TUBERCULOSIS Y ACCION DEL ACIDO ASCORBICO EN OIDO MEDIO
Autor(es): MARCELO CASCALES
En el exámen de cuatrocientas cincuenta enfermas de tuberculosis pulmonar efectuado por nosotros cri el Pabellón Domingo Fanes (Centro Curativo Antituberculoso de Punilla), hemos constatado Ia precencía de veintictratro otitis medias supuradas con perforacion timpánica, siérdo-nos posible en consecuencia efectuar la investigaion bacteriológica del pus que pudimos recogcr, resultando en todas ellas - menos un caso - la precencia del bacilo de Koch , que pulo ser observado en elevada cantidad, no habiendo sido necessario para ello, recurrir ni a homogenizaciones, corstatándo-se ulteriormente, de que todas lis enfermas afectadas de tales otitis, presentaban bacterioscopía positiva para bacilos ácido-resistentes en sus esputos.
Consideramos esta observación altamente llamativa por la ensenanza que deja y por los interrogantes que plantea. Ante todo, sorprende que una estadística como la que presentamos, absoluta en relación causal, pueda haber planteado dudas en otros tiempos, si bien es cierto que como veremos, los factores que condicionan el problema, han variado por Ia acción de Ia terapéutica actual.
En el año 1939, Jose A. Bertelli, en colaboración con 1 Rey y Grobli, (1) publicar dos casos -de tuberculosis auditiva,Ilamando Ia atención sobre el problema que cincuenta anos antes, había sido entrevisto por Lermoyez, el que llegó a afirmar que -la rareza de Ia tuberculosis auditiva era una ilusión -clínica". Nada mas em concordancia con nuestra observación y mayor sorpresa por lo que de ellas se desprende, si consideramos que en Ias palabras de Lermoyez, hay una afirmacion sobre la rareza de esta localización tuberculosa evidentemente aceptada hasta entonces.
Tal disparidad entre la realidad clínica que trata de dicipar Lermoyez y nuestra observación, se basan a nuestro juicio sobre fundamentos explicables ; los métodos de investigación no han variado y en consecuencía no puede aceptarse errores de aprecia ción fundados en ello, máxime, si recordamos que la presencia de Bacilos de Koch em nuestros casos, han sido constatados sín recurrir a métodos especiales ; suponemos que entre la época dei maestro francés y Ia fecha de nuestra observación, Ias circunstancias han variado! paulatinamente, aunque no enforma tan gradual como para que cri 1939, se publiduen dos casos de tuberculosis auditiva como rarezas clínicas o si se quiere, no frecuentes.
Bertelli, en e trabajo citado, afirma que la rareza aparente de Ia tuberculosis auditiva, reside en las dificultades conque tropiezan los otólogos para diagnosticarlas y ai polimorfismo clínico de tal afección que puede enmascararse bajo, la influencia de otros gérmenes, en especial de los píógenos. Vemos, que muchos anos despues de Lermoycz, aun se insiste en afirmar una rareza que diciente cri un todo con el resultado de nuestra observación, diciendo Bertelli de que "sigue siendo una de las menos conocidas localizaciones de la tuberculosis "transcribiendo las palabras de Lermoyez de que "la tuberculosis dei oido la encontramos todos os dias, pero no la reconocemos ni la tenemos siquiera presente".
Indudablemente que nuestra observación, está restringida a las casos cri que la presencia de una perforación timpánica, liemos podido llevar ai laboratorio el. pus que nos daria con preci, sión la seguridad de diagnóstico, pero así mismo, veremos que los resultados obtenidos, merecen ser considerados y que la relación numérica, varia fundamentalmente con las cifras dadas por otros autores que el mismo Bertelli cita cri su trabajo transcribiendolo a Zollner, que considera con Voss, de que la frecuencia de Ias supuraciones tuberculosas dei oído, con relación a todas Ias supuraciones en total, es dei 5% ; del 3 % ,o, segun Asheuer, "Turner y Fraser y de 4,7% según Cemach. -
Por ciertio que nosotros consideramos de que al hablar de la "totalidad de as supuraciones, se refiere a supuraciones "auditivas" registradas en un número de enfermos examinados em los consultorios policlínicos, lo que hace variar fundamentalmente el alcance de nuestros guarislnos, que solo se refieren a personas afectadas de tuberculosis pulmonar. La conclusión de Bichos autores, se concretaria en un 3 a 57o de supuraciones tuberculosas sobre la totalidad de las otitis supuradas.
Lo que mas nos sorprende, son las cifras dadas sobre porcentages de supuraciones óticas en tuberculosos pulmonares que para Ormerod, seria de 1%, para Miller, 1,7%, para Sain Clair Thompson, menos dei 27% y para Cemach, 2,4%.
ción fundados en ello, máxime, si recordamos que la presencia de Bacilos de Koch em nuestros casos, han sido constatados sín recurrir a métodos especiales ; suponemos que entre Ia época dei maestro francés y Ia fecha de nuestra observación, Ias circunstancias han variado! paulatinamente, aunque no enforma tan gradual como para que cri 1939, se publiduen dos casos de tuberculosis auditiva como rarezas clínicas o si se quiere, no frecuentes.
