Versão Inglês

Ano:  1949  Vol. 17   Ed. 5  - Setembro - Dezembro - (3º)

Seção: -

Páginas: 138 a 163

OPERAÇÃO RADICAL DA MASTOIDE POR VIA DO CONDUTO AUDITIVO EXTERNO

Autor(es): JORGE FAIRBANKS BARBOSA,
FABIO BARRETO MATHEUS
MARIO CORRÊA FONSECA

(Mastoidotimpanectomia endaural)

SÃO PAULO

Há alguns anos vimos nos dedicando à técnica endaural em cirurgia otológica. Temos algumas dezenas de casos operados. Somos entusiastas fervorosos desta nova via de acesso que julgamos de indiscutível superioridade sobre as anteriormente adotadas.

Ao publicar estas linhas nosso intuito é contribuir com modesta experiência para o progresso da especialidade e, sobretudo, trazer mais uma vez para a apreciação de nossos colegas este palpitante assunto que, infelizmente, ainda não tem tido, em nosso meio, a acolhida e a divulgação que devêra.

Quando, há alguns anos, tomamos conhecimento dos magníficos trabalhos de Lempert na cirurgia da otoesclerose, tivemos logo o desejo de nos assenhorear de sua técnica e, segundo seus conselhos, procuramos nos adestrar em cadáveres. À medida que adquiriamos experiência, nosso entusiasmo pela cirurgia endaural foi aumentando.

Quando nos julgávamos suficientemente exercitados surgiu-nos, no Serviço do Dr. Ottoni de Rezende, na Santa Casa, um caso tentador: um paciente com um colesteatoma ático-antral de cerca de 1 cm. de diâmetro. Resolvemos operá-lo por via do conduto. Obtivemos exito completo e nos surprendemos com a relativa facilidade do ato cirúrgico. Desde então, esta tem sido nossa via de escolha. O tempo e a experiência acumulada tem nos permitido aperfeiçoar na técnica. Ha mesmo algumas pequenas particularidades por nós introduzidas.

Hoje seguimos, à risca, a orientação de Lempert.

Como este nosso trabalho tem uma finalidade de divulgação, vamos, inicialmente, transcrever aqui, com todos seus detalhes, a técnica do mestre americano tal qual a executamos. Depois diremos das vantagens e desvantagens que ela oferece em comparação com as anteriores. Seguir-se-á nossa estatística e algumas críticas quanto às possibilidades futuras do método.

TÉCNICA

Só cuidaremos da que se aplica às mastoidotimpanectomias, porque nossa experiência se limita a tais casos. Porém qualquer tipo de intervenção otológica poderá ser realisada por esta via.

De acordo com Lempert dividiremos a operação em tres tempos:

1 - Atuação sobre as partes moles que recobrem o temporal;
2 - Atuação sobre o osso temporal;
3 - Cuidados post-operatórios imediatos.

1.º TEMPO

Consiste em se abrir uma janela nas partes moles que revestem o conduto auditivo externo; janela que permita ampla visão do campo operatório com o menor sacrifício possível das partes moles. Deve-se evitar especialmente as lesões das cartilagens para se fugir aos riscos de uma pericondrite.

Para que todas as partes do osso possam ser expostas e atacadas, a janela deve ter certa mobilidade para, a cada instante, poder ser deslocada sobre a zona que se ataca.

Há, no conduto auditivo externo, um espaço triangular destituído de cartilagens e pobre em inervação e vascularisação. É o triângulo membranoso suprameático-preauricular de Lempert ("Antauricular suprameatal membranous triangle) ou, simplesmente, "triângulo membranoso" como o chamaremos. Ele fica entre o pé da helix, a parte superior do tragus e a borda superior do meato

auditivo externo. Seus limites se salientam quando tracionamos a orelha para cima, para traz e para fora. Seu vértice está onde o tragus e a helix se tocam. Sua base é a borda superior do meato auditivo externo. É este triângulo que serve de base para as incisões endaurais. Tais incisões variam conforme se tenha em vista: a) intervir somente sobre a mastoide; b) intervir sobre a mastoide e caixa do tímpano e c) intervir sobre a mastoide, caixa e rochedo. Só cuidaremos do segundo caso, pois é o que se aplica às operações radicais da mastoide, ou seja às mastoidotimpanectomias endaurais completas.

O preparo do campo operatório é feito como na clássica radical. Deve-se, agora, ter mais cuidado na desinfecção do conduto que, geralmente se inicia na véspera da intervenção, se a mastoidite não estiver em fase secretante. Então, após lavagem com soro fisiológico, tamponamos o conduto com gaze embebida em tintura de merthiolate.

A tricotomia é facultativa. Nos não a temos feito e não vemos desvantagens neste proceder. As mulheres, sobretudo, apreciam esta conduta. Basta rebater-se os cabelos para cima, fixando-os com esparadrapo.

Pode-se operar com anestesia local ou geral. Ultimamente temos empregado anestesia geral pelo eter intratraqueal. É um ótimo processo pois que, além do completo socego do paciente, permite ao antestesista atuar fora do campo operatório não embaraçando, assim, a atividade do cirurgião. Mesmo que se opere sob narcose será sempre de vantagem a infiltração do campo com solução de adrenalina a 1 :10.000 em soro fisiológico; isto para garantir melhor hemostasia. Basta injetar 1/2 cc. da solução no teto do conduto, entre os terços externo e medio, ou seja na união das porções cartilaginosa e ossea, outro ½ cc. na mesma altura da parede posterior e 1 cc. na pele que recobre a borda anterior da concha (rebordo posterior do meato) e a região correspondente ao triângulo membranoso.

A anestesia local sendo a escolhida, deve-se fazer ótima preanestesia. A norma que temos adotado para adultos é esta: uma cápsula de Nembutal na noite da vespera da operação; outra, uma hora antes e uma ampola de Sedol ½ hora antes da operação. O paciente será transportado para a mesa cirúrgica meia hora antes de ser operado e fica em ambiente de penumbra e silêncio durante este tempo. Assim, ao entrarmos na sala, quasi sempre o encontramos adormecido na mesa.

Infiltramos o campo com solução de novocaina a 1 % e adrenalina. A infiltração do conduto deve ser feita como se descreveu anteriormente. Deve-se tomar cuidado especial com a injeção feita em seu teto. É indispensavel o uso de uma seringa tipo Carpulle com agulha longa. A injeção será feita lentamente, sob controle da visão, mantendo-se o conduto bem iluminado e aberto com um espéculo nasal. Injeta-se sob o periosteo. Sendo assim feita, o líquido anestésico eleva os tegumentos sem rompe-los, tornando-os esquemiados; difundindo-se profundamente pelo teto do conduto, ele invade a submucosa da caixa atravez da inserção frouxa da Shrapnell (pois nesta altura está interrompido o anulus timpanicus) e garante a anestesia do ouvido médio. Costumamos reforçar esta anestesia colocando, atravez da perfuração timpânica, quando possivel, um pequeno tampão de gaze embebida em líquido de Bonain. Quando se procede assim é preciso ter-se em mente a possibilidade do facial estar desnudo em seu trajeto intratimpânico e de se produzir sua paralisia anestésica. É uma paralisia reversível e que deve ser pesquisada antes de se iniciar a operação.

