Versão Inglês

Ano:  1948  Vol. 16   Ed. 5  - Setembro - Dezembro - (2º)

Seção: Trabalhos Originais

Páginas: 230 a 255

A OSTEOMIELITE DOS OSSOS DO CRÂNIO E SEU TRATAMENTO - parte 2

Autor(es): DR. PAULO MANGABEIRA-ALBERNAZ (*)

IV) Tratamento

Como acentuei no estudo das classificações, o tratamento da osteomielite craniana, - o capítulo mais importante de seu conhecimento - é o em que mais radicais e divergentes se manifestam as opiniões. O motivo capital - também já foi dito - reside no fato de não levarem em conta, os que se têm ocupado do assunto, as várias modalidades por que o mal se apresenta. É intuitivo que um processo osteomielítico localizado post-traumático não pode exigir tratamento idêntico ao de osteomielite super-aguda difusa, dita fulminante. O mesmo se entende no tocante a um processo metastático difuso sub-agudo e a osteomielite progressiva crônica ou a osteomielite salteante. Apresentar quatro ou cinco observações de casos mais ou menos localizados que se curaram pelo método dito conservador, e concluir por isso que esse método deve se estender a todos os casos, é lògcamente um absurdo, e clinicamente um êrro de conseqùências desastrosas. Veremos no desenrolar dos fatos e argumentos que servirão de fundamento a êste capítulo, quão justa é esta assertiva.

No tratamento da osteomielite, temos de levar em conta os tratamentos médico, cirúrgico e combinado. Devemos desde logo tornar patente que, mesmo em cada um, há grande número de variantes. Precisamos também focalizar o tratamento geral e o local. Fique desde logo igualmente assinalado que o estudo do tratamento da osteomielite dos ossos do crânio deve ser equiparado ao da osteomielite em geral. Estudamos, neste particular, acuradamente, a terapêutica da osteomielite dos ossos longos sob seus vários aspectos, para aplicar suas leis básicas à osteomielite craniana.

A) Tratamento conservador

Desde que surgiram os primeiros casos de osteomielite craniana ou melhor, desde que Pott descreveu o abcesso fofo e o atribuiu à inflamação supurada do osso, o tratamento indicado foi a abertura da coleção purulenta, baseado no velho aforisma ubi pus, ibi evacua.

Assim, o tratamento inicial foi a abertura das coleções, à medida que se apresentavam. Êste o tratamento hoje em dia ainda preconizado por muitos autores. O tratamento dito conservador, é, segundo Grant, o seguinte: "Abrir e drenar as coleções purulentas à medida de seu aparecimento; não fazer incisões longas; nunca empregar a cureta; eliminar todos os sequestros; não tentar ressecar todo o osso doente; poupar o mais possível a tábua interna, (pois daí é que o osso se regenera); aguardar que o sequestro se forme para então retirá-lo; não abrir a dura sem provas de ser necessário: é melhor esperar dez dias para ter certeza de haver ou não abcesso encefálico. Neste ínterim, desenvolve-se no paciente a imunidade que irá limitar a infecção".

É inútil acentuar o perigo desta terapêutica sintomática (pois que em verdade ela visa apenas um sintoma, o abcesso) e o quanto de desarrazoado existe no esquema de Grant, cuja leitura dá a impressão de que o autor nunca viu um caso de osteomielite com destruição da tábua interna e conservação da externa, ou osteomielite sem tendência à formação de sequestros. Nem se fale nos irrisórios dez dias de espera para ter certeza da existência ou não do abcesso do encéfalo. Tudo isso, coroado pela assertiva de que, enquanto se espera, processa-se a imunidade capaz de limitar a extensão do mal. Ora, nem estafilococo, nem estreptococo produzem imunidade. Observa-se geralmente nesses casos é uma resistência cada vez maior dos germes.

Dixon, outro apologista do método conservador, diz, por sua vez, baseado na experiência de onze casos, que:

1.°) O tratamento conservador oferece a maior esperança de cura. Por tratamento conservador, entendo o mínimo de interferência cirúrgica. Enquanto fôr admitido que o traumatismo cirúrgico no seio frontal com inflamação aguda produz freqùentemente osteomielite do crânio, é lógico apenas admitir que processas semelhantes do osso agudamente inflamado em qualquer parte da abóbada craniana serviriam para difundir o mal.