Bertelli, en e trabajo citado, afirma que Ia rareza aparente de Ia tuberculosis auditiva, reside en las dificultades conque tropiezan los otólogos para diagnosticarlas y ai polimorfismo clínico de tal afección que puede enmascararse baj,o, Ia influencia de otros gérmenes, en especial de los píógenos. Vemos, que muchos anos despues de Lermoycz, aun se insiste en afirmar una rareza que diciente cri un todo con el resultado de nuestra observación, diciendo Bertelli de que "sigue siendo una de Ias menos conocidas localizaciones de la tuberculosis "transcribiendo las palabras de Lermoyez de que "la tuberculosis dei oido la encontramos todos os dias, pero no la reconocemos ni la tenemos siquiera presente".
Indudablemente que nuestra observación, está restringida a las casos cri que la presencia de una perforación timpánica, liemos podido llevar ai laboratorio el. pus que nos daria con preci, sión la seguridad de diagnóstico, pero así mismo, veremos que los resultados obtenidos, merecen ser considerados y que la relación numérica, varia fundamentalmente con las cifras dadas por otros autores que el mismo Bertelli cita cri su trabajo transcribiendolo a Zollner, que considera con Voss, de que la frecuencia de Ias supuraciones tuberculosas dei oído, con relación a todas Ias supuraciones en total, es dei 5% ; del 3 % ,o, segun Asheuer, "Turner y Fraser y de 4,7% según Cemach. -
Por ciertio que nosotros consideramos de que al hablar de la "totalidad de as supuraciones, se refiere a supuraciones "auditivas" registradas en un número de enfermos examinados em los consultorios policlínicos, lo que hace variar fundamentalmente el alcance de nuestros guarislnos, que solo se refieren a personas afectadas de tuberculosis pulmonar. La conclusión de Bichos autores, se concretaria en un 3 a 57o de supuraciones tuberculosas sobre la totalidad de las otitis supuradas.
Lo que mas nos sorprende, son las cifras dadas sobre porcentages de supuraciones óticas en tuberculosos pulmonares que para Ormerod, seria de 1%, para Miller, 1,7%, para Sain Clair Thompson, menos dei 27% y para Cemach, 2,4%.
Si consideramos que las cifras que constituyen el motivo de nuestro comentaria, asumen el porcentage del 5,3% y que ellas, solo se refieren a casos con perforación timpánica, siendo necesario admitir en consectiencia que la lrealidad clínica supera en mocho estos guarismnos, volvemos a caer en nuestra sorpresa que cada vez nos aleja mas de Ias conclusiones a que llegan los autores citados y mas si consideramos estes últimos factores: 1º) los pacientes citados por nosotros, son mtijeres, el porcentage (lado por los autores, es mas elevado para los ltontbres) y 2º), nuestras enfermas, en stt totalidad, están encttadradas en la edad media de la vida, (el mayor porcentage consignado por os atires, corresponde a la infancia, lo que se explicaria por la dirección de la trompa y su brevedad, la precencia de adenoides y por coincidir con el período secundaria de Ranke en el que la infección tuberculosa invadiria con frecuencia la circulación, liaciendo loalizaciones distantes), aunque en descargo, tendríamos que agregar, 3º) el factor racial que no ha sido considerado y que bien podría influir si consideramos las características especiales de receptividad que ofrecen nuestras razas autóctonas.
Las diferencias numéricas apontadas, contribuyen a admitir la variación de la estadística que en medicina está tarada de innumerables factores imposibles de preveer, restándoile valor, sin dejar siri embargo de llamar a la reflexión, coando se aejan tanto en sus conclusiones como en el caso que exponemos.
No entraremos en discriminaciones procurando esclarecer si los casos que presentamos, corresponder a formas primarias o secundarias; para el caso que comentamos, no cambiaría de significación, debiendo aceptar a prima facie, que todas ellas, son secundarias, por cuanto corresponder a enfermas afectadas de tuberculosis pulmonar. Que relación presenta en ellas la afección auditiva con la causa aceptada como inicial o sea Ia tuberculosis pulmonar?.
El viejo planteo de Ias vias de acceso del oído por la infección tuberculosa, encuentra en nuestra observación, tina fértil fuente de deducciones ; repetimos, que nuestros casos corresponden : 1.º) a enfermas encuadradas en Ia edad media de la vida y 2.º), enfermas que en su casi totalidad, por no decir todas, ya que solo hay una excepción, presentan baciloscopía positiva para el koch en sus esputos.