Na anestesia local torna-se ainda necessário infiltrar a região retroauricular, o que se faz como na operação clássica. Escolhida e feita a anestesia, passemos às incisões. São três:

1.ª incisão: Expõe-se o conduto com um pequeno espéculo nasal. O operador fica sempre do lado da mastoide que vae operar; isto é à esquerda da cabeça do paciente quando for intervir na mastoide E e vice-versa. Fará as incisões com a mão D quando operar no ouvido D e com a E quando intervir na mastoide E. O espéculo será mantido com a outra mão, que repousa pela face dorsal sobre a região temporal do paciente; quer dizer que o espéculo será mantido em posição invertida, com os cabos voltados para o vertex. Assim, nem seus cabos nem a mão que os segura virão embaraçar a atuação no campo operatorio. Usa-se um bisturi pequeno, tipo catarata, bem afiado. A incisão deve aprofundar rigorosamente até o osso e deve ser bem orientada para não ser necessario repeti-la.

O auxiliar, colocado do outro lado da cabeça do paciente, terá na mão esquerda uma pera cheia de soro fisiológico morno para a irrigação do campo. Na mão D segura a cânula de um aparelho aspirador. Por meio de irrigações e aspirações intermitentes ele manterá o campo sempre limpo e exangue. Ele deve possuir, sobre sua mesa, uma outra cânula provida de mandril porque elas facilmente se entopem. Há cânulas apropriadas para estas intervenções. Nós as temos improvisado com sondas de Itard; um estilete flexível serve de mandril. Este período inicial da operação é sempre hemorragíparo, embora menos que com a incisão retroauricular. O auxiliar precisa manter sempre o campo limpo, porque é este um dos tempos mais difíceis da intervenção e o operador deve estar vendo o que faz.

Tomadas estas precauções inicia-se a primeira incisão, que começa profundamente no conduto, junto à inserção do ligamento timpano-maleolar posterior. Daí avança para fora e para baixo, descendo pela parede posterior do conduto em direção ao assoalho do mesmo. Deve terminar na parte média do rebordo inferior do meato auditivo externo.

2.ª incisão: Inicia-se junto à primeira, na inserção do ligamento timpano-maleolar posterior. Daí vem para fora, procurando a linha médiana do teto do conduto. O bisturi vem deslisando o osso. Quando sentirmos acabar este osso, isto é, quando se passa da porção óssea para a cartilaginosa do conduto, retira-se o espéculo nasal, e, com a mão que o segurava, traciona-se a orelha para cima, para traz e para fora. Deste modo torna-se evidente o triangulo membranoso de Lempert. Pois bem, a incisão prossegue pelo lado anterior deste triângulo, junto ao tragus, indo terminar em seu vértice. O bisturi conserva a inclinação com que vinha caminhando no conduto, de modo que sua ponta continue a deslisar por sobre a escama do temporal. Em virtude desta inclinação, a ponta do bisturi avança mais do que o fio e a incisão será mais extensa em profundidade do que em superfície. Em casos excepcionais, de condutos extremamente fechados, ou em que se deve atuar em uma zona zigomática muito desenvolvida, a incisão poderá avançar além do vértice do triângulo membranoso, por um cm. ou mais. Mas, então, é preciso cuidado em não lesar a artéria auriculo-temporal e corre-se o risco de uma cicatriz desgraciosa, dada a visibilidade desta região. Nunca tivemos necessidade de ampliar tanto nossa incisão.

3.º incisão: liga as extremidades livres das duas anteriores. Vai sempre de baixo para cima, isto é, do asoalho do conduto para o vértice do triângulo membranoso.

Traciona-se o pavilhão para traz e para baixo, salientando, assim, a borda livre da concha; a incisão sobe marginando esta borda. O bisturi avança até o osso, um pouco inclinado para traz, de modo a cortar no períosteo uma região mais ampla que na pele. Uma inclinação de cerca de 30.º é a que temos usado. Quando a incisão alcança o pé da helix, o pavilhão passará a ser traccionado para cima, para traz e para fora, de modo a por em evidencia o triângulo membranoso. Então, a incisão prossegue pelo lado posterior deste triângulo, até seu vértice, onde se encontra com a outra. De habito empregamos a tesoura neste remate final, porque a pele do triangulo se pregueia, ante a pressão do bisturí, e nos faz, às vezes, fugir da direção desejada.

Terminadas as incisões destaca-se o retalho triangular delimitado por elas. Este retalho tem o vértice junto à inserção do ligamento tímpano maleolar posterior e a base junto à borda anterior da concha. Para destacá-lo costumamos tomá-lo pela base com uma ou duas pinças de Kocher. Com estas pinças traccionamos sua base para cima e para diante. Após bôa limpesa do campo por aspiração, procuramos ver o períosteo seccionado e o osso exposto. Aí entramos com um descolador pequeno, como os que empregamos na cirurgia do septo nasal, e descolamos o periosteo em direção ao conduto; desinserimo-lo da parede posterior do conduto em toda a extensão do retalho. Á medida que o retalho se liberta, ele começa a ceder sob a moderada tracção das pinças de Kocher. Em geral, nos ângulos da base, onde as incisões se unem, ficam pontos aderentes que devem ser seccionados com a tesoura. Então, o retalho se liberta e podemos retirá-lo. Deve-se guarda-lo em soro fisiológico, porque sua pele servirá para ajudar a revestir a cavidade operatória e, sua base, fibrosa ou fibrocartilaginosa, será muito util para a obturação do orificio timpânico da trompa de Eustáquio.

Quasi todo o sucesso operatório e post-operatório depende, em grande parte, da precisão com que se abre esta janela na parede do conduto. Realmente, se as incisões forem repassadas ficarão bridas, como franjas, nas margens da janela e que dificultam a visibilidade do operador. Se elas forem feitas aquem dos limites traçados, teremos visão insuficiente do osso temporal e provavel estenose post-operatória do conduto. Quando bem feitas, oferecem à vista um campo que surpreende pela sua extensão. Aqueles que assistem a intervenção pela primeira vez, ficam sempre surpresos em poder ver tanto osso por uma via que eles supunham tão acanhada.

Para terminar o primeiro tempo falta mobilisar a janela. Para isto, com uma rugina, descolamos o periósteo para traz, sobre a mastoide, e para cima até o pé do zigoma.

A seguir coloca-se no conduto um afastador autostático adequado, que mantem a janela bem aberta e o osso à vista. Melhor ainda será usarmos um par de pequenos afastadores de Farabeuf, ou afastadores manuais denteados, que são confiados a um terceiro auxiliar, colocado na cabeceira da mesa operatória. É assim que temos procedido e com as vantagens de que este auxiliar desloca a janela, à medida de nossas necessidades, para a melhor visibilidade da zona em que estamos trabalhando.

