Versão Inglês

Ano:  1938  Vol. 6   Ed. 4  - Julho - Agosto - (1º)

Seção: Trabalhos Originais

Páginas: 261 a 284

CONTRIBUIÇÃO DA OTO-RINO-LARINGOLOGIA AO DIAGNOSTICO DAS AFECÇÕES BULBO-PROTUBERANCIAIS - parte 1

Autor(es): DR. MARIO OTTONI DE REZENDE - SÃO PAULO

CONTRIBUIÇÃO DA OTO-RINO-LARINGOLOGIA AO DIAGNOSTICO DAS AFECÇÕES BULBO-PROTUBERANCIAIS

DR. MARIO OTTONI DE REZENDE - SÃO PAULO

RELATORIO A SER APRESENTADO AO PRIMEIRO CONGRESSO. BRASILEIRO DE OTO-RINO-LARINGOLOGIA EM OUTUBRO DE 1939 NO RIO DE JANEIRO.

CONSIDERAÇÕES GERAIS

A escolha deste tema, pela Secção de Oto-rino-laringologia; da Associação Paulista de Medicina de São Paulo, que representa a quasi totalidade dos especialistas paulistas, é a retribuição a nimia gentileza dos organizadores do 1.º Congresso de Oto-rino-laringología para com seus colegas de S. Paulo, e a vontade de focalizar a importancia de um assunto que ainda não é tido, entre nós, na devida consideração, não só por parte dos clinicos, em geral, como, tambem, por alguns: neufológos e otologistas.

A cooperação que pôde dar a oto-rino-laringologia á neurologia e, sobretudo, á neurocirurgia, no, diagnostico das afecções endocranianas, é de suma relevância e, para que ela seja, de facto, o que devera ser, torna-se necessario que os oto-rino-laringologistas, afastando-se um pouco do angulo material da vida medica, dediquem parte de seu tempo em aprofundar seus conhecimentos neurologicos.

Não ha nada, em oto-rino-laringologia que, direta ou indiretamente, não afete um territorio nervoso de certa importancia, e só, isto justifica, cabalmente, o tempo que cada um de nós possa dedicar ao estudo do sistema nervoso e, muito particularmente aquelas de suas partes mais ligadas ao nosso territorio de ação. Em Vienna nenhum exame neurológico é tido como completo, caso não esteja acompanhado de um relatorio sobre o modo por que funcione o aparelho vestibular.

O auxilio que presta o exame deste aparelho, na diferenciação diagnostica entre uma lesão periférica e central do orgão e, mesmo, no sentido de uma localisação endocraniana, é dos que não podem ser desprezados.

Em precioso artigo (Revue Oto-neuro-0phtalmologie, vol. XII, n.º 9 - pag. 641 ), em que toca rebate para a mobilisação de todos os oto-rino-laringologistas e neurologistas, afile, de que, de mãos dadas, possam aproveitar, com amplitude, dos conhecimentos, já, em parte, adquiridos, tanto por uns quanto por outros, no territorio da neurologia, o Prof. G. A. Barré, diz:


"Não esqueçamos, de principio, que os estudos clinicos de labirintologia são de data ainda recente. Não ha, ainda, muito tempo que certos otologistas abandonaram, deliberadamente, a ideia de que sua especialidade constituia, tão simplesmente, um departamento cirurgico. Não ha, senão, poucos anos, que Barany, introduziu a prova calórica entre as diferentes técnicas de exame, e ainda existem serviços que não possuem nem a cadeira giratória nem aparelho galvânico! Nestas condições não é para se admirar dos conhecimentos lacunares, de muitos otologistas, no dominio do labirinto e que muitos poucos, até hoje, deles tirem vantagens praticas. E, agora, quanto aos neurologistas, não se pode dizer que somente pequeno número, dentre eles, se tem dedicado aos estudos das perturbações e reacções vestibulares? Não se deve admirar, mesmo, que eles tenham levado tanto tempo em, reconhecer o interesse que apresentam as vias vestibulares, que presidem o equilibrio do corpo, quando fixaram, apaixonadamente, a atenção, e durante muito tempo, sobre a via piramidal, cerebelo e via extra-piramidal?

E o que será necessario para que o progresso, até agora adquirido, alcance maior amplitude, e para que ó auxilio, dele decorrente, para o afinamento, diagnostico, seja completo?

E, ainda, Barré quem responde:

"É preciso termos consciencia da insuficiencia de nossas técnicas; é preciso escolhermos os casos bons, para um estudo prolongado e minucioso, clinico é anatomico; é preciso aprendermos a conhecer a linguagem do labirinto, e para isto, é necessario pesquisar seu, modo de manifestar-se, quer em estado patologico, quer normal, afim de que, conhecendo seus caracteres mais evidentes, possamos, despista-los no emaranhado dos estados complexos em que figuram, tão de frequente, mascarados pelas perturbações piramidais, melhor conhecidas, ou pelas manifestações cerebelares, tão embelezadas á sua custa.

E necessario realizarmos isto e não esquecermos, portanto, por um exagero de humildade que seria excessivo, que já sabemos alguma cousa sobre o labirinto."

Assim é que a localisação das lesões endocraneanas é eriçada de dificuldades: lançamos mão, para contornai-as, de meios os mais diversos: laboratorio, raios X e outros. O oftalmologista foi sempre considerado imprescindível e nenhum craneo é aberto sem um relatorio de exame ocular. Nenhum metodo, no entanto, depois da ;descoberta de Barany, apresenta tantas probabilidades de acerto, no determinar o sitio das lesões endocranianas, quanto o do exame cuidadoso do labirinto em suas vias periféricas e centrais.

Isaac Jones e Lewis Fisher, escrevendo sobre o modo de diferenciação, de uma lesão periférica de uma, central, por meio de provas do ouvido, referem-se a certos princípios gerais.

As lesões periféricas do labirinto e do VIII par craniano, podem ser sugeridas pelos. sinais seguintes:

1.º) - Pela alteração simultânea da cóclea e do labirinto. Si, por exemplo, as provas auditivas acusam uma surdez coclear e as dos canais semicirculares demonstram que suas- funções estão, tambem, afetadas, ha grandes probabilidades de que se trate: de ,lesão do orgão terminal.