2.°) Mesmo quando a doença é reconhecida precocemente e há oportunidade para a ação cirúrgica, a operação deve ser retardada até que a infecção óssea aguda se tenha atenuado.

3.°) A intervenção cirúrgica no osso com inflamação aguda de modo nenhum controla a difusão do mal, mas, pelo contrário, é mais apta a causá-la.

4.°) A operação durante o estádio agudo perturba a irrigação sanguínea normal da parte infectada, e inibe o esfôrço da natureza para dominar o mal".

Estas conclusões, como disse, se baseiam em onze casos tratados pelo autor. Há um dêles em que se formou um abcesso encefálico, cuja rutura se deu por si mesmo, curando-se o paciente. No Caso 4 do autor, "a área necrótica não atingia a tábua externa, mas a interna estava completamente destruída e a duramater revestida de granulações". O autor abriu o abcesso, limpou as bordas irregulares e rugosas do ôsso, suturou a ferida operatória, drenando-a a graze. "A lesão" - diz êle - "cicatrizou por primeira intenção". É um fato que pode acontecer, não duvidamos, mas em raríssimos casos de osteomielite sub-aguda produzida por germes de virulência extremamente atenuada. Queremos crer que se tratasse de um dêsses casos esporádicos de cura espontânea, em que o autor interveio na fase final. A prova está nesse comentário do próprio Dixon, a êste seu caso: "Sua convalescença sem incidentes foi devida, suponho, ao intervalo entre o início do mal e a operação (dois anos), Q que permitiu ficar a infecção restrita diminuir a virulência do germe, e ser transformada a infecção aguda virulenta em abcessão ósseo crônico tórpido".

É inútil salientar nesse caso a infecção localizada, a forma tórpida. Claro que, nesses casos, apurados pelo estado geral e pelas reações locais, o tratamento conservador pode ser tentado. deve ser tentado, mas daí a generalizá-lo vai grande distância.

Esperar dois anos para intervir é um crime. Já tivemos oportunidade de observar o que se lucra em adiar a intervenção, e também em não a fazer com a devida largueza.

Mas o próprio Dixon assevera: "No tratamento da osteomielite do crânio, creio que devemos estar preparados para fazer certos sacrifícios, e devemos ter sempre em mente o fato muito importante de que devemos primeiro salvar nosso paciente, e depois levar em consideração a prevenção das complicações e o tratamento da lesão local. É impossível, no início, predizer a extensão da osteomielite craniana, que ossos estão certamente atacados e que complicações endocranianas vão aparecer".

O tratamento conservador de Dixon permite assim certos sacrifícios, e por isso, no seu 8°. caso, êle fêz "uma ressecção radical de todo o ôsso infectado da região frontal esquerda, mesmo além do osso doente".

Se, como é muito razoável, é impossível predizer ou avaliar a extensão do processo e que ossos estão atingidos, a expectação não se justifica. A orientação seguida pelos não intervencionistas, em que se enfileiram Blair e Brown, Hastings, Dixon, etc., baseia-se evidentemente num êrro de observação. Blair e Brown chegam ao cúmulo de assegurar que, passando em revista a literatura sôbre a qual se baseara Mc Kenzie em seu primeiro artigo de 1913, e que, no opinar dêles, foi a causa da. tendência da época pelo tratamento cirúrgico radical, verificaram certas incongruências, e daí chegaram a convencer o próprio Mc Kenzie de seu êrro. De 1927, data do trabalho de Blair e Brown, para cá, mais se tem intensificado a tendência pela cirurgia ampla, sinal de que quem estava no caminho certo era Mc Kenzie.

Dixon diz mesmo que "como não possuimos meios de combater a difusão da osteomielite craniana, julgo que é justo aceitar tal fato e drenar as áreas de infecção das partes moles, quando, elas se localizam e se exteriorizam". Ora, se o autor apresenta casos - e salienta o fato - em que as lesões da tábua interna eram extensas e pràticamente nulas na tábua externa, em que se baseia para dizer que devemos esperar pela formação das coleções pericranianas? E com que fundamento pode asseverar que um coleção externa, correspondente a um abcesso externo, drene convenientemente um enorme abcesso interno extra-dural?

A verdade é que a terapêutica simplesmente oportunista ou sintomática, que certos autores ainda preconizam, não está de acôrdo com os conhecimentos atuais do mal. Pode ser usada em determinados casos, mas, mesmo nesses casos especiais, os pacientes estão mais entregues à divina providência, do que ao cirurgião.