2. TEMPO

Nenhuma novidade ele oferece. Temos o osso à vista, cada cirurgião deverá trepaná-lo e limpá-lo pela técnica de sua preferencia.

O indispensavel é que a trepanação seja ampla e a limpeza completa. Ninguem se atreva a trepanar uma mastoide sem conhecer profundamente a sua anatomia. É preciso que o especialista treine em cadaver, expondo propositadamente as zonas perigosas, para aprender a respeitá-las quando for operar no vivo. Desbastando amplamente todos os grupos celulares de uma mastoide de cadaver, baixando o muro do facial até o nivel do canal semicircular horizontal, esculpindo o canal de Fallópio em sua terceira porção, procurando visualisar o nicho da janela redonda e a janela oval com a platina do estribo "in situ", procurando ver o orificio timpânico da trompa de Eustáquio, penetrando amplamente em seu interior à custa do derrubamento das células peritubárias, o especialista aperfeiçoa seus conhecimentos de anatomia cirurgica; adquirindo confiança em sí mesmo. Então, o temor de lesar estruturas nobres não fará com que ele seja econômico ao atacar as lesões do osso temporal; esvasiar a caixa do timpano e estruturas visinhas. É preciso lembrar sempre que um pequeno grupo celular mal drenado pode manter uma supuração no post-operatório; isto é, poderá levar novamente o doente à mesa de operação.

Grande parte de nossas intervenções foi feita com o mesmo instrumental que usamos na clássica radical por via retroauricular. Quando se fala de instrumental temos que pensar em nossa pobresa e na dificuldade de aquisição; o material extrangeiro praticamente desapareceu de nosso mercado depois da guerra. Contudo, o especialista moderno não deverá poupar esforços para adquirir as duas peças que imprimiram o maior impulso à moderna cirurgia otológica : o trépano eletrico e o microscópio de dissecção. Qualquer motor de gabinete dentário, que opereça mais de 3.000 rotações por minuto, constituirá um ótimo trépano para a cirurgia otológica. Atualmente há um fabricado pela firma Ritter, proprio para a cirurgia da mastoide, que fornece cerca de 6.500 rotações por minuto, em ambos os sentidos. Para as mastoidectomias as brocas devem ser esféricas n.º 12 ou maiores, como as usadas para vulcanite. Temos trabalhado com um motor portatil, possante, que fornece cerca de 3.500 rotações por minuto, provido de chicote White e caneta metálica facilmente esterilisavel. Na impossibilidade de adquirir as fresas indicadas por Lempert que são mais longas que as usadas pelos dentistas, temos trabalhado com estas últimas Elas tambem dão ótimos resultados. As que mais empregamos, e que nos tem sido mais uteis, são as brocas esféricas para vulcanite de 7 ½ e 4 ½ mms. de diâmetro respectivamente. Será conveniente ter outros tamanhos tambem.

O microscópio de dissecção é uma aparelho muito dispendioso. É um aparelho sobretudo util na cirurgia da otoesclerose. Para a operação que estamos descrevendo ele poderá ser dispensado. Mesmo para a cirurgia da otoesclerose poderemos obter resultados plenamente satisfatórios com sistemas mais simples e mais pobres

de ampliação. Não precisamos ampliação maior do que 2 diâmetros, como a fornecida pela lupa ocular de Cameron. Mesmo uma simples lente biconvexa de cerca de 10 cms. de distância focal poderá fornecer a ampliação necessária quando já se adquiriu firmesa na operação. Foi simplesmente uma lente destas que empregamos em um caso de otoesclerose operado com sucesso. Para as mastoidectomias basta esta lente. Finda a operação faremos, com ela, rigorosa inspecção de todo o campo.

É de toda a vantagem que nos familiarizemos com o manejo do trépano. Ele torna a operação mais elegante e abole a agressividade do martelo. Aliás, como lembra Morrison, de há muito que os neurologistas vêm chamando a atenção dos otólogos para o perigo de se empregar o martelo, diante de possiveis complicações endocraneanas; pois as concussões cerebrais, motivadas por suas pancadas, facilitam a extensão de ditas complicações. Tal perigo não existe com a fresa.

Nossas intervenções costumam ser sempre precedidas de rigoroso estudo radiográfico. Temos por habito a exploração sistemática de todos os grupos celulares. Mesmo em alguns casos, em que a radiografia e o aspecto encontrado na operação fazem pensar que as lesões se confinam unicamente ao antro, temos conseguido descobrir células doentes, em pontos distantes, principalmente na região da ponta.

Costumamos iniciar pela abertura do antro. Isto é sempre facil seguindo-se a orientação de Lempert, isto é, trepanando-se o osso na União dos terços médio e interno de uma linha imaginária que liga a espinha de Henle ao ligamento timpano?maleolar posterior.

Aí, dirigindo-nos ligeiramente para traz, bastará penetrar 1 ou 2 cms. para cairmos amplamente no interior de sua cavidade, sem perigo de lesar estruturas de importância. Uma vez aberto o antro ele é alargado à custa dos 2/3 externos da parede posterior do conduto e da exenteração das celulas antrais superficiais. Vamos prosseguindo em direção ao seu této até que ele se nivele, sem arestas, com a tabua interna da fossa média. Então passamos ao ataque das celulas sub-antrais superficiais e profundas e das celulas da ponta; após a remoção deste grupo de celulas intersinusofaciais, a região esvasiada se nivela com a parede interna do antro. Voltamos novamente ao antro e, dele, nos dirigimos para traz, para o grupo das celulas intersinuso-durais, para a área do angulo de Citeli que deve ser rigorosamente esvasiado. É frequente que um pequeno grupo de celulas residuais, no ângulo diedro formado pela curvatura do seio lateral com a dura da fossa média, obrigue à uma revisão posterior da cavidade operatória. Além disso, todos sabemos do perigo que tais celulas oferecem, dada sua proximidade com o seio e meninges. No espaço angular limitado pelos dois sulcos que assim abrimos (os das celulas intersinusofaciais e intersinusodurais) fica a saliencia do seio lateral. Vamos, em seguida, abaixando esta saliencia de molde a esculpir o seio e passando então à limpesa das celulas retrosinusais.

Nesta fase voltamos novamente ao antro e procuramos limpar a sua parede interna, esculpindo o bloco labiríntico e penetrando, atrás e abaixo deste bloco, na região retro-labirintica onde, com frequência, existem pequenas celulas infectadas.

