Versão Inglês

Ano:  1938  Vol. 6   Ed. 4  - Julho - Agosto - (2º)

Seção: Trabalhos Originais

Páginas: 285 a 324

CONTRIBUIÇÃO DA OTO-RINO-LARINGOLOGIA AO DIAGNOSTICO DAS AFECÇÕES BULBO-PROTUBERANCIAIS - parte 2

Autor(es): DR. MARIO OTTONI DE REZENDE - SÃO PAULO

3) FISIOLOGIA PATOLOGICA

A complicadíssima anatomia do bulbo dá em resultado a atividades funcionais as mais diversificadas.

As somáticas, que tambem nos interessam, no momento, devido os limites deste relatorio, não serão enumeradas detalhadamente. As fibras,que só transitam pelo bulbo não serão consideradas, assim tambem suas atividades viscerais.

Dentre as atividades somáticas motoras, do bulbo, realçaremos, além das que provêm da acção motora dos ultimos pares cranianos, as que decorrem de sua acção direta sobre a movimentação da lingua, do véo do paladar, dos musculos constritores do faringe, das cordas vocais, influenciando, desta fôrma, a deglutição e a fonação.

O bulbo, pelos nucleos do IX.º e X.º pares, preside a sensibilidade bucofaringéa e do terço posterior da lingua. A sensibilidade da face, das fossas nasais, da cavidade bucal e da lingua, estão tambem sob sua dependência, atravez da raiz descendente do V.º par.

A audição e o equilibrio são presididos pelo VIII.º par que tem, tambem, seus nucleos centrais no bulbo.

Esta parte do tronco do encefalo regula, ainda, as atividades funcionais dos aparelhos digestivos, cardíaco e pulmonar. Localisam-se nele os centros reguladores do metabolismo da água das hidratos de carbono, cujas situações são, ainda, duvidosas

Vias aéreo-digestivas superiores.

(B. Freystadl - Kehlkopf und Rachen in Erkrankung des Central Nervensystems. G. Karger - Berlim, 1926).

"A maioria dos autores consideram o núcleo ambíguo como centro do movimento das cordas vocais. Este nucleo vai desde o entrecruzamento da piramide até o bordo inferior da ponte. Wallenberg acha que a origem do recorrente se encontra em sua parte caudal. Outros autores atribuem, tambem, ao nucleo dorsal do vago, o papel de presidir a inervação motora do laringe. Ao sair da medula as fibras do vago e do espinhal procuram o forâmen jugular e aí encontram o ganglio jugular. Logo abaixo deste ganglio o ramo interno do espinhal liga-se ao vago que, a seguir, fornece os nervos do laringe: n. laringêo superior, n. laringêo inferior (nervo recorrente). Estes dois nervos se anastomosam, ao nivel do laringe.

Até hoje ainda se discute se a enervação motora do laringe é feita pelo vago, ou pelo espinhal. Alguns autores antigos atribuem-na ao espinhal, outros, entre estes Grabower, baseados em experimentação em animais, acham que ela é feita pelo vago. Grabower poude demonstrar, experimentalmente, que as fibras motoras do laringe são contidas rios 4 ou 5 feixes de raizes da parte mais caudal do vago e, anatomicamente, provou que estes feixes provêm do nucleo ambíguo. Por meio de cortes histologicos seriados, demonstrou não existir, como se supunha, relação alguma entre o espinhal e o nucleo motor do vago (ambíguo).

Não queremos, com o que ficou dito, discutir a proveniencia da inervação dos diferentes musculos do laringe, quisemos deixar clara a origem bulbar desta enervação, quer seja ela feita pelo vago, quer como querem muitos, pelo espinhal, atravez de seu ramo interno, que caminha unido ao tronco do vago.

Não é preciso realçar a contribuição que a laringologia, pelo exame laringoscópio, pôde dar á diferenciação diagnostica, das diversas modalidades de paralisias, tanto em especie, quanto em fôrma, para o conhecimento da localisação de lesões, tanto em determinados sectores do bulbo raquidiano, quanto em regiões periféricas.

Só o exame laringoscópio meticuloso poderá fornecer os dados úteis para esta diferenciação.
Assim é que a paralisia unilateral dos abdutores do laringe (crico-arythnoideus posterior), não ocasiona perturbação alguma da voz, pois que os adutores e os distensores da corda paralisada funcionam intactos. Na paralisia bilateral, no entanto, muito embora a fonação permaneça bôa, o paciente apresentará sérias dificuldades respiratorias, devido á posição mediana das cordas, auxiliada, ainda, pela contratura dos adutores.

Outras paralisias como as dos musculos thyreo-arythnoideus internus, inter-arythnoideus transversos, crivoarythnoideus lateralis, são de - origem miopatica e aparecem, geralmente, após catarros laríngeos e em seguida a algumas molestias gerais: anemia, tuberculose, doentes caquéticos.

As paralisias totais dos recorrente, poderão ser causadas, quer pela afecção do neurônio periférico, quer do neurônio central. Quando da afecção deste ultimo, as vias motoras piramidais e extra-piramidais, podem apresentar-se lesadas.

A lesão do neurônio periférico segue a lei, de SemooRosenbach: "Em toda moléstia organica progressiva do tronco cio recorrente (ou de seu nucleo medular), são lesados em primeiro lugar as fibras do recorrente, que inervam o musculo crico-arythnoideus posticus (dilatador da glote) é somente com o progresso da moléstia, serão afetadas as fibras que inervam os constritores do laringe.

A lei de Semon-Rosenbach não é aplicável ás lesões nucleares, pois que outras lesões, das vias cortico-nucleares, poderia sé processar, mascarando e deturpando o quadro em que esta lei se desenvolve.

As lesões do neurônio central têm sido, relativamente ás do periférico, muito pouco estudadas, As paralisias em consequencia de molestias do neurônio central não podem existir com a mesma identidade das que se observam quando das afecções do neurônio periférico. As cordas vocais, quando 'de lesões da via piramidal. não permanecem imóveis em posição cadavérica, ou em posição mediana, pois que os movimentos respiratórios sutomaticos de abdução das cordas, assim como os de defesa (tosse, etc.), ambos governados pelo bulbo, serão conservados, mesmo quando de lesão completa de ambas as vias piramidais.

Quando de lesões bilaterais das vias piramidais, aparecerá uma dissociação na capacidade de movimento das cordas vocais Nos casos desta espécie haverá falta dos movimentos voluntários das cordas, ao passo que os involuntários permanecerão intactos. As lesões das vias motoras extra-piramidais, são caracterizadas pela lentidão e pobrezas dos movimentos das cordas - voz monótona.

Os nucleos motores da musculatura do faringe estão situados no nucleo ambíguo e, segundo Wallenberg, o centro da deglutição localisam-se nele, frontalmente, sendo que a motilidade para o palato tem seu centro em sua parte média. Devido a varias anastomoses que sé processem no decurso periférico das fibras que partem do nucleo ambíguo, o ganglio nodosum, fica constituido de fibras do ramo interno do espinhal, do vago, do glossofaríngeo e do nervo simpatico cervical e é desse complexo beterogeneo que soe o ramo faríngeo do nervo vago que, com o glossofaríngeo e o simpatico, irão formar o plexo faríngeo situado no musculo, constritor médio do faríngeo. As fibras motoras do musculo stilofaríngeo provém do grosso faríngeo. Segundo Bela Freystadl "é hoje fato aceite que o musculo elevador do véo do paladar é inervado pelo vago".

A secção do terceiro ramo do trigemeo, praticada por F. Krauser, não ocasionando paralisia do palato, veio demonstrar que este nervo não participa de sua inervação.

