Versão Inglês

Ano:  1938  Vol. 6   Ed. 1  - Janeiro - Fevereiro - (2º)

Seção: Trabalhos Originais

Páginas: 33 a 52

CORPOS ESTRANHOS VEGETAIS DAS VIAS AÉREAS INFERIORES. ESTUDO CLINICO DE SUAS PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES. -Parte 2

Autor(es): DR. GABRIEL PORTO

Observação XX

Grão de café na traquéia. Traqueoscopia peroral. Extração. Cura.

J. L. S. 6 anos, branco brasileiro e residente em Espírito Santo do Pinhal. Ficha n.° 27.830. Data: 7 de Julho de 1937.

Recomendado do Dr. José de Morais Leme.

Ha cinco dias engasgou-se com um grão de café que as vezes não o incomoda e outras vezes fica como está agora com o corpo estranho batendo na garganta.

Estado geral mau. Dispnéia intensa e cianose discreta. Ruido de choque do corpo estranho contra as cordas vocais.

Conclusão: corpo estranho móvel nas vias aéreas.

Traqueoscopia por via oral, realizada imediatamente com o tubo de 7 mm. x 16 cms.. Na traquéia encontra-se o grão de café que durante a expiração bate na extremidade do tubo de exame e desaparece. Retira-se este broncoscópio e introduz-se depois tubo 7 mm. x 20 cms., e no terço inferior da traquéia encontra-se o corpo estranho. Alguma dificuldade na apreensão cuja causa verificamos depois, no fato de ser o grão de café inteiro, portanto roliço. Abundante secreção purulenta na traquéia.

Seqüências:

8 de Julho 937 - Passou regularmente a noite, tossindo um pouco. Cornagem ligeira. Temperatura: 39°,6 a noite. Terapêutica: inalações benjoim, eucaliptos, e pulmoserum.

9 de Julho 937 - Certa dispnéia durante a noite. Tosse laríngea freqüente. Terapêutica: inalações benjoim, eucaliptos e pulmoserum.

10 de Julho 937 - Melhorou bem, voz bôa, desapareceu cornagem. Alta, curado.

Comentário - O grão de café é um corpo estranho benigno e em geral de facil extração. No presente caso houve dificuldades técnicas na apreensão por que si tratava de grão inteiro e portanto roliço.

Para as dispnéias graves a traqueotomia constitue terapêutica heróica. Nas crianças maiores de três anos si a causa da dispnéia for a submersão nas próprias secreções o tratamento será a aspiração broncoscópica. Abaixo dos três anos existindo o perigo da broncoscopia agravar o já existente edema da sub-glote, mais vale recorrer á traqueotomia que executada "lege arte" nos dá excelentes resultados como comprovam as observações que se seguem.

Observação XXI

Semente de melancia na traquéia. Extração por via oral. Tráqueobronquite durante 17 dias acompanhada de alta temperatura. Cura.

J. R. 2 anos, branco, brasileiro e residente em Franca. Ficha n.° 13.697. Data: 26 de Dezembro de 1929.

Doente enviado ao Instituto pelo Dr. Camargo Penteado, distinto oto-rino-laringologista em Ribeirão Preto.

Semente de melancia ha seis dias na traquéia, causando, no momento do acidente, forte crise de asfixia e de então para cá, tosse rouca, acessos de dispnéia, e um pouco de febre.

Levantada a epiglote com o laringoscópio de Jackson, n.° 2, observa-se edema do laringe bastante acentuado e, durante cinco minutos espreita-se o aparecimento do corpo estranho sem resultado. Retira-se então o laringoscópio durante alguns minutos para repouso do doente. Reiniciada a pesquisa, com tubo de Kahler, 7 mm., e, depois de algumas tentativas, apreende-se o corpo estranho na traquéia.

Tempo operatório: 25 minutos. 2 horas depois surgem fenômenos de asfixia.

Pratica-se, então, traqueotomia alta, que dá saída a abundante secreção catarral. Nos dias subseqüentes manífestou-se bronquite violenta, acompanhada de grande elevação de temperatura. Três dias depois tenta-se retirar a cânula da traquéia, sem êxito; a criança asfixiava e a temperatura eleva-se. Finalmente, no dia 7 de Janeiro de 1930, isto é, 12 dias depois da intervenção, consegue-se retirar a cânula.

No dia 12 de Janeiro o doentinho tem alta, curado.

Comentário - Provável edema da sub-glote agravado pela auto-submersão.

Observação XXII

Fragmento de coco de macaúba na traquéia. Broncoscopía peroral. Extração. Traqueotomia. Cura.