Que êste tratamento seja usado na osteomielite dos ossos longos, compreende-se. Mas na dos ossos cranianos, não, pois sabemos a gravidade extrema de suas complicações. Como bem o acentua Dixon, "a dura-máter, que forma o revestimento periósteo interno do crânio, é um dos tecidos mais resistentes à infecção que temos no corpo". Mas não devemos olvidar que esta resistência tem limites.

O tratamento conservador tem sofrido alterações fundamentais com o auxílio que lhe tem trazido a quemoterapia e a antibiòticoterapia. Veremos, nas partes especiais, e sobretudo no capítulo referente ao tratamento combinado, o valor real dessas novas modificações.

Beck assinala um método conservador auxiliado por aplicações locais: é o método de La Porte, que consiste na incisão e drenagem das coleções, seguidas da aplicação de uma mistura de nitrato de potássio com farinha de aveia. Diz ter empregado o processo com resultados satisfatórios.

B) Tratamento médico

Ao surgirem, na terapêutica, as sulfamidas, entusiasmaram-se vários autores com sua ação nas osteomielites, e houve quem dissesse, com tôdas as letras, que o tratamento das inflamações ósseas estava de vez resolvido.

No particular da osteomielite do crânio, Fred chegou ao exagêro de pretender dividir o tratamento do mal em duas épocas: antes e depois da sulfadiazina. Diz êle: "O período anterior de 1941 deve ser apropriadamente designado por 1941 B. C. (before chernotherapy) enquanto o período posterior a 1941 deve ser batizado A.D. (After diazine). Estou convencido de que a quemoterapia seguramente modificará, mesmo revolucionará o tratamento da osteomielite". Verdade é que êle dizia isso em 1942.

a) As sulfas

As sulfas foram empregadas por todos os modos, em todos os tipos e localizações da osteomielite. As opiniões, entretanto, são acordes em admitir que, de modo geral, as sulfas não curam a inflamação óssea.

Kenny diz que as sulfamidas não provaram ser de valor no que diz respeito ao processo patológico local. "Temos ainda que ficar na dependência da operação para obter melhores resultados".

Belling acentuou que "nem os tiazois, nem outra qualquer droga pode fazer o trabalho do bisturí".

Mais taxativo ainda é Kirby, quando declara que, "a despeito das sulfas, a osteomielite craniana, quer como complicação post-operatória, quer como processo de propagação de seios doentes, apresenta mortalidade de 80%".

Curioso, no efeito das sulfas, foi o que observaram Scheman, Lewin, Sideman e Janota, no estudo da osteomielite experimental dos ossos longos. O sulfatiazol, ministrado antes, durante e depois do desenvolvimento da osteomielite no coelho, não modificou a marcha da infecção, as lesões radiológicas, nem a cifra da mortalidade. Pelo contrário, os animais, que receberam o sulfatiazol, tornaram-se mais debilitados do que os de grupo de controle.

A verdade é que as sulfas têm muito valor no tratamento da osteomielite. Tudo depende de doses e modo de aplicação, e de não querer que, em todos os casos, as sulfas possam ser empregadas do mesmo modo. Seu valor é inegável como tratamento coadjuvante, como veremos dentro de pouco.

As doses variam muito de acôrdo com o caso, mas sobretudo de acôrdo com o autor. Key, por exemplo, na osteomielite dos ossos longos, propõe uma dose inicial de 2 a 5 gramas de sulfatiazol e a de um grama de 4 em 4 horas, ou de 6 em 6 horas, antes da operação. Como se vê, é um tratamento preparatório. Usa além disso o sulfatiazol local.

Reportando-se já à osteomielite craniana, Fred, além da incisão simples dos abcessos, dá a sulfadiazina em doses, diz êle, "capazes de manter a cifra sanguinea de 20 miligramas por cento". Taylor e Walters preconizam 18 gramas de sulfatiazol dissolvidos em 3 litros de líquido, na veia, nas primeiras 24 horas; nos quatro dias seguintes, 18 grs. de sufatiazol per os diàriamente, com líquido ingerido na dose de cêrca de quatro litros em 24 horas. Ainda assim, foi feita intervenção parcial, no caso.