As perturbações de motilidade do faringe e da musculatura do palato mole, podem ser: paralíticas, contratuais e parakineticas.

As hemi-paralisia dos constritores são caracterizadas pela ausencia do pregueado do hemi-faringe paralisado, a mucosa deste lado apresenta-se plana; o lado paralisado, quando do reflexo vomitivos, aparece mais largo que a metade sã, que é mais estreita, devido a contratura de sua musculatura.

Nas paralisias bilaterais, dos constritores, o faringe é largo e não diminue de tamanho, quando do vomito e da fonação; a mucosa é plana sem pregas.

Nas paralisias do palato more, o lado paralisado é mais baixo que o são, quando em repouso, e quando da fonação a contração da musculatura do lado são, puxa, para esse lado, o hemi-palato paralisado, deslocando a posição da rafé mediana.

Nas paralisias bilaterais, do véo do paladar, este permanecerá imóvel, abaixado e afastado da parede posterior do faringe. Estas paralisias podem ser causadas por lesões do neurônio periférico e central, neste ultimo caso as vias piramidais e extrapiramidais serão comprometidas.

Nas molestias do neurônio periférico, as perturbações, de movimento caraterisam-se, do lado do faringe e do palato, pela igualdade com que se apresentam em cada função, aparecendo com a mesma intensidade, tanto ao engulir, quanto quando do vomito e do falar.

Nas lesões piramidais são afetados, preferencialmente, os movimentos voluntários, a fala, e em muito menor grau, os reflexos involuntários, o engulir e o vomitar, que podem, mesmo, permanecer intactos.

Freystadtl, procura explicar esta dissociação dos movimentos do palato pela existencia de centros especiais no cerebro, para as diversas funções do véo do paladar.

O principal centro da deglutição, assim como o do vomito, estão situados no bulbo; o centro da voz falada situa-se, porém, no manto cerebral. No caso de uma lesão do centro bulbar, ou de suas vias periféricas se processará o enfraquecimento ou mesmo a paralisia dos movimentos do palato em todas suas funções; esteja, porém, esta lesão situada alto, acima dos nucleos bulbares. no territorio das vias cortico-nucleares, então se limitarão as perturbações de movimento, particularmente, as funções voluntárias, isto é, ao acto de falar, ao passo que a deglutição, o vomito e os sons primitivos, se realisam normalmente.

A paralisia unilateral da via piramidal causará hemi-paralisia do faringe e da musculatura do palato do lado oposto. Na paralisia bilateral da via piramidal desaparecem os movimentos da garganta e do palato, ligados á vontade, ao passo que permanecem os involuntários. O palato ficará imóvel quando da fala (voz anasalada) ao passo que se moverá bem quando da deglutição e do vomito.

As lesões das vias motoras extra-piramidais são caracterizadas pela pobreza e lentidão dos movimentos, mas sem paralisia. Haverá dificuldade no falar que, com insistência, se realizara como na emissão normal.

As funções da lingua são varias: 1) - preparo do alimento para ser engolido; 2) - acção direta sobre a deglutição; 3) - ação sobre a articulação da palavra; 4) - orgão tactil extraordinariamente sensivel; 5) - orgão da gustação, etc.

As paralisias isoladas dos musculos da lingua são de observação falha. Mencionaremos a hemi-paralisia do hipoglosso, observada por Gowers, que se caracteriza pela maior elevação da parte postero-lateral da lingua do lado paralisado. Esta fôrma de paralisia foi descrita na trombose da arteria cerebelar posterior e inferior. - Sua causa é a lesão lateral das fibras do hipoglosso, que servem para a inervação do musculo hioglosso.

Nas lesões do neurônio periférico a lingua do lado afectado apresenta-se mais estreita, mais fina, flácida e encarquilhada, com reacção de degeneração. Nas lesões bilaterais aparece a ,atrofia degenerativa da lingua e esta permanecerá imóvel na cavidade bucal.

Ha um facto que poderá sobrevir, embora, raramente, e é que no inicio da paralisia, a hemi-lingua paralisada apresentar-se-á mais espessa e mais larga que a hemi-lingua do lado são.

Este facto nos poderá levar a erro de diagnostico que, no entanto, poderá ser corrigido pela apalpação, que nos dirá da moleza do lado mais volumoso e, ainda, pela tentativa de abaixar a lingua com uma espátula, não se encontrando resistencia alguma do lado hipertrófico, ao contrario do que se observará do lado são. Este fenomeno só é observado nos casos de paralisias unilaterais.

Hoffmann observou esta fôrma de paralisia hipertrofica da lingua em dois casos de seringomielobulbia.

Freystadtl observou o sintoma em um síndrome paralítico hemi-bulbar. Segundo este autor este fenomeno só é notado nos casos de lesões do neurônio periférico:

A ausencia de atrofia da língua, sem reacção de degeneração nos casos de paralisia, caracteriza a lesão do neurônio central. Nos casos de paralisia de origem central a voz do paciente é incompreensível, devido a paralisia concomitante do palato mole e dos labios que, quasi sempre, a acompanha. Ao contrario, os movimentos independentes da vontade, podem ser observados, muito embora limitados.

As vias de condução da sensibilidade do laringe, faringe, e língua se realisam atravez de n. vago, glossofaríngeo e trigemeo. As fibras periféricas do vago e glossofaríngeo originam-se no ganglio jugular, petroso e nodoso e penetram por suas extremidade centrais no sulco para-olivar posterior do bulbo e vão ter ao nucleo do trato solitário, de onde parte o 2.º neurônio sensitivo vago-glosso-faringeo.

As fibras sensitivas do trigemeo têm origem no ganglio de Gasser e formam o tronco deste nervo. A maioria destas fibras formam. o feixe descendente do trigemeo (tractus spinalis trigemini descendnns), que alcança a medula cervical superior, onde se distribuem nos nucleos cinzentos aí existentes (substancia gelatinosa Rolando, etc.). Outras partes das' fibras penetram nos nucleos sensiveis do trigemeo na ponte. A chamada raiz ascendente do trigemeo não pertence á sensibilidade, mas fôrma- a raiz -motora deste nervo. A sensibilidade do laringe é regida pelo n. laringêo superior ramo do vago.

A sensibilidade do faringe provem do plexo faríngeo, formado pelo vago e grosso faríngeo.

A parte anterior do palato mole e o palato duro tem a sensibilidade presidida pelo 2.º ramo do trigemeo Na inervação da parte média do palato mole entram o trigemeo e o glossofaríngeo e a parte.posterior sómente o glossofaríngeo.

A inervação sensivel da parte posterior da língua é feita pelo glossofaríngeo .e a parte anterior dela é inervada pelo lingual. E necessario termos em mente que a areflexia do faringe, com sensibilidade intacta, é ainda mais observável que a da laringe e notada muito maior numero de vezes que a hiperestesia e a anestesia.

A areflexia do faringe é um dos sintoma que deve ser manejado com cuidado, pois que individualmente, mesmo entre, os normais, ela varia em intensidade.

No laringe o reflexo é mais forte em sua parte posterior; menor ao nível das cordas vocais verdadeiras e falsas; ainda menor na mucosa da epiglote. A ausencia do reflexo laringêo;

em condições normais, não existe. Em geral, a sensibilidade dolorosa, da cavidade bucal, é mínima. O naso-faringe, sobretudo em sua parte média, é mais sensivel que lateralmente. A parte posterior do vômer é a zona mais sensivel desta cavidade.