2.º) - Pela existencia de ro dos do ouvido no passado ou no presente (a ausencia de ruídos não indica, necessariamente, que o orgão terminal esteja indemne, mas sua presença sugere grande presunção de que o Labirinto está afectado.

3.º) - Pela alteração proporcional das reações do canal horizontal e dos canais verticais. Si, por exemplo, as provas demonstrem que o funcionamento normal do canal horizontal está -diminuído de metade, do mesmo modo que o dos canais verticais, este facto dá ideia de uma lesão terminal propriamente dita.

4.º) - Pela alteração proporcionada simultânea do nistagmo e da vertigem: - si o canal horizontal produz 1/3 do nistagmo normal e 1/3 da vertigem normal, pode-se supor que a lesão se encontre no canal horizontal, propriamente dito, ou nas fibras que emanam do canal para o VIII.º par (o mesmo para os canais, verticais).

Em uma palavra: é esta "alteração proporcionada, da mesma intensidade, das reacções que faz presumir a existencia de uma lesão periférica".

Podemos pensar em lesão central quando:

1.º) de uma cóclea normal com canais semicirculares de função alterada ou ausente;

2.º) das reacções normais do canal horizontal, cota ausencia de reacções dos canais verticais;

3.º) das reacções normais dos canais verticais e alteração das do canal horizontal;

4.º) da vertigem normal, com alteração do nistagmo em relação com o canal horizontal;

5.º) do nistagmo normal e alteração da vertigem pela excitação do canal horizontal;

6.º) da vertigem normal e alteração do nistagmo em relação com os canais verticais;

7.º) do nistagmo normal e alteração da vertigem pela excitação dos canais verticais;

8.º) da vertigem e nistagmo normais, provindo de não importa qual canal semi-circular, mas provado índex incorreta em qualquer direcção e praticada com qualquer extremidade;

9.º) da vertigem e nistagmo normais, em relação coxa um dos canais semi-circulares, mas alteração ou ausencia da reacção normal da quéda;

10.º) do nistagmo vertical espontaneo, patognomonico de uma lesão central, e indicando uma lesão do tronco cerebral causada seja por infiltração, seja por pressão (numa lesão labiríntica pôde produzir um grande numero de fôrmas de nistagmo espontâneos: horizontal, rotatório, obliquo, ou uma combinação desses diferentes tipos; mas, uma lesão do ouvido nunca pôde produzir "um nistagmo vertical espontaneo, seja de baixo para cima, seja de cima para baixo);

11.º) - da existencia de um nistagmo espontaneo para direita; se os canais semi-circulares direitos não reagirem, haverá presunção de uma lesão endocraniana;

12.º) - de um nistagmo espontaneo de intensidade crescente ou de longa duração, tratar-se-á de uma lesão central. Um nistagmo espontaneo causado por uma lesão labiríntica atinge seu Maximo de intensidade no começo da doença, desaparecendo gradativamente, no fim de poucos dias;

13.º) - da excitação de qualquer canal semi-circular se produzir um nistagmo "pervertido" ou "inverso", este facto será sinal patognomonico de uma lesão central e indica lesão do tronco cerebral. Encontrou-se, geralmente, os fenomenos seguintes: a irrigação do ouvido direito com agua fria, cabeça para traz, excitação do canal horizontal direito, deve provocar um nistagmo horizontal nitido (puro), para esquerda; si, ao contrario, esta excitação ocasiona um nistagmo vertical de cima para baixo, ou de baixo para cima, um nistagmo rotatório, obliquo ou mixto, poder-se-á denominá-lo "pervertido". Si, em vez de um nistagmo horizontal para esquerda, se produzir um nistagmo nitidamente horizontal pára direita, ele será "inverso".

Nem um nistagmo pervertido, nem um inverso, podem ser provocados por uma lesão Jabirintica ou do VIII par; uma lesão periférica não produz,senão um nistagmo fraco ou não, produz nenhum;

14.º) - a excitação do ouvido produz um desvio conjugado dos olhos em lugar de um nistagmo; isto será patognomonico de uma lesão central."

Para o Prof. Collet (F. J. Collet: oto-neurologie avec applications á la Neurologie - Gaston Doin - 1928), eminente otologista de Lyon, "as perturbações do equilibrio, e, em geral, as perturbações vestibulares, que indicam uma origem endocraniana, isto é, central, se destingem das perturbações similares de origem labirintica pelos caracteres seguintes:

1.º) - "apresentam-se menos completas: assim haverá propulsão sem sensação vertiginosa, nistagmo sem vertigem ou, ao contrario, quéda sem nistagmo, ao passo que a serie de sintomas é completa nas alterações labirínticas

2.º) - São, ás vezes, discordantes: assim quéda e nistagmo serão dirigidos para o mesmo lado, ou, ainda, a quéda se fará em direções diversas, em vez de se dar, sempre, em sentido inverso do nistagmo, como nas lesões labirinticas;

3.º) - São, ás vezes, anormais: se constatará, por exemplo, nistagmo vertical, pendular (variedade nunca observada nas lesões labirinticas), nistagmo independente da posição do olhar, ou o nistagmo baterá para o lado em que os outros sintomas fazem supor como doente ou, ainda, cada olho oferecerá um nistagmo de tipo diferente;

4.º) - São mais constantes, isto é, mais persistentes e mais regulares em sua evolução: assim nistagmo e vertigem durarão mezes, anos mesmo, em lugar de se atenuarem, progressivamente, como nas labirintites supuradas, ou de se processarem por crises; pelo contrario, no curso desta evolução, o nistagmo é suscetível de mudar de fôrma e de direcção;

5.º) - São, geralmente, complicados com outras manifestações nervosas ajuntadas: incordenação, asinergia, dismetria nas lesões cerebelosas; paralisias dos ultimos nervos cranianos, nas lesões bulbares baixas; paralisias oculares, paralisias associadas nas lesões bulbo-protuberanciais ou mesencefalicas, hemiplegia, hemiparesia, desvio conjugado da cabeça e dos olhos, nas lesões cerebrais e juxta-piramidais; ao contrario, a perda da audição é menos frequente;

