A ANGINA DE PLAUT-VINCENT E SUAS COMPLICAÇÕES
Autor(es): DR. HELIO LEMOS LOPES (*)
Com o presente trabalho desejamos registrar mais uma observação de angina úlcero-necrótica de Plaut-Vincent, complicada de bronquite aguda simples, ulceração da amigdala oposta e gingivite ulcerosa, numa criança portadora de inúmeros focos de infecção alvéolo-dentaria e cuja cura foi obtida pela terapêutica específica: bismuto.
Observação (resumida) : - Odete M., brasileira, com 4 anos de idade, de côr branca, residente à Vila Ribeiro, em Lins, procurou o meu consultorio no dia 4 de Outubro de 1937.
Diante da paciente, tive, imediatamente, a atenção voltada para uma tríade perigosa: facies de angústia, evidente dificuldade respiratória e foetor ex ore acentuadissimo.
A anamnese, soube que a pequena se havia resfriado há uma semana. sentindo, logo após, dôres na garganta, na cabeça, rouquidão e febre. Procurado o médico da família, receitou este uma fórmula com azul de metilenio e uma poção, de que a doente fez uso diário, voltando ao seu consultório sem ter obtido a melhora desejada, sendo, então, enviada à minha clinica, no seu 5.° dia de moléstia.
A progenitora da criança informou-me que a mesma, nestes 5 dias, piorou, progressivamente, da rouquidão, da dificuldade de respirar, tendo diáriamente bastante febre, hálito muito fétido, dormindo mal, e alimentando-se pouquíssimo; obstipação intestinal. Na véspera, havia começado a tossir, com expectoração catarral.
Queixava-se de dôres fortes na garganta, que se acentuavam à deglutição, de cefaléia e de cólicas abdominais. A temperatura axilar era de 38°,2.
Ao exame, deparei com enorme gánglio enfartado e dolorido ao nível do ângulo direito da mandíbula e dentes em péssimo estado de conservação, quási todos com cárie de 3.° grau.
Abaixada a língua, apresentou-se o oro-faringe congesto, com a sua luz sensivelmente diminuída não só pelo aumento de volume das duas amígdalas palatinas, como pelo acúmulo de uma secreção amarelo-pardacenta, espessa, filamentosa, desprendendo um cheiro nauseabundo, que revestia toda a face interna da tonsila direita. Retirado, ,com uma pinça de curativos, parte dêste magma, notei que havia uma falsa membrana cobrindo profunda ulceração cancriforme da glândula, a qual se desfazia à mais leve tentativa de descolamento.
Obtive, com partículas desta falsa membrana, duas lâminas que foram enviadas ao laboratório para o respectivo exame.
Limpa a ulceração, fiz uma embrocação com iodo-bismutato de quinina ('), a 10 %, , atritando fortemente o estilete até sangrar. Receitei um desinfetante nasal, gargarejos com agua oxigenada, um purgativo salino e dieta láctea, enviando a paciente ao ilustre clínico Dr. Mário Avelar Fernandes, para um exame do aparelho respiratório e respectiva terapêutica.
Neste mesmo dia, à tarde, recebi do "Laboratório de Analises Clinicas" o seguinte resultado:
"Examinando o material que nos foi enviado verificamos sómente a presença de BACILOS Gram negativos, com os carateres morfológicos iguais aos de VINCENT. Dr. Urbano Menezes.
Certo de que se tratava, pelos dados clínicos, de uma fuso-espiroquetose de Plaut-Vincent, achei estranho que o exame do material revelasse sómente a existência do bacilo fusiforme de Le Dantec.
No dia imediato, voltou a paciente ao consultório com 38",5 de temperatura axilar e em iguais condições, senão piores, às do dia anterior. Fiz cuidadosa limpeza da região, seguida de nova aplicação de bismuto, sem me descuidar do estado geral da paciente. O prezado colega Dr. Mário Avelar Fernandes havia diagnosticado bronquite simples aguda, prescrevendo uma poção e injeções diárias de transpulmin.