Terminando o esvasiamento da mastoide, passamos a atacar as celulas zigomáticas e a derrubar o muro da logeta e a ponte do facial. Isto é, vamos estabelecer ampla comunicação entre a cavidade operatoria da mastoide e a caixa do timpano. É preciso nivelarmos o teto da caixa (tegmen timpani) - com o teto do antro (tegmen antri) sem deixar saliencia entre eles e, para baixo, arrasarmos o muro do facial até a altura do canal de Fallopio que poderá ser mesmo esculpido. Não haverá perigo de lesar o facial porque esta via de acesso permite ao especialista vê-lo em sua porção intratimpânica e, assim, saber em que altura está a sua segunda curvatura. Depois, a cirurgia em cadaver permitiu verificar que o facial fica sempre situado no mesmo plano, ou mesmo em plano um pouco mais profundo, do que o do canal semicircular horizontal. Muitas vezes o cirurgião com temor de lesar o facial se limita a derrubar a ponte sem arrazar a parede posterior do conduto. A consequência é que abandona no campo uma porção consideravel de osso doente que deveria ser afastada; e o estreito corredor, ligando as duas cavidades, logo desaparecerá invadida pelas granulações exuberantes e irremoviveis que aí nascem. Para ampliar mais esta intercomunicação, derrubamos a porção postero superior do anulus timpânico, com cautela para não lesar o facial, esta é a fase em que o nervo mais facilmente poderá ser atingido. Completada esta fase, antro e caixa estarão em tranca comunicação; o muro do facial foi inteiramente desbastado, e o soalho da caixa se separa do antro por uma suave e baixa elevação, contendo a terceira porção do nervo.

Na parede anterior da caixa permanece uma saliência, em correspondência com a cisura de Gasser. É uma saliência triangular que dificulta a visibilidade do epitímpano. É preciso derrubá-la, avançando-se até que a parede anterior do espaço epitimpanico se nivele com a parede anterior do conduto auditivo externo sem nenhuma saliencia. Agora, todas as estruturas da caixa ficam amplamente expostas à visão. Como a membrana timpânica e os ossiculos já foram removidos no inicio do ataque á caixa, temos, perfeitamente visivel, a parede interna da caixa, com a saliência do promontório, a janela oval com o estribo in situ, o nicho da janela redonda, a porção intratimpânica do canal de Falopio, a eminência coclear, a saliência do canal do musculo tensor do tímpano e o orificio timpânico da trompa. Tudo isto deve ser visto e reconhecido pelo cirurgião.

Costumamos fazer rigorosa curetagem de todas as estruturas da caixa, tendo sempre o dorso da cureta voltado para a parede interna da mesma. A mucosa se destaca com facilidade e não corremos o risco de lesar as estruturas nobres. Tomamos especial cuidado em penetrar no interior da trompa e curetar todas as celulas peritubárias. Removemos com a cureta todo o anulus timpanicus e curetamos o hipotimpano. Em um de nossos casos, esta região estava deiscente e, em consequência, ferimos o golfo da jugular. A intensa hemorragia foi facilmente sustada com tamponamento e não nos impediu de prosseguir a operação. Apenas, no post-operatório, constituiu-se um hematoma na região lateral e superior do pescoço, semelhante ao abaulamento que notamos na mastoidite de Bezold. Tudo cedeu sem maiores consequencias. Removemos tambem com a cureta a eminência coclear e o semicanal osseo que recobre o musculo tensor do timpano; removemos este musculo por curetagem.

Para garantir o melhor fechamento do osteo tubário, temos empregado, ultimamente, um fragmento do estroma fibrocartilaginoso do retalho retirado da parede posterior do conduto. Ele é firmemente introduzido no interior deste osteo sob o controle da visão. O bom fechamento da trompa é indispensavel para a permanência de uma cavidade seca. Realmente, temos visto, algumas vezes, pacientes que tiveram alta curados, com cavidades completamente secas e epitelisadas, voltarem à procura do especialista, após um resfriado, com a caixa invadida e mascerada por secreção mucocatarral de proveniência tubaria. Em um de nossos casos tivemos que lutar tenazmente com as granulações que se desenvolveram ao redor do osteo tubário, em paciente que já tinha tido alta e, cuja cavidade se reinfectou após um surto de resfriado.

Como ultima fase deste segundo tempo, queremos nos deter um pouco sobre a aplicação do enxerto cutâneo de Thiersch para revestir a cavidade óssea. Temos feito varias destas aplicações e estancos convencidos das enormes e reais vantagens que elas oferecem.

Alguns preferem aplicar o enxerto alguns dias após a operação, quando a cavidade já se encontra revestida por granulações. Estas constituem um ótimo leito nutritivo para a implantação epitelial que assim pega com mais segurança. Outros, porém, aplicam-no sobre o osso desnudo, logo ao terminar a operação. Esta tem sido sempre a nossa conduta.

Retiramos a lâmina epitelial da parede lateral do abdomem, onde não existem pelos. A região é previamente desinfectada, quando se inicia a operação, e protegida com campos esterilisados. A experiência nos mostrou que quanto mais fina a lâmina tanto melhor. Quando o enxerto é espesso, fica mais exposto à necróse e suas bordas dão origem à tecido de granulação que facilmente se infecta. O ideal será obter-se uma lâmina epitelial capaz de revestir toda a cavidade operatória. Faz-se, nela, pequenas aberturas com a ponta do bisturi para facilitar o escoamento de liquidos ou de gáses que se juntem entre ela e o osso tornando-se assim, mais facil e perfeita a sua coaptação. A lâmina epitelial que se destaca com a navalha ou com o dermátomo, tende a se enrolar o que dificulta sobremaneira a sua aplicação na cavidade operatória. Esta dificuldade é facilmente afastada aplicando-se uma camada de colodio sobre a pele de onde vamos retirá-la. Convem banhá-la em soro fisiológico antes de aplicá-la sobre o osso.

Uma vez distendido o enxerto sobre o osso precisamos mantê-lo em firme contacto com este, durante cerca de 6 dias, para parantir a sua implantação. Para isto fazemos o tamponamento cerrado da cavidade com gaze parafinada. A gaze é preparada na hora, mergulhando-se pequenas mechas na composição recomendada por Boies, aquecida até a fusão:

Benzyl-naphtol.................................. 0,25
Oleo de eucalipto............................... 2,0
Oleo de oliva .................................... 5,0
Parafina q.s. para............................... 100,0

Retiramos a gaze desta mistura fundida, espargimos sulfa em pó sobre sua superficie e introduzimo-la na cavidade operatória, com cuidado para não deslocar o enxerto; vamos aos poucos ageitando a gaze de encontro ao osso com uma bôa compressão. Logo a parafina se solidifica e mantem tudo em posição.

3.º TEMPO

Está terminada a operação. Costumamos prescrever penicilina nos dois primeiros dias de post-operatório, durante os quais o paciente permanecerá acamado. No 3.º dia ele abandona o leito, permanecendo em casa ou no hospital sem nenhuma medicação porque, em geral, está perfeitamente bem, sem febre nem dor. Raramente apresenta discreta sintomatologia labirintica. Em nossa série esta sintomatologia só esteve presente naqueles poucos casos em que encontramos o canal semicircular externo fistulisado.