6.º) - Acompanha-se,- na maioria dos casos, de reacções vestibulares anormais nas diversas provas: "ao passo que as perturbações vestibulares de origem labirintica, se acompanham de hiperexcitabilidade, ou mesmo dê inexcitabilidade, as perturbações similares de origem central, podem ser seguidas de uma hiperexcitabilidade ou de uma hipo excitabilidade seletiva, limitada a um modo de exploração (frio, rotação e corrente galvânica), a resposta aos outros meios de exploração permanecendo normal; "ou a resposta nistagmica faltará, ao passo que o desvio do índex terá uma amplitude normal, o que é, evidentemente, muito significativo, muito earacteristico de uma interrupção da vida vestibulo-ocular, permanecendo livre a via vestibulo-espinal ; "ou, ainda, sé observará diferenças de excitabilidade dos canais verticais, assinalada por Eagleton nos tumores da fossa cerebelosas; "ou o sentido e a direcção do nistagmo não corresponderão ao canal excitado;

7.º) - O nistagmo optocinetico é invertido ou ausente, em vez de ser de sentido normal como nas lesões labirinticas.

Ao lado da diferenciação de uma possível lesão periférica ou central, pela aplicação e observação dos factos aí apontados.

melhores conhecimentos anatômo-fisiológicos, nos levarão, com certa facilidade, á sua localisação, tanto periférica, quanto e sobretudo, no endocraneo.

Procuraremos, em seguida, dar um esboço per summa capita, dos dados anatômo-fisiológicos da região bulbar, melhor dita, bulbo-protuberancial, pois que estes, formando o tronco-encefálico, são inseparáveis na-produção da sintomatologia com que exteriorizam seus sofrimentos. Esta ligação ainda será maior quando do estudo das lesões assestadas sobre o trajeto do VIII.º par. O nervo vestibular num de seus ramos, em conexão com os nervos motores oculares, situados alto no tronco do encefalo, não terá explicada sua fisiologia, sem o estudo desta ligação. Os pedúnculos cerebelares médios e superiores, trajeto forçado das fibras do nervo vestibular e que necessitam ser estudados, situam-se nesta região.

Na parte de demonstração clinica do enunciado, no titulo de nosso relatorio, utilizaremos das observações alheias, comprovadas, ou pela intervenção cirurgica, ou pelos dados de autopsia. Ao lado destas, estudaremos outras para cuja feitura cooperamos em parte.

Não queremos demonstrar, com este relatorio, o que fizemos para o progresso da labirintologia entre nós, mas o que se tem feito, um pouco em toda parte, para o auxilio e beneficio de nossos doentes; na melhoria do diagnostico e das indicações de tratamento, quer medico, quer cirurgico.

Ficaremos satisfeitos se sua leitura despertar, entre nós, maior entusiasmo pelo estudo da neurologia do ouvido e pela de sua aplicação criteriosa ao diagnostico das lesões cranianas.

A cooperação mutua, entre oto-rino-laringologistas e neurologistas, é imprescindível para que os esforços combinados de todos possam produzir melhores resultados na aplicação pratica e coordenada dos estudos feitos, separadamente, de cada lado.

A entrosarem dos sintomas observados pelos neurologistas, com os dos oto-rino-laringologistas, poderá aclarar muitos casos, permanecidos obscuros pela falta mesmo da sequência necessaria.

Quasi todos os pares cranianos têm seus nucleos centrais localisadas no tronco do encefalo e, dentre eles, a maioria, quasi absoluta, tem que vêr com a inervação de zonas atinentes ao territorio em que se expande a oto-rino-laringologia. Só por este simples enunciado fica evidente a importancia deste sector da medicina, no diagnostico das afecções bulbo-protuberanciais.

As resultantes de lesões nucleares destes nervos, ao nivel do bulbo e circunvizinhança, devem ser procuradas, em sua quasi totalidade, em zonas do organismo humano, geralmente, só accessíveis aos metodos de exame oto-rino-laringologico

Cada um de nós conhece do valor dos diversos sintomas encontrados, diariamente, em muitos de nossos pacientes. As lesões de motilidade, sensibilidade e de sensorialidade, de qualquer, localisação, em nosso territorio, indicam, sempre, perturbações, quer, periféricas, quer centrais, em cada um dos nervos de que elas exprimem o sofrimento. Suas correlações com outros sintomas neurologicos ocasionam, quasi sempre, o diagnostico de especie e de localisação das afecções a elas ligadas.

2) ESBOÇO ANATOMICO BULBO-PROTUBERANCIAL

E. Vampré (Monografia - Fisiopatologia do bulbo - Inédita), no capitulo X da sua Monografia, sobre Sindromos bulha. res, com que concorreu ao premio Honório Libero, instituído pela Associação Paulista de Medicina (1937), fazendo considerações gerais sobre estes sindromos e o estudo critico dos elementos básicos para o diagnostico topográfico das lesões, demonstrou, mais uma vez, o alto grau de conhecimentos que possuía sobre tão intrincado assunto e o modo magistral com que procurava solucionai-o.

Assim se exprimiu ele sobre as dificuldades de interpretação da fisiopátologia bulhar:

"Por sua situação topográfica, por sua complexidade anatomica e pela importancia vital dos centros vegetativos e somáticos que encerra, o bulbo-raquidiano se constitue em orgão de grande alcance na integração das funções neurológicas; suas alterações morbidas repercutem gravemente sobre o funcionamento de todo o organismo humano. Realmente, colocado entre os centros nervosos superiores aos quais está subordinado e os centros inferiores medulares, por via dos quais recebe os estímulos periféricos, seja sofrer-lhes as consequências ou para transmiti-los a outros orgãos encefalicos, o bulbo-raquidiano sofre continuadamente a influencia desfavoravel dos processos morbidos assestados em outras porções do nevraxe. Além disso, sua patologia apresenta, ainda, aspectos interessantes, inerentes á sua propria constituição histologica; os centros proprios do bulbo, incluso os. centros vegetativos e as formações Olivares, têm papel preponderante na regulação -da atividade visceral e na manutenção das atitudes do individuo. Mercê destes centros, ó bulbo raquidiano se constitue em centro de magna importancia, cuja integridade é exigida para a perfeita execução dos fenomenos vitais.