Belling diz que "é absolutamente essencial os pacientes serem tratados por longos períodos( afim de evitar recidivas, inevitáveis com as pequenas doses e tempo de tratamento inadequado". "A meu ver" - diz êle - "devem êstes casos (de osteomielite) receber doses globais com um teor sanguíneo de 6 a 9 miligramas por cento, até que as culturas, no sangue, sejam negativas, até que as coleções purulentas, que possam ser atingidas, sejam drenadas cirurgicamente e que se tenham curado, e até que temperatura, pulso e respiração estejam normais, pelo menos há três semanas".

Robertson, que estudou particularmente a ação das sulfas na osteomielite dos ossos longos acentua ser fato hoje admitido que o medicamento é capaz de determinar, no sangue, a inibição da pululaçao dos germes. Aconselhando embora o seu uso como auxiliar de tratamento, acha que se deve fazer sua introdução no sangue o mais precocemente possível, em uma dose capaz de tornar inócuos ou impotentes os germes presentes no sangue ou nos líquidos orgânicos. A dose, para uma criança de 8 anos, por exemplo, é de 8 a 10 grs. por dia, doses estas capazes de manter uma taxa sanguínea de 6 a 12 miligramas por cento e por dia. Chama a atenção para a relação entre a dose administrada e a cifra sanguínea. Cita casos de pacientes que, usando a dose diária de 10 grs. de sulfatiazol; apresentam teor sanguíneo apenas de 4 miligramas por cento. Um paciente que tomou 6 grs. diários de sulfatiazol durante 16 dias, nunca apresentou cifra sanguínea superior a 3 miligramas. Teve, porém, uma reação, o que exigiu ser o uso da droga suspenso por 2 '/2 dias. Recomeçou a usar sulfadiazina, em lugar de sulfatiazol, na dose de 6 grs. por dia, e a taxa no sangue passou a 11, 9%.

A questão das sulfas não tem sido encarada com o rigor necessário. Em primeiro lugar, as doses são em geral insuficientes. Não se deve usar menos de 10 a 20 centigrs. por quilo de pêso, de acôrdo com a tolerância do indivíduo, que em geral é boa. Um nosso observado (não de osteomielite), tomou por dois meses consecutivos a dose diária de 11 gramas de sulfadiazina, sem nada sentir e sem apresentar alterações no quadro hemático. É necessário, pois primeiro tatear a sensibilidade, e depois recorrer a doses altas. Na criança, pode dar-se até 0 gr. 90 por quilo de pêso.

Mas as sulfas terão, de-fato, poder curativo sôbre a osteomielite? Cremos que não. Usá-la como tratamento coadjuvante é vantajoso. Como tratamento único ou como tratamento principal, elas não merecem confiança, e ainda têm a desvantagem do seu terrível efeito mascarador. No meu Caso no. 4, o paciente, após sinusite aguda, teve septicemia. Esta cedeu ao tratamento com a sulfa, combinado a transfusões e imuno-transfusões. A sulfa empregada foi o sulfatiazol na dose de 3 grs. de 4 em 4 horas (18 grs. por dia), em um indivíduo de 24 anos, cujo peso era de 58 quilos aproximadamente (pouco mais de 0 gr. 32 por quilo de pêso). Além disso, recebeu três injeções intravenosas de sulfamida (anasseptil forte). Curou-se da septicemia estafilocócica, mas, tendo deixado o hospital a 31 de Maio, já a rádio de 24 denotava o início da osteomielite. Levando-se em conta o tratamento auxiliar pelas transfusões e imuno-transfusões. e a dose elevada de sulfa, maior de que a recomendada pela totalidade dos autores que se têm ocupado da questão, chega-se à conclusão de que a sulfa não cura a osteomielíte. Acresce que, na primeira operação feita a 4 de Julho, foi colhido assèpticamente um sequestro que, lançado em um balão de caldo, deu desenvolvimento a cultura em estado de pureza de staphylococcus aureus.

No meu Caso n°. 6, após a primeira intervenção sôbre a osteomielite (13 de Junho), instituí o tratamento sulfamídico, a princípio com sufacetamida (albucid), duas gramas de 4 em 4 horas, sejam 12 gramas por dia (homem de 43 anos, pesando 68 quilos); depois, sulfadiazina nas mesmas doses. A 8 de Setembro surgiram dores renais e polaciúria, o que nos obrigou a suspender o tratamento. A 28 do mesmo mês, nada mais sentindo o paciente, e nada havendo na urina, re-encetei o tratamento com as sulfas associadas (trilamid - 18 centigrs. de sulfatiazol, 18 centigrs. de sulfadiazina e 14 centigrs. de sulfamerazina), na dose de 2 comprimidos de 0,50 de 4 em 4 horas. Isto não impediu a marcha da doença, e a necessidade de novas intervenções.