Para o sentido do gosto, os corpúsculos gustativos representam o aparelho final. Estes corpúsculos distribuem-se pelas papilas circumvalatas, folhatas e fungiformes em maior ou menor quantidade.

As fibras periféricas que presidem a gustação seguem o nervo trigemeo, o nervo glossofaríngeo e, provavelmente, o nervo vago. As do trigêmeo distribuem-se aos dois terços anteriores da lingua, o terço posterior desta compete ao glossofaríngeo, as de epiglote; da base da lingua, para traz das papilas circumvalatas, são transportadas pelo nervo laringeo-superior. A ausencia de gustação nos dois terços anteriores da lingua, pela destruição dacorda do timpano, nas otites cronicas destrutivas,. veio demonstrar que todas as fibras gustativas transportadas pelo nervo lingual, passam para a corda do timpano. Este facto é observado, sobretudo, por ocasião das operações radicais do ouvido.

O nervo lingual não transporta para o centro, nenhuma fibra gustativa, mas sim as da sensibilidade para o frio, quente, dôr e- tato.

Estas fibras caminhando para o centro por vias diferentes (trigêmeo, glossofaríngeo, vago e intermediário), vão terminar, no bulbo, na parte cefálica do nucleo vago-glosso-faringeo (nucleo dorsal do vago) e no trato solitário. Daí para deante seu trajeto é desconhecido. O nucleo central da gustação deve estar situado no operculam, outros pensam estar ele localisado no Gyrus uncinatus.

As provas da gustação devem ser praticadas com: o domo amargo, o salgado e o acido.

O doce é sentida melhor na ponta da lingua, o amargo em sua base, o acido em seus bordos e o salgado é percebido em toda superficie. A observação tem demonstrado que em muitas molestias do bulbo, da ponte e do cérebro, a sensação gustativa: sofre, inicialmente, para determinada qualidade gustativa; segundo Freystadtl o amargo é o que mais se recente, ao passo que as sensações gustativas restantes são bem percebidas pelo doente.

As perturbações gustativas são classificadas: ausencia (ageusia) ; diminuição (hipogeusia) ; sensação anormal (para-geusia) ; exagero (hipergeusia).

Estas perturbações gustativas, podem ser produzidas por molestias do aparelho terminal, do neurônio periférico ou central. Como se comporta o sistema nervoso por ocasião da deglutição?

Para o preenchimento de sua primeira fase, a fase voluntária, é necessaria a cooparticipação do nervo facial e da parte motora do nervo trigemeo; em consequencia da acção destes nervos, os labios se fecham, o maxilar inferior comprime-se de encontro ao superior, a musculatura do soalho dá boca torna-se tensa e executa os movimentos necessarios da lingua. A fase involuntária da deglutição, ou 2.a fase, aparece com a excitação dos nervos sensiveis. As vias centrípetas do reflexo da deglutição seguem as fibras do glossofaríngeo e do vago, assim como os ramos palatais do trigemeo.

As vias centrifugas, as partes motoras do glossofaríngeo vago, o hipoglosso, assim como os nervos cervicais.

O centro da deglutição no bulbo está situado acima do da respiração. E conhecida a acção paralisadora da deglutição sobre a respiração Os autores citam, diversamente, sua localisação: acima da ponta da ala cineres, no nucleo dorsal glossofaríngeo vago, no nucleo ventral do vago, na parte frontal do nucleo ambíguo.

O centro sub-cortical estaria na substancia negra de Scemmering e o centro cortical no gyrus prefrontalis, segundo -Krauser. Nas paralisias do neurônio periférico, ou melhor, dos musculos isoladamente, a deglutição só raramente é perturbada de maneira grave. Ela será possivel mesmo quando grande parte da musculatura estiver paralisada.

A afagiá completa observa-se nas molestias de certas partes do bulbo. Em alguns casos de trombose, da arteria cerebelar posterior, ela . é observada, em outros só existem perturbações da deglutição.

De que a destruição do nucleo motor do vago não ocasiona a afagiá é prova a secção hemi-lateral deste nervo, que não a produz. Devemos supor que a afagiá deva ser produzida por uma lesão do territorio de distribuição do vaso sanguineo, atinente ao centro de coordenação da deglutição. A salivação exagerada é outro sintoma das molestias do bulbo e da ponte. E a incapacidade de deglutir que aumenta a salivação. O nucleo salivatório superior é o centro da secreção salivar. O nervo intermediário é formado por fibras provindas deste nucleo. A substancia nigra de Soemmering, é de grande importancia para a deglutição.

Marburg e Fremel, estudando-a na encefalite epidêmica, chamaram a atenção para ela nestes casos.

As lesões cerebrais nunca produzem afagiá completa.

As lesões bilaterais das pirâmides dificultam a deglutição e esta dificuldade limita-se á sua fase voluntária, ao passo que a segunda permanecerá intacta. Isto quer dizer que os centros subcorticais são bastantes para o preenchimento dos movimentos involuntários, e que os centros cerebrais necessitam estarem intactos, para que a deglutição voluntária tenha lugar.

Toda a importantíssima questão das afasias e disartrias deveria ser debatida neste momento, mas não o permite sua extensão. As primeiras são sempre de origem cortical, as segundas podem ser causadas pelas lesões do neurônio central e pelas do periférico. Ainda, aqui, as lesões piramidais caraterisam-se pela perda dos movimentos voluntários e conservação dos involuntários. As cordas vocais permanecem. paradas quando do falar, ao passo que se movem, si bem que não com tanta facilidade, quando do respirar, tossir, etc. Assim tambem o palato mole ficará imóvel quando do falar e se moverá quando da deglutição, do vomito, do riso, etc. Tambem na lingua e nos. labios se nota esta dissociação de movimentos.

Nas lesões extra-piramidais haverá, sómente, diminuição da capacidade de movimentos, lentidão, mas nunca paralisia. Nas lesões do neurônio periférico, tanto os movimentos involuntários, quanto voluntários, se apresentarão paralisados.

Excetuando as paralisias do posticus em que a voz conservar-se-á normal, as outras produzirão rouquidão, quando unilaterais e completa afonia se bilaterais. A paralisia do véo dá lugar á rinolalia aberta. A paralisia da lingua, si unilateral, perturbará pouco o falar, ao passo que si fôr bilateral ocasionará modificação grave da voz.

Anartria é observada, mais frequentemente, nas lesões piramidais bilaterais, que nas do neurônio periférico. Neste ultimo caso a razão está em que os centros vitais, da respiração e da deglutição, sendo afetados, bilateralmente, ocasionam a morte antes que possam ser observados os resultados de suas paralisias. Daqui se verifica não ser difícil a diferenciação entre as afasias e disartrias e mesmo entre as duas qualidades desta ultima especie.

Entre as desta especie devemos mencionar as de caracter funcional: - histérica, espastica, etc:, etc.

Isaac Jones (loc. cit.) baseando-se na demonstração histologica de Itamon y Cajal, de que as fibras da porção vestibular do VIII.º par entram no nucleo de Deiters, e daí continuam pelo pedúnculo cerebelar inferior, até o cerebelo, sugere, pela sua experiencia clinica o seguinte:

1) que após a entrada, no tronco-encefalico, as fibras do canal semi-circular horizontal, seguem uma via isolada e distinta das do canal semi-circular vertical.
2) - que as fibras deste ultimo canal sobem para a Ponte.
3) - que as fibras demonstradas por Cajal pertencem exclusivamente ao canal semi-circular horizontal.
4) - que as fibras condutoras de impulsos para os olhos, são completamente separadas das que conduzem a vertigem.
5) - que estas ultimas atravessam o cerebelo em caminho para o cerebro.

