NOVAS PERSPECTIVAS NO DIAGNOSTICO E TRATAMENTO DA TUBERCULOSE PULMONAR (ENDOSCOPIA)
Autor(es): DR. FABIO BELFORT (*)
Diante da frequencia transbordante com que se sucedem as aplicações de novas tecnicas ao estudo de doenças de ha muito conhecidas e à descoberta de novas entidades morbidas, nem sempre é possivel traçar com exatidão o historico de um metodo terapeutico ou de investigação clinica.
A broncoscopía na tuberculose pulmonar tinha de ser um corolario dos aperfeiçoamentos continuos aduzidos à primitiva tecnica de Killian, imaginada no seculo passado, e melhorada pelos Brünings, os Hasslinger e os Kahler, na Alemanha; pelos Guisez, os Garel, os Moure e os Soulas, na França; e, principalmente, pelos Chevalier Jackson (pae e filho), cuja escola já não é hoje americana, porem mundial.
Comtudo, pode-se dizer que, até ha poucos anos, a broncoscopia na tuberculose era praticada quase a medo, com uma prudência facilmente compreensivel.
Os autores antigos só de passagem faziam reverencia a esse metodo, como, por exemplo, Hering, no "Tratado de laringoscopia e laringología", edição franceza de 1912, um dos mais importantes para a epoca.
Ultimamente, porem, a tuberculose pulmonar deixou de ser, na expressão de Clerf, uma "terra de ninguém" , onde só por verdadeira temeridade se aventuravam os endoscopistas.
Um dos livros evangelhos da endoscopia, o dos Profs. Chevalier-Jackson, tradução francesa, de 1933, de "Broncoscopia. Esofagoscofia", ao se referir à tuberculose da arvore traqueobrônquica , assim inicia o parágrafo: " O estudo endoscópico da tuberculose da traquéa e dos bronquios seria muito interessante se os casos nos quaes a broncoscopía é indicada fossem mais numerosos".
Como se vê, naquela época, as indicações eram pouco numerosas. Isso mesmo se observa pela leitura do "Compendio de O. R. L.", de Laurens, edição de 1931, vertida para o portuguez, onde se lê: "... sistematicamente dever-se-á evitar a traqueobroncoscopía nos tuberculosos, etc.".
Se percorrermos, porem, literatura mais moderna, verificaremos que a questão mudou de aspeto nos ultimos anos. Senão vejamos:
Em 1934, Myerson publicou nos "Annals of Otology", um artigo no qual apresenta os resultados da broncoscopía em 60 tuberculosos, sem o menor acidente.
No mesmo ano, Eloesser, na "American Revue of Tuberculosis", estuda a estenose bronquica na tuberculose pulmonar e chama a atenção para o papel dos estreitamentos em numerosos sintomas da tuberculose, assunto que vem sendo cada vez mais aprofundado pelos endoscopistas, diante dos belos resultados em taes casos obtidos pela terapeutica endobronquica.
Adams e Vorwald, no "Journal of Thoracic Surgery", em 1934, publicaram os resultados de seus estudos sobre o tratamento da tuberculose pulmonar pela obliteração artifical da luz dos bronquios correspondentes ás zonas atacadas, experimentando em cães e em quatro doentes em estado .desesperador.
Na mesma ordem de idéas, Cutler e Wood publicaram um trabalho em "Surgery, Gynecology and Obstetrics", em 1934.
Em 1935, Ballon estampa, no ''Journal of Thoracic Surgery", um artigo sobre o tratamento endoscopico da ásma, complicando a tuberculose pulmonar.
Nesse ano, Lassagna publica, nos "Archivi Italiani per le Malattie della Trachea, etc", um cuidadoso estudo provando que a broncoscopía pode ser praticada, sem receio, em todas as formas da tuberculose do tráto respiratorio.
No entanto, no livro dos Jackson, em colaboração com Vialle, aparecido em 1936, sob o titulo "La Bronchoscopie dans les affections broncho-pulmonaires", ainda podemos ler:
" E´ bem raro que a broncoscopia seja indicada no tratamento da tuberculose pulmonar".
Muito pelo contrario, Phelps, em 1936, nas colunas do "Annals of Otology, etc", abordando a questão da obstrução bronquica na tuberculose cronica, que está se revelando de grande importancia terapeutica, assim se exprime:
"Nenhum bom sanatorio para tuberculose se acha bem aparelhado sem um endoscopista".