O primeiro curativo será feito no 6.º dia. Em alguns casos tivemos que fazê-lo antes, mesmo no 2.º dia, porque uma paresia do facial nos obrigou a descomprimir a cavidade. No 6.º dia, então, retiramos o tamponamento da cavidade. A gaze parafinada sae facilmente porque foi preparada à maneira das mechas que empregamos no tamponamento das fossas nasais; basta puchá-la pela extremidade que ela se destaca com facilidade. Surpreende-nos ver que a gaze sae sem nenhum sofrimento para o paciente e sem que nenhuma gota de exsudato ou sangue se escôe da cavidade. Está aí a primeira vantagem da aplicação do enxerto. Quando ele não existe forma-se sempre, na superfície do osso desnudado, uma membrana de fibrina que prende a gase tornando mais dificil e, mais dolorosa a sua remoção e produzindo sempre sangramento.

Completada a remoção do tamponamento a inspecção da cavidade permite ver o enxerto revestindo toda a sua superfície, e perfeitamente aplicado a ela. Daqui por diante não haverá mais necessidade de tamponar. Basta manter a cavidade sempre limpa à custa de lavagens com soro fisiológico, Algumas granulações que se formem em pontos não revestidos, pelo enxerto, como costuma acontecer na parte posterior e externa do conduto auditivo, serão destruidas com cauterisações químicas ou removidas com uma pinça saca-bocados, ou careta.

O enxerto aplicado sobre a superficie óssea modifica completamente a evolução post-operatória; em primeiro lugar porque ele protege o osso desnudado tornando dificil a infecção secundária da cavidade. Em muitos de nossos casos, na maioria deles, todo o post-operatório se processou sem que vissemos no interior da cavidade mais do que uma leve serosidade. Não se observa, aqui, aquela fase secretante tão comum no período de granulação da cavidade não enxertada, em consequência da facilidade com que ela se infecta. Em segundo lugar, o enxerto tem uma ação frenadora sobre a granulação. Resulta disto que a cavidade operatória enxertada se cura conservando quasi as mesmas dimensões que tinha quando finda a operação; isto é, fica ampla e não estenosada e com recessos como as obtidas sem enxerto. Todos conhecemos as dificuldades, muitas vezes insuperáveis, que o otólogo tem que enfrentar em certos pacientes que parecem predispostos à granular exuberantemente. São casos que, embora operados com técnica impecavel e cuidadosamente assistidos depois, granulam em toda a superficie ossea desnudada exuberantemente, tendendo a estenosar e extinguir mesmo a cavidade operatória, sem que o nitrato, o cautério ou a cureta consigam reter a sua progressão. Estamos convencidos que o enxerto constitue uma maneira eficaz de se frenar este efeito indesejavel.

Mais ou menos no 10.º dia do post-operatório elimina-se a porção superficial do enxerto; sua camada queratinisada. Com a pinça de Politzer podemos remover, nesta ocasião, extensas lâminas semelhantes ás que se destacam de uma pele queimada pelo sol. Eliminada esta camada queratinisada, a cavidade operatória dá-nos a impressão de estar revestida por uma mucosa, rósea como a bucal. Mais 5 ou 10 dias se constitue nova camada queratinisada; o revestimento adquire a coloração branca perlácea de epiderme fina.

Temos a impressão que o uso de qualquer antisético ou antibiótico na cavidade operatória tem certa ação estimulante sobre a granulação. Assim, achamos melhor empregá-los apenas naqueles casos em que surja infecção desta cavidade. Isto, porém, não costuma ocorrer nos casos bem operados e cujos curativos são feitos com rigorosa asepsia. Nestes casos será preferivel simplesmente lavar-se a cavidade com soro fisiológico e secar, em seguida, com algodão esterilisado. Quando temos que lutar contra infecção preferimos empregar a sulfa em fina pulverisação a violeta de genciana a 2 % em solução aquosa.

Em resumo, a aplicação do enxerto de Thiersh impede a infecção secundária, frena a granulação da cavidade, encurta consideravelmente a duração do post-operatório que, ao nosso ver se reduz de mais de 50%. Dos 22 casos que escolhemos para ilustrar este trabalho, todos operados pela mesma técnica, 13 foram feitos sem a aplicação do enxerto e 9 com enxerto. Nos primeiros o post-operatório durou em média 66 dias e nos segundos 29 dias. Devemos dizer que ainda estamos em fase de aprendizagem e que esperamos reduzir bem mais esta duração post-operatória. Realmente, naqueles casos em que tudo correu como desejavamos, o post-operatório nos doentes em que se aplicou o enxerto durou cerca de 20 dias. Tivemos um com alta curado no 14.º dia.

Depois, além de tudo isto, o enxerto permite um post-operatório indolor.

VANTAGENS DA VIA ENDAURAL:

1. - É mínimo o traumatismo sobre as partes moles que recobrem o temporal. Não há secção de nenhum vaso de importância não há necessidade de destacamento das fibras do externo-cleido de sua inserção mastoidéa, e, consequentemente, os pacientes ficam livres do incomodativo torti colis.

2. - Nunca há o risco de uma fistula post-operatória retroauricular, nem do afundamento da região mastoidéa como às vezes se observa na clássica radical. Desde que as incisões endaurais sejam bem conduzidas e não ultrapassem o tragus, o resultado estético posterior é perfeito e, praticamente, não se distingue a orelha operada da que não o foi. Por conseguinte, sob o ponto de vista estético, ela suplanta a via retro-auricular.

3. - Somente esta via permite perfeita visibilidade sobre a caixa, região epitimpânica, hipotimpânica e tubária. As células zigomáticas são tambem mais facilmente accessiveis por ela, bem como o bloco labirintico e células que o circundam. O facial em todo o seu trajeto intracavitário fica à vista do operador e, portanto, poderá ser mais facilmente respeitado.

4. - Fornece ao cirurgião oportunidade de treinamento para operações mais delicadas, como as que se destinam ao tratamento cirurgião da otoesclerose, e que só podem ser realizadas eficientemente por esta via.

5. - A tricotomia é facultativa, e a permanencia no Hospital mais curta. Não há necessidade de se enfaixar a cabeça do paciente logo após a operação. Bastará uma pequena gaze mantida com esparadrapo sobre a orelha, na região da concha. São fatos que permitem a volta do paciente à vida social em tempo muito mais precoce que na operação retroauricular.

6. - Os curativos são indolores e a probabilidade de infecção da cavidade é muito pequena, sobretudo quando empregamos o enxerto de Thiersh, cujas vantagens assinalámos.

7. - A abertura do antro é muito mais rápida e mais facil que na via retroauricular. Basta um pequeno golpe com a goiva no ponto recomendado por Lempert.

8. - O post-operatório é consideravelmente encurtado.

DESVANTAGENS DA VIA ENDAURAL

São mais aparentes do que reais. Resultam quasi todas de um insuficiente treinamento do operador.