Sem discussão possível, as sulfas atenuam a infecção, influem sôbre a virulência do germe, mas não merecem a menor confiança como agente terapêutico exclusivo. É o que o prova o caso de Jones, em que o doente esteve, por largo tempo, sob o emprêgo de sulfatiazol e sulfadiazina, tendo o nível sanguíneo chegado até 20 miligramas por cento, mas isso não impediu de manifestar-se o abcesso encefálico, que causou a morte do paciente.

b) Penicilina

As sulfas cederam lugar à penicilina em quase tôda a terapêutica. E o novo agente entrou em largo uso no tratamento das osteomielites em geral, como medicamento heróico, de ação segura e quase infalível. "Julgamos que a penicilina revolucionou a terapêutica da osteomielite craniana de origem sinusal. Fla subjuga ràpidamente o processo infeccioso, limita-lhe a difusão, permitindo assim operação precoce com sutura primária" - declaram Schnitker e Mc. Cartney.

Putney não demonstra tanto entusiasmo. De 9 casos, em 7 foi necessária a operação. O paciente tratado por mais tempo foi um de osteomielite do maxilar superior e do frontal. Recebeu 7.370.000 unidades de penicilina em 66 dias, e, por fim, foi necessária a ressecção ampla e radical do osso frontal.

Nos casos de Iglauer, o efeito foi brilhante. No primeiro, a osteomielite traumática com septicemia dava hemocultura negativa 48 horas após a primeira positiva, com o uso de 10.000 unidades de penicilina pela via venosa de 4 em 4 horas, e exposição larga do frontal. No segundo caso, de osteomielite igualmente traumática (queda), após quatro dias de sulfa sem resultados positivos, foram ministradas 5.000 unidades de penicilina na veia, de 4 / 4 horas, até o total de 100.000. O paciente, criança de 3 '/2 anos, em uma semana estava apirético.

Na penicilinoterapia, a questão de dose parece estar agora sendo considerada como o ponto mais importante. A via merece igualmente cuidado particular.

Recomenda Kirby que os doentes rejam tratados exclusivamente pela penicilina por um espaço de tempo de 21 a 28 dias, até que a sequestração do osso desvitalizado esteja completa. "O tratamento prolongado com doses mais elevadas" - diz êle - "é mais eficaz, do que o com doses menores; êste é em geral seguido de recidivas". A dose recomendável é de 200.000 unidades por dia, dadas pelo método intravenoso contínuo (gota-a-gota), durante 10 a 14 dias. A seguir, usem-se 15.000 unidades por via intramuscular de 3 em 3 horas, por 14 a 21 dias. Só então extrair os sequestros cirùrgicamente, continuando a empregar a penicilina por mais 7 dias, após a intervenção.

Williams e Nichols mostram-se igualmente apologistas da via venosa contínua. Referem dois casos. No primeiro, relativo a uma criança de 9 anos com duas semanas de doença, e que apresenta febre e convulsões, foram ministradas 44.000 unidades pela via venosa (gota-a-gota) por 24 horas, e depois 33.0000 durante 7 dias. Só então foi feita a incisão do abcesso. O osso estava necrótico e havia abcesso extra-dural. No segundo caso, usaram 44.000 unidades pela via venosa contínua em 24 horas, durante 8 dias.

"Com a penicilina é possível adiar o tratamento cirúrgico até que a sequestração se torne manifesta, facilitando assim a intervenção cirúrgica" - dizem Kirby e Hepp. Aconselham o mesmo esquema terapêutico já citado, de Kirby - altas doses, vias venosa contínua e muscular.

As doses são, entretanto, ainda pequenas comparadas com as que propõem Piquet e Leroux-Robert. Declaram êstes autores que, "no momento atual, não são mais, modestamente, 150.000 a 200.000 unidades por dia que são correntemente empregadas, mas 800.000 a 1.000.000". Relatam o caso de uma criança de três anos, que teve nove crises agudas de osteomielite, e que recebeu um total de 75 milhões de unidades de penicilina, conseguindo curar-se. A criança sofrera já um tratamento pela sulfa e esvaziamento do etmóide. A zona descolada frontal persistiu e até progrediu até a região dos cabelos. Aumentaram as dores de cabeça, acompanhadas já então de vômitos. Foi feita a punção do abcesso, a incisão a seguir, depois a trepanação do seio (!).