Neste curativo tirei material para 2 novas lâminas, as quaes levei, pessoalmente, ao analista, reafirmando-lhe a minha diagnose.
A' tarde, o mesmo confirmava, após cuidadoso exame do material, corado pelo método de Gram e pelo azul de metilêno o seu laudo anterior, o qual não me demoveu do diagnóstico clínico que, meticulosamente, havia firmado.
As 16 horas, voltou a doentinha ao consultório. Estava pior, a respiração era dificultosa, tinha um hálito insuportável, acessos frequêntes de tosse com expectoração, 39",4 de temperatura axilar e grande prostração. Repeti o curativo.
No dia 6, pela manhã, a-pesar-de ter passado mal a noite, estava ligeiramente melhor; temperatura de 38",4, que se manteve durante todo o dia, mau grado dois curativos com bismuto.
(I) Empreguei este sal de bismuto e nesta percentagem de 10% por ser a preparação mais rica em bismuto que se achava á venda, no momento, nas farmácias desta cidade.
No dia 7, quando era de esperar que as melhoras se acentuassem, chega a paciente com 39º ,4 de temperatura axilar, e no auge de uma nova crise idêntica à de 2 dias antes. Ao exame do oro-faringe, cuja luz havia quasi desaparecido, deparei com idêntico processo úlcero-necrótico, de aspecto cancriforme, na face interna da amígdala esquerda, acompanhado de adenite do mesmo lado.
Confiante na terapêutica, específica, insisti na medicação já empregada, procurando com outros elementos, despertar novas defezas organicas.
A tarde dêste mesmo dia a doente estava ligeiramente melhor, tempo ratura de 38",7. Renovei a aplicação do bismuto. E, para grande satisfação minha, recebi uma carta do Dr. Urbano Menezes, comunicando-me que, deante da convicção da minha afirmativa de que se tratava de uma angina fuso-espiroquética, havia corado a ultima lâmina pelo metodo de Fontana-Tribondeau "verificando, em abundância, a associação fuso-espirillar", pelo que me convidava a ir vê-la no laboratório, o que fiz, encontrando campos microscópicos muito ricos em bacillus hastilis de Seitz e espiroquetas de Vincent.
Estava confirmado o meu diagnóstico clínico.
Dia 8, pela manhã: temp. 38",2, estado geral melhor. Aplicação de bismuto. A' tarde: temp. 39º ,2, sintomas acentuados, grande prostração. Renovei a terapêutica.
Dia 9, pela manhã: temp. 37º ,9. Lesões amigdalianas melhores. Enorme edema da hemi-face direita, acusando a doetinha dór ao nivel da bochecha dêste mesmo lado. Ao exame, verificamos haver ulceração da gingiva e da mucosa da bochecha, correspondendo aos molares superiores direitos, idêntica em aspecto às das amigdalas. Limpei a ulceração, ficando desnudados os colos do canino e do I." molar, bem como parte da parede ósteoalveolar. Estava explicada a piora da tarde anterior. Embrocação com bismuto, nas amígdalas; na nova ulceração, usei do soluto aquoso de violête de genciana, fucsina e ácido fênico, na proporção de 1 % para as primeiras e 1/2 % para o segundo, tendo antes retirado material para duas laminas cujo exame revelou, após coloração pelo método de Fontana-Tribondeau, "a presença de bacilos fusiformes de Le Dantec e raríssimos espiroquetas". Substituí, neste dia, os gargarejos de agua oxigenada, por gargarejos e bochechos de uma solução aquosa de permanganato de potássio a 0,25 gr. por mil. A' tarde, temperatura 39°, estado geral estacionário.
Nos dias 10, 11 ,12, 13 e 14 o estado da paciente conservou-se mais ou menos estacionário, havendo períodos de melhora alternados com outros de acentuação dos sintomas mórbidos. Temperatura axilar máxima de 38º,9 e mínima de 37º,4.