A fisiopátologia do bulbo raquidiano não é, ainda, hoje capitulo totalmente resolvido, já por motivo de sua complexidade anatomica, já porque não sejam conhecidas a fisiologia de algumas de suas partes.

O que se conhece até hoje - e a literatura medica registra copiosa messe de trabalhos sobre a fisiopatologia

do bulbo - foi revelado graças a pacientes trabalhos de anatomia histologica, seja pelo estudo das degenerações secundarias a lesões experimentais, seja pelo emprego dos processos anatomo-clinicos."

Para que estas dificuldades, que aí ficaram realçadas, magistralmente, por Vampré, possam ser, de certo modo, contornadas, é preciso que a anatomia, sobretudo microscópica, do bulbo, assim como, e principalmente, suas intimas conexões, com os orgãos -visinhos, sejam avivadas, afim de que a compreensão de sua fisiologia, tornando-se mais facil, venha, por seu turno, aclarar os sindromos patológicos que possam produzir as afecções assestadas. em seus diferentes territorios.

O bulbo alcança, na direção caudal, até o cruzamento mais inferior das pirâmides, onde seu limite é arbitrário e artificial, daí sóbe até a Ponte, que faz, tambem, parte do tronco do encefalo.

"Com o entrecruzamento do feixe piramidal cruzado, ou entrecruzamento motor, resulta a divisão do corno anterior da medula em duas partes distintas, separando sua cabeça de sua base. A mesma acção se processa no entrecruzamento da fita de Reil, ou entrecruzamento sensitivo, com o corno posterior. Ao sair dos nucleos de Burdach e de Goll, donde provem ela decapita o corno posterior, em duas partes: a externa ou cabeça e a interna ou base.

Estas partes conservam, durante algum tempo, suas situações respectivas, mas a formação do 4.º ventriculo que não é senão um aumento e a distenção, em superficie, do canal do ependimo, modificá-las-ás conservando na linha mediana do soalho deste ventriculo, as bases dos cornos anteriores e lateralmente a estas as bases dos cornos posteriores. A cabeça destes cornos vêm se colocar mais para fóra e lateralmente, vindo formar o tubérculo cinzento de Rolando.

As fibras arciformes descendo em grupos espessos dos corpos Restiforme, em direcção á linha mediana, fragmenta as 4 colunas descritas em pedaços, regularmente sobrepostos no sentido vertical. Estes diferentes blocos, independentes uns dos outros, tornam-se outros tantos nucleos de substancia cinzenta, onde se originam ou terminam a maior parte dos nervos cranianos e, cada um destes nucleos, devido a sua propria situação, poderá, sempre, ser ligado, morfologicamente, á uma das quatro colunas citadas, isto é: á cabeça ou á base dos cornos anteriores, se motoras; á cabeça ou á base dos cornos posteriores, se sensitivas. Assim é que derivam da base dos cornos anteriores, no soalho do 4.º ventriculo, de cada lado da linha mediana, o nucleo do hipoglosso á principio, depois o núcleo do motor ocular externo, mais acima para lá dos limites do 4.º ventriculo e abaixo do aqueduto de Sylvius, ela fôrma novo nucleo d'onde emergem, na parte posterior, o patético, e na anterior, o motor ocular comum. (Figs. l , e 2).

Derivam da` cabeça do corno anterior, em primeiro lugar, o nucleo ambíguo, coluna fina e alongada, onde se originam, de ;baixo; para cima, o espinhal?, as fibras motoras do pneumog- astrico e do glosso faríngeo. Acima deste nucleo, mas na mesma direção estão o nucleo do facial, na fronteira entre o bulbo e a protuberancia; o nucleo mastigador situado em plena protuberancia e um pouco atraz da, emergência do trigemeo.

Os nucleos provenientes da base do corno posterior formam as raizes sensitivas do pneumogástrico, do glossofaríngeo, do intermediário de Wrisberg, situados na aza cinzenta; na aza branca externa, a raiz vestibular do auditivo. Adiante e para fóra da aza branca externa, a coluna cinzenta posterior fôrma, ainda, o tubérculo acustico, onde vem ter a raiz coclear do nervo acustico.

Nucleo formado pela cabeça do corno posterior é constituido por uma longa coluna que se prolonga, em altura, desde o entrecruzamento do feixe sensitivo até a protuberancia. Ao lado externo desta coluna chegam, sucessivamente, numerosas fibras nervosas, que sobem com ela até a parte média da protuberancia. O conjunto destas fibras constitue a raiz inferior ou bulbar, do trigêmeo".

Pelo bulbo caminham, ou a ele vêm ter, diferentes vias motoras, sensitivas, cerebelosos e simpaticas, que emprestam á sua fisiopátologia caracteres regionais especiais.

Entre as vias motoras:

1) - as que vindo do cortei cerebral, para os cornos anteriores da medula, não param no bulbo (feixe piramidal);
2) - as que provindo do cortei cerebral terminam ao nivel dos centros bulbares dos ultimos nervos cranianos (feixe geniculado);
3) - as fibras vindas dos nucleos cinzentos da base e, se dirigindo, sem interrupção bulbar, para a medula (feixe rabro-espinhal);

Fig. 1 - Os nucleos bulbo-protuberanciais, vistos de comprido, em sua correspondência com as formações cinzentas homologas da medula. (Imitada de Testut-Latarjet).

Os nucleos coloridos em vermelho derivam do corno anterior e são motores. Os nucleos coloridos em azul derivam do corno posterior e são sensitivos. As figuras coloridas mais intensamente representam a base dos cornos, quer anteriores, quer posteriores, e encontram-se colocadas superficialmente sobre o assoalho do quarto ventriculo. As figuras com colorido mais claro representam as cabeças e estão profundamente situadas abaixo do assoalho do quarto ventriculo na espessura do bulbo; não visiveis sómente sobre os cortes.



