. Moreira.


(1) - Estas considerações foram escritas antes do Decreto-lei n.º 3,200, de 19-IV-1941, que permite o casamento de tio e sobrinha mediante exame prévio.

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