Versão Inglês

Ano:  1938  Vol. 6   Ed. 4  - Julho - Agosto - (3º)

Seção: Trabalhos Originais

Páginas: 324 a 336

CONTRIBUIÇÃO DA OTO-RINO-LARINGOLOGIA AO DIAGNOSTICO DAS AFECÇÕES BULBO-PROTUBERANCIAIS - parte 3

Autor(es): DR. MARIO OTTONI DE REZENDE - SÃO PAULO

Caso 20 - R. Z. - 13 anos, impossibilidade de andar, cegueira e fraqueza geral. Teve, anteriormente, vomitas e convulsões.

Exame físico: - Não póde caminhar. Babinski ambos os lados. Fraqueza geral sem paralisia das extremidades. Dedo no nariz apresenta perda de coordenação. Adiadococinesia do lado direito.

Exame dos olhos: - Não percebe a luz em ambos os olhos. :Pupila não reage á luz, mas reage á convergência e á acomodação. Atrofia secundaria, evidente, em ambos os olhos. Wassermann negativa.

Exame dos ouvidos: - 1) - Ausencia de vertigem quando do estimulo de todos os canais semi-circulares; 2) - nistagmo "perverso", quando da irritação dos canais semi-circulares verticais de ambos os lados; 3) - tendencia ao desvio conjugado dos olhos quando excitados ambos os canais semi-circulares horizontais, o que indica que o componente cerebral do, nistagmo, quer para direita, quer para esquerda, está afectado.

A ausencia da vertigem, em ambos os ouvidos, sugere uma lesão no ponto em que todas as fibras, condutoras do impulso vertiginoso, se reunem, isto é, na decussação dos dois pedúnculos cerebelares superiores. Este facto é confirmado pela ausencia dos componentes cerebrais do nistagmo para ambos os lados. As respostas limitadas do desvio do índex diz da cooparticipação do cerebelo na lesão, mas como o desvio se processa corretamente, para ambos os lados, quer dizer a cortex cerebelar, em si, está praticamente intacta.

Foi o seguinte o diagnostico: - "A lesão está localisada, provavelmente, na junção da porção anterior e superior do cerebelo com o tronco do encefalo. Esta lesão parece provir do proprio tronco do encefalo, na região dos corpos quadrigêmeos posteriores, ou da parte posterior da junção da cura cerebral, acima da região do nucleo do 111.º par e situada em posição central".
Autopsia: - Secções, atravez os hemisférios cerebrais, nada mostraram de anormal. Abrindo o cerebelo nota-se uma abertura que o penetra por 6,5 cms. de profundidade. As paredes desta abertura apresentam-se ásperas e contendo uma quantidade de liquido claro, incolor que, ao ser aberta a meningéa, parecia provir do cerebelo. Cortei cerebelar intacta. Quisto ma região do Vermis.

Caso 26 - J. H. M. - 58 anos. Queixa-se de Vomitos, ruídos: Molestia iniciada ha 4 anos, com diminuição da audição, que progrediu até a surdez quasi completa. Vomitos sem nauseas. Ataxia. Adiadococinesia mais acentuada á esquerda. Fraqueza ramo inferior do facial. Babinski negativo. Urina e sangue normais.

Exame ouvidos: - 21-5-1915 - Ouvido direito normal; esquerdo completamente surdo. Sintomas espontâneos; 1) - Nistagmo acentuado no olhar á direita; 2) - fraqueza dos musculos retos internos direito e esquerdo; 3) - Desvio do índex do braço direito para a esquerda; 4) - quéda espontanea para esquerda.

Rotação - demonstra ausencia função labirinto esquerdo. Ausencia desvio do índex do braço esquerdo para esquerda.

Irrigação do ouvido direito - respostas rápidas dos canais semicirculares quer verticais, quer horizontais. Nistagmo apresenta, no entanto, "inverso", isto é, em direcção oposta a que deveria ser, á direita ao em vez de para esquerda. Nistagmo era, ainda, "perverso", isto é, de especie errada, horizontal ao em vez de rotatório, quando do estimulo dos canais verticais.