Dia 15, temp. 37º,2. Melhoras sensíveis das ulcerações com desaparecimento do mau hálito e do magma amarelo-acinzentado, substituído por uma camada de enduto catarral. Processo brônquico em plena fase curativa.
Dia 16, pela manhã: 36º,6. Acentuaram-se as melhoras do dia anterior. Enviei a doentinha ao dentista para avulsão do canino superior direito, por se achar mole. A' tarde: 36°,8. Amígdalas sem enduto amarelo, ainda hiperememiadas, com volume reduzido, deixando vêr duas fortes depressões, alongadas no sentido vertical, ao nível das suas faces internas, e cobertas por ligeira secreção catarral.
Dia 17, temp. 36°,6. Amígdalas ligeiramente hiperemiadas. Ulceração da gingiva em via de cicatrização. Estado geral em pleno restabelecimento. Dei alta à paciente, após prescrição de cuidados higienicos da bóca, reconstituintes e indicação formal de amigdalectomia total, pedindo-lhe que dentro de alguns dias voltasse ao consultório.
A 31 dêste mesmo mez, tive oportunidade de revêr a pequena, já completamente curada. As amígdalas e a parede posterior do faringe ligeiramente hiperemiadas achavam-se cobertas por ligeira secreção catarral.
Dá-se o nome de angina de Plaut-Vincent à localisação faringea, geralmente amigdaliana, da fuso- espiroquetose, entidade mórbida causada pela associação do bacilo fusiforme de Le Dantec ou bacillus hastilis de Seitz com uma espiroqueta, não sanguícola, comumente denominada espiroqueta de Vincent.
Em 1793 e 1794, na Itália, Larrey e Desgenettes tiveram oportunidade de observar epidemias de estomatite úlcero-membranosa, descrevendo, de um modo completo, suas formas clinicas, sem reconhecerem contudo, a sua natureza.
Em França, Bretonneau, em 1828, acreditava tratar-se de uma moléstia da mesma natureza da difteria, enquanto Bergeron, em 1854, emprestava-lhe uma especificidade analoga à da coqueluche, à da febre tifóide, à das febres eruptivas, pondo em evidência seu caracter contagioso, seus surtos epidêmicos e sua inoculabilidade. Estas idéias foram aceitas, sem contestações, até 1877, quando Catelon e Maget, após estudarem epidemias em marujos de vários navios, negaram, por falta de provas, as teorias até então defendïdas, aventando a hipótese de ser a fuso-espiroquetose uma afecção irritativa observada na criança por ocasião da dentição e no adulto ao nascer o dente do siso.
Em 1870, Galippe negou também a individualidade da estomatite úlcero-membranosa, classificando-a, como uma gingivo - estomatite infectuosa.
Em 1894 já Plaut julgava ser a afecção produzida por urna simbiose fuso- espiroquética, sem atribuir papel especial à qualquer dos micro-organismos. Dois anos mais tarde Vincent responsabilisava o bacilo fusiforme como único causador da angina úlceromembranosa, considerando a espiroqueta simples saprófito.
Alguns autores como Letulle, discordaram dêste parecer de Vincent, originando-se uma forte reacção contra a teoria patogênica do bacilo fusiforme, a qual ainda é defendida, em pleno seculo XX, por Braden, Kyle, Bezançon, Besson e muitos outros estudiosos.
De simples saprófito, desde 1905, passou a espiroqueta, isolada por Vincent em 1898, a ser considerada por Ellermann, seguido de perto por Kürt-Brüdhorn, como fator causal da angina úlcero-necrótica em favor dos quais pesou, dois anos mais tarde, o fato da ação terapêutica inconteste do arsenobenzol sôbre esta afecção.
Mangabeira Albernaz em 1923 teve oportunidade de demonstrar a falibilidade de tal argumento. Logicamente, se, sob a ação de um medicamento qualquer, um dos elementos da associação fuso-espirilar desaparecer, "não ha mais simbiose, o outro germe por si só nada pode determinar, e a cura é de obrigação". Este raciocínio foi plenamente confirmado por Kristschewoski e Séguin em trabalhos experimentais publicados em 1925.