Diz que ao entrar no bulbo o nervo vestibular divide-se em duas porções, a das fibras provenientes do canal horizontal e aquela das vindas dos canais verticais.

Cada porção póde ser representada por um Y, sendo que um braço do Y, vae para os musculos oculares, e a outra para o cerebelo. A primeira é a via vestibulo-ocular. que recebe os impulsos de que resulta o nistagmo. A via cerebelosa é a vestíbulo cerebelar cuja resultante de sua propagação á cortex cerebral é a condução das excitações que ocasionam a vertigem.

As fibras do canal horizontal iniciando na crista deste canal, alcançam o ganglio de Scarpa e penetram no tronco do VIII.e par, com o qual entram no bulbo. Estas fibras vão ter ao nucleo de Deiters. E neste ponto que elas se dividem em duas vias. Uma caminha atravez do nucleo triangular para a linha mediana, entrando no feixe longitudinal posterior, que está situado ao lado da linha mediana e ao longo da parte posterior do bulbo e da ponte; a outra via caminha do nucleo- de Deiters pelo corpo justa restiforme, que é a porção medial do pedúnculo cerebelar inferior, para os tres nucleos vestibulares do teto do cerebelo (globosos, emboliformis e fastigi).

Ao examinarmos o diagrama resultante (Fig. 6), veremos que as fibras de um de seus braços alcança o feixe longitudinal posterior, que, por sua vez, liga-se com os nucleos dos musculos oculares e o outro braço alcança os nucleos cerebelares.

Da mesma fôrma se processa com fibras originarias das cristas dos canais verticais que, por sua vez, penetram no tronco do V1I1.º par. Quando este entra no bulbo, no entanto, ao envéz de caminharem diretamente, ao nucleo do Deiters, sobem ao longo do tronco do encéfalo

Fig. 6 - (Jones e Fisher). Trajéto das fibras da cóclea, canais horizontais e verticais.

pelo lado externo do feixe longitudinal posterior. Em um ponto da metade superior da ponte, cuja localisação exacta ainda não está determinada, dividem-se em dois ramos semelhantes aos de um Y, destes um penetra no feixe longitudinal posterior, constituindo a porção aferente da via vestibulo-ocular das fibras dos canais verticais.

A excitação caminhando por esta via produz nistagmo. 0 outro ramo do Y entra diretamente no cerebelo pelo pedúnculo cerebelar médio e é distribuído aos nucleos do teto. A excitação deste ramo produz vertigem.

Um corte do bulbo ao nivel da entrada das fibras dos canais horizontais, demonstra que estas estão colocadas externamente e que as dos verticais medianamente, mas externamente ao feixe longitudinal posterior. Num corte passando pela ponte só serão visiveis as fibras provenientes dos canais verticais.

Os canais horizontais, atravez de suas ligações com o nucleo do IIIº par e do VI." par, excitam os musculos reto-externo, de um lado e reto-interno, do outro, produzindo um desvio horizontal conjugado dos olhos, de acordo com a direcção em que se mover a endolinfa no interior dos canais.

Os canais verticais, do mesmo modo, enviando suas excitações, pelo feixe longitudinal posterior, ao nucleo do IIIº par de um lado e ao do IV.0 par do outro lado, conforme a direcção, do movimento da endolinfa, no interior destes canais, ocasionará um desvio conjugada dos olhos, um movimento rotatório em uma ou outra direcção.

A resultante destes desvios conjugados, ou movimentos lentos, produzidos pela marcha da endolinfa no interior dos canais, é que o cérebro, percebendo a posição errada tomada pelos globulos-'oculares, procura corrigi-la, fazendo-os voltar, rapidamente, ás suas posições normais. Este movimento lento dos olhos para fóra de suas posições usuais e a volta rapida dos mesmos, ás posições primitivas, é que é o nistagmo.

"A vertigem é ocasionada pela excitação dos canais horizontais, cujas fibras alcançam, através do pedúnculo cerebelar inferior, os nucleos do teto cerebelar e daí, cruzando a linha mediana, atravez do pedúnculo cerebelar superior, ao nivel da crura, vae ao cérebro em sua porção posterior do lobo temporal. Além deste caminho que é o principal, a excitação poderá alcançar ao mesmo ponto honro-lateral do cérebro, sem.cruzar.

Do mesmo modo os canais verticais a produzem seguindo a via de suas fibras, pelo pedúnculo cerebelar médio até os nucleos do teto cerebelar, e daí para deante como para os canais horizontais

A vertigem está sujeita ás leis que regem os movimentos da endolinfa no interior dos canais.

A vertigem é sempre em direcção oposta ao movimento da endolinfa.

"O desvio do índex - O apontador é uma ação motora de origem cerebral.

Se ordenamos a uma pessoa.

" Para levantar seus braços e ao baixa-los, apontar um dedo colocado em sua frente, ela o fará: sem errar. Se excitarmos seu ouvido, ela não poderá mais acertar com o dedo, quando dos olhos fechados. Este erro será causado pela vertigem produzida por aquele estimulo. Daí a conclusão: onde não exista vertigem não existirá, tambem, desvio do índex.

Esta lei, segundo Jones, é contraria a concepção geral de que o desvio seja causado pelo cerebelo. O desvio não é função cerebelar, mas cerebral. Espontaneamente,

a ordem do cerebro é para que o dedo seja encontrado no ponto em que o cerebro, então, pensa que ele esteja. Em ambos os casos o cerebelo executa a ordem com exatidão, por intermedio de sua função sinérgica.

Jones cita varias experiencias, pelas quais demonstra que o desvio é de origem cerebral.

Resumindo diz ele, que o cerebelo gosa sómente de acção parcial, no amplo mecanismo do desvio do índex. O sentido estático, o cinético, o articular, o tactil, as impressões auditivas e visuais e a memoría atuam, combi nadamente, informando o indivíduo sobre a posição exterior de um objeto. - As áreas motoras do cerebro em viam, ás extremidades, o impulso; a função do cerebelo é, meramente, controladora da execução do mandato cerebral. Se esta for errada, a causa, será a vertigem que terá como resultado o desvio do índex.

As vias nervosas produtoras do desvio do índex, são as mesmas que as atinentes ao acto de. apontar. Começam na área motora da cortex cerebral e terminam com a distribuição periférica da musculatura empregada para o acto de apontar.

São:

1) - a via piramidal; 2) - a via cerebro-cerebelo espinhal.

A primeira é condutora da força necessaria aos movimentos de apontar.

A segunda é coordenadora - permitindo o braço. apontar certo e encontrar., o dedo. Nesta atuam os centros cerebelares, descritos por Barany, isolados para os movimentos, para dentro, para fóra, para cima e para baixo, de cada uma das articulações.

Estes factos já deixam perceber que o desvio se póde dar em diferentes planos do espaço: horizontal, frontal e sagital. O desvio se fará sempre no plano da vertigem

que o produz; sua direcção será, naturalmente, oposta a da vertigem que o causa.

"Quéda - Jones considera-a como o desvio ampliado a todo corpo. O paciente sae devido a vertigem e não porque a produza o estimulo do ouvido. As sensações subjetivas de momento, no plano horizontal, não a produzem, o individuo sente-se rodado em torno de seu eixo vertical e não apresenta tendencia á cair. Se, no entanto, a sensação subjetiva é a de girar em torno do plano frontal, ele tende a cair para um ou outro lado. Se tiver a sensação subjetiva de movimento no plano sagital, cairá para deante e para traz. Tanto o desvio quanto a quéda se processam, sempre, na direcção do movimento da endolinfa".