O estado não se modificou, e foi instituída a terapêutica penicilínica: 180.000 unidades por dia, durante dez dias. Caiu a febre, cessaram as dores de cabeça, a supuração diminuiu muito. Para terminá-la, aumentou-se a dose para 320.000 u. por dia. Foi quando as radiografias demonstraram a existência da osteomielite. Um mês depois, a criança deixou o hospital aparentemente curada.

No decorrer do mês seguinte, recaída, novo abcesso, cefalalgia, 40°. Penicilina 250.000 u. diárias por 15 dias, incisão e drenagem. Um mês depois, nova recaída. Tratamento igual, mesmas doses, associação com sulfa. Como o processo regredisse lentamente, a penicilina passou a ser dada na dose diária de 400.000 unidades.

Dois meses depois, quarta recaída, mais violenta do que as primeiras crises. Torpor, rigidez discreta da nuca. Tudo cedeu à penicilina por dez dias, à razão de 400.000 u. por dia. Vinte dias depois, sexta recaída: estado meningítico, semi-coma, vômitos, rigidez da nuca. Enorme coleção purulenta frontal. Novas Incisões e 800.000 de penicilina por dia. Melhora lenta, paralisia do motor ocular externo. Trepanação ampla do osso frontal, que faz efeito de descompressão craniana. Osso geralmente necrosado. Não há esperança de ultrapassar o osso doente, e a operação é suspensa: após ser retirada uma porção "correspondente à palma da mão" (sic). Meninges congestas, incisão. Líquor claro, hipertensão pronunciada. Punções dos lóbos frontais negativos. Melhora geral. A penicilina - 800.000 por dia - não foi suspensa.

Dois meses depois, sétima recaída: cefaléia atroz, torpor, semi-coma, paralisia do VI par, cegueira, edema generalizado da face. Coleções sub-cutâneas em vários pontos do couro cabeludo, até na região occipital. Abertura de quatro coleções. Penicilina: 800.000 u. por dia. Em 22 dias, não há mais secreção, desaparecimento de tôda sintomatologia local e geral.

Um mês depois, oitava recaída, muito mais atenuada do que as demais. No mês seguinte, a nona e última. Em ambas, abriram se as coleções únicas que apareceram e ministrou-se penicilina (400.000 u. em 24 horas durante 15 dias na primeira e 400.000 a 600.000, na segunda). Há sete meses, nada mais: estado local e geral ótimo.

É indubitável que, neste acidentadíssimo caso, a penicilina salvou a vida do pequenino paciente. Mas serve êle para demonstrar, igualmente, o que Colbert já assinalara: "a penicilina só, não dá resultado; é necessário estabelecer-se a drenagem cirúrgica".

No nosso Caso n°. 6, o paciente, um homem de 43 anos, que adoecera com um defluxo (sic) dois meses antes, e que apresentara dor de cabeça intensa havia trinta dias, já recebera 1.500.000 unidades de penicilina quando nos procurou, a mandado do especialista que o atendera. Apresentava grande edema da testa e a rádio demonstrou pequena área suspeita de osteomielite no frontal, à direita. Operado dois dias depois de sinusite etmóido-fronto-maxílar bilateral por via transmaxilar, e incisão simples com drenagem a gaze da coleção frontal, entrou logo em uso de penicilina, na dose de 30.000 u. de 3 e 3 horas (240.000 u. por dia). Nove dias depois, o estado do doente não apresentava melhoras, e tivemos que recorrer à cirurgia radical. Vinte dias depois, nova intervenção, na região do soalho do seio frontal esquerdo. Oito dias após, em vista da osteomielite difusa ascendente revelada pelas radiografias, quarta intervenção: craniectomia larga. Durante todo êste tempo, esteve o paciente sob tratamento penicilínico, recebendo um total de 5.000.000 u. de penicilina, com exclusão das primeiras 1.500.000. Enquanto não foi ressecado o último ponto de osso doente, o paciente não se curou.

Convém não esquecer ainda a possibilidade da penicilina ser neutralizada pelos próprios agentes bactéricos. Abraham e Chain demonstraram que os germes gram-negativos produzem um ênzima inibidor da penicilina, a penicilínase. Os microorganismos gram-negativos mais frequentemente encontrados e considerados responsáveis pela cicatrização retardada das feridas foram o pseudomonas aeroginosa, o proteus vulgaris e a aerobacter aerogenes.

