VINTE ANOS DE OBSERVAÇÃO E TRATAMENTO DA OZENA (*)
Autor(es): K. AMERSBACH
(Praga)
O A. baseiá-se em 400 casos por ele operados e tratados. Diz que a etiologia da molestia continua, ainda, pouco clara. Distingue e afasta de sua estatistica os casos de rinite atrofica secundaria (lúes, tuberculose, trauma operatorio e as produzidas por molestias consultivas).
Não aceita a existencia de rinite atrofica produzida por molestias das cavidades paranasais que, quando muito pode ser tida como secundaria. Este fato está baseado nas sinusites purulentas antigas (40-50 anos) sem que, nestes casos, tenha se produzido atrofia.
Não aceita, tambem, a ideia, de Lautenschláger, sobre a existencia de uma forma de ozena esclerosaste, que atribue, antes, a uma menor vitalidade da mucosa nasal na produção da pneumatização dos ossos que rodeiam o nariz e que, talvez este defeito de vitalidade constitua a base do complexo sintomatico da rinite atrofica, ocasionando o desenvolvimento de processo inflamatorio cronicos.
A teoria da menor vitalidade do ectoderma, defendida por Fleischmann, (perturbações nos cabelos, dentes, na pele, nas glandulas sudoríparas, etc.), necessita estudos mais aprofundados.
Perturbações trófica como causa da ozena, observada em casos de ozena post-traumatico, não foi sujeita á experimentos concludentes, que provasse a tal correlação. Os resultados dos experimentos, com a extirpação dos elementos nervosos simpáticos, podem ser explicados pela hiperemia medular resultante. A hiperemia melhora o sintoma ozena. Da mesma forma se enquadram os resultados obtidos com a simpatéctomia ou com a acetilcolina.
A questão da causa endocrínica necessita ser meditada com cuidado. A situação ainda não é clara. As experiencias atribuem sobretudo certa correlação entre a função da mucosa nasal e as glandulas genitais. Se de um lado a molestia do testículo, assim como sua perda, é considerada em relação com o aparecimento da atrofia, de outro lado a extirpação experimental dos mesmos, assim como a menopausa na mulher, tem produzido certo estado de retrocesso da ozena. Muitos outros orgãos endócrinos têm sido responsaveis pela atrofia do nariz. No que se refere á ideia de Halácz, atribuindo ás perturbações funcionais do anel linfático da garganta, o aparecimento da ozena, deve ser afastada pois que ainda não é certa a função endócrina deste complexo orgânico, sendo mesmo, esta ideia, repelida, energicamente por muitos observadores.
A inferioridade constitucional do organismo, e isto é fato observado na rinite atrófica, ligada a numerosos fatos de função diminuida, constitue prova de disfunção do aparelho endócrino, mas as perturbações endócrinas, no rico quadro de hipofunções não deve ser tido, ainda por muito tempo, como a causa da atrofia nasal.
Todos os processos de modificações patologicas do quadro sanguineo já foram atribuindo como causa da ozena.
A teoria infecciosa, tal como as demais, teve seu Waterloo. As experiencias, do A., datando, já de 20 anos, demonstraram, tanto quanto para outros e numerosos autores, que o cócobacilo de Perez-Hofer tanto quanto os de Abel-Lëwenberg e outros agentes patogênicos podem produzir, em cobaias, uma doença do nariz que, no entanto, nada tem que vêr com a ozena humana. O numero dos defensores da teoria infecciosa diminue de ano para ano. Muito embora, ainda hoje, muitos autores empreguem a vacinoterapia, não é por que ela atue especificamente, mas sim, e principalmente, como uma proteinoterapia inespecifica. A vacinação melhora, em parte, a formação de crostas e o mão cheiro delas decorrente, isto, no entanto, nada tem que vêr com a etiologia do processo atrofico. O que importa, neste processo, não é o alargamento do lume nasal, mas a diminuição do poder secretaste da mucosa. Parece que o cócobacilo Perez-Hofer é encontrado, sobretudo, nos casos novos, e que o grupo Abel-Löwenberg nos casos velhos; alem disto que o primeiro prefere as secreções fluidas, ao passo que o segundo desenvolve-se nas secreções endurecidas. Estes e muitos outros achados bacteriológicos são certos, mas nada significam para clareza da etiologia da ozena.
