Versão Inglês

Ano:  1938  Vol. 6   Ed. 1  - Janeiro - Fevereiro - (1º)

Seção: Trabalhos Originais

Páginas: 03 a 33

CORPOS ESTRANHOS VEGETAIS DAS VIAS AÉREAS INFERIORES. ESTUDO CLINICO DE SUAS PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES. -Parte 1

Autor(es): DR. GABRIEL PORTO

TRABALHO DO INSTITUTO PENIDO BURNIER (Campinas)

SUMÁRIO:

1 - Introdução: Freqüência dos corpos estranhos das vias aéreas ontem e hoje. Primeira broncoscopia para extração de corpo estranho. Killian (1897). Estatísticas de Albrecht (1911) e Ch. Jackson (1936).

No Brasil: primeira broncoscopia - Castilho Marcondes (1915). Freqüência dos casos em 1922. Estatísticas recentes de Caiado de Castro (1936) e Ildeu Duarte (1936). Nossa estatística comparada com as de Ch. Jackson, Caiado de Castro e Ildeu Duarte. A freqüência dos corpos estranhos vegetais e de suas complicações.

II - Classificação das complicações determinadas pelos corpos estranhos vegetais nas vias aéreas inferiores.

III - Complicações determinadas por obstrução das vias aéreas pelo próprio corpo estranho.

1) Asfixia;
2) Atelectasia e enfisema pulmonares.

IV - Complicações ocasionadas por processo inflamatório da árvore traqueo-bronquica:

1 ) Laringo,tráqueo,bronquite;
2) Edema da sub-glote;
3) Pneumonia e broncopneumonia.
CORPOS ESTRANHOS VEGETAIS DAS VIAS AÉREAS, ETC.

V - Complicações determinadas por ferimento da mucosa mediastinal e subcutâneo;
tráglueo-brônquica:

1) Enfisema mediastinal e sub cutânea;
2) Hemorragia;
3) Pneumotórax;

VI - Complicações ocasionadas por processos supurativos da árvore traqueo-bronquica:

1) Abcesso do laringe;
2) abcesso do pulmão;
3) Gangrena pulmonar.

VII - Resultados:

1) Complicações;
2) Mortalidade.

VIII - Bibliografia.


I - Introdução

Ha vinte anos atraz os corpos estranhos das vias aéreas inferiores constituíam entre nós, ocorrência clínica das mais raras. Hoje com o alto grau de progresso atingido pela endoscopia peroral e com o aperfeiçoamento dos métodos de exame, tais casos tornaram-se freqüentes em todas as grandes clínicas de otolaringologia.

Em 1897, Killian (cit. 78) extraindo com a broncoscopia peroral um fragmento de osso do brônquio direito, realizou a primeira extração de corpo estranho endo-brônquico. Até 1904 o grande Killian repetira seu glorioso feito apenas 19 vezes.

Em 1911, um trabalho de Albrecht (2) reunia na literatura 595 observações de corpos estranhos traqueobrônquicos.

As estatísticas modernas apresentam-se muito mais elevadas. No último tratado de Ch. Jackson (52) publicado em 1936, encontram-se 2.374 casos de corpos estranhos das vias aéro-digestivas, dos quais 1.1 10 (46,7 %) estavam localizados nas vias aéreas. Destes, 5 63 ( 50,7% ) são constituídos por corpos estranhos de natureza vegetal.

No Brasil, em 1915, Castilho Marcondes (75) foi o primeiro a repetir o feito de Killian extraindo um apito do brônquio direito de um menino de 10 anos. Só em 1921, Castilho Marcondes (76) teve ocasião de intervir pela segunda vez, extraindo semente de abóbora do brônquio direito de um menino de 10 anos.

Na reunião da extinta Sociedade Brasileira de Oftalmologia e Oto-Rino-Laringologia (72) realizada em 12 de Outubro de 1922, os maiores nomes da especialidade calculavam em uma dezena os corpos estranhos endo-brônquicos conhecidos no Brasil.

A mortalidade verificada em seis casos apresentados, por diversos especialistas, a essa mesma sessão, elevava-se a 50 °,/,.. Falava-se também com muita freqüência na eliminação espontânea de corpos estranhos das vias aéreas, fato considerado hoje muito raro (segundo Ch. Jaclcson (52) em 2Y(, dos casos) e que nunca. tivemos oportunidade de registrar).

Sôbre o assunto apareceram entre nós, depois de 1922, inúmeras publicações esparsas (21, 22, 26, 27, 31, 91, 93, 94, 96, 102, 103, etc.).

Em Abril de 1936, A. Caiado de Castro (14) publicou 300 observações de corpos estranhos das vias aero-digestivas, constituídos por corpos estranhos de natureza vegetal.

Ildeu Duarte (28) por intermédio de seu assistente Lima Netto, apresentou á Segunda Semana Paulista de otolaringologia, em Julho, de 1936, uma estatística de 130 casos de corpos estranhos das vias aéreo--digestivas dos quais 108 (83,1 % ) estavam localizadas no esôfago e 22 ( 16,9 % ) nas vias aéreas. Destes 13 (59 °lf) eram corpos estranhos vegetais.
Dos casos localizados no esôfago é curiosa a grande freqüência das dentaduras. - 51, isto em quasi 50% dos casos.

O número total de corpos estranhos das vias aero-digestivas observados em nossa clínica no Instituto Penido Burnier eleva-se a 121. Em 64 vezes, isto é, em 52,8 Jo a localização deu-se nas vias aéreas.

Corpos estranhos das vias aero-digestivas no Instituto Penido Burnier:


Esôfago - 57 - 47,2%
Vias aéreas inferiores
    Laringe - 13
    Traquéia - 26 - 52,8%
    Brônquio - 25
TOTAL - 121

Relação de Corpos Estranhos

Estudo comparativo entre as estatísticas de Ch. Jackson (52), Caiado de Castro (14), Ildeu Duarte (28) e a nossa.

Deduz-se da tabela acima que os corpos estranhos das vias aéreas inferiores, em nossa clínica, - ao contrário do que acontece nas outras - são mais frequentes que os do esôfago. Vê-se também que possuímos a maior estatística brasileira de corpos estranhos das vias aéreas inferiores onde predominam em elevada percentagem, 75 %, os corpos de natureza vegetal, descriminados em seguida pela ordem de freqüência:

Corpos estranhos vegetais das vias aéreas inferiores.


Grão de café - 9
Milho - 9
Semente de melancia - 7
Semente de laranja, lima ou tangerina - 5
Feijão - 5
Amendoim - 3
Carrapicho - 3
Semente de abóbora - 3
Semente de fruta de conde - 1
Espinho de laranjeira - 1
Casca de pinhão do Paraguai - 1
Casca de jabuticabeira - 1
Fragmento de coco de macaúba - 1
Carvão vegetal - 1
TOTAL - 48

A grande freqüência destes casos é perfeitamente explicável pela localização especial de nosso serviço, que situado em Campinas, atende a clientela das grandes fazendas do Estado de São Paulo.

Encravados como estamos no maior centro cafeeiro do mundo é natural que a variedade observada com mais freqüência fosse a de grãos de café. Registramos 9 casos, enquanto que Ch. Jackson (52) com suas 562 observações de corpos estranhos vegetais só encontrou 4 casos. Em compensação no que se refere .ao amendoim, Ch. Jackson (52) registrou 298 casos e nós só vimos três.

Os corpos estranhos das vias aéreas inferiores de natureza vegetal apresentam em geral um prognóstico reservado. São sujeitos a inúmeras complicações, umas ligeiras e outras graves. Dos nossos 48 casos podemos dizer que 31, isto é, 64, 5 % , evoluiram com complicações.

A finalidade deste trabalho é fazer, baseado em nossa experiência, o estudo clínico destas complicações.