Irrigação do ouvido esquerdo - praticamente de respostas nulas. Neste caso muita atenção deve ser tida na diferenciação entre a surdez progressiva, que sugere a localisação periférica, e que parece corroborada pelas provas que demonstram lesão evidente de um ouvido. O caso, no entanto, é o de uma lesão central, porque:

1) - a incerteza da marcha e o nistagmo espontaneo só foram ligeiramente notados no inicio da moléstia, peiorando gradativamente com o tempo.. Este facto não é de regra nas perturbações labirínticas, em que o aparecimento, destes varios sintomas, é explosivo, alcançando rapidamente seu acme e decrescendo logo de intensidade.

2) - O nistagmo obtido pela irrigação era "inverso" e "perverso". Isto indica, sempre, uma perturbação no tronco do encéfalo.

3) - O desvio do índex, após rotação e irrigação, era muito mais acentuado em um braço que no outro. É obvio que isto não póde acontecer numa lesão do orgão terminal.

É preciso notar, no entanto, que a irrigação do ouvido esquerdo não produz resposta alguma, e que este ouvido é absolutamente surdo, sintomas de destruição do labirinto ou do tronco do VIII." par deste lado. Este caso apresenta, pois, o quadro de uma lesão central com destruição do aparelho vestíbulo coclear esquerdo. Esta combinação é melhor explicada por uma lesão "angulo ponto-cerebelar". A questão do desvio do índex sugere o comprometimento do cerebelo. Em outros exames posteriores. o desvio do braço esquerdo, ás vezes se processava, tambem, para esquerda. Este facto afastaria o comprometimento atual do cerebelo e leva a atribuir-se a falha observada, a pressão sobre este orgão. O bulbo e a ponte mostram-se, atualmente, mais lesadas, porque:

1) - Os canais semi-circulares verticais direitos, isto é, do lado oposto, reagem, o que indica que a pressão exercida pelo tumor, sobre o tronco do encefalo, não é grande. Alguma evidencia de perturbação deste tronco, seria, provavelmente, devida a lesão do proprio tronco e não ocasionada pela pressão de fóra.

A irrigação do ouvido direito produziu um nistagmo "perverso" e "inverso". O doente foi operado e foi este o relatorio do cirurgião:

"Tumor do tamanho de um ovo de galinha, situado no angulo ponto-cerebelar do lado direito e aderente, por base larga, á região da ponte".

Este relatorio foi enviado por carta, pelo cirurgião-operador, a quem havia feito o diagnostico pré-operatório de "tumor do angulo ponto cerebelar esquerdo. Este medico escreveu ao operador dizendo que ele havia operado o lado errado, de acordo com as provas dos exames dos ouvidos. O lado a ser operado deveria ser o esquerdo e não o direito. O cirurgião dando imediata resposta á esta carta, diz que depois de consultar sua ficha operatoria, verificara seu erro, pois que a operação tinha sido praticada á esquerda e não á direita.

Caso 28 - Mrs. E. B. - 40 anos. Ha um ano tonturas que, por vezes, transformavam-se em verdadeiros ataques de vertigens, com movimentação dos objetos em derredor. Há 8 mezes titubeação na marcha, que progrediu até a impossibilidade absoluta de andar em linha reta. Ha 5 mezes diminuição da visão. Ha 3 mezes ficou, repentinamente, surda do ouvido direito.

Exame dos ouvidos: - revelaram a existencia de uma lesão central, porque: 1) - fraqueza do musculo reto externo direito; 2) - rotação á esquerda, desvio do índex, com o braço direito, para esquerda, ao passo que o braço esquerdo não desvia de fôrma alguma; 3) rotação para direita, produz desvio do índex, do braço direito, para esquerda, direcção errada; 4) - irrigação do ouvido esquerdo produz nistagmo ligeiro para os canais verticais e amplo para o canal horizontal. Este nistagmo pequeno dos canais verticais esquerdo, poderá, dificilmente, ser tida como lesão dos proprios canais, pois que é dificil conceber uma perturbação labirintica que se denuncie por uma afecção acentuada de um par de canais e deixe o outro canal absolutamente normal. Excitação do ouvido direito não apresentou nenhuma resposta. Isto, combinado com a surdez total deste lado, indica destruição do labirinto direito ou do tronco do V111.º par, em outras palavras, uma lesão periférica do lado direito. Esta combinação de uma lesão central com outra periférica, é explicada por sua localisação no angulo-ponto-cerebelar.