O A. já atribuía, em 1921, a acção da cirurgia, á irritação profunda dos tecidos, ainda aumentada pelo tamponamento, não acreditando, porem, num aumento definitivo da vitalidade duradoura dos tecidos. Era, ele, mais de opinião de que aí se processa, de preferencia, uma reacção inflamatoria causada pelo trauma. Com a marcha dos anos pensa que sua opinião tem sido confirmada.
O A. acha, tanto quanto o proprio Lautenschláger, que a infração da parede nasal externa produz fraturas cominutivas extensas desta ultima com grande neo formação vascular, sobretudo tendo em vista o auxilio produzido pelo meio infectado. A vascularização aumenta, grandemente, e a reação prolongada produz o desaparecimento da ozena, mas não o da atrofia, pois que esta mesmo com a circulação mais viva, deixa-se notar. Já Lautenschláger dizia: quanto maiores as fraturas ósseas, tanto mais forte a reação e tanto maiores os resultados.
Do mesmo modo devem ser consideradas as diversas especies de implantações: seja a fixação da parede lateral do nariz, segundo Seiffert, as suturas pelas placas de Hinsberg, implantação de marfim, osso (Eckert Miibius), de tecido gorduroso (Brunnings), catgut, alfinete fralda (lbrahim e outros), o efeito decorrerá sempre da acção de presença do corpo extranho que causando forte reação da mucosa, produzirá desaparecimento temporário dos sintomas atroficos. Estas reações estão ligadas a vasomotiladade, pois sabido é, que toda irritação local produz forte resposta do sistema vasomotor.
Disto tudo conclue, o A., de que só é verdadeira a irritação produzida pelo corpo extranho e quanto maior tempo ele permanecer in loco e maior fôr a irritação por ele causada, tanto maiores serão os resultados.
A falada "largura da cavidade nasal" nos levou a terminologia "operação para estreitar o nariz', que ainda gota de certo papei. Mas, como já disse, o A., "não é a largura do nariz, mas o grão de atrofia da mucosa, que tem valor". Ha narizes largas que, com mucosa normal, não apresentam nenhum sintoma de ozena, e existem casos de atrofia em que a largura do nariz não é produzida, em primeira plana, pelo deperecimento da mucosa, toas sim pela lateralitação da parede lateral do nariz (paralisação da pneumatização dos seios maxilares). Nestes ultimos casos a mobilisação da parede lateral, para a linha mediana, produzirá uma sensação errônea do efeito operatorio como fazendo desaparecer a atrofia que não existia.
O fechamento completo do nariz (Lautenschläger - pelas sinéquias) atuaria pela ausência da corrente aérea atravez do nariz, tal como acontece aos traqueotomizados que, não respirando pelo nariz, desaparecerão os sintomas de secura de seu muco, com a consequente formação de crostas e sua resultante o mão cheiro. Daí o metodo tubular de Nolterius.
Até certo ponto pertencem aos metodos cirurgicos as intervenções sobre o sistema simpatico. Os resultados destas intervenções limitam-se ao aumento da congestão vascular do nariz. Como tratamento de efeito duradouro, porem, tanto a cirurgia sobre este sistema, quanto sua substituição pela acção medicamentosa não apresentam valor algum.
O A. critica a seguir a falibilidade de todos os metodos que quando empregados, sobretudo, por seus autores produzem magníficos resultados, para, perderem a eficiência em outras mãos e pelos proprios autores, tal como se deu com o processo de Lautenschläger que o uniu ao de Wittmaack, com certeza para aumentar-lhe a eficiência. A verdade do dito: "qualquer processo, que se empregue no tratamento da ozena, será bom durante o tempo de seu emprego, isto é, melhorará a molestia neste período", não deixa de ter sua razão. Capitulo idêntico temos no tratamento do papiloma do laringe.
Entre os casos operados, pelo A., contam-se 138: segundo Lautenschläger 38,- segundo Wittmaack 12, segundo Halle 14, segundo Brünnings 6, segundo Eckert-Möbius (e processos semelhantes) 44 e segundo modificações diversas 24.