II - CLASSIFICAÇÃO DAS COMPLICAÇÕES DOS CORPOS ESTRANHOS VEGETAIS DAS VIAS AÉREAS INFERIORES

Afim de metodizar a exposição do assunto organizamos a seguinte classificação baseada em critério anátomo-físio-patológico.

A presente classificação passível talvez de alguma crítica sob o ponto de vista clínico tem a vantagem de nos fornecer dados que permitirão metodizar o assunto que vamos tratar.


III - COMPLICAÇOES DETERMINADAS POR OBSTRUÇÃO DAS VIAS AÉREAS PELO PRÓPRIO CORPO ESTRANHO.

1 Asfixia.

Os corpos estranhos vegetais na maior parte das vezes não se fixam nas vias aéreas e se apresentam móveis, transitando dos brônquios ao laringe sob o impulso da corrente aérea inspiratória e expiratória. Foi o que verificamos 44 vezes, isto é, em 91 % dos casos.

Os doentes exibiam via de regra um certo grau de dispnéia, passivel de um momento para o outro de se transformar em asfixia seguida de morte súbita e trágica. A causa deste acidente é o encravamento do corpo estranho na glote determinado por acesso de tosse com movimento expiratório forçado. Só uma intervenção urgentíssima poderá salvar tais doentes da morte. Exemplo típico desta ocorrência é a observação que se segue.

Observação I

Semente de laranja no brônquio esquerdo. Broncoscopia por via oral Apreensão do corpo estranho que se escapa ao nivel da glote determinando crise de asfixia. Traqueotomia de urgência. Extração. Cura.

P. L. - 19 mêses, brasileiro, branco e residente em Piracicaba. Ficha n.° 21.117. Data: 19-5-1934.

Recomendado do Dr. Samuel das Neves, clínico em Piracicaba.

O doentinho é trazido ao nosso Instituto ás 22 horas e seus pais contam-nos que, ás 17 horas, quando chupava laranja engasgou-se com uma semente apresentando forte crise de asfixia. Por duas vezes repetiu-se esta crise, apresentando o paciente tosse persistente.

Criança bem disposta tossindo de quando em vez. Temperatura 36°,8.

Ausculta: respiração mais ampla á direita; á esquerda murmúrio respiratório mais apagado.

Sem anestesia, em posição de Boyce, pratica-se broncoscopia com tubo de Kahler 7 mm. x 16 cms. localizando-se corpo estranho no brônquio esquerdo. Apreensão entretanto, não poude ser feita pois sendo o tubo de exame muito curto o corpo estranho ficava afastado da extremidade dista]. Retira-se o broncoscópio e introduz-se um tubo de 7 mm. x 20 cms.; apreende-se então, em uma ramificação do brônquio esquerdo, a semente de laranja, que ao ser extraída escapa-se da pinça ao nivel da glote determinando gravíssima crise de asfixia exigindo:

Traqueotomia de urgência - Incisão rápida da pele, tecidos musculares e traqueia. Com o auxílio da respiração artificial elimina-se a semente de laranja felá ferida traqueal. Injeção de lobelina e após alguns minutos de respiração artificial começa o doentinho a respirar normalmente. Examinando a ferida traqueal verifica-se que incisão traqueal foi feita nos 3.°, 4.° e 5.° aneis. A parede posterior da traquéia apresentava pequena e superficial incisão, determinada provavelmente pela ponta do bisturi. Ligadura dos vasos com catgut e agrafes na ferida cutânea.

Seqüências:

20 de Março de 1934 - Passou relativamente bem dormindo logo depois da intervenção. Temperatura matinal: 37°,8.
24 de Março - Tentativa improfícua de retirada da cânula; criança permanece seis horas sem cânula mas surge asfixia exigindo recolocação da cânula.
26 de Março - Retirada da cânula. 27 de Março - Curativo oclusivo.
29 de Março - Ferida traqueal cicatrizada. 31 de Março - Deixou o hospital curado.

Comentário - O escapamento do corpo estranho ao nivel da ,glote é acidente raríssimo nas mãos de um endoscopistas experimentado.. Para os principiantes é acidente freqüente; é devido em geral, á escolha de pinça pouco apropriada para o objeto a apreender. O presente caso poderia talves ter dispensado a traqueotomia e ter sido resolvido com nova traqueoscopia alta e extração da semente de laranja. Esta solução não ocorreu ao operador que teve de agir com extrema urgência.

Os corpos estranhos capazes de se tumefazerem pela absorpção das secreções são os que mais facil e freqüentemente determinam a asfixia. Os feijões constituem a variedade que apresentam maior aumento de volume. Seguem-se os milhos e sementes de laranjas. Foram êles os responsáveis pelos nossos casos de asfixia.

A parada da respiração segundo alguns autores poderia ser devida a uma irritação do sistema nervoso periférico. O chamado reflexo do pneumogástrico explicaria esta ocorrência. Jackson (50) se opõe judiciosamente a esta patogenia porque a clínica mostra que a asfixia surge com muito mais freqüência sob anestesia profunda; quando os doentes deveriam estar mesmos predispostos á parada reflexa da respiração. Não vimos uma só vez síncope respiratória que pudéssemos atribuir a este mecanismo. Felizmente a anestesia geral já foi irrevogavelmente banida da técnica da broncoscopia. Do tempo que ainda recorríamos a ela, possuímos duas observações comprovadoras da ação nefasta do clorofórmio nestes casos.

Observação II

Semente de laranja na traquéia. Traqueotomia. Morte por asfixia.

1. S. 3 anos, branca, brasileira, filha de italiano, residente no Arraial dos Souzas, Campinas. Data: 16 de Agosto de 1925.

Estado geral bom, interrompido por acessos de asfixia. Ha 10 dias aspirara uma semente de laranja, que se localizara na traquéia produzindo acessos de tosse e crises de asfixia. Submetida ao exame radiológico, nada de anormal foi constatado.

Sob narcose clorofórmica tenta-se traqueoscopia alta, mas forte acesso de dispnéia interrompe a intervenção. A respiração artificial faz com que a criança volte a respirar. Algumas horas depois forte crise de asfixia, exigindo traqueotomia de urgência, que não chega a tempo de evitar a morte da doentinha. Prolongada a incisão da traquéia, extraísse, então, uma grande semente de laranja, muito tumefeita.

Comentário - Caso dos mais antigos onde se vê em que apuros e indecisão ficava o endoscopistas quando tinha de recorrer ao clorofórmio para os exames da traquéia. Com a nossa técnica atual, a semente de laranja seria certamente extrairia pela via bucal e a doentinha se salvaria sem traqueotomia.

Observação III

Grão de milho na traquéia. Traqueoscopia inferior. Extração. Cura.

A. D. 2 anos, branco, brasileiro e residente em Espírito Santo do Pinhal. Data: 29 de Junho de 1926.

Estado geral bom. Grão de milho solto na traquéia havia 24 horas. Desde que aspirara o corpo estranho tem tido ora tosse, ora falta de ar, ficando ás vezes rouco. Clássico "bruit du drapeau" na traquéia. O exame radiológico nada adianta. Tentada traqueoscopia alta sem resultado. Traqueotomia alta sob narcose clorofórmica. Síncope clorofórmica grave logo no início. Normalizada a situação graças á respiração artificial e á uma ampola de éter, termina-se o ato operatório, extraindo-se facilmente o grão de milho. Após a operação a temperatura elevou-se a 40° e o doentinho passou a noite mal, muito excitado, dormindo pouco. Na manhã seguinte, mostrava-se mais calmo, e a temperatura era de 38 °. Daí em diante as sequencias operatórias foram normais. Retirou-se a cânula 4 dias depois da operação e, 14 dias mais tarde o doentinho tinha alta completamente curado.

CORPOS ESTRANHOS VEGETAIS DAS VIAS AÉREAS, ETC.

Comentário - Casos dos mais antigos. A traqueoscopia peroral não foi conseguida porque éramos neófitos em endoscopia. O clorofórmio fazendo sempre mal.