Dois dias após novo exame foi praticado, que deu o seguinte resultado:

1) - nistagmo vertical espontaneo para cima; 2) - fraqueza evidente de toda a musculatura ocular; 3) - irrigação do ouvido esquerdo, com cabeça ereta, que estimula, os canais verticais esquerdos, não produziu reacção alguma. Evidentemente ocorreu, neste periodo, alguma cousa que perturbou as respostas normais das vias dos canais verticais esquerdos.

Estas modificações vieram corroborar o diagnostico feito, na opinião de Jones, de lesão angulo-ponto-cerebelar. Um aumento da pressão, causada por esta lesão, é responsavel pelo aparecimento do nistagmo vertical para cima, pelo aumento da fraqueza da musculatura ocular, assim como pela abolição da transmissão, nas vias dos canais verticais esquerdos. Daqui o relatorio:

"Lesão no angulo ponto-cerebelar direito, provavelmente tendo origem no tronco do encefalo e envolvendo, secundariamente, o angulo". E isto pelas razões seguintes: 1) - sintomas datam de mais de um ano, ao passo que a surdez apareceu só ha 3 mezes. Em um tumor do acustico a surdez deveria ser primaria; 2) - ha evidencia de envolvimento atual dos cordões longitudinais posteriores mesmo porque o III.º e o VI.º pares cranianos estão grandemente afetados e existe um nistagmo espontaneo em todas as direções; 3) - Ha incordenação dos movimentos associados do olhar; quando o canal horizontal esquerdo é estimulado, o nistagmo resultante é diferente para cada olho; o olho esquerdo apresenta excursões mais amplas que o direito.

Operação: - revelou grande tumor do angulo-ponto cerebelar direito, impossivel de ser removido.

Duas semanas depois, após suficientemente convalescido da operação, foi praticado outro exame do aparelho vestibular, que, então, apresentava:

1) - Sinais de função melhorada: - a) - os movimentos oculares espontâneos eram menos restritos; b) - o estimulo dos canais semicirculares verticais esquerdos, produz de novo respostas; c) - olhando para cima o nistagmo vertical para cima é menos notado e apresenta um caracter mais rotatório;

2) - Sinais de pioras posteriores: - a) - incordenação acentuada do braço direito; b) - o braço esquerdo não desvia para esquerda quando da irrigação do ouvido esquerdo, muito embora, um bom nistagmo.

Este facto sugere uma extensão da lesão seja para o interior do cerebelo, mesmo, ou um envolvimento das fibras do nervo em seu caminho para ou do cerebelo:

A experiencia clinica, com as lesões do angulo ponto cerebelar tem mostrado, frequentemente a ausencia de resposta á excitação dos canais verticais do lado aposto á lesão. Isto aconteceu, tão regularmente, nos casos observados por.Jones e Fisher, que, estes autores consideram incompleto o complexo sintomatico, sem sua presença. Eles pensam que a causa seja a pressão exercida sobre o lado oposto da linha mediana. Este ultimo caso demonstra, claramente, a verdade desta acepção. Os canais esquerdos dias depois esta resposta não existia mais; após a descompressão voltaram a responder, o que prova não existir nenhuma lesão organica. envolvendo suas fibras, mas que estas eram afetadas, sómente, pela pressão aumentada".

Casos apresentados em. 1936 (18 anos depois), por George M. Coates, Benjamin H. Shuster e Herman B. Slotldn.

(Vestibular (Barany) Testa in diagnosis and Localisation of intra-cranial Lesiona). The Journal of the American Medical Association. Agosto 8, 1936, Vol. 107 - Paga. 412-418.

Caso 1 - D. K - 12 anos. Perda de visão sobretudo á direita. Dôr ligeira na região frontal nos ultimo dias. Exame neurológico negativo e conclue: "Todas as provas negativas para lesão cerebelar.

Olhos: - 27 de Março: engorgitamento vasos e edema retina, estoma central, movimentos normais. 3 abril: atrofia nervo optico maior á direita.

Raios X: - Aumento pressão endocraniana: "Ha possibilidade uma lesão na região da sela turcica, mas não é positiva". Wassermann e exame liquor negativos.