J. A. S. 2 anos, branco, brasileiro e residente em Uberabinha. Ficha n.° 13.949. Data: 19 de Fevereiro de 1930.

Estado geral mau: criança rouquenha, com crises de asfixia e tiragem acentuada. Diz o pai que, ha oito dias, o pequeno quando comia côco foi subitamente atacado de asfixia. Examinado em Uberabinha por três médicos, afirmaram tratar-se de crupe. Em Araguary foi submetido a exame pelos Raios X, concluindo o radiologista pela presença de um corpo estranho metálico, provavelmente um anel. Procurou então um oto-rino-laringologista que, não sendo feliz na tentativa de extração, prescreveu cataplasmas de linhaça, aconselhando ao paciente que voltasse ao consultório algumas horas após. Não contente com esta terapêutica, procurou outro clínico que o enviou ao Instituto.

Aqui sem anestesia, praticamos laringoscopia direta com a espátula de Jackson, que apenas revelou congestão e edema discreto das aritenoides. Atravez o laringoscópio, passamos então um tubo de Kahler de 7 mm. e conseguimos observar o c. e., que foi apreendido com muita dificuldade, devido á sua grande mobilidade. Retirado o c. e., fizemos nova traqueoscopia, examinando até os brônquios afim de verificar a existência de mais algum fragmento de coco, e nada mais encontramos. Tempo operatório: 24 minutos. Na manhã seguinte, horas após a operação, o doente passava bem: as crises de asfixia não mais se repetiram; persistia, porém, alguma tiragem..

Na tarde dêsse mesmo dia, isto é, 2,4 horas após a intervenção, os fenômenos de uma tráquo-bronquite tornaram-se alarmantes, exigindo traqueotomia, praticada no 1.° anel da traquéia. Com esta intervenção notou-se eliminação de abundante secreção e a respiração normalizou-se, observando-se notavel reação térmica durante alguns dias. A cânula poude ser retirada no dia 28 de Fevereiro e o doente deixou o Hospital em 2 de Março em ótimas condições.

Comentário - Exemplo típico de dispnéia post-operatório ocorrida 24 horas após a traqueoscopia peroral, determinada pelo acúmulo das secreções nas vias aéreas.

Observação XXIII

Semente de tangerina no brônquio direito. Broncoscopia por via bucal, sem anestesia. Extração. Traqueotomia. Cura.

G. L.. C. 15 mêses, branco, brasileiro e residente em Pitangueiras. Ficha n.° 16.102 - Data: 10 de Maio 1931.

Paciente enviado ao Instituto pelos Drs. Cambaúva e Eutíquio Leal. Estado geral mau: criança rouquenha com crises de asfixia freqüentes e cornagem discreta.

Caroço de tangerina ha 8 dias no brônquio principal direito causando desde o dia em que foi aspirado crises de asfixia e tosse, que se têm repetido cada dia com mais freqüência e menor intensidade.

Broncoscopia por via bucal com tubo de Kahler 7 mm. x 18 cms. descobre c. e.. no brônquio principal direito, extraido com facilidade, depois da aspiração de mucosidades sanguinolentas. Tempo operatório: 5 minutos.

Três horas após o' ato cirúrgico manífestou-se cornagem intensa e tiragem epigástrica e supra-clavicular bastante acentuada; a asfixia tornou-se ameaçadora exigindo traqueotomia que, praticada nos 2.° e 3.° aneis, trouxe ao paciente grande alívio. As seqüências operatórias foram boas: ligeira elevação térmica, permanência da cânula traqueal durante 4 dias e cicatrização rápida da ferida operatória.

Observação XXIV

Carvão vegetal no brônquio direito. Broncoscopia peroral. Extração. Traqueotomia. Cura.

R. F. 10 mêses, branco, brasileiro e residente em Vila Americana. Ficha n.° 24.468. Data: 12 de Dezembro de 1935.

Recomendado do Dr. Castro Gonçalves.

Hoje pela manhã, de repente, e após uma refeição de arroz ficou dispnéico, tossindo muito e com respiração ruidosa è dificil. O acidente deu-se ha umas 5 horas..

Estado geral mau. Paciente muito inquieto com respiração ruidosa. Tiragem abdominal e supra-clavicular bem acentuada. Ausculta revela respiração ruidosa em ambos os pulmões.

Radiografia do tórax: ausência de corpo estranho opaco aos Raios X e de imagem de atelectasia ou enfisema pulmonar.

Sem anestesia em posição de Boyce, expõe-se o laringe com um tubo de Kahler de 7 mm. x 16 cms. Em baixo das cordas vocais vê-se um corpo estranho com reflexos escuros. Na primeira pegada fragmenta-se corpo estranho, vindo na pinça um pouco de carvão vegetal. Nova pegada traz outra porção semelhante. - 0 corpo estranho desloca-se depois, para o brônquio direito donde retira-se um bom bloco de carvão. Tempo operatório: 5 minutos.