Spivek, em 1936, tambem estuda a obstrução bronquica de origem tuberculosa, que pode trazer, como consequencia, o enfisêma pulmonar. No "American Journal of Diseases of Children", aborda varios mecanismos dessa obstrução bronquica.
Myerson, no "Quarterly Bulletin of the Sea View Hospital", em 1936, baseado na observação de mais de 150 doentes, estuda varios pontos de vista clinicos e radiologicos à luz da endoscopía. Para exemplificar, basta o fato de ter a endoscopía verificado a ausencia de lesões obstrutivas dos bronquios, em muitos casos de dispnéa que o clinico explicava por meio do obstaculo bronquico. Mais tarde se verificou que a dispnéa provinha da fibrose de parte do parenquima pulmonar, o que acarretava a diminuição da superficie arejante.
Informa-nos a Senhorita Lily Lages em seu livro "Novos rumos da O. R. L.", que no terceiro Congresso Internacional da especialidade, realizado em Berlim, em 1936, Garcia Vicente anunciou suas tentativas para introduzir os saes de ouro por via endobronquica na terapeutica da tuberculose pulmonar. Nessa epoca estava realisando as primeiras experiencias em animaes de laboratorio.
No mesmo ano, Samson, na ."American Revue of Tuberculosis", se detem na descrição da traqueo-bronquite tuberculosa, considerando-a uma nova entidade clinica. Nesse trabalho opina que o metodo endoscopico é necessario na determinação do tipo de colapsoterapía a ser empregado em tal ou tal caso.
O mesmo autor, em 1937, em colaboração com Barnwell, Littig e Brugher, volta à questão da traqueo-bronquite tuberculosa, atravez das paginas do "Journal of Amer. Med. Assoc.".
Ainda em 1937, no "Journ. of Thoracic Surgery", Samson dá destaque à traqueo-bronquite tuberculosa, que considera verdadeira complicação da tuberculose pulmonar e de prognostico quasí sempre pessímo. É uma entidade clinica definida, diagnosticavel pelo exame clinico e radiografico, associado ao estudo broncoscopico.
Moorhead, em 1937, nos "Annals of Otology etc.", publica uma interessante observação de um tuberculoma bronquico que a endoscopía descobriu e permitiu extirpar, o que trouxe a cura do paciente, em observação havia dois anos e meio. Advoga o uso suplementar da roentgenterapía com alta voltagem.
No mesmo ano, Kernan, no "Laryngoscope", relata os bons resultados da broncoscopía feita em casos de tuberculose, tanto do ponto de vista puramente diagnostico como no terapeutico. Recomenda a dilatação endoscopica das estenoses bronquicas, as intervenções eletricas locaes e até a aplicação de raios ultravioleta diretamente dentro do pulmão, por via broncoscopica!
O caso de Lewy, publicado nos "Annals of Otology, etc.", em 1937, é interessante sob varios aspetos. Trata-se de um tuberculoma da traquéa, achado de broncoscopía, em um caso de dispnéa após obstrução da sub-clavia, consequente a endocardite luetica. A extirpação, combinada à roentgenterapía, se não curou a paciente, que tinha outras lesões tuberculosas extensas, pelo menos trouxe um alivio temporario e orientou o diagnostico causal da dispnéa.
Na "American Revue of Tuberculosis", Cohen e Higgins, no mesmo ano, chamam a atenção para a bronquectasía associada à tuberculose, sendo aquela diagnosticavel pela broncografía combinada com a broncoscopía.
De grande valor tem se revelado, tambem, o emprego da traqueo-bronco-esofagoscopía no diagnostico diferencial entre as hemoptises tuberculosas e as não-tuberculosas. O assunto vem merecendo a atenção de varios clinicos endoscopistas.
Já diziam os Jackson, no seu citado livro - "Broncoscopía. Esofagoscopía"
"Na ausencia de dados positivos de tuberculose, a origem de uma hemoptise deve ser procurada por broncoscopía".
A sifilis traqueal; as varizes da traquéa, dos bronquios e do esofago; os carcinomas; papilomas e angiomas; todas essas entidades morbidas podem provocar as falsas hemoptises tuberculosas.
Em 1933, Cristiano Hvidt publicou, em um jornal russo, um artigo resumido no "Zentralblatt f. Hals, etc.", no qual chamava a atenção para casos de hemoptises determinadas por varizes da mucosa bronquica, tendo a verdadeira etiología sido esclarecida pela broncoscopía.