O agente causal da angina úlcero-necrótica de Plaut-Vincent é a associação fuso-espiroquética, como o demonstraram os estudos de Le Blaye; Tunicliff; Séguin, Bouchet e Logeais; Azoulay; Kaisselitz e Meyer; Kritschewski; e Verzpremi, cujas experiências, ótimamente relatadas por Mangabeira-Albernaz, levaram este especialista a formular as seguintes conclusões:
"a) que a associação fuso-espiroquética é a causa determinante da angina úlcero-membranosa;
b) que, embora o estudo anátomo-patológico e a terapêutica o façam supor, não cabe à espiroqueta, por si só, a patogenia do mal;
c) que êste é causado pelos dois germes, não tendo nenhum dêles, de per si, ação patogênica."
Como causas predisponentes são computados: idade, má alimentação, fadiga, mudança de clima, enfraquecimento do organismo por doença, estado de miserabilidade orgânica, cáries dentárias, gingivites.
Angina de Vincent localiza-se, de preferencia, numa das amígdalas, daí se estendendo a parte dos pilares palatinos anterior e posterior e, mais raramente, ao pálato mole, á uvula ou mesmo à outra amígdala. Nas formas clínicas crónicas podem sobrevir estomatites, nomas, glossites, periostites ou atingir o processo úlcero-membranoso o laringe (segundo Tixier, Bruce e Berard e muitos outros) ou a própria arvore brônquica na opinião de Gleason.
A angina de Plaut-Vincent não é muito rara; entre nós, Mangabeira-Albernaz em dois anos não logrou observar mais de 4 casos. No Chile, Alfred Alcaino, em 4.000 pacientes examinados, registrou sómente 1 1 casos típicos desta afecção.
A angina úlcero-necrótica de Plaut-Vincent, que pode ser primitiva ou secundária, pertence à classe das anginas específicas, e se apresenta sob duas formas clínicas: a pseudo-diftérica ou difteróide e a úlcero-necrótica ou cancriforme.
A sintomatlogia desta angina, em início, é um pouco mais intensa do que a de uma angina- comum.
O doente queixa-se, frequentemente, de odinofagia, discataposia ligeira e unilateral, pequena elevação térmica, contrastando com uma acentuada prostração. O hálito é de uma fetidez especial.
Ao exame do oro-faringe, encontra-se uma massa ora amarelada, ora pardacenta, de aspecto cremoso, recobrindo uma lesão, com destruição de tecido, localisada na face interna da amígdala.
Na forma pseudo-diftérica, geralmente, essa placa branca, em pouco tempo, se torna uma falsa membrana amarelada, aderente, friável, despedaçando-se à- mais cuidadosa tentativa de descolamento e estendo se, algumas vêzes, aos pilares palatinos anterior e posterior, jámais ultrapassando a linha mediana. Há sempre adenopatia cervical, mal-estar, anorexia e astenia. No fim de 5 a 6 dias cae a falsa membrana, ficando a porção da amígdala subjacente sem alteração notável.
Na forma úlcero-necrótica a eliminação da falsa membrana se processa como a de "uma verdadeira escara amígdaliana", no dizer de Raoult e Brindel, deixando a nú uma ulceração cancriforme, irregular, com fundo necrótico, anfractuoso e esfacelado, bordas escavadas em bisel, coberta por um enduto pseudo-membranoso pardacento e sangrando ao menor contacto. Toda a loja amígdaliana se inflama e há acentuada adenopatia angular. Discataposia intensa, sialorréia hálito pútrido, reação febril elevada, anorexia, ergastenia e em 8 ou 10 dias dá-se a cicatrização da amígdala. Na forma ulcerosa pode destruir a amígdala inteira ou quasi toda.
Assim evoluem os casos benignos.