As experiencias de Leidler, (Denker - Kahler - Vol. 6.º - pag. 561), em animais, assim como as observações clinicas e anátomo-patológicas de Marburg, vieram provar que as tres fórmas de nistagmo: a horizontal, a frontal e a vertical, são encontradas não sómente no labirinto, como tambem no aparelho vestibular central e, ainda, que podem ser produzidas por ambos os aparelhos.

A questão da possibilidade de localisação década fôrma de nistagmo não pode, ainda, ser evidenciada anatomicamente, mas a observação e exame de casos patológicos, feito por Marburg,

deram como resultado de que o centro de ligação, entre o labirinto e os que presidem a motilidade ocular, está situado no nucleo de Deiters.

De acordo com as experiencias de Leidler e as observações de Marburg, podemos dizer que as fibras que partem do territorio ventro caudal do nucleo de Deiters produzem o nistagmo horizontal, as que provêm da parte mais caudal deste nucleo o nistagmo rotatório, e de sua parte oral partem as que ocasionam o nistagmo vertical.

O nucleo triangular, lesado, por varias vezes, durante estas experiencias, não entra na constituição deste sintoma, pois que estes fenomenos são sempre os mesmos, quer tenha havido ou não lesão deste nucleo.

Ainda, como resultante destes mesmos experimentos, ficou demonstrado que o nucleo de Bechterew não possue influencia alguma sobre a irritabilidade do nervo vestibular.

Poder-se-á discutir que experiencias em animais não podem ser transportadas ao homem, mas os casos patológicos de Marburg e, ainda, os resultados de estudos, patológicos, anatomicos e clínicos, vieram provar que a localisação do nistagmo, encontrada na cobaia deve ser aplicada ao homem. Um caso clinico, meticulosamente observado e examinado, histo-patologicamente, por Schwartz (Cit. Neumann e Fremel - Denker-Kahler - vol. 6 ) provou a localisação do nistagmo rotatório na parte caudal do nucleo de Deiters, tal qual ficou demonstrado pela experimentação. Os casos de Marburg, tanto quanto este, provam, do mesmo modo, esta localisação do nistagmo rotatório, e quanto a do vertical, está situada na parte oral deste mesmo nucleo. As experiencias em animais, pois, sobretudo tendo em vista que na cobaia o nistagmo rotatório corresponde ao vertical do homem, podem ser utilizadas na explicação da patologia humana.

Destes factos podemos tirar a conclusão certa de que as tres fórmas básicas do nistagmo: a horizontal, a rotatória e a vertical, estão ligadas a tres territorios diversos do nucleo de Deiters.

Como cada canal semi-circular, faz nistagmo em seu proprio plano, conforme o que é aceito, como é evidente, podemos formular a hipotese de que cada canal está unido funcionalmente,

a uma parte, que lhe é correspondente, no nucleo de Deiters, de tal fôrma que o arco reflexo para o nistagmo, no ponto de vista funcional, será dissociado em tres feixes, assim: canal semicircular horizontal, fibras que lhe pertencem no nervo vestibular e parte inferior do nucleo do Deiters para o nistagmo horizontal, assim por deante, para os outros canais.

Todos* estes dados anatomicos, clínicos e anátomo-patológicos, vêm demonstrar o modo inteligente com que Jones interpretou, clinicamente, o modo de funcionar, separadamente, cada canal semi-circular e, não fugindo aos ensinamentos basais da medicina, quer anatomicos, quer fisiologicos conseguiu, com clareza, localisar pelo exame meticuloso dos sintomas apresentados pelo aparelho vestibular de seus doentes, grande numero de lesões endocranianas, sobretudo as que se achavam situadas nos territorios de destribuição do nervo vestibular. Dando importancia devida a sintomas patológicos apresentados pelo desvio do índex, pela quéda e pela vertigem, ao lado dos que demonstravam irregularidades de ausencia, de fôrma, etc., do nistagmo, produzido pelas provas funcionais, conseguiu Jones, num trabalho admirável de síntese e dedução, diagnosticar e localisar lesões que, de principio, apresentavam dificuldades que pareciam insolúveis.

Foi com o espírito de propagar uma ideia coordenada, sobre e como examinar e interpretar os resultados decorrentes dos. exames do aparelho vestibular, tirando deles conclusões sumamente praticas para a clinica neurologica, que resumimos neste

relatorio o trabalho de Jones que, infelizmente, só agora começa a ser difundido pelos centros otológicos do mundo. Não se diga que Jones só se baseia em hipoteses, pelo contrario, suas idem sabre a anatomia e fisiologia do aparelho vestibular, enquadrasse, perfeitamente, ao conhecimento sobre a anatomia, quer normal, quer microscópica e sobre a fisiologia, quer experimental quer patologica. A clinica, finalmente, veiu confirmar, em uma serie brilhante de casos, o acerto de suas ideias de clareza meridiana, como veremos mais tarde.

A fisiopátologia nervosa das vias aero-digestivas superiores agora descritas, seguindo, de perto, a magistral exposição de Bella Freystadtl, de Budapeste, vem realçar, ainda mais, a cooperação intima da Oto-rino-laringologia com a Neurologia, no diagnostico das afecções bulbares. A projecção externa destas afecções; atravez de territorios oto-rino-laringologicos, demonstra, de sobejo, `que não sendo o neurologista um oto-rino-laringologista, a maioria dos delicados exames, de caracter diferencial, necessarios.ao diagnostico fino das lesões buco-laringéas de origem entral, nuclear e periférica, deixarão muito a desejar, sobretudo no que se refere a localisação de cada uma deles.

Um olhar de relance, pela fisio neurologia patologica destas regiões, dirá, com clareza, da união estreita destas duas especialidades. O que possa o doente aproveitar das contribuições que, mutuamente, elas se podem dar, veremos no capitulo final deste relatorio.


4) DEMONSTRAÇÃO CLINICA DA CONTRIBUIÇÃO FORNECIDA PELA OTO-RINO-LARINGOLOGIA AO DIAGNOSTICO NEUROLOGICO DAS AFECÇÕES BULBO-PROTUBERANCIAIS

Desde a descoberta de Barany, que as diferentes provas de pesquisa, do sofrimento do aparelho vestibular, só têm sido aplicadas com o unico proposito de se determinar a integridade deste aparelho. Até ha pouco tempo estas provas só aproveitavam ao otologista, que delas tirava os ensinamentos necessarios para conhecer da oportunidade de uma intervenção sobre este aparelho periférico. Com o desenvolvimento dos estudos sobre a projeção endocranianas do sistema vestibular, de que o aparelho vestibular periférico não é senão a parte em ligação com o exterior, procurou-se tirar, destas provas de exame, deduções aplicáveis as perturbações existentes, superiormente colocadas, no tronco nervoso do VIII.º par ou em suas terminações ganglionares, do tronco encefalico, e mesmo no proprio encefalo.

Com o progresso da fisiopátologia do VIII." par cranianas factos novos, tirados das observações clinicas, e dos dados anátomo-patológico colhidos, um pouco em toda parte, a técnica dos variados metodos de exame, dirimida das complicações pertinentes aos pontos anatômo-fisiológicos discutíveis, poude ser aperfeiçoada e simplificada ao ponto de melhores resultados clinicos poderem dela ser tirados em beneficio dos doentes.