Aparelho vestibular: - (30 de Março). Indica a presença de uma lesão endocraniana. Sinais localisadores na fossa posterior e na linha mediana com pressão sobre o tronco encefalico por traz. Estes sinais eram

1) - resposta "perversa", dos canais verticais de ambos os lados (nistagmo horizontal ao envéz de rotatório) ; 2) - desproporção acentuada. entre o post-nistagmo rotatório e a vertigem e 3) - nistagmo vertical no olhar para cima. A ausencia completa de fenomenos senssassoriais ás provas com o VIII.* par intacto, á vista das observações anteriores, indica a fossa posterior como séde da lesão. A presença de bôa audição e as respostas de ambos os labirintos sugere uma localisação na linha mediana. A pressão sobre o tronco encefalico é sugerida pelo nistagmo vertical espontaneo e pelo exagero do nistagmo em todos os canais gemi circulares.

Operada em 9 de Abril, o Dr. Graut resumiu suas opiniões e a observação operatoria deste caso, que ele considera em detalhe:

"Esta menina era um caso verdadeiramente surpreendente. Tão longe quanto se possa alcançar, seja por sua historia ou por outras indicações, nada demonstrava uma lesão cerebelar, ou um aumento da pressão endocraniana.

Sua queixa principal era a inexplicável perda da visão. Aparentemente não havia dôres de cabeça ou vomitos. Seu exame neurológico foi negativo em varias ocasiões. Tentou-se um encefalograma, que não deu resultado pela falha da penetração do ar nos espaços subaracnóideos. Ventriculograma, demonstrou dilatação dos ventriculos laterais e terceiro, com bloqueio aparente da comunicação com o quarto ventriculo. Pensou-se em aracnoidites cronica bloqueando o forâmen de Luschka e Magendie.

A intervenção demonstrou, com surpresa para o cirurgião, a existencia de um tumor parecendo provir do quarto ventriculo.

Incisado o Vermis foi exposto um tumor mole, infiltrante, ocupando o teto do quarto ventriculo e extendendo-se para baixo em sua parede lateral.

Neste caso o exame do aparelho vestibular demonstrou, só ele, a evidencia de uma lesão cerebral e localisou-a, corretamente, na parte média do cerebelo. E' fóra de duvida que, aqui, a encefalografia e a ventriculografia foram inadequadas para localisar a lesão ou sugerir o diagnostico. Isto é de suma importancia, para nós especialistas. dada a tendencia atual de alguns néo-cirurgiões em desfazer o valor das provas vestibulares, baseados nos resultados das duas provas acima que, muito embora acompanhadas de grandes riscos, são, para eles, de maior ajuda no diagnostico que as provas de Barany.

Caso 2 - M. S. - 15 anos - Julho 1935. Queixa-se de dôres de cabeça, vomitos e tendencia a cambalear quando caminha. Certa dificuldade nó falar. Ouve normalmente e não apresenta sintomas oculares.

Exame neurológico: - Marcha ataxíca, estrabismo interno do lado esquerdo, nistagmo no olhar para esquerda. Dificuldade na articulação da palavra. Aponta certo o nariz e o joelho. Romberg negativo.

Exame dos olhos: - Julho 8, pupila esquerda mais larga que a direita. Acuidade visual normal.

Radiografia: - Deformidade da sela turcica e evidencia de aumento da pressão endocraniana "tal como acontece no bloqueio ventricular no caso de tumor da fossa posterior".

Pasme do aparelho vestibular: - No mesmo dia indicou "uma lesão cerebelar mediana, exercendo pressão sobre o tronco do encefalo".

A presença da lesão endocraniana era indicada: 1 ) - nistagmo vertical espontaneo; 2) - "perversão" dos canais verticais á prova calórica (isto é, nistagmo horizontal ao envéz de rotatório) ; 3) - nistagmo exagerado á rotação para ambos os canais horizontais e 4) - todas as respostas nistagmicas apresentavam grande amplitude. A ausencia de manifestações sensasoriais, em todas as provas, e a vertigem e o desvio do índex insignificantes, localizam a lesão na fossa posterior, a bôa audição e a presença das respostas vestibulares em ambos os lados, colocam-na na linha mediana. O nistagmo vertical espontaneo e o exagero do nistagmo em todos os canais semi-circulares sugerem a pressão sobre o tronco do encefalo.