1. - É tecnicamente mais difícil que a via retro-auricular. Isto, porém, não constitue uma desvantagem porque a dificuldade pode e deve ser afastada por um prévio treinamento em cadaver. No entanto, é fora de duvida, que esta via exige mais qualidades do cirurgião que a retroauricular.

2. - Ela exige um instrumental mais rico que o empregado na via retro-auricular. Esta é tambem uma crítica falha. Os progressos da cirurgia trouxeram novos instrumentos para as mãos do otologista, tais como os aspiradores, fresas, lupas, etc., que são tambem de uso obrigatório na cirurgia retroauricular.

3. - A operação, sobretudo em seus periodos iniciais, cria certos embaraços para o cirurgião em consequência da exiguidade do campo. Porém, à medida que ela prossegue, o campo como que se extende oferecendo uma visibilidade cada vez mais ampla. Este defeito quasi sempre advem de não se ter feito as incisões endaurais com os rigores mencionados na técnica. Advem tambem de não se ter libertado convenientemente a orelha. São, finalmente, defeitos não da técnica e sim do técnico e que desaparecerão com o seu treinamento.

4. - As células retrosinusais, sobretudo quando a mastoide é muito pneumatisada, ou quando o seio é muito superficial, são dificilmente acessíveis por esta via. Aí está uma desvantagem real: Nunca encontramos dificuldade em transpor o seio lateral e curetar as células além dele. É verdade que somente temos operado casos de mastoidites crônicas onde, como sabemos, o processo de pneumatisação é bastante reduzido. Contudo cremos que sempre será possível, por via do conduto, atingir-se qualquer grupo celular.

5. - A via endaural oferece a possibilidade de estenose do meato auditivo externo. Em três de nossos casos isto se deu. Acreditamos que a estenose seja ainda uma consequência de incisões endaurais mal feitas, sobretudo da terceira incisão. Esta deve ser feita o mais próximo possivel da borda anterior da cartilagem da concha, cortando mais em profundidade que em superficie. O enxerto de Thiersch impede este efeito estenosante, que geralmente resulta da exagerada granulação da parte mais externa da ferida operatória, comumente não atapetada pelo enxerto.

Terminamos apresentando 22 dos casos que operámos. Vários outros poderiam ser apresentados. Porém, muitas de nossas observações se perderam por não serem suficientemente documentadas. Deixamos tambem de lado todos os casos por nós operados no ambulatório da Santa Casa, onde trabalhamos sob a orientação do Dr. Ottoni de Rezende. Todos estes casos foram operados pela mesma técnica que foi a descrita neste trabalho. Em 9 aplicamos o enxerto e em 13 não.

OBSERVAÇÕES

OBSERVAÇÃO N.º 1 - A. L., mulher, 34 anos, n.º 8855 do I.A.P.C. Ha 7 anos supuração no OE. RX mostra mastoides infantis, escleróticas. Supuração abundante e fétida no OE com volumoso polipo na caixa.

Tratamento: em 11-11-46 mastoidotimpanectomia transconduto. Mastoide eburnea com antro alargado cheio de fungosidades e secreção catarro-purulenta. Dois dias depois comparece ao ambulatório para curativo e retirada do tamponamento. Em 9-12-46 tem alta com a cavidade completamente seca e epitelisada. Meses depois, inspecionando esta paciente constatamos que tudo continuava erra ordem e fomos surpreendidos pelo aspecto do fundo da cavidade onde como que uma nova membrana timpanica, naturalmente sem as características da normal, se tinha constituido. Aliás não foi a primeira vez que deparamos com tal tato. Com o especulo de Ziegle notava-se mesmo sua relativa
mobilidade.

OBSERVAÇÃO N.º 2 - L.G.P., 21 anos, homem, n.º 9.754 do I.A.P.C. Supuração ha 5 anos no OE. Grande destruição timpânica extendendo-se à Shrapnell. Granulações na caixa e puz espesso, cremoso. O. RX mostra osteite na região ático-antral.

Tratamento: Mastoidoaticotimpanectomia transconduto em 10-12-46. Encontramos colesteatoma e puz no epitímpano, fungosidades na caixa e osteite e secreção purulenta no antro. Retirada dos tampões no 4.º dia. Em 5-3-47 alta curado com caixa seca e epitelisada. Neste caso não foi aplicado o enxerto.

OBSERVAÇÃO N.º 3 - I. A., homem, 21 anos, n.º 6567 no I.A.P.C. Ha 5 anos supuração fétida no OD. Grande perfuração timpánica e fungosidade na caixa. Puz fétido. RX com imagem de colesteatoma do tamanho de uma moeda de tostão.

Tratamento : Mastoidotimpanectomia transconduto. No 4.º dia compareceu no ambulatório para curativo e remoção do tamponamento. No post-operatório surgiram granulações exuberantes que tendiam a estenosar a cavidade e que tiveram que ser repetidamente cauterisadas com nitrato. Em 6-1-47, um mês e 10 dias após a operação, teve alta com a cavidade seca e epitelisada mas acentuadamente estenosada.

OBSERVAÇÃO N.º 4 - F. P. C., homem, 26 anos, branco. Matrícula no I.A.P.C. sob o n.º 1740. Ha 8 anos sofre de supuração no OE.

Exame : perfuração póstero-superior no OE por onde sae secreção espessa com aspecto de material colesteatomatoso. A radiografia mostrou colesteatoma.

Tratamento: em 23-5-47 submeteu-se à maostoidotimpanectomia transconduto com aplicação de enxerto de Thiersh na cavidade. Post-operatório sem acidente. Dois dias depois pôde abandonar o leito. Em 7-6-47 a cavidade se mostrava completamente seca e bem revestida pelo enxerto. Seguimos o paciente ainda por algum tempo enquanto se dava a renovação das camadas superficiais do enxerto.

OBSERVAÇÃO N.º 5 - M. M. A., Homem, 38 anos, n.º 7838 no I.A.P.C. Desde a infancia supuração no OE. Destruição da membrana de Schrapnell e ½ posterior da pars tensa. Massas caseosas fetidas na caixa, granulações exuberante no epitimpano. Rx : mastoide esclerosada.

Em 27-5-47 radical transconduto com aplicação de enxerto de Tiersch (este enxerto foi mal preparado).

Post-operatório : No 6 º dia removemos o tamponamento e notamos mau cheiro na cavidade. O enxerto estava movel, com pouca aderencia (necrose do enxerto). No dia seguinte removemos o enxerto por estar mal aplicado. Lavagens com H2O2 e pulverisação com sulfa. No 10.º dia após a operação nota-se a região da caixa e aditus revestida por tecido roseo palido e liso, provavelmente resultante de desenvolvimento da parte basal do enxerto que aí permaneceu aderente quando removemos a parte necrosada. Em 13-6-47 caixa seca e epitelisada. Alta. Mais tarde houve reinfecção devido a uma pequena zona desnudada, que logo regrediu completamente com cauterisações de nitrato e sulfa. Neste caso o orifício tubario permaneceu aberto.