Seqüências:

13 de Dezembro 1935 - Tudo correu bem até 8 horas após a broncoscopia quando manífestou-se cornagem, seguida de tiragem e cianose que exigiram traqueotomia praticada 13 horas após intervenção:

- Incisão na linha mediana pele e tecido celular subcutâneo; incisados os músculos pre-laringeus encontra-se logo, volumoso istmo da tiroide, que é secionado entre duas pinças. Ligadura do istmo com catgut e incisão da traquéia na linha mediana nos 2.° e 3.° aneis. Cânula n.° 3. Respiração normalizou-se.

14 de Dezembro 1935 - Vai indo bem, temperatura 38°,8. Terapêutica Quinozol e 10 gotas cardiazol.

Descanulamento apresentou sérias dificuldades. Apesar de tentado precocemente e de vários modos a cânula só poude ser retirada definitivamente no dia 13 de Janeiro de 1936, após injeção de 1/4 millg.de atropina.

15 Janeiro 1936 - Deixou o Hospital em boas condições. Orifício traqueal inteiramente obliterado, epidermisação quasi completa. Alta, levando carta para o Dr. Castro Gonçalves.

Comentário - Variedade rara de corpo estranho - carvão vegetal - e difícil de ser extraído por ser muito friável.

Observação XXV

Semente de fruta de conde na traquéia. Traqueoscopia peroral. Extração. Cura.

L. A.. 2 1/2 anos, branca, brasileira e residente em Santa Adélia. Ficha n.° 25.250. Data: 29 de Abril de 1936.

Ha 40 dias quando comia fruta de conde engasgou-se ficando asfixiada. De lá para cá tem tido tosse e raros acessos de asfixia. Consultou vários médicos tendo alguns lhe receitado vomitórios. Foi tratada como coqueluche, pneumonia e bronquite.

Estado geral regular. Dispnéia discreta. Ruído de choque característico durante a expiração.

Diagnóstico: . Corpo estranho móvel nas vias aéreas.

Traqueoscopia por via oral, sem anestesia com o tubo de Kahler de 7 mm. x 16 cms.

Expõe-se o laringe, atravessa-se a glote e logo apreende-se o corpo estranho. Ao passarmos o laringe com o bloco pinça corpo estranho e traqueoscopia - sentimos certa resistência que nos obrigou a soltar o corpo estranho.. Nova traqueoscopia com o mesmo tubo, apreensão e

CORPOS ESTRANHOS VEGETAIS DAS VIAS AÉREAS, ETC.

retirada facil da semente de fruta de conde, desta vez apreendido em cheio, com seu maior eixo voltando para cima.

Antes da intervenção: coramina.

Seqüências:

Hora e meia após traqueoscopia manifesta-se edema da glote exigindo: Traqueotomia de urgência: (Guedes de Melo Filho) - Anestesia local (Scourocaine a 1 %). Istmo da tireóide muito desenvolvido, com vasos salientes e cobrindo toda traquéia. Secção do istmo depois de destacado e pinçado. Abertura da traquéia nos 1.° aneis dá logo saída a abundante secreção catarral.. Introdução da cânula, ligadura dos vasos e do istmo da tireóide, sutura da pele com agrafes.

3 de Maio 1936 - Passou muito bem. Retirada da cânula e curativo oclusivo, restabelecendo-se facilmente a respiração pelas vias naturais.

4 de Maio - Deixou o Hospital em excelentes condições.

5 de Maio - Alta a pedido, encaminhada ao Dr. Rui de Toledo para fiscalizar a cicatrização da ferida operatória. Terapêutica: injeções de redivan.

Ligeira bronquite a direita.

Comentário - Corpo estranho de grande dimensão (o maior dos nossos casos de vegetais), provocou durante a extração traumatismo na glote, causador de edema da sub-glote. Foi a doentinha mais velha (2 1/2 anos) em que praticamos abertura traqueal por dispnéia post-operatória.

Observação XXVI

Semente de casca de jabuticabeira na traquéia. Traqueotomia. Extração. Cura.

R. M. P. 9 mêses, branco, brasileiro e residente em Espírito Santo do Pinhal. Ficha n.° 14.974. Data: 18 de Setembro de 1930.

Estado geral mau: grande tiragem epigástrica, tosse gutural e asfixia em início. Fragmento de casca de jabuticabeira na traquéia não causando no momento do acidente maiores perturbações. A primeira crise de falta de ar foi verificada ha dois dias, no momento em que a criança comia pão de Lot. Raios X nada revelaram.

Dados os sintomas de asfixia apresentados pelo doente, praticamos traqueotomia de urgência, baixa, que facultou alívio imediato. Fizemos depois o exame direto do laringe com o Jackson's Laryngascope Child's, que mostrou grande edema da infra-glote, sem se encontrar corpo estranho.