Controle duradouro dos doentes operados tornou-se difícil, sobretudo devido a mudança, do A., para Praga. De sua publicação no Congresso de Nürnberg, em 1921, poude deduzir que os resultados foram satisfatorios mesmo após muitos mezes da Operação; mas quando se revê os casos após anos, estes resultados 'tornam-se deprimentes. Mesmo quando a imobilização se mantenha na linha mediana a formação de crostas e o mão cheiro são observados. O A. pensa que os casos devam ser examinados não somente nos dias de chamada, mas tambem dias após, assim como conhecer da opinião dos parentes. A vontade de curar-se deturpa, sobretudo, a opinião do doente e o medico nunca terá coragem de retirar-lhe o pouco de esperança que ainda o consola. O A. não crê nos resultados estatísticos, pois que nelas se pôde lêr o que se quiser. 0 termo "cura" da ozena, é, . para o A., daqueles que devem ser riscados, por enquanto, das observações da molestia.
E' inclinado pelo metódo de Wittmaack que acha, no entanto, complicado. A lavagem fisiologica e duradoura melhora os sintomas da ozena. O emprego das lagrimas, ao em vez da saliva, aconselhado por outros peca pela pouca quantidade delas, alem de uma possivel infecção da conjuntiva. O processo de Wittmaack é contra-indicado nos antros pequenos e aconselhavel nos grandes. Os inconvenientes do processo são:
1) Corrimento da saliva pelo nariz durante as refeições.
2) Não poder ser a operação praticada nos antros pequenos.
3) Perigo de infecção da parótida e de uma infecção geral que, tambem, poderá sobrevir com o emprego de qualquer outro processo.
4) Possibilidade da derivação da secreção salivar para a boca, pela formação de uma fistula ou, ainda, pela parada de função parotidiana.
O A., no entanto, não pratica mais a operação de Wittmaack, embora a considere tecnicamente ideal, pela lavagem continua por meio da saliva, melhorando a molestia no ponto de vista sintomatico tão somente. Ao lado do antigo metodo das lavagens que em si já é, até certo modo uma vacinoterapia empregou a técnica de aspiração de Heermann e, ainda, a autoemoterapia. Esta ultima muito facil é, tambem, uma medicação sintomática e, quando empregada no proprio nariz, constitue processo de uso correto. O A. empregou-o em 46 casos e diz que não é mão. Os resultados do tratamento pela aspiração, vacinação e autoemoterapia, são e o diz o A., otimizáveis com certa relatividade, onde ainda exista certa capacidade reativa da mucosa, mas tem o defeito de por em cheque a paciencia do medico e do doente.
Quanto aos defeitos e inconvenientes do tratamento cirurgico diz, o A., que acidentes ainda não foram mencionados, e a epifora é comumente observada nos casos operados pelo metodo de Halle.
O A. termina dizendo que se poderá empregar a cirurgia, sobretudo os processos de implantação, nas pessôas que, socialmente, não dispõem de tempo para lavagem, etc., mas que os pacientes devem ser esclarecidos sobre o resultado esperado.
O A. é grandemente céptico no que se refere ao tratamento da ozena e, sobretudo, dentre os processos cirurgicos só aceita o de Wittmmack, Lambem defeituoso e que só empregou 12 vezes em 138 intervenções. Não se referiu sobre a média do grão de desenvolvimento da atrofia em que foram operados os pacientes, sabido é que atrofias grandes, em que os cornetos médios e inferiores, sobretudo estes, estejam convertidos em uma simples saliência, não têm indicação cirurgica. Em nosso serviço, onde a escolha dos casos é cuidadosamente feita neste ponto de vista e onde o numero de operados já é superior á 200 - todos pelo metodo de Lautenschlüger - a média de grandes melhoras, mesmo, em alguns, de cura, é grandemente confortadora. O pessimismo do A., que não se referiu aos estudos modernos de Gleischeib, sobre a avitaminose, é desolador para quem sofre do mal, mas pode ser contraditado, e o é, pelas observações sem numero de resultados confortadores publicados na literatura mundial da especialidade.
M. O. R.
(*) Archiv fü Ohren-Nassen und Kehlkopfheilkunde, vol 142, fase 2. pg 106.
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