OBSERVAÇÃO N.º 6 - M.C.M., feminino, 21 anos, n.º 11.450 do I.A.P.C. Ha 5 anos supuração fétida em O.E. Perfuração antero superior. Rx. grande imagem de colesteatoma atito antral.

Em 29-5-47 radical transconduto com enxerto de Tiersch. Encontrarmos grande colesteatoma atico-antral.

Post-operatório : Retirada do tamponamento no 7.º dia. Não houve secreção. No 10.º dia eliminou a porção queratinisada do enxerto e a cavidade dava a impressão de estar revestida por mucosa.

Em 16-9-47 obteve alta com a cavidade seca e epitelisada.

OBSERVAÇÃO N.º 7 - M.J.A.B., mulher, 18 anos, n.º 23.740. Ha 8 anos supuração fétida no OE. Larga destruição do timpano comprometendo a Shrapnell e secreção fétida. Sinal da fistula positivo. RX mostra colesteatoma do tamanho de um grão de milho.

Tratamento: em 21-8-47 mastoidoaticotimpanectomia transconduto com enxerto de Thiersh. 6 dias depois removemos o tamponamento. No post-operatório surgiu serosidade e granulações nos pontos não recobertos pelo enxerto. Cauterisações com nitrato. Em 1-10-47 teve alta com a cavidade completamente epitelisada e seca.

OBSERVAÇÃO N.º 8 - W. V. B., 22 anos. Masculino, n.º 25.512 do I.A.P.C. Ha 10 anos supuração no O.E. Perfuração da membrana de Schrapnell com pús cremoso e fétido. RX : grande colesteatoma atico-antral. Em 14-8-47, radical transconduto com enxerto de Thiersch. No 6.º dia removemos o tampão. No 7.º dia surgiu um pouco de serosidade e o enxerto mostra algumas bolhas que comprimidas davam escoamento à serosidade. Este enxerto ficou muito espesso, em consequencia do que, principalmente em seus bordos houve tendencia à infecção granulações. Tivemos de fazer repetidas cauterisações com nitrato. Houve esfacelamento parcial do enxerto. Alta curado com a cavidade seca e epitelisada em 6-10-47.

OBSERVAÇÃO N.º 9 - V. P., 22 anos. Masculino, n.º 21.711 no I.A.P.C. Ha 6 anos supuração no OE. Perfuração postero superior; degeneração da mucosa e secreção fétida. Rx : osteite da região antral? Em 28-8-47 radical transconduto com enxerto de Tiersch. Osteite do antro e visinhanças.

Retirada do tampão no 5.º dia. No 12.º dia começou a descamação da porção queratinisada do enxerto. Houve estenose parcial do meato auditivo externo, tendo sido feitas algumas cauterisações e dilatações. Alta curado em 10-10-47. Houve reinfecção posterior pela trompa que permaneceu aberta.

OBSERVAÇÃO N.º 10 - A. S., homem, 21 anos. Clínica particular. Supuração do O.E. desde a infancia. Ha um mês dores neste ouvido. Conduto obstruido por polipos carnosos. Rx: grande imagem de colesteatoma de 2,5 cm de diametro.

Em 4-9-47, radical transconduto. Enorme colesteatoma. Facial deiscente na caixa. Meninge da fossa media exposta, congesta e granulosa. Exposição da meninge na fossa posterior. Fistula do canal S.C. horizontal.

Post operatório: Paresia facial que regrediu aos poucos. Surgiu revestimento carnoso de superficie lisa sobre o osso, que se hiperplasiou reduzindo consideravelmente a cavidade. Alta. Curado em 24-10-47.

OBSERVAÇÃO N.º 11 - N. R., masculino, 15 anos, n.º 26.692 no I.A.P.C. Supuração fétida em O.D. ha 10 anos. Timpano com perfuração postero superior onde existe um pequeno polipo e de onde sae secreção extremamente fétida. Rx: mastoide diploetica infantil com imagem suspeita de colesteatoma atico astral de cerca de 1 cm. de diametro.

Em 23-10-47 procedemos à radical transconduto. Encontramos mastoide diploetica, com celulas preenchidas por mucosa hiperplasiada e hemorragipara, com secreção catarro purulenta viscosa. Em correspondencia com a rarefação apontada pelo Rx. encontramos uma formação em tudo semelhante a um polipo mucoso, e que aberto deu escoamento a um líquido citrino.

Post operatorio : Lavagem com soro e pulverisação com sulfa. Violeta de genciana a 2 %. Ha grande tendencia à formação de granulações exuberantes que tiveram que ser repetidamente, cauterisadas com nitrato. Infecção da cavidade e supuração abundante durante o 1.º mês do post operatorio. Depois cedeu e a epitelisação progride. Em 19-2-48 alta curado. Caixa seca, epitelisada, cavidade estenosada.

OBSERVAÇÃO N.º 12 - J. N., homem, 21 anos, n.º 26.900 no I.A.P.C. Desde a infância supuração no OE. Destruição da pars tensa com granulações na caixa. Puz fétido. Rx, mostra colesteatoma pequeno.

Tratamento: Em 14-11-47. Mastoidotimpanectomia transconduto com enxerto de Thiersh. Colesteatoma no antro. Surgiram algumas granulações ao redor do orifício da trompa e que tiveram que ser destruidas com pérola de nitrato. Alta em 22-12-47 com a caixa seca e epitelisada.

OBSERVAÇÃO N.º 13 - A. T., homem, 23 anos, n.º 28.713 no I.A.P.C. Ha 10 anos supuração fétida em O.D. grande perfuração antero inferior. RX: Larga zona de rarefação de contornos mal limitados na região atico antral, formada por um trabeculado fino e fundido. Mastoide esclerosada.

Em 24-2-48: Radical transconduto com obturação de trompa com fragmento da base do retalho da parede do conduto.

Post operatorio : Lavagens com soro. O osso se recobriu aos poucos por tecido carnoso de superfície lisa, que foi se hipertrofiando enquanto não era recoberto por epitelio.

A cavidade, primitivamente muito ampla sofreu consideravel redução. A ação frenadora do epitelio foi nitida no 1/3 inferior da caixa, onde ele, de formação mais precoce, bloqueou a hipertrofia produzindo um afundamento, corno um nicho, nas partes moles que revestiam o osso. Em 15-4-48 a cavidade já se acha revestida de epitelio e não ha secreção.

OBSERVAÇÃO N.º 14 - A.M.F., mulher, 20 anos, n.º 15.695 no I.A.P.C. Supuração fétida no OD desde a infância. O RX mostra volumoso colesteatoma.