Fig. 2- - Nucleos dos nervos cranianos. (Imitada de Testut-Latarjet).
(Em vermelho, os nucleos e os nervos motores. Em azul, os nucleos e os nervos sensitivos).
1 , nucleo do motor ocular comum e o nervo. - 2, nucleo e nervo patético. 3, nucleo motor e ramo motor do trigemeo. - 4, nucleo sensitivo e raiz sensitiva do trigemeo. - 5, nucleo e nervo motor ocular externo. - 6, nucleo motor e ramo motor do facial. - 7, nucleo sensitivo e ramo sensitivo do facial. - 8, 8', nucleo e raiz vestibulares do acustico. - 9, 9', nucleo e raiz cocleares do acustico. - 10, nucleo motor e ramo motor do glossofaríngeo. - 11, 11 ', nucleo sensitivo e ramo sensitivo do mesmo nervo. - 12, 12', nucleo motor e raiz motora do pneumogástrico. - 13, nucleo dorsal (simpatico) desse nervo. - 14, sua raiz sensitiva e o nucleo ambíguo. - 15, nucleo bulbar motor do espinhal. - 15', sua raiz motora. - 16, nucleo motor e raiz motora do grande hipoglosso. - 17, feixe solitário. - 18, nucleo ambíguo. - 19, aqueduto de Sylvius. - 20, 21, tubérculos quadrigêmeos anteriores e posteriores. - 22, pedúnculo cerebelodo superior. - 23,' pedúnculo cerebeloso médio24, 24, pedúnculo cerebeloso inferior.

4) - as fibras que dos nucleos cinzentos da base se dirigem para a medula, ligando, entre si, os varios segmentos do nevraxe (feixe teto-espinhal e bandeleta longitudinal posterior) ;

S ) - as fibras que, vindo dos segmentos superiores, se interrompem ao nivel do bulbo, antes de continuarem seu trajeto para a medula (sistema- rubro-olivo-espinhal), compostos de dois segmentos: rubro-olivar ou 'feixe central da calota e olivo espinhal ou feixe de HelWeg;

6) - as fibras que nascem em centros localisados no bulbo e se dirigem á medula (feixe vestíbulo-espinhal).

Entre as vias bulbares sensitivo sensoriais, podemos distinguir:

a) - as fibras ascendentes dos cordões posteriores da medula, que, depois de se interromperem nos nucleos de Goll, Burdach e von Monakow, entrecruzam se ao nível da decussação piniforme e, depois, constituídas em um feixe central e unico (fita de Real), que recebe, constantemente, fibras fornecidas pelos nucleos sensitivos dos nervos cranianos, se dirigem para o tálamo e, daí, para a cortex parietal;

b) - as fibras conduzindo' a sensibilidade superficial consciente que, já entrecruzadas na medula, ocupam posições diferentes no bulbo: (feixe-espinho-rèticulo-talamico) (tacto), colocado logo atraz da fita de Reil e feixe espinho-talâmico (sensibilidade térmica e dolorosa), localisado no cordão lateral do bulbo;

c) - as fibras ascendentes do bulbo se dirigem para os segmentos superiores do nevraxe (fibras dos nucleos sensitivos dos nervos cranianos, fibras sensoriais do gosto e da audição) ;

d) - as fibras que conduzem a sensibilidade profunda inconsciente e que transitam pelos feixes espinho-cerebelares de Flechsig e de Gowers: o primeiro, feixe cerebelar direto, ocupa. no bulbo, o corpo Restiforme e depois, o pedúnculo cerebeloso inferior; o segundo, feixe espinho-cerebelar ventral, já cruzado na medula, atravessa o bulbo ocupando o feixe lateral.

Das vias cerebelares uma é bulbo-cerebelar e outra cerebelobulbar. A primeira é constituída, além dos feixes espinho-Gerebelares, já citados, pelo feixe olivo-cerebelar, componente do sistema rubro-olivo-cerebelar. A segunda é formada, parte pelas fibras cerebelo-olivares, parte pelas que do cerebelo se dirigem aos nucleos dos nervos motores bulbares (cerebelo-nucleares), pára os quais trazem a influencia coordenadora cerebelar. Partecie, grande relevância do contingente cerebelar no bulbo é formada ;pelas fibras cerebelo vestibulares e vestíbulo cerebelares, de notória importancia para a manutenção do equilíbrio corporal e para regulação das atitudes.

As vias simpaticas ainda não podem ser consideradas como definitivamente estabelecidas.

CIRCULAÇÃO ARTERIAL DO BULBO RAQUIDEANO (Testut-Latarjet - Traité d'Anatomie humaine - 2.º vol. -- 1929)

Dividem-se as arterias bulbares em paramedianas, circunferências curtas e circunferências longas (Foix e Hillemand).

A) As arterias paramedianas subdividem-se em dois grupos:- o superior e o i inferior.

1) o grupo superior, grupo, do buraco cego e do sulco mediano é constituído por ramos originários do segmento inicial do tronco basilar, ou da parte,terminal das vertebrais (fig. 3, 8). Esses "ramos aprofundam-se no bulbo dando origem á ramos antero-posteriores que atravessam a espessura do bulbo até o assoalho do quarto ventrículo, irrigando, portanto, o nucleo do 12.º par, o feixe piramidal e o nucleo do hipoglosso.

2) o grupo inferior compreende os ramos originários das. espinhais anteriores ao nível de sua origem e que se distribuem, sobretudo, á parte inferior do bulbo, ás duas pirâmides, á substancia reticulada interolivar (fita de Reil). Mais para baixo, ao nivel da zona estrangulada do bulbo, a vascularização mediana anterior é semelhante a da medula espinhal

B) Arterias circunferências curtas - Sob esse nome compreendem-se diversos vasos que se distribuem á zona lateral do bulbo. A disposição mais frequente (60% segundo Foix e Hillemand) é a seguinte, de cima para baixo

1) a arteria principal da fosseta lateral do bulbo, que é constante, origina-se do tronco basilar (de 2 milim. á 1 centim. acima de sua origem), dirige-se para fóra ligeiramente inclinada para baixo, atravessa o sulco bulbo-protuberancial acima da oliva e desdobra-se em quatro ou cinco ramos que penetram em serie, uns abaixo dos outros, na fosseta lateral do bulbo. Irrigam a oliva, a região retro-olivar e a emergência dos nervos. mixtos (figa 3, 3).