Assim, um estimulo aplicado sobre o labirinto nos dará uma resposta á excitação causada, não só produzida pela reacção do proprio labirinto, como tambem indicando que o tronco nervoso que a conduz aos centros responsaveis por ela, está intacto. A ausencia de uma resposta normal, a esta excitação periférica, indicará, é evidente, interrupção que a perturba em qualquer ponto desta via. As provas modernas de exame, modificadas, ainda, por Barany, adaptadas ás necessidades dos progressos anatomicos e fisiologicos, veiu completar o que já se conhecia, e melhorar o diagnostico das lesões endocranianas do VIII.º par. Os acurados estudos de Jones levaram-no a organizar um metodo minucioso de pesquisas do aparelho vestibular e acustico, de cujos resultados práticos teve a satisfação de ver confirmados pela clinica e pela anatomo patologia.

No processo que utilisa, este autor separa, e anota, em duas fichas, os resultados obtidos das provas de exame.

Na primeira além dos dados usuais sobre o doente, a sua historia referente aos aparelhos examinados: acustico e vestibular. Um exame geral do nariz, garganta e o exame do aparelho coclear. Na segunda ficha se inscreverão em primeiro lugar os sintomas espontâneos: nistagmo, vertigens, desvio do índex, quéda, Romberg, posição da cabeça, etc. Em seguida os mesmos sintomas depois da rotação para um e outro lado e os que se apresentarem após as pesquizas pela prova calórica. Tanto a prova rotatória quanto a calórica devem ser praticadas, meticulosamente, nas tres posições da cabeça: 60º para traz 301' para deante e 90º para deante, afim de que cada canal semi-circular possa ser examinado separadamente. Não só a pesquisa do nistagmo, quanto a sua forma, especie, direcção, duração, etc., deverá ser feita, mas tambem a da vertigem que ocasione, do desvio do índex que provoque, e da quéda que possa produzir, além de outros fenomenos acessórios, tais como o desvio conjugado dos olhos, a paralisia do olhar, etc., que se apresentem. Tudo será anotado nesta segunda ficha para que, posteriormente, dela possam ser tiradas conclusões diagnosticas.

As idéas que surjam, ao examinador, ao correr dos exames e ocasionadas por certos factos observados, serão escritas ao lado da ficha, afim de, si possivel, aproveitadas nas deduções diagnosticas.

E' obvio que não se poderá exigir de um otologista, assim como não se o exige de um neurologista, a feitura de um exame completo destes dois aparelhos, de fisiopátologia tão complicada, numa só secção de exame. Varios dias são necessarios para sua execução, pois que certas provas, quando sobrepostas á outras, não só cansam, o doente que, geralmente, já é sujeito a fadiga facil, como perturbam os resultados finais.

Damos, aqui, uma demonstração das fichas aconselhadas por Jones.

Não nos é possivel, e acreditamos não ser necessario, entrarmos em detalhes sobre a técnica das diferentes provas e sobre as minunciosidades de sua execução.

Realçamos, sómente, a necessidade de se não deixar de praticar, mesmo quando nos pareça supérflua, cada pesquisa de per si, e em cada uma de suas diferentes modalidades Um sintoma de aparencia sem valor, será, por vezes, o que irá decidir do diagnostico. E' natural que no exame de um caso patologico qualquer, para o lado do aparelho acustico vestibular, a pesquisa de todos os aparelhos, que com ele entrem em relação intima, ou de proximidade, deva ser feita com cuidado, tal a das vias aéreo-digestivas superiores.

As infecções focais do nariz, os.desvios do septo como causa de dôres de cabeça, as zonas de anestesia da mucosa nasal, as irregularides do olfato, etc., devem ser pesquisadas, pois estão, intimamente, relacionadas com perturbações para o lado do aparelho auditivo e com o endocraneo.

As caries dentarias, sobretudo as raizes supuradas, as inflamações das amigdalas, a pesquisa das anestesias e paralisias da musculatura da boca, do faringe, do laringe, podem estar ligadas á afecções nucleares em que o VIII.º par esteja, tambem, lesado. Alguns factos são de conhecimento util ao praticarmos as provas rotatória e calórica.

I. Jones enumera-os:

1) - O objetivo da rotação é conhecer-se a duração do nistagmo e da vertigem que a ela se devem seguir. A prova calórica, de outro lado, determina o tempo gasto com a irrigação do ouvido para fazer aparecer o nistagmo.

2) - A rotação produz nistagmo, vertigem e desvio do índex, mais violentos porque: a) - ambos os ouvidos são simultaneamente estimulados; b) - a força mecanica da rotação ocasiona movimento mais violento da endolinfa.

3) - O estimulo rotatório desaparece logo, ao passo que o calórico dura mais tempo. A corrente da endolinfa, pelo calor ou frio, dura, em média, dois minutos e aumenta de intensidade, emquanto durar a irrigação. Ao contrario, pela rotação, o acme é alcançado logo que a cadeira giratória cessa de mover e logo desaparece.

4) - A prova calórica só afeta o lado examinado. A vertigem que ela produz é maior que a produzida pela rotação, devido ao conflito que se estabelece entre as sensações de um e outro ouvido.

5) - A rotação é sensação habitual a cada um de nós, ao passo que com a calorização isto não se dá.

6) - A vertigem pela rotação possue um caracter primario e outro secundario. Pela rotação á direita o paciente sente, de inicio, rodar-se para a direita, e ao parar ele sentirá, secundariamente, rodar para a esquerda. Com a calorização, ao contrario, só existirá a sensação primaria devida, inteiramente, a propria irrigação e consistindo em sensação de rotação só numa direcção.

Anexo 1 e Anexo 2

7) - A posição da cabeça não afeta a sensação subjetiva da vertigem produzida pela rotação. Após rotação á direita, o paciente terá uma sensação de rodar para a esquerda, esteja sua cabeça inclinada para traz ou para deante, no caso da cabeça permanecer nesta posição' quando da parada da cadeira.

Após calorização, ao contrario, a posição da cabeça tem que ver como resultado da vertigem; irrigação do ouvido direito, com a cabeça para traz produzirá, exatamente, uma vertigem contraria a que aparecerá com a irrigação deste ouvido, com a cabeça para frente.

E acrescentemos:

O nistagmo (movimento lento), o desvio do índex, em qualquer articulação e a quéda se processam, sempre, na direcção do movimento da endolinfa no interior dos canais semi-circulares.

De inicio faz-se o exame cuidadoso do aparelho coclear, cuja interpretação, para os que me lêm, não apresenta dificuldade.

O exame do aparelho vestibular deve começar pela pesquisa dos sinais espontâneos: a) - nistagmo; b) - vertigem; c) - desvio do índex; d) - quéda.

Note-se que o nistagmo vertical indica lesão do tronco do encefalo e nunca é encontrado, espontaneamente, em lesões do tronco do VIII e ou do labirinto.

A vertigem labirintica desaparece rapidamente, a de origem central dura com a lesão que a ocasione.

A quéda se dá na direcção do labirinto lesado, quando de origem periférica; lesão a direita quéda para o lado direito; virada a cabeça para direita, quéda para traz; virada cabeça para esquerda, quéda para frente. Nas lesões centrais a quéda se processa, sempre, para o lado lesado e não modifica sua direcção não importa qual seja a posição da cabeça

"As falhas nas reacções, quando dos diferentes estimules do aparelho vestibular, isto é, se, por exemplo, após o estimulo deste aparelho o nistagmo não apareça, uma lesão deverá existir ao longo da via vestíbulo ocular, que o produz. Se a vertigem estiver ausente, uma lesão se terá produzido no feixe vestibulo-cerebelo-cerebral que conduz, ao cerebro, as excitações causadoras deste sintoma. Caso não exista desvio do índex, depois da excitação a causa residirá, segundo Jones, nos seguinte:

1) - Uma lesão no feixe vestibulo-cerebelo-cerebral, já mencionado, causando a ausencia da vertigem faz, tambem, com que o desvio do índex não exista. E preciso notar, no entanto, que a ausencia do desvio se processará, neste caso, em todas as extremidades e em ambas as direções.