A apnéia súbita pode ainda ter outra patogenia. Quando um corpo estranho se fixa em um brônquio impedindo um pulmão de respirar e se desloca rapidamente para o outro pulmão, pode ocasionar a morte súbita por asfixia. Foi o que assistimos num caso de semente de abóbora no brônquio esquerdo cuja casca se deslocando para o direito ocasionou morte súbita.

Observação IV

Semente de abóbora na 2.a bifurcação do brônquio esquerdo. Morte. Traqueotomia de urgência. Extração do corpo estranha post-mortem.

C.. P. 2 anos, branco, brasileiro e residente em Arraial dos Souzas. Ficha n.° 12.853. Data: 30 de Julho de 1929.

Estado geral mau; lábios cianóticos, abatimento profundo, respiração lenta e ruidosa, reflexo palpebral quasi abolido. Semente de abóbora ha horas, nas vias aéreas inferiores, produzindo, desde o início, dispnéia intensa.

Quando o cirurgião preparava-se para uma traqueotomia, deu-se a morte do doentinho. Transportado imediatamente para a sala de operações, pratica-se uma traqueotomia de urgência, realizada em 1 minuto, seguida de respiração artificial, injeções de éter, cafeína, etc., sem resultado. Inspecionando então a traquéia e brônquios, com um tubo de Kahler, 7 mm., observou-se grande reação inflamatória na mucosa traqueal, sendo a casca da semente encontrada na bifurcação brônquica donde foi facilmente extraída. No brônquio esquerdo havia abundante secreção serosa, que nos orientou até a 2. ramificação, onde estava encravado o corpo estranho, sendo a extração feita com a pinça de Kahler.

Comentário - Neste doente não houve tempo para os exames clínicos radiológico que provavelmente teriam revelado grandes alterações no pulmão esquerdo (enfisema ou atelectasia).

Como tratamento para a dispnéia intensa e mesmo para a apnéia temos dois recursos heróicos: a broncoscopia e a traqueotomia acompanhadas do clássico tratamento médico. Nas clínicas especializadas onde o endoscopistas realiza confiante e seguro em poucos segundos a atravessia da glote os casos de asfixia por encravamento do corpo estranho no laringe podem ser resolvidos com a traqueoscopia direta seguida de extração do intruso.

Aqui fica uma observação de asfixia combatida eficazmente por este meio.

Observação V

Grão de milho na traquéia. Traqueoscopia por via oral, sem anestesia. Extração. Cura.

O. P. 6 anos, branco, brasileiro e residente em Pirassununga. Ficha n.° 16.103. Data: 10 de Maio de 1931.

Estado geral grave: criança de constituição robusta em estado de semiinconsciência apresentando lábios cianóticos e forte tiragem sub-clavicular e epigástrica.

Grão de milho na traquéia ha 7 horas, ocasionando no momento do acidente forte crise de asfixia que por várias vezes se repetiu.

Respiração ruidosa e freqüente, tosse gutural percebendo-se de quando em vez o bater do c. e. contra as cordas vocais. Traqueoscopia com o tubo de Kahler 7 mm. x 18 cms., permite apreensão do c. e. em um minuto, normalizando-se imediatamente a respiração.
Boas seqüências operatórias. Comentário - Caso difícil e emocionante resolvido com técnica perfeita. Criança em asfixia salva com a traqueoscopia peroral.

A traqueotomia, método embora menos elegante, dá-nos também resultados seguros conforme atestam as observações que se seguem:

Observação VI

Grão de feijão no brônquio principal direito. Traqueotomia de urgência, sem anestesia. Broncoscopia sem broncoscópio. Extração. Cura.

B. A. G. 11 mêses, branca, brasileira e residente em Leme. Data: 16 de Setembro de 1928.

Doentinha enviada ao Instituto pelo eminente clínico Dr. Gumercindo de Godoy. Grão de feijão movendo-se do brônquio á glote, havia 9 horas. Tosse traqueal. Crises de asfixia. A doentinha não foi submetida ao exame de Raios X. Enquanto se preparava o material de fackson para broncoscopia alta, surge forte crise de asfixia. Traqueotomia urgentíssima. Aberta a traquéia foram ainda necessários 5 minutos de respiração artificial, para que os movimentos respiratórios reaparecessem. Normalizada a respiração, introduz-se um especulo de Killian na traquéia e com o gancho de Brünnings desaloja-se do brônquio principal direito, logo abaixo da bifurcação brônquica, o grão de feijão. Colocou-se na traquéia uma cânula, retirada 2 dias depois. No dia imediato á intervenção o estado da doentinha era grave: temperatura 40°, pulso incontável, respiração irregular. Rapidamente estes graves sintomas desapareceram e no mais tudo correu normalmente.

Comentário - Caso dos antigos em que um endoscopistas hábil talvez tivesse evitado a traqueotomia. A técnica de Bellinof empregada no caso mostra que ainda éramos neófitos em broncoscopias.

Observação VII

Grão de milho na traquéia. Traqueotomia, Extração. Cura.

A. P. 8 mêses, branco, brasileiro e residente em Campo Limpo. Ficha n.° 12.270. Data: 14 de Abril de 1929.

Doente enviado ao Instituto pelo Dr. Gandra, distinto clínico em Jundiaí.

Criança em franca asfixia, com tiragem intensa. Grão de milho ha 48 horas na traquéia, causando tosse e crises de asfixia.. Consultou um farmacêutico que diagnosticou bronquite; procurou depois um cirurgião que passou uma sonda e declarou que o corpo estranho já havia descido. Pratica-se traqueotomia alta; na hora de incisar a traquéia o doentinho achava-se em apnéia. Extração facil do corpo estranho e introdução da cânula traqueal, que, entupindo-se durante a noite produziu grave crise de asfixia, combatida eficientemente pelas enfermeiras religiosas, com injeção de éter e respiração artificial. 24 horas depois do ato cirúrgico, retirada definitiva da cânula e cicatrização rápida da ferida operatória.

Comentário - A asfixia exigiu traqueotomia solucionando satisfatoriamente o problema; não é impossível entretanto que com a traqueoscopia peroral o caso pudesse ser resolvido, dispensando a abertura da traquéia.

Observação VIII

Grão de feijão na traquéia. Violento acesso de asfixia. Traqueotomia. Extração. Cura.

N. L. M.. 4 anos, brasileira, branca e residente em Igarapava. Ficha

n.° 21.355. Data: 4 de Maio de 1934.

Anteontem aspirou um grão de feijão e teve na ocasião violento acesso de asfixia ficando durante algum tempo sem sentidos. Consultou um clínico que introduzindo um dedo na faringe conseguiu descobrir um vulto (sic.). Procurou em seguida o Dr. Victor Mascarenhas que a encaminhou imediatamente ao Instituto aconselhando-a que viesse de avião. Criança bem nutrida tossindo freqüentemente e exibindo o clássico ruido de válvula traqueal. Quando era praticado exame clínico manifesta-se violenta crise de asfixia exigindo traqueotomia de urgência, praticada imediatamente.

Incisão da pele partindo da borda inferior da cartilagem tireóidea, do tecido celular subcutâneo e músculos. Pinçamento e incisão do istmo da tiroide. Abertura da traquéia ao nível dos 2.° e 3.° aneis. Extração do corpo estranho que se apresentou na ferida traqueal. Ligadura dos vasos com catgut.Colocação da canula traqueal. Agrafes na pele. Tintura de iodo.

6 de Maio - 1.° curativo, ferida operatória com bom aspecto.
7 de Maio - Retirada da cânula.
9 de Maio -- Vai bem; abundante secreção catarral, curativos duas vezes por dia.
11 de Maio - Alta, curada; ferida traqueal cicatrizada.

Comentário Esta observação comporta o mesmo comentario da anterior.

Observação IX

Milho no brônquio esquerdo. Asfixia exigindo traqueotomia. Broncoscopia peroral. Extração. Cura.