Fig. 3 - Duas disposições da irrigação bulbar. (esquemática). (Foix e Hillemand. - Imitada de TestutLatariet).

A direita, de cima para baixo, arteria da fosseta lateral do bulbo; duas arteriolas acessorias; a cerebelosas inferior com dois ramusculos ascendentes.

A' esquerda, não existem ramos acessorios. A arteria da fosseta lateral do bulbo irriga a zona lateral do bulbo superior. A arteria cerebelosas inferior a zona lateral do bulbo inferior.

1, tronco basilar. - 2, arteria cerebelosas médias-3, arteria da Fosseta lateral do bulbo. -, 4, arteria acessória. - 5, nervos mixtos. - 6, arteria cerebelosas inferior. - 7, arteria vertebral. - 8, pedicuro do buraco cego e do sulco mediano. - 9, arteria espinhal anterior.

2) a arteria acessória da fosseta lateral do bulbo, quasi sempre unica, por vezes dupla, raramente tripla, originasse da vertebral, algumas vezes do tronco basilar (fig. 3, 4) excepcionalmente da cerebelosas média. Seu territorio é semelhante aquela da arteria principal, mas encontra-se situado abaixo do mesmo.

3) Ramos da cerebeloso.inferior - Da arteria cerebeloso inferior destacam-se, após sua origem da vertebral, um ou mais ramos ascendentes que penetram na zona lateral inferior do bulbo abaixo dos territorios irrigados pelas arterias precedentes (fig. 3, 6).

De um modo geral, pode-se dizer que a irrigação da zona lateral do bulbo é assegurada ao nivel do bulbo superiorpela arte:a da fosseta lateral do. bulbo, ao nível do'' bulbo inferior pela cerebeloso inferior. Uma arteria acessória se intercala frequentemente entre ambas (Foix e Hillemand).

C) Arterias circunferências longas - que são representadas pela cerebeloso inferior, originam-se da vertebral ao nivel do bulbo. Atingem a zona anterior e inferior do cerebelo, ,dirigindo-se, par um trajéto extremamente sinuoso, de baixo para cima e de deante para traz. Alem dos ramos que enviam á face lateral do bulbo, irrigam o territorio posterior do bulbo inferior, o corpo restiforme e a zona visinha do assoalho do quarto ventriculo.

Sobre as raizes dos nervos bulbares circulam finas arteriolas. (vasa nervorum) que, em grande maioria, originam-se dos vasos paramedianas.

D) resumo - sobre um corte passando pelo bulbo superior (fig. 4) observamos tres territorios arteriais:

Fig. 4 - Os territorios arteriais do bulbo superior (Foix e Hillemand). (Testut-Latarj et).

1, territorio paramediano (pediculo do buraco cego e do sulco anterior). 2, territorio lateral (arteria da fosseta lateral do bulbo). - 3, territorio posterior (corpo restiforme. Arteria cerebeloso inferior).

1) um territorio mediano dependente das paramedianas:
2) um territorio lateral dependente da arteria da fosseta lateral;
3) um território posterior (corpo restiforme) dependente da arteria cerebelosa inferior.

Sobre um corte passando pelo bulbo inferior (fig. 5 ) existem dois territorios:

Fig. 5 - Os territorios arteriais do bulbo inferior (Foix e Hillemand). (Testut-Latar etc).
1, territorio paramediano (arterias espinhais anteriores). - 2, territorio postero-lateral (arteria cerebelosa inferior).

1) um territorio paramediano dependente das arterias espinhais anteriores;
2) um territorio postero-lateral dependente da arteria cerebelosa inferior.

A destribuição das arterias bulhares em territorios regionais, atinentes a cada uma, é questão ainda aberta em anatomia.

Aos que me lêem deve parecer supérflua toda esta exposição, de anatomia macro e microscópica do bulbo, e, de facto, para a assembléia, a que me dirijo, não era necessario, mas, como não só os que me lêm terão conhecimento deste relatorio, penso que a falta destas noções viria perturbar, sobremaneira, a compreensão dos variados sindromos bulbares.

Ainda com mais minucia daremos um apanhado geral sobre o VIII.º par craniano que é, sobre todos,aquele a que dedicaremos mais tempo no estudo da patologia bulbo protuberancial.

OITAVO PAR

(de acordo com Karl-Grabe - Hirn und ohr - 1932 -Leipzig)

O acustico é composto de 2 raizes: a coclear e a vestibular.

A raiz coclear origina-se no ganglio espiral e dirigisse, daí, para o bulbo onde penetra por suas fibras principais, lateralmente ao corpo restiforme, no nucleo coclear ventral (acustico), poucas fibras vão ter ao nucleo coclear dorsal (tubérculo acustico). Destes nucleos partem fibras, para o lado oposto, divididas, parcialmente, em 3 feixes: o corpo trapezóide, o feixe cruzado de Held e as estrias acústicas, que se acham em ligação com as olivas superiores do mesmo lado e, especialmente, do lado oposto.

Todas as fibras curvam-se, para deante e unem-se, de novo, no lemnisco lateral na margem lateral da Ponte. Daí elas vão ter aos tubérculos quadrigêmeos posteriores do mesmo e do lado oposto e ao corpo geniculado medial, que se encontra lateralmente aos tubérculos quadrigêmeos. Deste ponto dirigem-se á esfera auditiva situada ao nível da circunvolução de Heschl, na parte interna da circunvolução temporal superior, na incisura de Sylvius.