Operada a 13 de Julho, encontrou-se "um tumor cístico provindo do teto e da parede lateral direita do quarto ventriculo, fazendo, evidentemente, pressão sobre o cerebelo por traz.

A localisação neste caso foi feita pelos raios X e pelos exames vestibulares.

Caso 5 - C. G. - 54 anos - Entrado em 25 de Janeiro de 1935. Diplopia ha 2 mezes; dôres de cabeça na região occipital, vomitos, fraqueza do lado esquerdo da face ha 6 mezes, surdez progressiva e ruídos no ouvido direito, incerteza na marcha datando de 2 anos. Perdeu 16 quilos de peno durante o ano decorrido.

Olhos: - Engorgitamento veias fundo ocular á direita. Concentração bilateral nos campos visuais, maior no olho direito.

Exame neurológico: - Atáxia no apontar o nariz com o braço direito; tendencia á quéda para direita e fraqueza da parte inferior da face esquerda. O ouvido direito era surdo

Exame aparelho vestibular: - 26-6-935, revelou complexo sintomatico de um tumor do angulo ponto-cerebelar direito, isto é, surdez á direita; ausencia de resposta, pela excitação dos canais verticais esquerdos, com nistagmo "perverso" do canal horizontal esquerdo (nistagmo mixto horizontal e obliquo); ausencia de reações sensasoriais; nistagmo vertical espontaneo olhando para cima.

Radiografia: - Indica larga sombra na região do angulo ponto cerebelar direito.

Operado em 28 de Janeiro de 1936. Tumor cístico, contendo 15 cma. de liquido amarelado, estendendo, mais ou menos, do nivel do vago, para cima no angulo ponto do lado direito. Tumor foi removido. Neste caso os exames do aparelho vestibular, emaranham-se, estreitamente, com os sinais clinico$, neurologicos e radiologicos, no diagnostico e localização de um tumor ângulo ponto cerebelar.

Em seguida mencionaremos mais uma observação que, entre outras, citadas por estes autores, vem demonstrar a verdade do que já dizia G. M. Smith, em 1924, sobre o valor dos exames vestibulares, nos abcessos do cerebro.

"São de utilidade, pois que, com frequencia, são as unicas provas que indicam, com alguma certeza definitiva, a presença de um envolvimento do endocraneo".

Caso 16 - M. K. - 17 anos, otorréa bilateral desde a infancia, apresenta sintomas que fazem pensar num abcesso do cerebro.

Os exames neurologicos, radiologicos e oftalmológicos não revelaram evidencia alguma de um comprometimento do endocraneo. O exame do aparelho vestibular, no entanto, demonstra sintomatologia clara de uma lesão endocraniana: 1) - resposta perversa", tanto pela rotação, quanto pela irrigação dos canais horizontais (isto é, nistagmo, rotatório ao envéz de horizontal, ao lado do nistagmo mixto, rotatório e obliquo para o canal horizontal esquerdo, depois da irrigação). A presença de sintomas de hipersensibilidade, durante as provas, fala pela localisação supratentorial e as respostas bizarras do canal horizontal esquerdo parece indicar, mais particularmente, o lado esquerdo do cerebro.

Operada em 10 de Julho de 1934, na fossa média esquerda, a dura mater apareceu sob grande tensão. A exploração que se seguiu revelou "um abcesso do lobo temporo esfenoidal esquerdo".

A estas observações magistrais, todas comprovadas, ou operatoriamente, ou pela autopsia, poderíamos juntar inumeras outras que viriam, tanto quanto estas, realçar, ainda mais, não só o valor das provas do exame do aparelho auditivo e do equilibrio, no diagnostico das localisações de lesões no interior do craneo, como o valor do proprio metodo empregado por 1. Jones e Leveis Fisher, ideado ha mais de 20 anos e já adotado naquela época como modelo pela divisão medica, pelo corpo de sinaleiros, pela secção de aviação e pelos cirurgiões gerais da Armada Americana e hoje, por quasi todos os otologistas e neurocirurgiões americanos

As observações publicadas por George Coates e seus companheiros, em 1936, vieram confirmar a exatidão do metodo de Jones e Fisher, não só em sua completa idealização como, e, sobretudo, em seus resultados clínicos - todos confirmados quer operatoriamente, quer pela autopsia.