A. F. C. 5 anos, branco, brasileiro residente em Dois Córregos. Ficha n.° 27.790. Data: 2 de Julho de 1937.
Ha 10 dias aspirou um grão de milho; manífestou-se na ocasião do acidente crise de asfixia que desapareceu rápido. Apenas, o doentinho apresentava tosse ligeira que foi atribuiria a uma manifestação gripal. Ontem ás 19:40 teve violenta crise de asfixia que exigiu traqueotomia executada pelos colegas de Dois Córregos - Nelson Vilaça e Godofredo Schillimi. A intervenção normalizou a respiração.

Exame clínico: Estado geral bom; respiração bem ritmada e fazendo-se pela cânula traqueal.

Ausculta revela estertoreis humidos em ambos os pulmões. Ruido de choque perceptível, de quando em vez, durante a expiração; corpo estranho bate contra a cânula traqueal.

Conclusão: corpo estranho móvel das vias aéreas inferiores. Retira-se a cânula e sem anestesia passa-se pela boca broncoscópio 7 mm. x 20 cms. Aspira-se abundante secreção catarro-sanguinolenta encontrada na traquéia e descobre-se na entrada do brônquio esquerdo corpo estranho facilmente apreendido e retirado em bloco com a pinça e tubo de exame. Recoloca-se cânula traqueal. Seqüências:

4 Julho 937 - Sinais de bronquite intensa e hipertermia. Terapêutica: endo-pulmim. Retirada da cânula traqueal.

7 Julho 937 - Deixou o Hospital voltando a Dois Córregos. Ferida traqueal com bom aspecto, traquéia quasi obliterada.
8
Comentário - Quem se habitua a broncoscopia oral recorre a ela de preferência, mesmo nos casos em que já existe a abertura cirúrgica da traquéia. A escolha de um outro método no combate á asfixia dependerá muito das possibilidades técnicas do operador.

2 - Enfisema e atelectasia pulmonar.

Quando um corpo estranho se encrava em um brônquio pode determinar 4 variedades de obstrução brônquica muito bem estudadas, e já bastante divulgadas pela escola de Ch. Jackson.
A primeira variedade é a obstrução brônquica parcial nos dois tempos da respiração. O ar entra e sae, porém em menor quantidade e com menor velocidade entravando a drenagem do pulmão subjacente. Como sinais físicos encontramos diminuição da expansão torácica, sub-maciez e diminuição do murmúrio respiratório. (fig. 2).

fig. 2

Na 2.a variedade o ar entra no brônquio mas o corpo estranho funcionando como válvula impede a saída do ar, (fig. 2) teremos então o enfisema pulmonar de obstrução. O exame clínico revelará: Diminuição consideravel da expansão torácica, timpanismo e diminuição ou abolição dos ruídos respiratórios. Esta variedade de obstrução brônquica é segundo Jackson (51) verificada com mais freqüência nos corpos estranhos vegetais. Nós não a vimos uma só vez, provavelmente porque poucos foram os casos que encontramos de corpos estranhos, encravados no brônquio.

A 3.a variedade de obstrução brônquica (fig. 2) é caracterizada pela oclusão completa. Não ha entrada de ar e o que ficou retido é rapidamente absorvido, surgindo atelectasia pulmonar. O pulmão não obstruido é séde de um enfisema de compensação. Os orgãos do mediastino deslocam-se para o lado doente na atelectasia emquanto que são recalcados para o lado são nos casos de enfisema pulmonar por obstrução.

Os estudo experimentais de Hermann (47) concluem que a atelectasia e a opacidade observadas no exame radiológico são produzidas principalmente pela repleição dos vasos capilares, manifestada em seguida á reabsorção de ar nos pulmões. Os exames histológicos demonstram também transudação de serum nos pulmões. Retirado o corpo estranho observa-se o desaparecimento de repleição dos capilares. Esses fenômenos explicam a rapidez com que se estabelece uma atelectasia por corpo estranho e com que desaparece uma vez removido o agente obstrutivo.

A observação que se segue apresenta um belo caso de atelectasia pulmonar maciça por obstrução.

Observação X

Milho nas vias aéreas inferiores. Traqueoscopia peroral, extração de um fragmento de corpo estranho. Atelectasia pulmonar maciça esquerda. Broncoscopia traqueal. Extração do outro fragmento. Cura.

V. M. 6 anos, branco, brasileiro e residente em Santa Adélia. Ficha n.° 27.872. Data: 17 de Julho de 1937.

Recomendado do Dr. Auffiero Sobrinho.

Ha 10 dias aspirou um grão de milho manifestando-se por ocasião do acidente intensa falta de ar, tosse e vômitos. Queixa-se de tosse freqüente e rouca. Logo após o acidente procurou um médico em Santa Adélia que fez tentativas de extração, introduzindo o dedo na garganta.

Exame clínico (Dr. Heitor Nascimento).

Não existe tiragem; a expansão torácica mostra-se normal. Percussão nada revela. A ausculta percebe-se: roncos rudes inspiratórios e expiratórios nos dois pulmões e com a mesma intensidade. Esses roncos são mais nítidos no laringe e traquéia. Durante a expiração ouve-se nitidamente ruido de choque do corpo estranho ao nivel da glote.

Radiografia: (fig. 3). Não existe sinal radiográfico de lesão do parênquima pulmonar. Hilos espessados. Seios tosto e cárdio-diafragmáticos claros. Cúpula do diafragma em localização normal.

Diagnóstico: corpo estranho móvel das vias aéreas inferiores.

fig. 3



fig. 4



fig. 5



fig. 6

No mesmo dia pratica-se traqueoscopia peroral- Operador: Gabriel Porto, Auxiliar - Guedes de Melo Filho.

Sem anestesia com o tubo de Kahler de 7 mm. x 16 cms. levanta-se a epiglote, atravessa-se o laringe e penetra-se na traquéia onde se encontra abundante secreção sanguino-purulenta. Após aspiração das secreções descobre-se corpo estranho, parcialmente apreendido e retirado. Era um fragmento de grão de milho. Houve nesta intervenção grande dificuldade em atingir o laringe, a criança procurou com todos recursos e com habilidade invulgar, impedir a entrada do tubo na traquéia. Tempo operatório: 15 minutos.

Após a extração do corpo estranho a respiração se normalizou e a criança apresentava-se algo fatigada.

18 VII 1937. As primeiras 24 horas post-operatoria decorreram normalmente, surgindo em seguida elevação temperatura a 40°,2 e ligeira dispnéia. Terapêutica: 2 ampolas de enfiopulm - l.a dose vacina antibronco-pneumônica Behring.

19 VII 1937 - Hipertermia permanece.

Exame clínico (Dr. Heitor Nascimento) : abolição da amplitude dos movimentos respiratórios, sub-maciez e diminuição do murmúrio respiratório em todo hemi-torax esquerdo.

Radiografia (fig. 4) opacidade em todo o hemi tórax esquerdo com diminuição dos espaços intercostais. Pulmão direito com aspecto normal e desaparecimento da borda direita do coração que se encontra desviada para a esquerda.

Conclusão: atelectasia maciça do pulmão esquerdo por obstrução bronquica (corpo estranho).

No mesmo dia - tarde - broncoscopia peroral. - Sem anestesia com tubo de Kahler 7 mm. x 20 cms. - depois de aspiração das secreções, realizada dificilmente por ter a bomba aspiradora elétrica deixado de funcionar -- localiza-se corpo estranho na entrada de um brônquio de 2." ordem do lobo inferior. O broncoscópio não atinge o corpo estranho. Retira-se então o tubo de 20 cms. e passa-se o tubo de 8,5 mm x 25 cms. que também não atinge bem o corpo estranho. Realiza-se assim mesmo, algumas delicadas tentativas de extração que resultam improfícuas. Tempo operatório 20 minutos. Afim de proceder a broncoscopia traqueal pratica-se em seguida:

Traqueotomia sob loco anestesia (scurocaine) - Incisão de 4 cms. partindo da cartilagem tireóidea e atingindo quasi a fosseta supra-esternal. Afastados os músculos, expõe-se a traquéia abaixo do istmo da tireóide onde se pratica a traqueotomia. Cânula 8. Ligadura com catgut de alguns pequenos vasos.