O doentinho ficou em estado sub-febril até o dia 21 de Setembro, quando foi extraido pela ferida traqueal o corpo estranho. Sete dias depois pudemos retirar a cânula, restabelecendo-se a respiração bucal e cicatrizando rapidamente a ferida operatória.

Comentário - Caso típico de asfixia ocasionada por edema da súbglote determinado pelo próprio corpo estranho que vinha sendo bem tolerado por não causar obstrução traqueal.

3 - Pneumonia e broncopneumonia.

A pneumonia lombar apesar de citada por alguns autores antigos como complicação freqüente dos corpos estranhos endobrônquicos é raríssima. Ch. Jackson nunca a observou e atribue .o diagnóstico de pneumonia a uma interpretação errônea dos sintomas. Também nós ainda não vimos um só caso de pneumonia. Na estatística de Blezinger (cit. 2) de 724 corpos estranhos com 50 casos mortais a broncopneumonia figura como causa mortis 12 vezes. Nós a consideramos muito rara apesar de termos observado um caso bem característico, cuja causa pensamos deva ser atribuída á traqueotomia e não propriamente ao corpo estranho.

Observação XXVII

Casca de pinhão do Paragnay no brônquio. Broncoscopia peroral. Extração. Traqueotomia. Broncopneumonia Morte.

M. L. A. 17 mêses, branca e residente em Amparo. Ficha n.° 24.832. Data: 12 de Fevereiro de 1936.

Ha 24 horas quando comia jambo, engasgou-se com a casca ou caroço e logo ficou sufocada (sic..). Procurou um especialista que a encaminhou para Campinas.

Estado geral regular, criança bem nutrida respirando mal. Cornagem intensa.

Sem anestesia em posição de Boyce faz-se broncoscopia peroral com o tubo de 7 mm. x 16 cms. e nada se encontra na traquéia e nos brônquios direito e esquerdo. Com o tubo de 7 mm x 20 cms. descobre-se no brônquio esquerdo encravado em uma ramificação inferior um corpo estranho que depois de retirado é identificado como casca de pinhão do Paraguai. Após a intervenção a paciente apresenta melhoras, dormindo tranqüilamente e respirando bem.

16 horas após a intervenção, ás 2 horas da madrugada, manifesta-se dispnéia intensa exigindo:

Traqueotomia - Incisão da pele e músculos, dissecção, pinçamento e incisão do istmo da tireóide. Abertura da traquéia nos 3.° e 4.° aneis seguida de introdução da cânula.

13 Fevereiro 1936 - Passou relativamente bem, apresentando discreta taquipnéia e certa inquietação. Terapêutica: endo-pulmim.

14 Fevereiro 1936 - Taquipnéia mais acentuada. Radiografia do tórax mostra foco de broncopneumonia na região hilar do pulmão direito.

Exame clínico confirma o exame radiológico. Terapêutica: poção de Todd e endo-pulmim: Curativo local com bom aspecto.

15 Fevereiro 1936 - Dispnéia aumenta, respiração superficial. Terapêutica: poção de Todd com digaleno e endo-pulmim. O Dr. Roldão de Toledo, chamado em conferência verifica a existência de broncopneumonia dupla. Terapêutica: sôro glicosado, cardiazol efedrina, banhos e bromural Knoll:

16 Fevereiro 1936 - Óbito.

Comentário - Infelizmente não registramos o, exame clínico feito na O facto do processo bronco-pneumônico faz-nos pensar que a traqueotomia seja não o corpo estranho que esteve alojado

doentinha antes da broncoscopia. ter-se iniciado no pulmão direito a responsavel pela complicação e no brônquio esquerdo.


V - COMPLICAÇOES DETERMINADAS POR FERIMENTO DA MUCOSA TRAQUEO-BRONQUICA

I - Enfisema mediastinal e subcutâneo.

Complicação raríssima dos corpos estranhos vegetais. Sôbre o assunto fizemos em 1933 com a colaboração do Dr. Bernardes de Oliveira (84) o seguinte estudo

"O enfisema mediastinal e a mediastinite são complicações raras dos corpos estranhos do brônquio. Pouco se tem escrito sôbre tal assunto; e, embora a literatura moderna esteja refeita de corpos estranhos pulmonares, só pudemos encontrar dez observações semelhantes á nossa. O pneumotórax parece mais freqüente; segundo Miller (81) foi registrado 84 vezes. Daí o interesse em relatar a seguinte":

Observação XXVIII

Grão de milho no brônquio esquerdo causador de enfisema mediastinal agudo. Mediastinotomia cervical posterior. Broncoscopia por via oral e extração do corpo estranho. Cura.

No dia 10 de Fevereiro, ás 9 horas da noite, vindo de Leme, apresentou-se ao Instituto Penido Burnier, o menino P. A. com 4 anos de idade. Seu estado geral era grave; temperatura 39°, pulso 180, respiração 45, semi-inconsciência e fácies cianótica. Pescoço aumentado de volume; crepitação enfisematosa na fosseta supra-esternal, difundindo-se a toda região cervical; na face, tórax e nádega também se observa enfisema.