A parte principal das fibras do coclear cruza para o lobo temporal oposto; sómente pequena parte delas permanece do mesmo lado. Deste facto decorre que 'só um fóco situado ao nível do ouvido interno ou na entrada do nervo no bulbo, poderá lesar, ao mesmo tempo, todas as fibras do coclear e causar uma surdez completa, ao passo que uma surdez completa, de origem central, só seria explicável pela existencia de varios fócos de lesão. E, ainda, de importancia, o conhecimento que nos ministra a anatomia, de que ao penetrar no bulbo, as fibras do coclear dividem-se, em grande superfície, e atravessam a linha mediana em varios lugares, para, de novo unirem-se ao nível do lemnisco lateral, em um só bloco, de onde, e isto as diferencia do tronco nervoso antes da penetração no bulbo, ao envéz de formarem um só bloco de fibras unilaterais, envia a massa principal de suas fibras para o lado oposto e uma parte delas para o mesmo lado. Dos tubérculos quadrigêmeos posteriores e do corpo geniculado medial dispersam-se as fibras na esfera auditiva e ocupam, de novo, na circunvolução de Heschl, largo territorio.

Destes factos deduz-se que as lesões do tronco do coclear e do lemnisco lateral afetam todas as fibras do nervo, ao passo que uma lesão no bulbo ou no lobo temporal, sómente uma parte delas com participa do processo.

A raiz vestibular, partindo do ganglio de Scarpa que recebe as fibras provenientes dos diversos epitélios sensoriais escalados no labirinto vestibular: cristas dos canais semi-circulares, maculado utrículo, macula do sáculo (P. van Gebuchten - Anatomie das voies vestibulaires centrales Revue O.N.O. - Vol. XV - Maio - 1937),

"ao penetrar no tronco do encefalo, suas fibras formam um feixe bem compacto e passam entre a , raiz descendente do V.º par e o corpo Restiforme. Algumas fibras aberrantes atravessam essas duas formações. Imediatamente para dentro do pedúnculo cerebeloso inferior, a raiz do vestibular se bifurca em dois ramos: o ascendente e o descendente.

O ramo descendente constitua um feixe espesso que é encontrado em toda a altura do bulbo, no angulo formado pela raiz 'do trigêmeo e o pedúnculo cerebeloso e que pôde ser seguido até a altura dos nucleos de Goll é Burdach.

Estas fibras descendentes, terminam, aos poucos, nas celulas do nucleo triangular e nas do de Roller. Ao nivel mesmo em que a raiz do vestibular penetra no bulbo, Vêm-se numerosas fibras que se dirigem para o nucleo triangular, proximo ao soalho do 4.º ventriculo. Estas fibras podem ser consideradas como uma raiz mediana horizontal e elas terminam no nucleo triangular.

O ramo ascendente dirige-se, obliquamente, para traz, para cima e para dentro, envia numerosas fibras ao nucleo triangular, mais acima dele um feixe importante se dirige para o cerebelo.Uma grande parte das fibras que o compõem terminam no nucleo de BeeMerew; as outras seguem seu caminho, atravessam ou contornam o pedúnculo cerebeloso superior e vão ter ao nucleo do teto do cerebelo

A raiz do nervo vestibular se termina, então, no nucleo triangular, no nucleo descendente, no nucleo de Bechterew e no, nucleo do teto, talvez no nucleo de Deiters? E' dificil dizer-se se as suas' conexões com este nucleo são primarias ou secundarias.

NUCLEOS VESTIBULARES

Nucleo descendente ou de Roller, acompanha a raiz descendente do nervo vestibular e lhe serve de nucleo terminal. É encontrado em toda a altura do bulbo, até ao nivel do nucleo de Burdach.

Em sua parte superior continua para dentro e para traz, com o nucleo triangular e para fóra e para traz com as grandes celulas do nucleo de Deiters.

Nucleo de Deiters,está situado, angulo externo da região vestibular e continua, para dentro, com o nucleo triangular. E limitado para fóra e para traz, pelo corpo Restiforme. Para cima, acima da. emergência do facial, continua com o nucleo, de Bechterew. Para baixo ele se termina imprecisamente, e desaparece, no nucleo descendente.

Nucleo triangular: é o mais importante dos nucleos vestibulares? Se estende, em altura desde. o nucleo de Bechterew, até os núcleos dos cordões posteriores e em largura, vae desde o nucleo de Deiters para fóra, até o soalho do 4.º ventriculo e o"nucleo do VI.º par, o joelho do facial, os nucleos, do , X.º, e XII.º pares para dentro.

0 nucleo do VI.º; par é :tão ,intimamente associado ao triangular que Winckler o considera corno, um anexo do sistema. vestibular. Proximo ao nucleo do motor ocular, entre este e o soalho do 4.º ventriculo, fuse descreveu um grupo de celulas, de tamanho médio, pertencentes ao nucleo vestibular, mais tarde denominado de, nucleo de Fuse.

Nucleo de Bechterew, está situado ao longo da parede lateral do 4.a ventriculo, acima do nucleo de Deiters e na altura do joelho do facial. Winckler considera-o de natureza vegetativa e como nucleo de origem das fibras centrifugas do nervo vestibular. Esta opinião; está em contradição com a de A. van Gehuchten, que faz o nucleo de Bechterew ponto de partida da via vestíbulo mesencefalica.

Nucleo do teto: - É uma massa cinzenta, situada proximo á linha mediana, para dentro da oliva cerebeloso, na parte mais elevada e mais ventral do lobo mediano do cerebelo. Por sua face inferior corresponde ao teto do 4.º ventriculo, de que não é separado senão pelo epitelio do epêndima. Winckler subdivide-o, de dentro para fora, em nucleos fastio, nucleos globosos e nucleos emboliformes. Este ultimo continua-se com a oliva cerebelosa.

São estes os nucleos vestibulares que dão origem ás vias centrais.

O feixe longitudinal posterior é a via mais importante de associação entre os nucleos vestibulares 'e os nucleos motores oculares. Outras duas vias preenchem tambem esta ligação: o feixe vestíbulo mesencefalica e a substancia reticulada.