Terapêutica: Enfio-pulmim e coramina. Com o fim de não fatigar o doentinho adia-se broncoscopia inferior para o dia seguinte:

20 VII 1937 - O paciente apresenta melhoras. Temperatura máxima 38°. Terapêutica: 2." dose vacina e enfio-pulmim.

21 VII 937 - Vai passando melhor.

Exame clínico (Dr. Heitor Nascimento). No hemi-torax esquerdo; expansão torácica ainda diminuida, sub-maciez nos 2/3 inferiores do pulmão onde o murmúrio respiratório está diminuido.

Radiografia (fig. 5). Pulmão esquerdo: 2/3 inferiores ligeiramente velados, maior opacidade junto ao hilo; elevação da cúpula diagramática á esquerda. Radioscopia mostra diminuição da amplitude dos movimentos das costelas e cúpula diafragmática a esquerda.

Conclusão: Atelectasia ligeira do lobo inferior do pulmão esquerdo por obstrução brônquica (corpo estranho).

No mesmo dia pratica-se broncoscopia traqueal.

Sem anestesia e com o tubo de 7 mm. x 20 cms. faz-se a aspiração de abundantíssima secreção purulenta do brônquio esquerdo. Encontra-se depois o corpo estranho facilmente apreendido e retirado da entrada de um brônquio de 2.' ordem do lobo inferior do pulmão. Re-introduz-se o broncoscópio, faz-se nova aspiração das secreções e consegue-se inspecionar bem a entrada do brônquio de 2. ordem onde existe intensa reação inflamatória da mucosa. O fragmento de milho retirado junto ao outro fragmento extraído no dia 19 parece constituir a totalidade de um grão de milho.

Terapêutica: Endo-pulmim e coramina.

22-VII-937 - Passou bem a tarde - temperatura - 38°,4. Exame clínico: discreta diminuição da expansão torácica, murmúrio respiratório diminuido no terço inferior, á esquerda.

23-VII-937 - Passou relativamente bem. Exame clínico: não houve modificações de ontem para hoje:

Broncoscopia traqueal - Sem anestesia com o tubo de 7 mm., x 20 cms. realiza-se aspiração de secreções, ainda abundantes e inspeciona-se a entrada do brônquio de 2. ordem que se apresenta menos inflamada. Terapêutica: - Endo-pulmim.:

24-VII-937 - Melhorou nitidamente. Exame clínico - expansão torácica e murmúrio respiratório normais em todo pulmão esquerdo. Sinais de bronquite em ambos os pulmões, mais acentuados á esquerda. Terapêutica: Endo-pulmim.

25-VII-937 - Melhorando sempre. Retirada da cânula traqueal. Exame clínico: estertores em ambos os pulmões.

26-VII-937 - O paciente tem alta retirando-se para Araraquara. Ferida traqueal quasi cicatrizada. Sinais de bronquite em regressão. Radiografia (fig. 6) pulmões normais.. Terapêutica: Xarope.Lasa.

Comentario: - O grão de milho desagregando-se nas vias aéreas (acidente na apreensão ou decomposição do corpo estranho?) determinou primeiramente atelectasia maciça do pulmão esquerdo por obstrução brônquica e deslocando-se em seguida para um brônquio de 2.' ordem do lobo inferior ocasionou atelectasia ligeira deste sector do pulmão. Por deficiência de instrumental, falta de broncoscópio longos, fomos obrigados a recorrer a broncoscopia traqueotômica. A 4.a variedade caracteriza-se pela obstrução completa só na inspiração. O ar é expulsado na expiração, principalmente com o auxílio da tosse. A inspiração é impedida pelo corpo estranho que funciona como válvula. Esta variedade produz-se muitas vezes antes do encravamento definitivo do corpo estranho pouco antes de se estabelecer a atelectasia por obstrução da 3.a variedade. Si uma obstrução da 4.a variedade dá-se na traquéia ou laringe o resultado é a morte imediata por asfixia.


IV - COMPLICAÇÕES OCASIONADAS POR PROCESSO INFLAMATÓRIO DA ARVORE TRAQUEO - BRÔNQUICA

1 - Laringo-tráqueo-bronquite vegetal.

A mais antiga descoberta dos estudo broncoscópico é a intensa reação laringo-tráqueo-brônquica produzida pelos corpos estranhos vegetais.

Pouco tempo depois da penetração de um corpo estranho na árvore traqueo-bronquica observa-se o aparecimento de abundante secreção. Nota-se também intenso processo inflamatório caracterizado pela congestão de toda a mucosa que parece querer sangrar ao contato do estilete. Esta reação é mais intensa e mais difusa nas crianças de tenra idade.

Podemos dizer que em quasi todos os nossos casos existia um processo de tráqueobronquite, nuns benignos e noutros bem mais graves, variando conforme a natureza do corpo estranho, duração de sua permanência e idade do doente.

O amendoim determina um processo de bronquite essencialmente grave.

O assunto tem sido amplamente ventilado pelos americanos tanto clínica como experimentalmente.

Hara (41) após uma série de pesquizas experimentais conclue que o amendoim, casca da "pepper tree- e o "pop-corn" produzem as maiores reações pulmonares. Heatly e Clausen (44) estudando experimentalmente a bronquite do amendoim, também conhecida por bronquite araquídica, concluem ser sua causa inicialmente a irritação e secundariamente a infecção. O agente irritante é um princípio contido nos ácidos oléico e linólico. Para Jackson (52) o amendoim teria o poder de inibir o mecanismo de defeza pulmonar contra os germens.

O quadro clínico da bronquite araquídica é de uma toxemia rápida acompanhada de asfixia, tosse freqüente e paroxística.

O pulso e a respiração apresentam-se acelerados. A febre é sintoma constante nas crianças de tenra idade revestindo o tipo septicemico. Os sinais físicos são os de uma bronquite generalizada. O abatimento,a tosse, a taquipnéia e a rápida prostração constituem um quadro dificil de ser esquecido.

Abaixo dos dois anos a mortalidade de bronquite araquídica é das mais elevadas. Segundo Jackson (52) o amendoim é o mais fatal dos corpos estranhos.

Observamos apenas três casos de amendoim nas vias aéreas inferiores. Duas vezes registramos um processo grave de tráqueobronquite dos quais um foi fatal e no 3.° caso verificamos um abcesso do pulmão. Seguem-se as duas observações de bronquite do amendoim.

Observação XI

Grão de amendoim na traquéia. Traqueotomia sob anestesia geral (clorofórmio). Extração. Cura.

B. F. 3 anos, branca, brasileira e residente em Rio Claro. Ficha n.° Data: 30 de Setembro de 1926.

Estado geral mau; temperatura de 40°, acessos de tosse com asfixia e escarros sanguíneos. Enviada ao radiologista, a doentinha só voltou a nossa presença as 8 e meia da noite, com forte acesso de asfixia. O grão de amendoim ha 9 'dias movimenta-se na traquéia. Auscultação dificil por causa da indocilidade da doente, mostra que o ar penetra em ambos os pulmões, encontrando maior dificuldade na expiração, que é um pouco sibilante. Clássico "bruit du drapeau".

As 8 e meia da noite pratica-se traqueotomia de urgência. A incisão da traquéia dá saída num movimento de expiração a um grão de amendoim. Seqüências operatórias normais, tendo a temperatura no dia imediato á operação baixado a 38°.

Comentário - Caso antigo, observação um pouco lacônica onde se encontram assinalados sintomas particulares da bronquite do amendoim.