O pai do paciente contou-nos então que seu filho gozára sempre bôa saude até dois dias atrás, quando se engasgará com um grão de milho, sentindo em seguida grande falta de ar; após o acidente, sobrevieram tosse espaçada e escarro ligeiramente sanguíneo, procurou imediatamente, um clínico que aconselhou expectação. Passou o paciente relativamente bem até hoje de manhã quando subitamente o pescoço começou inchar, manifestando-se, também, grande agitação, dispnéia e febre.

A ausculta do tórax revelou estertores grossos, bolhosos, roncos e sibilos em toda área pulmonar.

Exame radiográfico (Dr. Costa Pinto) (fig. 7):

Fig. 7

Manifesta diminuição da permeabilidade do terço superior do pulmão esquerdo, muito provavelmente por bloqueio mecânico. Sinais de congestão pulmonar a êsse nivel, elevação em cone da cúpula diafragmática esquerda.

Mediastino posterior de transparência aumentada.

Ao longo da parede lateral do hemi-torax esquerdo, notam-se sinais de enfisema subcutâneo com propagação para a região cervical e torácica anterior.

E' firmado o diagnóstico de corpo estranho do brônquio esquerdo, complicado de enfisema mediastinal agudo. Prognóstico sombrio.

Dr. Bernardes de Oliveira, chamado em conferência, propõe a drenagem do mediastino como operação de urgência. Imediatamente após, o paciente é transportado para o Instituto Cirúrgico Bernardes de Oliveira, afim de se submeterá intervenção. Previamente realizaram-se os seguintes exames:

Reflexo óculo-cardíaco = 0.
Tempo de coagulação: 4 minutos.
Tempo de sangramento: 2 minutos.
Dosagem de hemoglobina: 80%.

Ministram-se ao paciente lantol, óleo canforado e digipuratum e á meia noite o Dr. Bernardes de Oliveira pratica:

Mediastinotomia cervical posterior - Narcose pelo éter. Incisão de 6 cms. Ao lado da borda interna do músculo esternocleido mastoidêo esquerdo, abertura da bainha muscular, seção do omo-hioideu, identificação do feixe vásculo nervoso (carótida, jugular interna e pneumogástrico) que é afastado para fóra, ligadura da veia tireóidea média, descoberta do esôfago e penetração com o dedo no mediastino posterior ao longo da goteira tráqueo-esofagiana. Colocação de um dreno calibroso e fechamento da ferida (fig. 8).

Fig. 8

A marcha do pulso, temperatura e movimentos respiratórios vêm-se no diagrama anexo (fig. 9). Estado geral melhorou consideravelmente, amanhecendo relativamente bem disposto e com respiração mais calma. Alimentou-se com líquidos e pastosos no dia seguinte ao da operação. O tratamento post-operatório estabelecido foi: vacina antipiogena Bruschettini, transpulmim, digipuratum d inalações de gás carbônico.

fig. 9

Ao ser feito o curativo notava-se saída de forte corrente de ar pelo dreno e certa quantidade de mucosidade. No dia seguinte, foi se constituindo aos poucos abundante supuração que regrediu depois de extraído o corpo estranho.

Dois dias após a mediastinotomia, é praticada a Broncoscopia (Gabriel Porto). Sem anestesia, em posição de Boyce, é introduzido pela via oral o broncoscópio de Kahler (7 mm. x 20 cms.), percebendo-se no brônquio esquerdo volumoso grão de milho, apreendido facilmente com a pinça do instrumental de Kahler (Bohnenzangue) ; broncoscópio, pinça e corpo estranho são retirados em bloco, escapando-se este último ao nível da glote. Após alguns minutos de repouso, reintrodução do broncoscópio e apreensão na traquéia do corpo de delito, retirado com facilidade. Tempo operatório: 6 minutos.

As seqüências foram normais Hospital em boas condições. e três dias após, o paciente deixava o.
1.°) Qual a causa do enfisema? Depende necessariamente de um aumento de pressão intra pulmonar per se, ou exige uma laceração do tecido?
2.°) Qual a causa da morte nos animais de experiência? Será o pneumotórax agudo, embolia gasosa, pneumoperitoneo ou o próprio enfisema intersticial?

Suas conclusões são favoráveis á produção do enfisema sem laceração ou lesão visivel do parênquima. A produção da embolia gasosa concomitante ao enfisema no processo de hiper-pressão é outro fator constante observado por estes autores. Tal embolia pode, por si só, causar a morte dos animais desde que seja suficiente para encher as cavidades cardíacas.