Mais uma vez queremos chamar a atenção dos colegas para a urgência de uma cooperação estreita, entre os que manejam casos desta especie, não só com o fim de exigirem, todos, uma ficha minuciosa e de tipo uniforme, em todas as clinicas, quer hospitalares, quer particulares, contendo os exames vestibulares, como afim de terem a oportunidade de comparar suas observações com os resultados encontrados nas operações ou nas autopsias. Só esta cooperação e oportunidade de examinar um grande numero de casos poderá melhorar, tanto as provas vestibulares quanto e, sobretudo, a interpretação dos resultados observados, obtendo-se, assim, maior precisão na localisação das lesões, a par de diagnostico mais precoce destas.

Os estudos clinicos e experimentais de Rudolf Leidler (Monatschrift-Ohrenheilkunde - Vol. 70), sobre a questão da localisação, dentro do sistema vestibular central, das molestias inflamatorias, não supuradas do tronco do encefalo, estudos estes baseados na critica dos modernos trabalhos de L. J. J. Muskens (Das supra-vestibulare system u.s.w., Amsterdã - 1935), sobre o assunto, vieram trazer ainda maior realce ás ideias já ha anos defendidas por Jones e Fisher. A resultante das experimentações, cuidadosamente praticadas, veio confirmar a independência, não só da inervação dos canais verticais, da dos horizontais, como tambem a importancia do sintoma "vertigem", na determinação da séde das lesões do tronco encefalico.

Os neurologistas, em geral, e mesmo grande numero de otologistas, considerando muito complicadas as provas labirinticas, tanto em sua execução, quanto, e principalmente, na interpretação dos resultados obtidos, recusam aplicai-as entre as pesquizas dos.casos neurologicos, por difíceis e por deficientes ao diagnostico e localisação das lesões procuradas.

Temos a impressão de que estas provas não são utilizadas com a frequencia e com a confiança que merecem. A atual situação constitue verdadeiro contraste com a que se observava anos atraz, em que se cuidava que verdadeiros milagres se poderiam obter atravez delas. O excesso de entusiasmo, que se seguiu ao aparecimento dos metodos de pesquisa do labirinto do ouvido, foi substituido pelo desapontamento.

Os proprios Otologistas, embaraçados pelas dificuldades aparentes.que o manejo das provas apresentavam, deixaram-se levar pelo pessimismo dos neurologistas e neurocirurgiões que nelas não tinham confiança, devido mesmo a discordancia de seus resultados com o encontrado na mesa operatoria, ou na mesa de autopsia.

Era natural que ambos tivessem razão O conhecimento superficial da fisiopátologia do labirinto do ouvido, não era bastante no facilitar a interpretação dos resultados obtidos e daí os erros naturais observados.

Temos, no entanto, caminhado muito.

Ao otologista podemos dizer que a complexidade das provas do aparelho vestibular tem sido muito exagerada. Elas não são mais complicadas que as dos diapasões que nenhum otologista deixa de possuir entre seus instrumentos e, sobre eles tem a vantagem do uso mais amplo e, por vezes, de possuirem maior valor. É verdade que a fisiologia experimental destas provas, é, ás vezes, confusa no modo de serem explicadas, mas recordando-se umas poucas provas mais simples, e suas reacções normais, conjuntamente com a significação de alguns resultados anormais, estará, qualquer um em condições de realiza-las e interpreta-las.

Qualquer otologista, e em sua maioria assim acontece, póde utilisar dos diapasões, na pratica diaria, sem conhecer nem mesmo superficialmente, de sua fisica, construção, variação, etc., e isto, no entanto, não prejudica a aplicação clinica destes instrumentos.

Outro erro, entre os otologistas, é o de julgar que as provas vestibulares só têm valor quando da presença de uma lesão endocraniana, justamente ao contrario do que pensam os neurologistas e neurocirurgiões. Os otologistas não têm necessidade de saírem de seu territorio para aplica-las amplamente e com proveito, evitando os aborrecimentos de sua utilização no diagnostico neurológico.