Observação XII

Corpo estranho (amendoim) do brônquio direito. Traqueotomia. Broncoscopia inferior. Extração. Laringo-tráqueo-bronquite totêmica. Morte.

M. T. L. - 19 mêses de idade, brasileira, branca e residente em Tietê. Ficha n.° 21.028. Data: 27 de Fevereiro de 1934.

Ha 3 dias engasgou-se quando comia amendoim e desde então manífestou-se falta de ar. Procurou hoje um oto-laringologista que praticou uma traqueotomia e não conseguindo realizar a broncoscopia nos encaminhou a paciente.

Criança fatigada; com dispnéia intensa e temperatura elevada 41°,6, apresentando forte tiragem supra clavicular e abdominal bi-lateral. Respiração laríngea ruidosa, difícil e auxiliada pela respiração traqueal. Na linha mediana do pescoço encontra-se incisão cutânea, suturada com alguns pontos de crina entre os quais o ar se infiltra, partindo da cartilagem do laringe e atingindo a fosseta supra esternal.

Ausculta (Dr.. Monteiro Sales) :pulmão esquerdo: sinais de bronquite. No direito: base respirando bem, com estertores, roncos e sibilos disseminados. Ápice: respiração rude; roncos e sibilos. Ruido seco em válvula, acompanhando expiração, bem nítido na face anterior ao nivel do 3.° entrecosto. Expiração prolongada, rude, interrompida intermitentemente pelo ruído de válvula acima assinalado.

Diagnóstico clínico: Corpo estranho do brônquio direito.

Diante da gravidade do caso pratica-se imediatamente laringoscopia direta que mostra as cordas vocais como que edemaciadas. Retiramos a crina que unia os retalhos cutâneos, deparamos com uma pequena incisão na traquéia atingindo a cartilagem cricoide. Aumentada esta incisão introduz-se o broncoscópio de 7 mm e no brônquio direito vamos encontrar o corpo estranho. Na primeira pegada fragmenta-se a ponta da pinça; com outra pinça realiza-se rapidamente a extração deste novo corpo estranho. Em mais algumas pegadas retiram-se fragmentos de amendoim tendo-se conseguido limpar a ramificação brônquica onde estavam encravados os fragmentos de amendoim. Tempo operatório: 15 minutos.

Imediatamente após a intervenção a respiração torna-se mais facil. O estado geral permanece entretanto bastante grave, temperatura sempre elevada, 41°,6 acompanhada de traquipnéia intensa. Compressas frias não fazem cair a temperatura. Terapeutica: óleo canforado, cafeína, 1 /4 millgrs de estriquinina, lobelina e quino-pulmim. As 19 1/2 horas, isto é, duas horas após a intervenção o estado geral se agrava: lábios cianóticos e grande agitação.

Ás 21 horas: óbito por colapso cardíaco.

Comentário - Exemplo típico de bronquite do amendoim, em criança de 19 mêses; mortal, apesar de extração do corpo estranho.

O milho, feijão e sementes de laranja, tangerina ou lima, produziram em nossos casos processos de tráqueobronquite, as vezes bastante intensos, dependendo a intensidade da idade do doente e da permanência do corpo estranho. São substâncias, principalmente os feijões, capazes de se tumefazerem facilmente sob a ação das secreções, determinando com muita freqüência asfixia e, quando se encravam nos brônquios, atelectasia e enfisema pulmonar.

As sementes de melancia em geral são mais bem toleradas, determinam uma tráqueobronquite menos intensa. Em 7 casos só uma vez observamos bronquite grave.

Os grãos de café causam reações ainda menos intensas. Parece-nos o mais benigno dos corpos estranhos vegetais. Em 9 casos não vimos uma só complicação grave.

Fragmentos, de coco de macaúba, de casca do pinhão do Paraguai e de- casca de jabuticabeira produziram reações bastante intensas.

A longa permanência dos corpos estranhos vegetais nas vias aéreas inferiores agrava bastante o seu, prognóstico. O milho, o feijão e o amendoim sob ação do tempo podem se desagregar dificultando sobremodo sua extração e causando graves perturbações. Esta ocorrência entretanto é rara; nós a observamos três vezes.

As sementes em geral especialmente as de melancia dificilmente se alteram com a longa permanência nas vias aéreas inferiores. Determinam, entretanto, um processo de bronquite crônica, clinicamente bastante semelhante á tuberculose pulmonar. Jackson (52) em 143 casos de corpos estranhos de longa permanência, observou 3 vezes sinais clínicos de tuberculose mas só em 6 casos foram encontrados bacilos de tuberculose.

Os corpos estranhos vegetais raramente apresentam longa permanência. O record registrado por Jackson (52) foi de três mêses. Tivemos um caso de semente de melancia que permaneceu dois mêses no brônquio e produziu aquele quadro de infecção pulmonar crônica semelhante á tuberculose: tosse freqüentes, hipertermia, acentuado emagrecimento, dedos hipocráticos, cuja observação apresentamos em seguida:

Observação XIII

Semente de melancia no brônquio direito. Broncoscopia por via oral. Extração. Cura.

A. R. 4 anos, branco, brasileiro e residente em Monte Aprazível. Ficha n.° 21.053. Data: 6 de Março de 1934.

Recomendado dos distintos colegas Waldomiro Nunes, de Monte Aprazível e Paulo Affonso Ribeiro, de Campinas.

Ha dois mêses quando comia melancia engasgou-se e desde então começou a ter tosse constante e febre. Apresenta também grande inapetência e vômitos alimentares. A hipertermia vem declinando.

Criança emagrecida de fisionomia abatida. Temperatura axilar, 36°,9.

Exame do aparelho respiratório (Monteiro Sales) - Inspeção: respiração calma, interrompida de quando em vez por acessos de tosse estridente e penosa, sem expulsão de secreção brônquica. Hemi-torax direito mais baixo que o esquerdo. Palpação: não ha pontos dolorosos; frêmitos em toda área pulmonar durante os acessos de tosse, mais acentuados no hemi-torax direito, face anterior.

Percussão: sub-maciez do espaço interescapulo vertebral da direita e hiper ressonância da base do mesmo lado.

Escuta: á esquerda alguns roncos e sibilos disseminados. A direita expiração prolongada na base. Respiração rude no espaço interescapulo vertebral; inspiração entrecortada. Raros roncos e sibilos. Durante os acessos de tosse notam-se estertores de. grossas bulhas,. roncos e sibilos; na face anterior ao nível do. terceiro entrecosto,, ruido de choque "em fechamento de - válvula" na fase inspiratória; êsse ruido é bastante nítido pela escuta da traquéia na fase expiratória dos acessos de tosse.

Os demais aparelhos não mostram alterações.

Diagnóstico clínico: corpo estranho transitando do brônquio direito á traquéia.
No mesmo dia pratica-se a broncoscopia em posição de Boyce sem anestesia com o tubo de Kahler 7 mm. x 20 cms. Na, traquéia encontra-se abundante. secreção aspirada pela bomba elétrica. Chegando-se ao brônquio direito encontra-se o corpo estranho, apreendido facilmente. Tempo operatório: 4 minutos. Seqüências:á noite temperatura 37°,. Terapêutica: Quinosol.

7 de Março - Dormiu bem á noite tendo a tosse rareado.

Temperatura 36°,S. Exame clínico: sinais de bronquite em ambos os pulmões, mais
acentuados á direita. Não ha focos de condensação. Deixou o Hospital levando carta ao Dr. Waldomiro Nunes a quem ficou entregue.Terapêutica prescrita: Biopulmol e Gipsocal.

26 de Março - Escreve-nos gentilmente o Dr. Waldomiro Nunes comunicando que só dia 23 teve oportunidade de examinar o paciente encontrando-o clinicamente curado.

Comentário - Belo sucesso de broncoscopia peroral. Cura rápida de doença crônica.