Em 1934, Ombrédanne e Guérin voltam ao assunto, em "Bronchoscopie, oesophagoscopie, gastroscopie", discorrendo sobre as hemoptises não-tuberculosas, tendo a causa traqueal sido posta em evidencia bem como a cura sido realisada por via endoscopica.
Gerlins, da Holanda, em 1935, focalisa as hemoptises de origem traqueal, seja pela ruptura de pequenas varizes, seja devido à existencia de pequenos tumores. Qualquer que seja a causa, somente a endoscopía consegue descobrí-la.
No mesmo ano de 1934, Mounier-Kuhn, nos "Archivi italiani, etc", faz referencias a uma nova entidade que ele denominou de traqueite hemorragica, com hiperemía, espessamento da mucosa e diminuição do calibre da traquéa, tudo isso evidenciavel apenas pela traqueoscopía.
O citado volume dos Jackson, em colaboração com Vialle, e que data de 1936, tambem se refere a essas hemoptises de causa obscura, nas quaes, previamente, tinham sido afastadas a tuberculose, a estenose mitral, a bronquectasía, os abcessos do pulmão, o cancer, as micoses, a amebiase e o quisto hidatico. Em taes casos é formalmente indicado o exame endoscopico da traquéa.
Ainda nesse ano encontra-se um trabalho de Myerson, nos "Annals of Otology, etc.", versando sobre "Aspetos broncoscopicos das hemoptises",principalmente no que se refere às hemoptises pseudo-tuberculosas.
No mesmo ano e jornal, Arbuckle enumera as causas não tuberculosas de hemoptise, evidenciaveis pela endoscopía: Ulceras; bronquectasías; abcessos; neoplasmas; aneurismas com erosão bronquial; corpos extranhos do esofago com erosão na traquéa ou nos bronquios; corpos extranhos dos bronquios, com erosão das paredes; broncolítos; etc.
Citemos, ainda em 1936, e sobre o mesmo assunto, Gerlings, no "Journal of Laryngology and Otology" ; Mac Gibbon e Backer, no "British Medical Journal" ; e Vinson e Toone, no "West Virginia Medical Journal".
A nossa distinta colega de especialidade, a Dra. Lily Lages, em seu interessante volume acima citado e publicado no corrente ano, relata suas impressões de visita às clinicas do Dr. Soulas, em Paris. Este mestre da endoscopía usa o broncoscopio de maneira corrente no diagnostico diferencial entre tuberculose e abcesso pulmonar.
Finalmente, para se ter uma idéa concreta da crecente importancia da traqueo-broncoscopia na tuberculose pulmonar, basta dizer que, no curso de aperfeiçoamento que acaba de ser levado a efeito em Paris, no mez passado (Agosto de 1938), sob a direção de nomes como os de Chevalier Lawrence Jackson, Soulas, etc., ha um capitulo consagrado especialmente à endoscopía na tuberculose pulmonar, incluindo aula teorica e demonstração pratica.
Em resumo, no estado atual da ciencia, quaes as indicações da endoscopía na tuberculose do aparelho respiratorio?
1.º - Diagnostico da verdadeira causa de certas hemoptises nas quaes a tuberculose já parecía excluída.
2.º - Diagnostico diferencial entre tuberculose pulmonar e pequenas neoplasías, por meio de biopsia atravez do broncoscopio.
3.º - Diagnostico diferencial entre tuberculose pulmonar e abcesso pulmonar.
4.º - Demonstração da existencia de bronquectasias superpostas à tuberculose pulmonar. Melhoría do estado geral do doente pelo tratamento endobronquico (drenagem, aspiração, aplicações medicamentosas locaes).
5.º - Pesquiza e tratamento local das estenoses bronquicas nos tuberculosos, trazendo grande alivio aos pacientes.
6.º - Tratamento da tuberculose limitada a pequenas zonas do pulmão, pela oclusão artifical dos bronquios correspondentes. (Em estudo).
7.º - Aplicação endo-bronquica de raios ultra-violeta. (Em estudo).
8.º - Idem, idem de substancias medicamentosas. (Em estudo.).
(*) Oto-ríno-laringologista da Clinica Irmãos Belfort, da Liga Paulista Contra a Tuberculose e do Departamento de Saúde do Estado de S. Paulo.
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