Tratamento: Mastoidotimpanectomia transconduto com aplicação de enxerto de Thiersh em 4-3-48. No 4.º dia deixou o hospital e no 8.º removemos o tamponamento da caixa. Em 20-3-48 estava em condições de ter alta curada pois que toda a cavidade se mostrava seca e epitelisada pelo enxerto, com excepção de uma pequena porção do 1/3 externo do conduto, onde o enxerto não fora aplicado, e que secretava e granulava um pouco. Em 25-3 alta definitiva.

OBSERVAÇÃO N.º 15 - H.S. 65 anos, homem, clinica particular. Ha tempos foi removido um corpo extranho do O.D. (massa colesteatomatosa?). Ultimamente tem sentido dores no ouvido e vertigens labirinticas. Perfuração postero inferior com massas colesteatomatosas na caixa. Sinal da fistula positivo. Radical transconduto com aplicação do enxerto de Thiersch e obturação da trompa. Surgiu paresia facial acentuada que nos obrigou a afrouxar o tamponamento no 2.º dia. Remoção do tamponamento no 5.º dia. O enxerto pegou bem e começou a descamar no 10.º dia. A paresia desapareceu por completo com aplicações fisioterapicas. No 20.º dia alta curado com a cavidade seca e epitelisada.

OBSERVAÇÃO N.º 16 - M.S.B., br. 20a. fem. n.º 3149 do I.A.P.C Purgação no O.E. há alguns anos rebelde a todos os tratamentos feitos. O.E. conduto cheio de secreção espessa e fétida. Larga perfuração do timpano, destruição da pars tensa. Secreção cremosa. RX. mastoide E. esclerosada sem sinais de osteite ou colesteotoma. Em 1-7-48 mastoido atico timpanectomia transconduto Exposição da meninge na fosa media. Alta em 30-9-48. Caixa seca e epitelisada.

OBSERVAÇÃO N.º 17 - J. P., br. 50 a., masculino, n.º 24.877 do I.A.P.C. Ha 10 anos purgação fétida em O.E. Quando aperta o tragus tem tonteiras. Grande polipo enchendo o conduto auditivo esquerdo. Pesquisado o sinal da fistula resultou negativo. RX : Mastoide D. pneumatica. Mastoide E. esclerotica. Zona de rarefação de contornos irregulares, com fusão trabecular, de 1 cm. de diametro na região antral.

Em 13-7-48: Mastoido atico timpanectomia transconduto. Zonas de necrose peri antraes. Colesteatoma ao nivel da caixa (atico).

Em 22-10-48: Alta. Cavidade seca e epitelisada. O fundo da cavidade ficou um tanto afunilada.

OBSERVAÇÃO N.º 18 - O.A.S., 22 anos, masculino, n.º 36.388 do I.A.P.C. Supuração fétida no O.D. desde a infancia. Ultimamente tem tido dores. O.D. massas poliposas enchendo o conduto. Secreção cremosa extremamente fétida. O.E. perfuração semi lunar na metade inferior da pars tensa. Caixa seca. Rx: Mastoide E. esclerotica. Mastoide D. grande zona de rarefação peri antral.

Em 28-8-48: Esvasiamento petreo mastoideo pela via endaural. Paralisia facial D.

Post operatorio : Lavagens com soro fisiologico. Aplicações de ondas curtas. Algumas granulações que foram cauterisadas com nitrato de prata.

O paciente passou muito tempo sem fazer curativos. Voltou no dia 18-11-48 tendo obtido alta curado. A paralisia regrediu por completo.

OBSERVAÇÃO N.º 19 - P.M.R., Br., 20 anos, feminina. Clinica particular. Ha 15 anos supuração fétida no O.E. tem feito numerosos tratamentos sem resultado. Teve dores que cederam com penicilina. Larga perfuração postero superior do timpano E. RX : Mastoide esquerda acelular. junto ao tegmem notamos pequena zona de osteite. Radical pela via endaural em 29-10-47.

Post operatorio : Lavagens com soro. Granulações em alguns pontos que foram cauterisadas com nitrato de prata.

Alta em 3-12-47. Cavidade seca e epitelisada.

OBSERVAÇÃO N.º 20 - A. R., Br., 28 anos, masculino, n.º 29.303 no I.A.P.C. Há 6 meses zumbidos, hipoacusia, perda do equilibrio. Há 5 anos purgação do O.E.

Ao exame larga perfuração tomando os dois quadrantes anteriores. Secreção fétida. RX : mastoide D. pneumatica. Mastoide E. Imagem de colesteatoma na região antral. Nistagmo expontaneo. Romberg com retropulsão e lateropulsão E. Dismetria e disdiaducocinesia à E. Marcha ebriosa. Sinal da fistula negativo. Não ha disartria, disfagia, disfonia. Olfato e paladar inalterados.

Em 22-7-48: Mastoido atico-timpanectomia tranconduto. Colesteatoma na região epitimpanica e osteite das celulas mastoideanas. Procidencia do seio lateral e da meninge na fossa media. Pela punção do seio colhemos sangue normal. Sulfa e penicilina no post operatorio ; no 4.º dia retiramos o tampão.

Em 16-9-49: Alta, com a cavidade seca e epitelisada.

OBSERVAÇÃO N.º 21 - N.R.P., Br., 16 a., feminina, n.º 45.503 do I.A.P.C. Ha 3 anos secreção fétida em O.E. Dores. Larga perfuração dos quadrantes inferiores ocupada por grande polipo, e secreção fétida. RX : Mastoide D. pneumatica. Mastoide E., diploetica infantil com conservação do trabeculado. Em face da degeneração da mucosa da caixa propusemos o esvasiamento.

Em 13-1-49: Mastoido atico timpanectomia transconduto. Focos de osteite. Exposição do seio lateral e meninge na fossa media. Paralisia facial E. que está regredindo com tratamento fisioterapico.

OBSERVAÇÃO N.º 22 - M. S., Br., 41 anos, masculino, n.º 13.999 do I.A.P.C. Aos 4 anos de idade teve sarampo e o ouvido D. começou a purgar. Tem feito inumeros tratamentos sem resultado, pois a purgação persiste, e ultimamente tornou-se extremamente fétida.


Ao exame extensa destruição da membrana timpanica D. atingindo a Schrapnell até o angulo postero superior do conduto. Secreção cremosa fétida.

RX : Mastoide E. esclerosada. Mastoide D. extensa área de rarefação alargando a região ático antral, indo até o tegmem timpani e angulo de Citelli.

Em 18-11-48 - Alta. Apesar dos cuidados tomados houve estenose do fundo da cavidade que tomou aspecto afunilado.

NOTA: - Todas as radiografias foram feitas nas incidencias de Schulle e Meyer.

Para retirarmos o enxerto epidermico, ultimamente delimitamos uma pequena área circular no abdomem onde damos 3 ou 4 pontos separados ao redor do campo circular e mantendo os fios compridos. A seguir tracionamos os fios para cima e vamos descolando o retalho. Quando este se destaca fica suspenso pelos fios dando a idéia de um paraquedas. Depois de levado e adaptado à cavidade operatoria, com facilidade retiramos os fios.

RESUMO

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA

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