Erram tambem os neurologistas votando ao desprezo as provas vestibulares quando dão importancia exagerada a outros sinais de valor relativo. Não constitue injustiça, por exemplo, atribuir-se grande valor á paralisia de um musculo ocular e nega-lo quando este mesmo musculo está afectado de movimentos desordenados e em direções erradas, como demonstram as provas vestibulares que, no caso, não são levadas a sério?

Benjamin Shuster (Vestibular Test - Arch. of Laryng. vol. 23 - Pag. 646), comenta esta injustiça, com as seguintes palavras: "As observações neurológicas incluem, quasi sempre, a ausencia do sinal de Hoffmann ou de Oppenheim. O de Hofflnann é a flexão do polegar quando se aperta a unha; o de Oppenheim é a flexão do grande artelho quando da excitação da superficie mediana da perna. Estes sinais supõem-se indicarem uma lesão do feixe piramidal, sua presença ou ausencia é sempre anotada com grande carinho; no entanto, li, recentemente, observações de 10 casos obscuros de tumor do cerebro, nos quais foram praticados varios metodos de exame, sem, mesmo, mencionar a ideia de se aproveitar as provas vestibulares como meia de pesquisa. Frequentemente, as manifestações produzidas pelas provas vestibulares, afastam-se tanto do normal, sobretudo quando da observação de um nistagmo vertical ao em vez de lateral, ou quando, um grupo muscular atúa de preferencia a outro, ou quando os musculos de ambos os olhos não trabalham uníssonos, ou não trabalham de todo, que causa admiração não chamarem, estes fenomenos, a atenção dos neurologistas como auxiliares no diagnostico. Penso, entretanto, que se o neurologista e o neuro-otologista se ligassem, poderiam ser vantajosos um ao outro. Sem os casos do neurologista e sem seus conselhos, a neurologia não pôde progredir, mas abdicar ele, por inteiro, da neuro-otologia, é impraticável. pois os problemas otológicos lhe são de sumo interesse".

Além das inumeras aplicações das provas vestibulares, ao diagnostico de lesões assestadas nos territorios periféricos da especialidade, cujo enunciado não cabe no tema deste relatorio, em grande numero de casos elas poderão se elucidar, convenientemente, os exames neurologicos das lesões endocranianas.

É possivel que uma lesão do cerebro se apresente sem nenhum sinal de comprometimento do aparelho vestibular.

É, tambem, possivel encontrarmos sintomas de perturbações vestibulares, indicando a existencia de uma lesão endocraniana, sem outro sinal neurológico que indique sua presença.

Casos existem, cujos unicos sinais de lesão endocraniana são os apresentados pelos disturbios do aparelho vestibular, aos quais, mezes depois, vêm juntar-se outros dados neurologicos, confirmando a intervenção cirurgica, a lesão cuja localisação fôra feita pelos sintomas apresentados pelo vestíbulo. De outro lado, observações existem contendo sinais vestibulares evidentes, que desapareceram sem tratamento cirurgico.

As condições normais, apresentadas pelas provas vestibulares, devem estar, sempre, presentes ao espírito do examinador. Quando elas são normais, ligeiramente diminuídas ou exageradas, nada adiantarão á solução do quadro clinico, mesmo quando os sinais neurologicos sejam patentes. Ha momentos, nas respostas do vestíbulo, de valor negativo. Por exemplo, quando elas são boas, não se poderá pensar em uma lesão do angulo-ponto-cerebelar. Não é presumível que uma lesão da fossa posterior exista, se o paciente fôr muito sensivel ás provas.

O nistagmo perverso, o inverso, o vertical, o obliquo; a dissociação dos movimentos oculares; o desvio conjugado dos olhos, entre os principais, constituem sintomas que sugerem a presença de lesão endocraniana. A desproporção entre a vertigem e o nistagmo, a ausencia da vertigem quando o nistagmo estiver presente e, vice-versa, a ausencia de resposta dos canais semicirculares, em um plano, quando da existencia delas em outro plano, são, tambem, sinais indicativos de lesões endocranianas.

Em regra, diz Shuster, "a presença de alguns sinais indicadores de uma lesão endocraniana, e a diminuição das respostas do nistagmo, da vertigem, do desvio do índex e da sensibilidade, falam por lesão infratentorial. Se uma hiperatividade fôr notada, é mais provável tratar-se de lesão supratentorial.