Ótima referência encontramos, também, no trabalho de Albrecht (2) que explica a patogenia destes acidentes pela perfuração da parede alveolar ou brônquica, permitindo infiltração de ar na pleura, mediastino e tecido celular subcutâneo. Tal ruptura pode ser causada diretamente pelo corpo estranho; no caso de Killian (cit. 2) uma agulha perfurou a parede brônquica. Jackson (50) refere-se também a possibilidade de efração do parênquima pulmonar nas manobras broncoscópicas de extração. Wiethe (116) retirando uma agulha da traquéia viu aparecer enfisema cervical post operatório. Outras vezes, a ruptura alveolar é causada pela super-pressão. Tal patogenia aceita por v. Eicken (cit. 2), Jackson e seus discípulos (50 a 52), parece-nos de acordo com as imagens endoscópicas. Wiskowski (120), entretanto, pensa de modo diverso; afirma o corpo estranho; durante a inspiração, é fixado na parede brônquica. Formado desta ou daquela maneira, o fato é que o enfisema pulmonar verificado com freqüência, pode em certas ocasiões com o abalo produzido pela tosse ou esforço causar ruptura brônquica ou alveolar. A necropsia feita nos casos de Linah e Hugh (cit. 2), comprova insofismavelmente tal fato.

O enfisema subcutâneo observado por Wiskowski (119) por Schuh (cit. 2), por Agazzi (cit. 2), por Precechtel (90) e por Juffinger (59) constituiu-se provavelmente deste modo. Muito mais freqüente é o enfisema mediastinal e subcutâneo conseqüente a perfuração do esôfago; já tivemos o ensejo de observar vários casos. Entre nós, é bastante conhecido o caso de Walter

Seng e Mário Ottoni (105 ) em que havia uma mediastinite supurada conseqüente a perfuração do esôfago, por corpo estranho. A mediastinotomia salvou a paciente.

Em nosso doente a maneira por que se deu a penetração de ar no mediastino fica um tanto obscura; o exame clínico e radiológico dos pulmões demonstraram não existir enfisema pulmonar, revelando mesmo certa zona de atelectasia. Também não é provavel que o corpo estranho - um grão de milho: - tenha sido causa direta da perfuração. E' possivel, entretanto, que na ocasião do acidente existisse enfisema pulmonar desaparecido mais tarde, por deslocamento do corpo estranho.

Fisiopatologia - A circulação de retorno, isto é, a volta do sangue venoso de todo o corpo para o coração direito faz-se devido a um certo número de fatores, a saber: 1) ação cardíaca, 2) vaso-motricidade e 3) complexo veno-pressor.

A influência exercida pela sístole cardíaca e que se propaga através do leito capilar ao sistema venoso, bem como a aspiração ativa exercida pela diástole ventricular, não serão aqui mais detidamente analisadas. Do mesmo modo a ação vaso-motora intrínseca não só das arterias como, em pequena proporção, das veias e ainda dos reservatórios esplênicos e hepáticos, será deixado de lado.

Estudemos o terceiro e também o mais importante fator, ou seja o complexo veno-pressor.
Como bem demonstram os estudos de Henderson (46) o criador da teoria da veno-pressão, a circulação de retorno se faz principalmente devido a ação: a) do tono da musculatura esquelética, especialmente dos músculos abdominais e em particular do diafragma; b) do tono dos músculos lisos do tubo digestivo; c) da atividade respiratória. Estes fatores se interferem sendo a atividade respiratória aquele que em maior gráu regula os demais.

Si detivermos nossa atenção sôbre o papel do músculo diafragma iremos nos convencer de que, ao envéz do músculo essencialmente respiratório, deve ser ele antes relacionado com o aparelho circulatório. Com efeito, nota-se antes de mais nada um certo antagonismo funcional entre o diafragma e os demais músculos respiratórios. Emquanto os intercostais e os outros músculos inspiradores provocam para a repleição dos pulmões um movimento de elevação das extremidades anteriores das costelas, e portanto de afastamento dos mesmos, em relação ao eixo do corpo, a contração do diafragma apõe-se a esse afastamento, tendendo pelo contrário a manter para dentro as costelas inferiores sôbre as quais se insere.

Por outro lado, quanto á circulação, observa-se que na inspiração, quando os pulmões se enchem de ar oxigenado e se dispõem a fornecer o sangue o precioso gás,, o diafragma se abaixa produzindo com isso dois fenômenos importantes: a) no tórax, aumento do vazio mediastínico, distendendo assim as paredes venosas da base cardíaca, facilitando o enchimento das cavidades do coração, sugando por diferença de pressão o sangue de retor no; b) no abdome, aumento da pressão, impedindo pela expressão ativa o sangue venoso dos reservatórios esplâncnicos para o tórax. A circulação faz-se assim por períodos de intensidade diversos, sendo mesmo possivel falar-se em sístole e diástole do abdome e do tórax. O papel do diafragma é tão importante e estas funções acima descritas é tão real que a frenicectomia dupla e experimental, feita em um só tempo, provoca sempre a morte do animal por meio das perturbações trazidas não a .respiração mas á circulação. E' bem verdade que a frenicectomia bilateral pode ser feita (um de nós já a fez) em dois tempos naturalmente. Mas nessas condições a circulação se faz num regime de baixo rendimento, o doente torna-se incapaz de qualquer esforço circulatório.