2) - Uma lesão ao longo da via atinente ao desvio propriamente dito, seja no cerebro, nos pedúnculos, nos nucleos, ou na cortex cerebelar, produzirá, nesta circunstancia, uma perturbação do apontar ligada a lesão de determinadas fibras. Por exemplo, uma lesão do hemisfério cerebelar direito, ao nivel da região do centro de apontar para fóra, ocasionará uma falha no apontar o braço direito para direita; este braço apontaria para esquerda e o braço esquerdo apontaria exacto á direita e á esquerda. Constitue este facto forte contraste com o que ficou dito sobre a ausencia total do desvio quando da ausencia da vertigem.

A ausencia da quéda, após a excitação do ouvido, indica uma lesão ou de uma parte da via vestibulo-cerebelo-cerebral ou da via cerebro-cerebelo-espinhal.

Tanto o nistagmo perverso, quanto o inverso, indicam lesão do tronco cerebral.

Nem uma, nem outra destas fôrmas de nistagmo podem ser produzidas por uma lesão do labirinto ou VIII.º nervo; uma lesão periférica produzirá um nistagmo fraco ou nenhum nistagmo, mas uma resposta falsa, á excitação, indicará, necessariamente, lesão do tronco do encefalo.

Se após o estimulo se processar um desvio conjugado dos olhos, em vez do nistagmo, a ausencia do componente rapido deste, indicará uma lesão na base da cura cerebral, onde as fibras provenientes do cerebro são distribuídas aos nucleos motores oculares, ou em qualquer outro ponto mais elevado da via cerebro-ocular".

Finalmente, para que as provas vestibulares apresentem real valor, torna-se necessaria a unificação das observações, dos metodos de exame e da interpretação dos sintomas, de fôrma a todos os pesquisadores falarem a mesma linguagem. E comum ouvirmos dizer que tal ou tal nervo-cirurgião só dá valor ás provas e ás conclusões realizadas por determinado otologista; este facto deve desaparecer, os metodos de exame, a fôrma de se construir a observação do doente, a anotação dos factos observados, devem ser, sempre, os mesmos, facilitando, a qualquer otologista, a leitura da ficha do paciente, e, por ela, concluir a seu modo.

0 ouvido interno, diz Shuster, é o unico orgão acessível, e atravez do qual o cerebro pôde ser interrogado e suas lesões localisadas, se estivermos certos das porções anatomicas envolvidas, quando de cada resultado normal ou anormal, encontrado pelo exame.

O uso de uma ficha uniforme para anotação dos sintomas é essencial e nos leva, tambem, a unificação dos metodos de exame. A ficha proposta por Jones e Fisher é, até agora, a melhor. Já a descrevemos anteriormente. Porque não adotá-la?

A leitura de uma ficha, apresentando normais todos os resultados da excitação dos ouvidos, indicará a existencia de uma perturbação funcional. Quando estes resultados saem dos limites normais, estaremos em frente de lesão organica, e para que esta seja considerada assim, não se torna necessário que todas as respostas sejam anormais, já mesmo, por vezes, num só resultado anormal será suficiente. organica a lesão será periférica ou central?

Aqui se reunem as maiores dificuldades para o otologista. Lesões periféricas se assemelham a centrais de modo a exigir, do examinador, conhecimentos afinados, assim o sindrome de Méniere e as lesões cerebelares e as do ângulo ponto, e vice-versa. A esta diferenciação a que já tivemos ocasião de nos referir, na primeira parte deste relatorio, nos abstemos de voltar.

Situada no interior do craneo a séde da afecção, cumpre-nos, agora, procurar localiza-la, com a maior aproximação possivel. De inicio devemos eliminar a possibilidade de estar ela assestada nos aparelhos terminais do VIII.º par; com bôa audição e com a resposta do aparelho estatico-cinetico ao estimulo ou aos estímulos empregados, tanto a cóclea quanto o aparelho vestibular devem ser considerados normais. A excitação de cada um dos canais semi-circulares separadamente, e os resultados dela decorrentes, nos informará do estado das vias nervosas que a conduz, e dos centros que a recebe. Assim, segundo Jones, para conhecermos do estado do bulbo e dos pedúnculos cerebelares inferiores, examinaremos as respostas obtidas pela excitação de cada um dos canais horizontais, separadamente. Si após a irrigação, inclinarmos a cabeça 60º para traz e se produzirem nistagmo horizontal, vertigem e desvio do índex normais, indicará, este facto, a normalidade daqueles territorios.

O exame dos canais verticais nos dirá da integridade da ponte. Este exame se fará com a irrigação do ouvido com a cabeça ereta. A presença de nistagmo rotatório normal, com vertigem, desvio do índex e quéda, indicará que as vias pontinas e do pedúnculo cerebelar médio estão funcionando normalmente. O cerebelo poderá ser tido como são, no caso de a excitação de um ouvido, ou de qualquer canal, produzir desvio do índex em ambos os braços e nas duas direções.

Antes de iniciarmos o comentario das observações clinicas, resultantes da aplicação das idéias de Jones e Fisher, sobre o modo de facilitar a localisação endocraniana das lesões, enunciaremos aqui o que, estes autores consideram um "fenomeno complexo", isto é, um grupo constante de sintomas aparecendo em determinada lesão, após a excitação dos ouvidos.

Fig. 7 - (Jones e Fisher). A linha pontilhada indica a lesão.

Entre estes complexos Jones e Fisher destacam os seguintes:

1) - "Se obtiver, pelo estimulo do ouvido direito: Nistagmo: 0; vertigem: 0; desvio índex: 0; queda: 0; o diagnostico da destruição do labirinto direito, ou do tronco do VIIIº par estará feito. Neste caso a surdez total deverá, tambem. estar presente (fig. 7).

2) - Se o estimulo do canal horizontal direito produzir: Nistagmo : 0 ; vertigem: normal; desvio index: normal; quéda: normal, estes factos sugerem uma lesão no bulbo, entre o nucleo de Deiters e o cordão longitudinal posterior do lado direito (fig. 8).

Fig. 8 - (Jones e Fisher). A seta aponta a lesão.

3) - Se a excitação do canal horizontal direito ocasionar: Nistagmo: normal; vertigem: 0; desvio índex: 0; quéda: 0, estará indicada uma lesão do pedúnculo cerebelar inferior (fig. 9).

4) - O estimulo dos canais verticais direitos apresenta: nistagmo: 0; vertigem: normal; desvio do índex: normal; quéda: normal; uma lesão na parte posterior da ponte, proxima do cordão longitudinal posterior do lado direito, será diagnosticada

Fig. 9 - (Jones e Fisher). A seta aponta a lesão.

5) - Uma excitação dos canais verticais direitos produz: nistagmo: normal; vertigem: 0; desvio do índex: 0; quéda: 0; o que equivalerá a uma lesão situada no pedúnculo cerebelar medio (fig. 11 ).

Fig. 10 - (Jones e Fisher). A seta aponta a lesão.



Fig. 11 - (Jones e Fisher). A seta aponta a lesão.

6) - No caso da excitação dos canais horizontais e verticais de ambos os ouvidos produzirem nistagmo: 0; vertigem: normal; desvio índex: normal; quéda: normal, isto falará por uma lesão situada no proprio cordão longitudinal posterior (fig. 12).

7) - Se o estimulo do canal horizontal e dos canais verticais direito ocasionar: nistagmo: normal; vertigem: 0; desvio do índex: 0; quéda: 0, indicará uma lesão nos nucleos vestibulares do cerebelo do lado direito (fig. 13).