Várias hipóteses foram aventadas para explicar as tráqueo bronquites causadas pelos corpos vegetais.

Para uns seria um fenômeno de alergia. Hipótese combatida por Jackson (52) judiciosamente porque a experiência demonstra que estas reações são mais intensas na idade tenra. Exatamente o contrário é o que se verifica com o serum de cavalo; as reações são mais freqüentes nos adultos.

A hipótese mais aceitável é a de uma infecção inoculada pelo próprio corpo estranho. Os germens introduzidos nas vias aéreas adquiririam uma grande virulência, contribuindo o corpo estranho com sua ação traumatizante para impedir a ação defensiva das vias aéreas. Jackson (52) verificou que algumas horas após a aspiração dos corpos estranhos vegetais já se encontram abundantes bacterias na traquéia.

Em apoio desta hipótese existem ainda casos raros de infecção inoculada por corpo estranho brônquico como o de Traina e Cilotti (19) que verificaram intoxicação tetânica e o de Laskiewicz (65) que observou actinomicoses.

2 - Edema da sub-glote.

Apesar do magnífico trabalho de Aucoin (5) e de muitos outros de discípulos da Escola de Philadelphia, a questão do edema da sub-glote ainda é atualmente muito mal compreendida.

No experiência mostra que os corpos estranhos vegetais móveis nas vias aéreas, durante a expiração, batem com freqüência contra as cordas vocais determinando edema da sub glote.

Comprova-se êste fato pelo exame clínico atento que revela coragem mesmo nos momentos em que o corpo estranho se encontra estacionário e pela laringoscopia direta que permite visão do edema da sub-glote. Nas crianças abaixo de três anos manifesta-se as vezes, após a extração oro-broncoscópica do corpo estranho, dispnéia que tem sido erroneamente atribuída exclusivamente ao edema da sub-glote. A verdade é que só excepcionalmente - a não ser que a endoscopia seja executada com técnica defeituosa - estas dispnéias correm por conta exclusiva do edema da sub-glote.

Normalmente após a broncoscopia para a extração de corpo estranho vegetal, observa-se algumas vezes elevação de temperatura, explicável pela descamação epitelial produzida pelo broncoscópio em presença de pús. A reação local quando existe deve ser limitada a congestão laríngea, causadora de rouquidão que desaparece rápida.

Si após a broncoscopia manifesta-se dispnéia, ela pode ser atribuída a dois fatores: submersão nas próprias secreções ou ao edema da sub-glote. O fator mais freqüente é a submersão.nas próprias secreções. A fadiga impedindo nas crianças a eliminação das secreções - sempre abundantes nos corpos estranhos vegetais faz com que elas se acumulem e produzam 12, 24, 36, e mesmo 48 horas após a broncoscopia, dispnéia intensa chegando até á asfixia. Muitos destes casos na clínica de Jackson (52) têm sido tratados e curados simplesmente com a aspiração broncoscópicas. O edema da sub-glote desde que os princípios técnicos de endoscopia peroral sejam estritamente observados, dificilmente por si só determinará dispnéia grave. Esta complicação só aparece em criança abaixo de três anos porque nesta idade os tecidos da sub-glote apresentam estrutura areolar frouxa onde o serum transuda rapidamente. Mesmo nesta idade os casos de edema ocasionados exclusivamente pela broncoscopia são raríssimos. Em geral a broncoscopia agrava o edema já existente, ocasionado pelo próprio corpo estranho. O desconhecimento destes fatos já sobejamente confirmados pela clínica, tem levado inúmeros autores a conclusões de todo injustificadas que só servem para entravar a difusão da endoscopia peroral. Assim é que, Laskiewicz (66) em 1937, ainda recomenda a traqueoscopia inferior como método de escolha no tratamento dos corpos estranhos vegetais nas crianças abaixo de 10 anos.

De nossa experiência de 48 casos, concluimos ser a broncoscopia peroral o método de escolha para a extração dos corpos estranhos vegetais.

Sinão vejamos:

Os nossos 48 casos eram constituídos por:

Adultos - 3
Crianças menores de 3 anos - 28
Crianças maiores de 3 anos - 17
Total - 48

A traqueotomia foi praticada 20 vezes pelos seguintes motivos:

Asfixia (antes da endoscopia peroral) - 8
Já se apresentaram traqueotomizados - 2
Dispnéia post-broncoscopia oral - 6
Para traqueoscopia inferior - 4
Total - 20

A extração peroral do corpo estranho -foi realizada 35 vezes. Só 6 vezes e sempre em crianças abaixo de três anos tivemos que praticar a traqueotomia para combater a dispnéia post-operatoria. Foram executadas 4 traqueotomias para praticar a broncoscopia traqueal; 3 vezes em casos antigos quando ainda éramos neófitos na broncoscopia peroral e 1 vez recentemente fomos obrigados a recorrer a broncoscopia traqueal por deficiência de instrumental - nossos broncoscópios não eram suficientemente longos para alcançar o corpo estranho pela via oral. Recorremos á traqueotomia em 42% dos casos. Caiado de Castro (14) em 40 % e Ildeu Duarte (28) em 55 o7o dos casos de corpos estranhos vegetais.

Aprimorando-se a técnica da endoscopia peroral as traqueotomias tornam-se ainda bem menos freqüentes. Em nossas últimas 26 observações de corpos estranhos vegetais (1933 a 1937) só 7 vezes recorremos á traqueotomia; isto é, apenas em 26% dos casos.

Em 12 de nossos pacientes com menos de 3 anos a extração peroral foi realizada com pleno sucesso. Uma das crianças tinha apenas 9 mêses de idade e outra com 2 anos tolerou bem, não só a extração do corpo estranho como a 4 broncoscopias feitas em seguida afim de realizar a aspiração em um abcesso pulmonar. Não existem portanto motivos plausiveis para que nos tempos de hoje ainda seja preconizada a broncoscopia inferior nos corpos estranhos vegetais seja qual for a idade dos doentes.

A dispnéia determinada pelo edema da sub-glote deve ser combatida com a traqueotomia. A tubagem é contra-indicada.

Ch. Jackson (52) aconselha ao menor sintoma de edema da sub-glote (tosse rouca), ou existindo a mais leve dispnéia, praticar-se imediatamente a traqueotomia.

Preferimos em nossos casos recorrer á traqueotomia só quando a dispnéia se tornou alarmante e conseguimos assim evitar muitas vezes a abertura da traquéia. Surgindo a mais leve dispnéia post-operatório, os nossos doentes são mantidos sob a mais atenta vigilância. Muitas vezes, a expectação armada aliada ao tratamento médico (inalações com benjoim e xaropes calmantes) colhem seus triunfos, que ficam bem documentados pelas observações que se seguem.

Observação XIV

Grão de café na traquéia. Traqueoscopia direta sem anestesia. Extração. Cura.

B. F. 3 anos, brasileiro e residente em Tietê. Ficha n.° 14.534. Data: 27 de Junho de 1930.

Estado geral regular. Grão de café, ha 12 horas, na traquéia, produzindo na ocasião do acidente acesso de asfixia, que por duas vezes se repetiu durante a noite. Uma hora antes da intervenção, injeção de 1/4 millg de atropina. Laringoscopia direta com o Jackson's Laryngoscopy Child's seguida da introdução atravez á glote de um tubo de Kahler, de 7 mm. e apreensão do c.e. com a pinça de Kahler (bonenzangue). Tempo operatório: 3 minutos e meio. Seqüências normais. Após a intervenção persistiu ainda certa coragem que em dois dias desapareceu de todo, tendo o doente alta em ótimas condições. Comentário - Empregamos neste caso o laringoscópio de Jackson e o traqueoscópio de Kahler. Foi assim que nos desembaraçamos na prática de broncoscopia oral.

Observação XV

Semente de lima na traquéia. Traqueoscopia supra-glótica. Extração. Cura.