Todo o papel representado pelo diafragma no complexo venopressar traduz-se para o lado do tórax, na manutenção da pressão negativa intra-mediastínica.

O que corre então quando a entrada anormal de ar (enfisema) perturba essa pressão?
Jehn e Nissen (56) mostraram que se não produzem manifestações clínicas importantes emquanto a pressão não iguala a zero.

Depois que o vazio tenha desaparecido surgem fenômenos mais ou menos alarmantes, segundo a rapidez e intensidade da elevação da pressão.

A respiração torna-se superficial e ligeiramente acelerada, logo em seguida observa-se queda da tensão arterial. As veias cavas e pulmonares ficam comprimidas e de calibre reduzido, donde menor afluxo de sangue ao coração direito e estase venosa pulmonar. A traquéia e as artérias nada sofrem em conseqüência desse aumento de pressão, o miocárdio pelo contrário tem seus movimentos dificultados devido a coleção gasosa que se acumula na superfície anterior do pericárdio. Sauerbruch (cit. Gatelier (34) refere que por vezes o coração pára antes da respiração. A dispnéia observada resulta não da compressão traqueal, mas de congestão venosa pulmonar; mesmo as mais altas pressões mediastínicas são incapazes de, experimentalmente, causar compressão das vias respiratórias. Talvez o aumento de pressão tenha algum efeito sôbre os plexos nervosos. Está demonstrado em experiências de laboratório que golpes sôbre o tórax acarretam uma queda da pressão sanguínea nas carótidas, em conseqüência da qual se dá uma alteração na circulação cerebral seguida de traquipnéia. No entanto, si ambos ao vagos tiverem sido anteriormente seccionados não se observam estes fenômenos. A respiração porém, torna-se lenta e profunda; com a secção prévia do simpático cervical vem a ficar freqüente e curta).

Sintomatologia - O enfisema mediastinal nas suas formas discretas passa muitas vezes despercebido, pois é muito mais freqüente do que possa a literatura fazer supor. Existem na verdade duas formas clínicas; enfisema mediastinal insidioso e enfisema agudo ou mesmo super-agudo.

A forma aguda justamente a que nos interessa, caracterisa-se pelo quadro clínico alarmante e rapidamente mortal.

O sintoma mais conhecido e citado pelos tratadistas é a crepitação gasosa da fosseta supra-esternal. E' o sinal patognomonico do enfisema mediastínico em evolução. "Nous ne trouvons que peu d'infiltration gazeuse au tour du thorax, mais à la base du cou dans la fossètte sousaternal et les régions sus-claviculaires, vous voyez 1'emphysème paraitre groggir três vite et de là remonter vers Ia tête et se diffuser vens les épaules: c est le processus typique de 1'emphysème mediastinal". (Lejars). Contudo devemos esperar este sinal para fazer o diagnóstico? Não ha outro meio de descobrir mais precocemente o processo?

Sim, esperar a invasão supra-esternal que só se faz após ter sido forçado a trama aponevrótica do pescoço é perder tempo precioso.

A história clínica e o quadro apresentado pelo doente são importantes e quem os tiver observado uma vez facilmente fará o diagnóstico antes de sentir a crepitação gasosa. Trata-se em geral de um doente com lesão torácica (traumatismo fechado, ferimentos perfurantes, lesões do aparelho respiratório, etc.), que subitamente, em conseqüência de um esforço de tosse ou outro esforço muscular violento se torna cianótico e apresenta dispnéia intensa.

Si fizermos a medida da pressão venosa a encontraremos aumentada, mas a cianose e a dilatação da rede venosa observada a olho nu são bem patentes. O pulso toma-se pequeno, rápido, por vezes com falhas. As extremidades esfriam-se rapidamente, o quadro é dramático.

Este cotejo sintomático assaz impressionante é suficiente para o estabelecimento do diagnóstico da forma aguda ou super-aguda e a palpitação não tardará a demonstrar a crepitação cervical confirmando assim integralmente o diagnóstico. Nas formas insidiosas lentas, progressivas, em que ha mais tempo para se firmar uma indicação cirúrgica, e nas quais por vezes se dá regressão expontanea, outros sintomas e sinais existem de grande valor.

Assim Gatelier (34) julga que a dôr frênica e o desaparecimento da maciez precordial e os dados radiológicos conduzem com segurança ao diagnóstico exato.