A questão, pois, da penicilina no tratamento da osteomielite craniana, parece clara: a penicilina é indispensável e insubstituível como coadjuvante. Por si só não pode determinar a cura.

c) Estreptomicina

Pouco se tem escrito em relação a êste antibiótico nas osteomielites. Lamphier e Cashman, em quatro pacientes que não obtiveram resultados satisfatórios com a penicilina, as sulfas, antissépticos locais e a sequestrotomia radical, resolveram experimentar a estreptomicina. Três a quatro dias após o debridamento, espuma de fibrina embebido em estreptomicina foi aplicada sôbre a lesão exposta largamente, na dose de 150.000 unidades. Por via intramuscular, ministraram-se, simultâneamente ao tratamento local, 200.000 u. de 3 em 3 horas. Dos quatro pacientes com osteomielite crônica dos ossos longos, três foram submetidos ao tratamento local e geral; um, ao tratamento puramente local. Os resultados foram satisfatórias: o enxêrto cutâneo e o fechamento secundário tornaram-se possíveis em prazo mais curto.

d) Tratamento local

Tem sido usado como coadjuvante. Já vimos o uso local das sulfas, da penicilina, da estreptomicina. Emprestou-se valor exagerado ao emprêgo da tirotricina. Minha experiência cifra-se a um caso. Pensos grandes molhados em tirotricina eram aplicados diàriamente. Não percebi qualquer vantagem, do mesmo modo que com a sulfamida (empregamos albucid).

Vários autores dão exagerado valor ao uso de antissépticos locais. O penso deve ser umedecido com tintura de iodo pura (Adson e Hempstead), com ácido fênico (Esch), com metafena, com tripaflavina, com mertiolato, com líquilo de Dakin, etc. Em nossa experiência, o penso úmido pouco influi, e dos antissépticos, a tirotricina, o sulfatiazol em microcristais, a penicilina inclusive: o melhor é o violête cristal em soluto aquoso a 1%.

O indispensável é a lesão estar muito bem drenada, e os curativos não serem feitos com grandes intervalos.

e) Tratamento cirúrgico

O tratamento da osteomielite craniana e, sobretudo, de sua forma mais comum, que é a frontal, tem sido sempre prevalentemente cirúrgico. A cirurgia varia, porém, de simples abertura e drenagem dos abcessos à medida que se formam, às grandes intervenções, verdadeiramente devastadoras, do capacete ósseo craniano. Os que se batem pela cirurgia à espera das lesões, podem, em certos casos, ter razão. Seu êrro está em querer generalizar o método, o que, do ponto de vista científico, é um absurdo. Não há em cirurgia, em nenhum de seus setores, métodos padronizados: os métodos têm de variar de acôrdo com os casos. Não é lógico, por conseguinte, que a osteomielite craniana fuja a esta lei fundamental da cirurgia. Por isso é que vemos autores, como Dixon, esperar dois anos para intervir, e ainda adiar que o êxito positivo prova a desnecessidade das grandes intervenções, esquecendo-se de que, na maioria dos casos, o paciente não operado em tempo pode não ter seis meses de vida. De outro lado, um cirurgião de renome e da experiência de Mosher diz enfàticamente - "agora ou nunca", frizando nestas palavras a urgência da operação. E que Mosher bem conhece a gravidade dos processos cranianos, mesmo dos tórpidos, e minha experiência coincide com a do grande mestre americano.

Já em 1913, em seu trabalho clássico asseverava magistralmente Mc. Kenzie:

"Once osteomyelitis lias set in, the only chance of saving the patient lies in the immediate and entire removal of the diseased bone. The whole thickness of the bone cranium must be removed down to the dura. Further, the superficial area of the bone resected must exceed the obvious limits of the disease. Intervention must be comprehensive; resection must be radical. In doubtful areas, it is safer to remove bone than leave it, só that removal sould be carried wide of the disease in all cases. The sacrifice of larger sections of the bony cranium need arouse no apprehension for if the case recovers, the defect will be made good by osseous regeneration".

Trinta e cinco anos depois, a-apesar do grande progresso da medicina, não se pode alterar uma vírgula nesta preciosa frase. Apenas a mortalidade diminuiu, em parte pelos progressos técnicos,em parte, e principalmente, pela ação coadjuvante das sulfas e, sobretudo, da penicilina.