Os casos crônicos são devidos, na sua maioria, ao estado de debilidade organica, e- levam o paciente, pela extensão das lesões e sua tenaz resistencia a terapêutica adequada, a um estado de sub-caquexia.
Os casos graves são os que se complicam de necroses do véu, perfuração, fleimões da amígdala, gingivite ulcerosa, processos supurados de vizinhança ou a distancia, septicemia, artralgia, nefrite, etc.
Os casos letais são, felizmente, raríssimos.
A sintomatologia, a história pregressa, o aspecto característico das lesões oro-faringianas e o grande subsídio que nos pode fornecer o laboratório com um simples exame de lâmina, tornam fácil o diagnóstico da arngnia de Plaut-Vincent.
O diagnóstico diferencial terá que ser feito com as seguintes entidades morbidas: amigdalite lacunar ulcerosa aguda, angina diftérica, cancro sifilítico da amígdala, acidente terciário luético localizado nêste orgão, e tuberculose tonsilar.
O prognóstico é geralmente benigno, pois os casos, na sua quasi totalidade, terminam com a cura.
A terapêutica da angina de Plaut-Vincent, a respeito da qual muito se tem escrito e cujo arsenal medicamentoso chegou a contar com 60 específicos, mereceu de Mangabeira-Albernaz um estudo meticuloso e de grande valor clínico-científico, o qual nos foi transmitido em varias publicações desde dezembro de 1922. Este especialista esgotou a matéria estudada, analisando quantos medicamentos locais e gerais foram preconizados como específicos, estabelecendo o critério a ser adotado nêsse tratamento, classificando os diversos e variados agentes medicamentosos segundo os requisitos exigidos por uma terapêutica específica e racional, comprovando as suas afirmativas com avultado número de observações pessoais e formulando conclusões seguras, concisas e certas.
Mangabeira-Albernaz exige do medicamento específico para a angina úlcero-necrótica de Plaut-Vincent cinco condições: 1.a) poder de penetração mais ou menos elevado; 1,1) ação antisséptica algo prolongada; 3.a) não ter ação cáustica ou destruidora; 4.a) ação dissolvente sobre o enduto necrótico característico da lesão; e 5.a) efeito antisséptico específico sobre um ou outro dos elementos da simbiose.
E são suas as seguintes conclusões:
a) o tratamento etiológico da doença exige, do medicamento que se lhe destina, cinco condições que, em rigor, só duas séries de substancias oferecem, e em grau elevado: os arsenobenzois e os bismúticos.
b) O tratamento pelo bismuto oferece grandes vantagens sôbre o que utiliza os arsenobenzois: é mais enérgico, mais econômico, e tem efeito sedativo seguro e imediato sobre as dores inherentes ao mal.
c) O bismuto sob a forma de tártaro-bismutato de potássio tem, sobre a afecção, ação terapêutica mais rápida do que todos os outros tratamentos.
d) O tratamento pelo bismuto é o mais prático, o mais econômico, o mais enérgico dos tratamentos conhecidos, preconizados contra a angina de Plaut-Vincent.
e) O bismuto em aplicação local é, pois o melhor tratamento da angina de Plaut-Vincent."
RESUMÉ
HELIO LEMOS LOPES - L'angine de Plaut-Vincent et ses complications.
L'A. rapporte un cas d'angine ulcéro-nécrotique de . Plaut-Vincent, compliquée de bronchite aigüe, ulcération de 1'amygdale opposée et gingivite ulcéreuse, chez un enfant qui avait dana na houche plusieurs foyers Xinfection alvéole-dentaire et dont Ia guérison a été obtenue au moyen de Ia thérapeutique spécifique: bismuth, localement.
La présence de 1'association fuso-spirillaire dana les ulcérationa amygdaliennes et dana Ia lesion de Ia gencive fut confirmée par de recherches bactériologiques.
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(*) Oto-rino-laringologista da Santa Casa de Misericordia de Lins.
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