O feixe longitudinal posterior tem fibras ascendentes e descendentes. As primeiras originam-se nos nucleos vestibulares, as segundas nos pequenos nucleos situados no tronco do encefalo.

Os nucleos vestibulares dão, tambem, fibras descendentes, que poderão ser seguidas até a medula e que penetram do feixe longitudinal posterior ao nivel da parte superior do bulbo.

Das fibras ascendentes, as originarias, no nucleo de Roller, cruzam a raphé, sobem pelo feixe longitudinal posterior oposto e podem ser seguidas até o nucleo do III.º par e mesmo até a cama optica.

As fibras ascendentes do nucleo triangular, em sua maioria cruzadas, seguem o mesmo trajeto que as do nucleo de Roller.

Quanto ás vias vestibulo-mesencefalicas, A. van Gehuchten descreveu, sob o nome de feixe triangular, uma importante via nervosa, que partindo do nucleo de Bechterew, dirige-se para os nucleos do III.º e IV.º pares. Esta via é composta exclusivamente de fibras diretas, que desaparecem, totalmente, ao nivel da parte superior do nucleo do IMO par do mesmo lado.

Em resumo: - o aparelho periférico deste sistema é formado pelos canais semi-circulares, o nervo vestibular e termina ao nivel dos nucleos vestibulares. Do nucleo de Bechterew parte uma via directa (feixe vestíbulo mensecefalico), que estabelece conexão homolateral com os nucleos do nervo motor ocular comum e do nervo patético. Do nucleo triangular e do nucleo de Roller parte uma via cruzada, que atinge a principio o nucleo do VI.º par do mesmo lado, passa á linha mediana, envia fibras ao nucleo do VI.º par heterolateral e ganha, em seguida, os nucleos do IV.º e 111.º pares cranianos pelo feixe longitudinal posterior. E' possivel que algumas destas fibras atinjam os nucleos de origem do feixe longitudinal posterior, o nucleo vermelho e mesma a cama optica.

Estas conexões vestíbulo oculares constituem as vias nervosas elementares do nistagmo. Vê-se que graças a elas, cada sistema vestibular está em relação com todos os nucleos oculares dos dois lados e é interessante constatar, aqui, que a maioria das conexões entre os centros vestibulares e os nucleos oculares são cruzadas.

E' fóra de duvida que o feixe longitudinal posterior é a principal via de relação entre os nucleos vestibulares e os nucleos ovulo-motores e, como tal, goza de papel fundamental no mecanismo do nistagmo, mas Lorente de Nó, praticando a secção do feixe longitudinal posterior, observou que as reacções vestibulares ainda podem se produzir e concluiu pela existencia de uma outra via de conexões entre os nucleos vestibulares e oculares, que pode suprir o feixe longitudinal posterior. Ele descreveu á altura dos centros vestibulares, adiante do nucleo triangular, um nucleo reticulado, que receberia numerosas fibras de todos os nucleos vestibulares e que poderia, a seu turno, influenciar os nucleos motores oculares Esta via corresponderia ao trato vestíbulo reticular descrito por Held em 1923.

As ligações entre o vestíbulo e o cerebelo são aferentes e eferentes.

Não ha duvida que um importante contingente de fibras do nervo vestibular termina no nucleo do teto do cerebelo. Este nucleo pôde ser considerado como fazendo parte do sistema vestibular, do qual é nucleo de terminação.

Nenhuma destas fibras vão á cortex cerebelosa. As fibras eferentes partem do nucleo do teto, cruzam a linha mediana, no lobo mediano do cerebelo, contornam o pedúnculo cerebeloso superior e descem no segmento interno deste pedúnculo e em parte na formação reticulada do bulbo. São conexões principais com o nucleo de Bechterew e triangular.

As ligações vestíbulo rubricas são duvidosas.

Os nucleos vestibulares estão em ligação com a medula espinhal por dois importantes sistemas de fibras descendentes: o feixe vestíbulo espinhal e as fibras descendentes do feixe longitudinal posterior. O feixe vestíbulo espinhal ou Deitero espinhal, faz a ligação direta, principal, entre os nucleos vestibulares e a medula. As cruzadas, aparentemente, menos importantes, caminham pelo feixe longitudinal posterior e têm suas origens no nucleo triangular e de Roller.

O sistema vestibular está, ainda, ligado ao corpo estriado

1) - pelas vias vestibulo-estriadas ascendentes;

a) - fibras ascendentes cruzadas do feixe longitudinal posterior;
b) - pelas conexões cerebelo talâmicas;
c) - pelas conexões comissura pálidas.

Em resumo:, parece existirem relações anatomicas centrípetas importantes entre os nucleos vestibulares. e o corpo estriado. As unicas que se podem admitir, com certeza, são as que seguem o feixe longitudinal posterior e ,os pedúnculos cerebelosos superiores e passam pela cama óptica. Não está demonstrada a existencia de relações diretas entre os nucleos da comissura e o Pallidum.

2) - Conexões do corpo estriado com a região peduncular e o sistema vestibular.

As ligações entre o corpo estriado e o pedúnculo cerebral são; ainda; mal conhecidas à alça lenticular, o feixe de Forel e o feixe palidal da ponta são,as principais.

3) - Conexões do sistema vestibular, com a cortex cerebral.

André -Thomas diz que a via. vestibular não possue ligação alguma com a cortex cerebral, mas pensa que a ausencia de consciencia das impressões de sensibilidade. vindas pelas vias vestibulares, só".exista quando do individuo normal, Em estado patologico estas, impressões são percebidas pela cortex,

Os dados -anatomicos atuais não permitem afirmar a existência de relações importantes entre os centros vestibulares do bulbo e a cortex cerebral, e as experiencias de todos os dias confirmam esta constatação. Nas condições normais habituais, ignoramos o que se passa em nosso sistema vestibular e o mecanismo do equilibrio é completamente independente da vontade. Não é senão em determinadas condições fisiologicas ou patologicas que as impressões vestibulares penetram no dominio da consciencia.

As conexões cortiço vestibulares ainda são mais imprecisas que as vestíbulo corticais".

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