La vía de infección hetnatógena sostenida por numerosos autores, como forma predominante, es posible que prevalesce en la la infancia en la que el período de invasión de Ranke, en relación con las condiciones alérgicas necesarias, lo explicarían, pero ello no constifuye nuestro caso, en el que además, nuestras enfermas. observadas, estás afectadas de lesiones abíertas ; indudablemente, en ellas, la contaminación del oído, se hace a expensas de la trompa que dejaría pasar los bacilos que se verían impulsados en su travecto ascendente, especialmente favorecidos por los golpes de tos. Collet y Moyoux, defensores de esta via de propagación, encuentran um argumento irrefutable en el que no parece haber reparado quizás por diferencias circunstanciales, Bertelli, el que le confiere una importancia relativa a tal vía por ser muy elevado el número de tuberculosos bacilíferos avanzados que no presentan localizaciones auditivas.
Hemos consignado de que todos nuestras casos-salvo uno , lo constituían otitis medias supuradas con perforación timpánica en los que se constató la precencia de bacilos de Koch, Si considerarnos, de que las otitis medias a piógenos, constittivett una afección frecuente, deberenios pensar de que la infección a Kocli, se instala sobre ella, favorecida por Ias condiciones que le brinda. Sin embargo, de ser así, tendriamos que aceptar la eventualidad de que en las enfermas examinadas, algumas pudiesen encontrasse en el período previo, cosa que no sucedió, induciéndonos a pensar sobre u.n arttagonisnio entre el Koch los piógenos por razones que no podríamos precisar, pero que coincidirían con una serie de hechos de nuestra observacióti, consistente en la attsencia cari absoluta de procesos piógenos agudos, corno ser anginas, fleniones peri-amigdalinos, etc. Considerando la alta frecuencia de estas afecciones, podrenios aventurarmos a afirmar tina relaciós tuberculosa por Ias mucosas.
Creemos poder explicar los interrogantes que plantea la observación que presentainos, en consideración al sistemática tratamiento que en ellas se efectúa y consistente en la administracióu diaria de vitamina C, en su dosis habitual. Para nosotros, tal hecho, condiciona en un todo la estadística que presentannos, en evidente vinculación con Ia falta de frecuencia de otras afecciones piógenos agudas dite va conientanios y que considerarmos tas importante que hemos de volver sobre el tópico en trabajos sucessivos, para puntualizar el resultado de nuestras observaciones.
Que vinculación cabe a la acción del ácido ascórbico sobre os hechos que puntualizamos ? Recordemos que él, posee una manifiesta participación en los procesos de inmunidad, importantes para la defessa contra la infección, actuando sobre el metabolismo celular general, provocando además, una activación de las defensas generales no específicas del sistema retículo-endotelial, de las fuerzas de defensa ltuntoral-celulares, así como del poder bactericida de la sangre, intervïniendo en forma decisiva en los procesos de intnunidad conque el organismo se defiende de las toxinas bacterianas y vegetales.
La administración de ácido ascórbico, aumentando su nivel em el organismo, conduce a un estado de inmunidad óptimo por su poder de formación de anticuerpos contra albúminas heterógeneas por hacer posible la síntesis de los mimos.
Es bien conocido Ia vinculación del metabolismo del ácido ascórbico con los estados febriles y muy especialmente em las afecciones catarrales agudas de las vías respiratorias, grippe, difteria y virus filtrables, en los que se ha comprobado su carencia que se hace especialmente notoria eu la tuberculosis su poder defensivo, está puesto de manifiesto en la participación que le cabe en la reabsorción del catgut empleado en la cirujía, al influír la génesis y maduraciónt de los leucocitos. Tal propiedad, es la que lo convierte en factor decisivo en la reparación de las heridas, hecho tan importante en el caso que comentamos y en especial, considerando la acción evidente que posee el ácido ascórbico sobre las mucosas, sobre lu que se ha publicado trabajos de experimentación que resultan artamente demonstrativos. Agreguemos su influencia conocida sobre el metabolismo de los pigmentos que explicaría además, la acción de los rayos ultra-violetas, sobre el bacilo de Koch.
De lo expuesto, extraemos las concluciones.
1.º) - La tuberculosis auditiva, es una afección muy frecuente en enfermos de tuberculoses pulmonar, al ponto de que toda vez que en ellos se presente una otitis, habrá que consideraria a prima facie como de esa etiologia.
2.º) - La aceptación de la etiologia tuberculosa para la otitis de la mayor parte de los tuberculosos pulmonares, no excluve Ia posibilidad piógena, sino coando un déficit vitamínico, no ha sido considerado en el tratamiento.
3.º) - Sin excluir la posibilidad de la infección tuberculosa dei oído por via hemática o linfática, la discutida invasión por via tubaria, debe aceptarse corno evidente por la coincidencia constante de otitis medias tuberculosos pulmonares que presentan baciloscopía positiva en su expectoración.
4.º) - La acción conocida del ácido ascórbico como anti-infeccioso, serí mas manifiestamente acentuada para los piógenos que para los bacilos ácidos-resistentes.
5.º) - La otra propiedad de esta vitamina sobre la protección de las mucosas, está explicada en forma decisiva por la extrema rareza de anginas agudas, flemones peri-amigdalinos, etc. en los tuberculosos pulmonares sistematicamente ascorbizados.
Imprimir: 
All rights reserved - 1933 /
2024
© - Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico Facial