Fig. 12 - (Jones e Fisher). A seta aponta a lesão.

8) - Se o estimulo de todos os cabais semi-circulares, de ambos os lados produzirem: nistagmo: normal; vertigem: 0; desvio do índex: 0; quéda: 0. este facto sugerirá uma lesão na base do cerebro. no ponto de decussação dos pedúnculos cerebelares superiores (fig. 14).

9) - Se existir surdez total do ouvido direito e a excitação do canal horizontal direito e dos canais vercaes direitos e esquerdos produzirem: nistagmo: 0; vertigem: 0; desvio do índex: 0; quéda: 0, e o estimulo do canal horizontal esquerdo der em resultado reacções normais, a lesão estará colocada no angulo ponto-cerebelar direito (fig. 15).

Fig. 13 - (Jones e Fisher). A seta aponta a lesão.



Fig. 14 - (Jones e Fisher). A seta aponta a lesão.

E natural que cada um destes complexos-sintomaticos não seja encontrado com a pureza descrita; outros sintomas, em relação, com eles, deverão ser tidos em consideração e mesmo muitos deles, se apresentarão, mais ou menos, imbricados e exigindo analise cuidadosa, de parte do pesquisador, afim de que a localisação da afecção se torne possivel. Toda conclusão a ser tirada da leitura da ficha, de cada paciente, só deverá ser feita após séria meditação, não só sobre a sintomatologia anotada nela, como sobre outros exames correlatos praticados pelo clinico, neurologista e pelo oftalmologista.

As lesões supratentoriais, apresentam, geralmente, perturbações vestibulares.insuficientes para justificarem uma lesão cerebral definitiva; em muitos casos mesmo, estas lesões foram encontradas por ocasião de uma intervenção cirurgica, tendo sido feito o diagnostico por outros meios. Mesmo nestas condições o exame do aparelho vestibular apresenta certo valor, pois, por ele, podemos excluir, determinadas áreas do cerebro, como possíveis sedes da lesão e, assim, será facilitada a localisação por exclusão.

Fig. 15 - (Jones e Fisher). A seta aponta a lesão.

5) CASUISTICA

Casos clinicos coordenados pelo Dr. Lewis Fisher, in "Equilibrium and Vertigo", de Isaac Jones - 1918.

Caso 2 - A. G. - 44 anos - Dificuldade no andar ha um mez, perturbações visuais. Vertigens, nauseas, vomitos espontâneos, dôr de cabeça, região occipital um mez antes da entrada. A dificuldade na marcha aumentou consideravelmente, tendencia á queda sempre para direita.

Exame: - Tremor das extremidades, ataria de ambos os braços. Romberg com quéda para direita. Pupila direita mais dilatada que a esquerda. ligeira quéda da palpebra esquerda.

Diagnostico: - Tumor do hemisfério cerebelar direito.

Radiografia: - confirmou diagnostico de tumor do hemisfério cerebelar direito, provavelmente um cisto. Operação indicada.

Nesta ocasião exame ouvido que foi sugerido' não pelo auxilio que pudesse trazer ao diagnostico, mas pela oportunidade de determinar-se o resultado das provas em um caso em que o diagnostico era definitivo.

Exame do ouvido: - 1) desvio índex ambos os braços, em ambas as direções, não só presentes, como corretos, mas ligeiramente exagerado em sua extensão.

Extremidades inferior apresentam, tambem, desvios corretos em ambas as direções. Estes desvios corretos, em ambas as direções, assim se apresentam, tambem, tanto apõe o giro quanto á irrigação.

só por esta parte do exame o otologista afirmou que o cerebelo estava normal, e as provas para o pescoço e tronco apresentando-se normais, dizem, tambem, da normalidade. do vermis.

Devido a este relatorio otologico a operação foi adiada, afim de se esperar o desenvolvimento da molestia. A doente entrou de melhorar, dia a dia, e teve alta do Hospital, dentro de "um" mês, dando a luz a um menino são. Dois anos depois foi vista em bôa saúde.

Este caso serve para ilustrar o valor das provas do ouvida no prevenir operações desnecessárias. Ele não tem que vér coma os territorios de, que estamos tratando, mas é tão sugestivo que não podemos deixar de mencioná-lo logo de inicio.

Caso 9 - E. L., - 52 anos - Queixava-se de "fraqueza na perna direita. Ha 5 mezes nauseas, vomitos, vertigens, dificuldades no engulir. Marcha tornou-se impossivel; conduzido para o hospital em ambulância. Dores lado direito da cabeça, irradiando para o lado direito da face e para o olho direito. As dificuldades de deglutição aumentaram a ponto de se tornar necessaria alimentação por meio de sonda. Salivação excessiva.

Exame ao entrar: - pupilas desiguais, direita menor que a esquerda, reagindo, ambas normalmente á luz e á acomodação. Musculatura ocular normal. Perda sensação térmica e dolorosa na hemi face direita, tato conservado. Reflexo patelar diminuido ambos os lados. Babinski positivo á direita. Palato direito paretico. Reflexo cornes direita diminuido; esquerdo normal. Lingua normal. Ligeira adiadococinesia á direita. Fundos oculares claros. Hemianopsia e diplopia negativos. Arterias dilatadas. Não ha hemorragia, mas o quadro sugere artério-esclerose.

Wassermann negativo.

Diagnostico feito pelo Dr. Spiller: "Trombose da arteria cerebelar posterior e inferior direita".

Ao enviar este paciente para o exame dos ouvidos, o Dr. Spiller o fez acompanhar do seguinte memorando: - "Este paciente é portador de complexo sintomatico de determinada lesão localisada em certo ponto. Tenho conhecimento de casos histologicos identicos, no entanto tenho certeza da exatidão do diagnostico. É, no entanto, de importancia saber-se o que as provas dos aparelhos do ouvido indicariam neste caso.

Os dados do exame neurológico só eram conhecidos do Dr. Spiller e o relatório do otologista foi feito exclusivamente baseado nas provas fornecidas pelo exame do aparelho auditivo, por meio da rotação e irrigação

Um golpe de vista geral, sobre a ficha, mostra respostas normais, tanto pela rotação quanto pela irrigação. Só existe uma anormalidade pela irrigação do ouvido direito, com a cabeça 60.º para traz, e é que embora tenha produzido um nistagmo normal, não causou vertigem e nem desvio do índex. Em outras palavras, o canal horizontal direito é normal, pois produz nistagmo normal, e, no entanto, não causa vertigem, nem desvio do índex. O labirinto e o VIII.º par estão normais. A ponte parece não estar envolvida na lesão, devido ás respostas normais dos canais verticais de ambos os ouvidos. O cerebelo mesmo parece normal, pois que a vertigem e desvio do índex aparecem pela excitação de todos os canais, exceto o horizontal direito. Uma lesão extensa do cerebelo deve produzir a ausencia da vertigem e do desvio do índex, não importa que canal seja estimulado. Só um bloqueio do pedúnculo cerebelar inferior poderia interromper o impulso produtor da vertigem e do desvio em seu trajeto para o cerebelo. Assim sendo a resposta do otologista neste caso, foi a seguinte: "As provas do ouvido sugerem uma lesão na união do bulbo com a ponte do lado direito, na região do pedúnculo cerebelar inferior direito, não comprometendo o feixe longitudinal posterior". Autopsias obtidas em casos de oclusão da arteria cerebelar posterior e inferior têm demonstrado que as lesões estão, sempre, situadas nesta parte do bulbo.

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