Se a diminuição ou o exagero forem mais ou menos iguais em ambos os lados, a lesão seja supratentorial ou infratentorial, estará, neste caso, provavelmente, situada na linha mediana. Se só um lado estiver afectado, uma lesão supratentorial estará localisada no lado oposto aquele em que foram encontradas as anormalidades, mas se a lesão fôr infratentorial estará, neste caso, situado do mesmo lado dos sintomas apresentados. A perversão das respostas do canal horizontal fala por uma lesão provável do mesmo lado.

O desvio conjugado do olhar sugere uma lesão no lado para o qual os olhos se voltam, etc., etc.

Creio, diz 'Shuster, que existe valor suficiente nas provas vestibulares, para merecer sérias considerações por parte dos otologistas e neurologistas. Estes poderão ter o maior auxilio se quiserem fazer um esforço conjunto para explicarem estas manifestações bizarras, na mesma base que outros sintomas neurologicos já o foram".

As observações que se vão seguir são da Clinica Neurologica do eminente Prof. Enjolras Vampré, tão precocemente roubado á ciência medica brasileira, que as apresentou á conquista do premio "Honório Libero", em magnífica monografia sobre a "Fisiopatologia do Bulbo". Os exames oto-rino-laringologicos, deficientes, em muitos pontos, pois que muitas observações já datam de anos, e os conhecimentos da especialidade eram, ainda, deficientissímos naquela época, foram, em sua quasi totalidade, praticados por quem relata estes factos.

É natural, pois, que num trabalho do genero do que vos está sendo exposto, fossem aproveitados os casos em que cooperamos com nosso dileto amigo.

Só aproveitaremos, é bem de vêr, em resumo, o mais sucinto possivel, o que nessas observações possa realçar a contribuição da oto-rino-laringologia para o diagnostico das afecções bulbo-protuberanciais e, sobretudo, a necessidade de um convívio mais intimo entre os neurologistas e os oto-rino-laringologistas para que o esclarecimento diagnostico das afecções endocranianas se tornem mais faceis e mais justas.

Não vemos porquê os oftalmologistas, neste assunto, gozem de maiores simpatias dos neurologistas, que os oto-rino-laringologistas!

SINDROME DE AVELLIS: - Paralisia unilateral do véu do paladar e da corda vocal correspondente.

Neurologistas admitem que a corda vocal e o véu do paladar sejam inervados pelo ramo interno do espinhal que se origina na parte inferior do nucleo ambíguo na porção bulbar do espinhal. Os filetes do ramo interno, originários do bulbo, vão ter ao ganglio plexifórme do pneumogástrico. O espinhal, portanto (Cuneo. Testut e Latarjet), nasce no mesmo nucleo de origem que as fibras motoras do IX.' e X.º pares Outros autores (Mathias Duval, Kolliker, Bunj-Federn, Ramon y Cajal e Winckler) não pensam assim, pois entendem, em sua maioria, que o espinhal nada tem que ver com as cordas vocais. Winckler, baseado em sólidos conhecimentos anatomicos, diz que as cordas são inervadas pelo pneumogástrico.

O sindrome de Avellis depende sempre de uma lesão bulbar, de uma lesão ventral. Os outros sindromos bulbares poderão depender de uma causa periférica. A este assunto falta, ainda, solução. Tres são as modalidades clinicas do sindrome de Avellis: I) - puro (paralisia velo-laringéa) ; 2) - associado (velo-laringéa e perturbações da sensibilidade) ; 3) - complexo (além da velo-laringéa e perturbações sensitivas, perturbações motoras, simpaticas ou vegetativas, dependentes de alterações, seja na substancia branca (vias motoras descendentes e fibras radiculares dos nervos bulbares), seja da substancia cinzenta onde se localizam os centros bulbares propriamente ditos.

Segundo Guillain e Laroche, o sindromo de Avellis é muito raro, em estado puro, na tabes:
Guillain pensa que a paralisia seria a resultante de alterações dos filetes nervosos radiculares do nervo espinhal, produzido pelas lesões meningéas, sem, no entanto, negar lesões nucleares.

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