A dôr frênica é precoce e raramente falta. A maciez precordial desaparece devido a insuflação das franjas pericárdicas e também em parte pela compressão direta do coração pouco cheio de sangue.

No exame radiológico encontra-se, justamente o contrário do que se observa no pneumotórax: afastamento dos pulmões para fora donde aumento da claridade mediastínicas, claridade essa principalmente notavel na base e no ápice, os pedículos pulmonares constituindo por assim dizer, um óbice á expansão mediastinal.

O tecido pulmonar comprimido torna-se por isso mesmo menos claro, menos transparente. Os espaços intercostais podem se mostrar alargados.

Os tecidos da base do pescoço devem estar incluídos na chapa afim de se verificar a extensão do: enfisema para êste lado. O exame radiológico tem enorme, importância servindo para estabelecer o diagnóstico diferencial com pneumotórax sufocante e mesmo estabelecer a concomitância do pneumotórax e enfisema mediastinal.

Indicação operatória e técnica - Segundo dizem Joanides e Tsoelos (58) as formas ligeiras do enfisema mediastinal são muito mais freqüentes do que se pensa, passando as vezes despercebidas dada a escassa sintomatologia: assim afirma Aucoin (5) que o enfisema mediastinal pode ceder com o repouso mas que outras vezes surgem estados septicemicos fulminantes apesar dos recursos médicos, cirúrgicos e endoscópicos.

fig. 10

Se na forma lenta a indicação operatória deve ser estudada criteriosamente, pois que por vezes ha regressão espontânea, na forma aguda a indicação cirúrgica é formal é urgente. O mediastino precisa ser drenado, a pressão baixada e a circulação de retorno restabelecida prontamente, para que o doente não sucumba dentro de curto prazo.

O tratamento cirúrgico visa evacuar a coleção gasosa do mediastino e não sómente dar saída a infiltração superficial, portanto a intervenção deve ser mediastínicas; as incisões e punções múltiplas dos tecidos não corrigem a situação.

Para a drenagem do mediastino a melhor via de acesso é a cervical.

Sauerbruch (cit. Gatelier (34) preconiza a toracotomia na câmara pneumática. E mais um processo, além das dificuldades técnicas, os dois doentes de Sauerbruch morreram pela reincidência de sintomas, logo saídos da câmara).

A incisão supra-esternal de Lejars é insuficiente, drena sómente o mediastino anterior.

A melhor técnica é a mediastinotomia cervical posterior tal qual recomendam Gatelier (34), Heiderhain (45) e von Hacker (39) ; foi a ela que recorremos. As figuras 10 e 11 mostram a incisão e os espaços aponevróticos cervico-mediastínicos e como se estabelece a drenagem.

Acreditamos ter sido uma das primeiras mediastinotomia, praticadas entre nós; além da feita por Walter Seng não tivemos conhecimento de outras.

fig. 11

A extração oro-broncoscópica do corpo estranho constituiu problema facil e serviu apenas para mostrar como é bem tolerada tal intervenção, mesmo nos casos graves. Merece algumas considerações a questão da oportunidade operatória; a complicação causada pelo grão de milho era de natureza tão grave que nos pareceu mais razoável combater primeiramente o mal que dela poderia advir para depois praticarmos a extração do intruso. Assim, 24 horas depois de feita a mediastinotomia, praticávamos a broncoscopia.

Após a publicação deste nosso estudo em 1933, Areski Amorim (4) comunicou magnífico resultado obtido com o tratamento cirúrgico em um caso alarmante de enfisema mediastínico. Ismael Gusmão (38) conseguiu também impressionante sucesso com a terapêutica cirúrgica em um caso dramático de enfisema mediastinal, por trauma do tórax.

O nosso caso junto aos dois, dos distintos colegas cariocas, mostra bem claro a eficiência da intervenção nos casos de enfisema agudo do mediastino.

Este magnífico método de tratamento está entretanto ainda bem pouco vulgarizado. Assim é que Soulas (112) bem recentemente, em 1935, estudando o assunto apresenta dois casos de enfisema, um dos quais mortal, sem fazer referências ao tratamento cirúrgico.

Dos trabalhos publicados depois do nosso merecem especiais referências o de Buzoiann (12) em 1935 e o de Piquet (87) em 1937, ambos preconizando o tratamento cirúrgico, pela incisão supra-esternal.

2 - Hemorragia.

Verificada algumas vezes em conseqüência a corpos estranhos perfurantes, é complicação raríssima dos corpos estranhos vegetais. Dinderlen (cit. 1) descreve um caso mortal de erosão do tronco braquiocefálico por corpo estranho vegetal.

3 - Pneumotórax.

Segundo Miller (81) foi registrada 84 vezes na literatura. E' complicação própria dos corpos estranhos metálicos perfurantes.

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