L. B. 9 mêses, branco, brasileiro e residente em Rebouças. Ficha nº. 17.690. Data: 6 de Março de 1932.

Estado geral grave. Semente de lima na traquéia ha três horas causando no momento da aspiração forte crise de asfixia, Em seguida a respiração tornou-se dificil, surgindo de quando em vez, violentos acessos de tosse.

Criança cianótica com respiração ruidosa. Ruido de válvula nitidamente percebido.

Traqueoscopia supra-glótica com tubo de Kahler 7 mm. x 16 cms.; facil apreensão e extração rápida da semente de lima. Tempo operatório: 1 minuto. Melhoras imediatas após operação.

7 de Março - Embaraço respiratório laringêo bem acentuado: tosse, rouquidão e cornagem que 24 horas após o ato cirúrgico se tornaram tão intensos, quasi á exigir a traqueotomia.

8 de Março - Melhoras nítidas.

9 de Março - Deixou o Hospital em excelentes condições.

Comentário - Caso grave em criança de 9 mêses que documen a sobejamente a eficiência da endoscopia peroral. E' o caso de mais baixa idade em que foi feita a extração peroral de corpo estranho das vias aéreas, no Brasil.

Observação XVI

Semente de tangerina na traquéia. Traqueoscopia. Extração. Cura.

J. B. 2 anos, branca, brasileira e residente em Campina Verde (Minas). Ficha n.° 21.537. Data: 13 de Junho de 1934.

Ha 20 dias quando chupava tangerina e num acesso de tosse (coqueluche) aspirou uma semente ficando na ocasião fortemente asfixiada. Daí para cá vem tendo várias crises de asfixia manifestando-se também certa hipertermia. Consultou vários médicos, . e em S. Paulo procurou nosso ilustre amigo e colega Homero Cordeiro que, estando de viagem para o Paraná não poude atende-Ia e nos encaminhou a paciente.

Criança de aspecto abatido tossindo freqüentemente.

Exame clínico: maciez do ápice do pulmão direito. Roncos, sibilos e estertores bolhosos por toda a área pulmonar de ambos os lados.

Traqueoscopia com tubo de 7 mm x 16 cms. encontra corpo estranho na traquéia, logo abaixo das cordas vocais, onde é aprendido e extraido. Tempo operatório: 4 minutos.

Seqüências: algumas horas após a intervenção surgiu edema da súbglote bem acentuada, manifestado por carnagem intensa e um pouco de tiragem supra-clavicular. Terapêutica: Xarope de louro-cereja e inalações de benjoim-tolú.

14 de Junho de 1934 - Observa-se ainda cornagem acentuada parecendo existir ligeiras melhoras. Terapêutica: óleo canforado e imunodína.

15 de Junho de 1934 - Embaraço respiratorio diminuído: manifesta-se anúria, combatida com 250 cc de sôro glicosado; injeção de cafeína.

16 de Junho - Melhoras nítidas.

17 de Junho - Deixou o Hospital.

Comentário - A expectação armada e paciente, permitiu neste caso que si obtivesse a cura, sem abertura da traquéia.

Observação XVII

Milho na traquéia. Traqueoscopia peroral. Extração. Cura.

O. F. 2 anos, branco, brasileiro e residente em Sacramento. Ficha n.° 22.938. Data: 7 de Março de 1935.

Ha seis dias aspirou um grão de milho. Manífestou-se em seguida tosse e cianose. Passou três dias relativamente bem, tossindo raramente e com crises de dispnéia passageiras. Ha dois dias piorou mostrando-se inapetente.

Exame clínico (Dr. Monteiro Sales).

Á inspecção: respiração facil, taquipnéia, de quando em vez crises de tosse penosa, rouca, terminadas repentinamente por- pausa mais ou menos longa de apnéia..

Percussão: ligeira sub-maciez do ápice direito.

Ausculta: pulmão esquerdo - sem significação. Pulmão direito: poucos estertores de bolhas médios, expiratórios, disseminados no espaço inter-escápulo vertebral. Ruído em choque de válvula inspiratório, audível ao nivel do 3.° entrecosto (face anterior) á direita. O mesmo ruído é nítido ao nivel da traquéia e epiglote na expiração, que é terminada bruscamente por êle.

Conclusão: Corpo estranho livre na traquéia.

Traqueoscopia peroral com tubo 7 mm. x 16 cms. em posição de Boyce revela corpo estranho na traquéia apreendido e retirado rapidamente. Tempo operatório: 2 minutos.

Seqüências:

Passageiro acesso de tosse, acompanhado de inspiração ruidosa manífestou-se logo após a intervenção.

8-III-935 - Passou bem a noite. 9-111-935 - Alta, curado.

Observação XVIII

Feijão no brônquio direito. Broncoscopia peroral. Extração. Cura.

A. S. 2 e meio anos, branco, brasileiro e residente em Pederneiras. Ficha n.° 25.271. Data: 2 de Maio de 1936.

Recomendada do Dr. Antenor de Toledo Barros.

Ha cinco dias quando brincava com uma vagem na boca, aspirou um feijão e teve violento acesso de asfixia. De então para cá tem tido febre e acessos de tosse algo violentos.

Exame clínico: observa-se ruído de choque na traquéia durante um acesso de tosse. Ausculta: inspiração e expiração reduzidas no pulmão direito.

Conclusão: Corpo móvel das vias aéreas inferiores.

Broncoscopia peroral, tubo 7 mm x 16 cms.. Abundante secreção traqueal. Localização, apreensão e retirada facil de um grão de feijão da entrada do brônquio direito.

Seqüências:

3 de Maio 1936: passou bem até 20 horas depois da intervenção quando se,manifestou edema da sub-glote, com cornagem e crises de dispnéia esparsas.

Terapêutica: Xarope Drosera Fontoura e inalações com benjoim,eucaliptos.

4-Maio-1936 - Melhoras ligeiras.
5-Maio-1936 - Grandes melhoras; ausência de cornagem tosse discreta.
6-Maio-1936 - Alta, curado.

Observação XIX

Feijão no brônquio direito. Broncoscopia peroral. Extração. Cura.

F. F. 4 anos, branco, brasileiro e residente em Gália. Ficha n.° 25.704. Data: 13 de Junho de 1936.

Recomendado do Dr. Mário Lima de Marília.

Ha 5 dias aspirou um feijão e em seguida manífestou-se tosse e forte crise de asfixia passageira. Daí para cá vem tendo acessos de tosse freqüente e um pouco de febre.

Exame clínico (Dr. Monteiro Sales).

Inspecção e percussão nada de anormal revelam. A escuta mostra área de respiração rude, com alguns roncos na face anterior do tórax, lado direito, parte superior. Durante o exame o paciente apresentou acesso de tosse, podendo-se escutar nitidamente ruido de choque, seco, no laringe nas fases expiratórias.

Conclusão: Corpo estranho móvel das vias aéreas.

Broncoscopia peroral, sem anestesia com o tubo 7 mm x 16 cms. revela na traquéia abundante supuração, aspirada pela bomba elétrica e chega-se á entrada do brônquio direito onde se encontra abundante secreção. O doentinho respirando mal retira-se o broncoscópio.

Após alguns minutos de repouso em que se procede á limpeza do instrumental, reintroduz-se o mesmo broncoscópio e na entrada do brônquio direito depara-se corpo estranho. A primeira pegada traz um fragmento de casca e a segunda apreende corpo estranho em cheio, retirando-se em bloco, grão de feijão, pinça e broncoscópio. O corpo estranho apresentasse fortemente entumecido.

Seqüências:

14 de Junho 1936 - Passou relativamente bem a noite; tosse muito freqüente e cornagem discreta.

16 de Junho 1936 - Ainda tem tossido muito e apresenta cornagem. Terapêutica: Xarope Drosera Fontoura e injeção de quino-pulmim.

17 de Junho 1936 - Melhorou muito da tosse, desapareceu cornagem. Alta.

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