As opiniões variam na orientação do tratamento cirúrgico primeiro pelo fato já assinalado de se descuidarem os observadores de levar em consideração o tipo clínico; segundo, pelos resultados que cada um obteve nos seus próprios casos. Um cirurgião que em um caso particular, viu seu doente curado após a abertura de quatro ou cinco abcessos fofos, torna-se automáticamente adepto da cirurgia conservadora. Mas o que, igualmente viu, após ressecção ampla, seu doente falecer porque, na operação, não foi feita a retirada de todo o ôsso doente, e da pequena parte deixada o processo continuou seu trajeto, ha-de forçosamente ser um apologista do método radical. Ninguém pode livro-se destas impressões, e desta tendência à generalização. O difícil, no caso, não é ter medo de intervir, ou refrear a vontade de intervir. Não ter medo de intervir, como em nosso caso n.° 4.

Caso n.o 4 - José R. . branco, 24 anos, solteiro, brasileiro, professor de desenho, procura-nos a 14 de Maio de 1941, dizendo que, faz uma semana, sente dores na maçã do rosto, à esquerda. Há três dias, manifestaram-se dores violentas, que não lhe permitem conciliar o sono, na metade esquerda da testa. Esta se apresenta inflamada há 24 horas. Já começam os fenômenos dolorosos a se fazer sentir, também, na maçã direita.

Exame - Não se percebe secreção nas fossas nasais, nem mesmo nos meatos médios. Edema grande da testa, à esquerda. Nada de anormal na bôca e na garganta. Não há secreção na rino-faringe. Estado geral atingido: 38o. palidez intensa, anorexia, estado algo vertiginoso. O paciente está evidentemente intoxicado.

Radiografia - Opacificação total, homogênea, do seio maxilar esquerdo; seio maxilar direito e seios frontais claros. Talvez o esquerdo não tão claro quanto o direito (Fig. 11).

Fig. 11

Tratamento - Propidon 3 cc. Neotutocaina-adrenalina 1%. Mentol a 5% para inalações. Aplicações locais de luz infra-vermelha.

15 V. - Recebeu a injeção de propidon ontem às 13,30. Hoje às 14 horas, calafrio intenso, seguido de elevação térmica (40°, 3). As 16 horas foi tirado sangue para hemocultura e para hemograma. Resultado dêste: leucócitos 7200 por mmc. Linfócítos 7%, basófilos 0%, eosinófilos o%, monócitos 8 3/0, m. mielócitos 1 0/0, neutrófilos metamielócitos 5%, n. bastonetes 40%, n segmentados 39 0/0 (Dr. Licurgo Santos).

Injeção intravenosa de anasseptil forte e comprimidos de anasseptil 3 de 4 em horas (nove gramas por dia).

16. V. - Às 24 horas de ontem, 41°. Internado no Hospital. Hemocultura positiva em 24 horas para estafilococo dourado. À tarde, punção do seio maxilar esquerdo, com eliminação de pus sanguinolento muito espesso.

17. V. Transfusão de 200 cc. de sangue.

18. V. Imuno-transfusão de 250 cc.

19. V. Imuno-transfusão de 135 cc. mais 150 cc. de transfusão.

20. V. Transfusão de 140 cc.

21. V. Imuno-transfusão de 300 cc. Punção do seio maxilar direito, dando saída a líquido esverdeado, viscoso.

22 a 24 - Transfusões no total de 1.150 cc. Hemocultura negativa a 24. A 23, exame radiográfico: seios velados.

25, 26, 27, e 29. V. Transfusões no total de 720 cc.

31. V. - Alta do Hospital.

8. VI. - E' visto díàriamente. Apenas se queixa de dor de cabeça persistente, contínua, com pequena exacerbação noturna, desde que saiu do hospital. Com veramon, a dor desaparece e pode dormir.

9. VI. - Forma-se na região têmporo-parietal direita um abcesso fofo típico

11. VI. - Abertura do abcesso: ôsso desnudado rugoso. Radiografia: osteomielite franca na região da sutura coronal, na têmpora direita; para diante, em pleno frontal e na testa, predominando à direita (Fig. 12).

Tratamento conservador. Drenagem ampla a gaze iodoformada. Curativo diário. Tratamento tônico.

4. VII. - Após espera e indecisão de 23 dias, vendo que o paciente não melhorava e diante das lesões ósseas muito mais pronunciadas, já com perfuração do ôsso no ponto drenado, como mostraram as rádios de 20 de Junho, (Figs. 13 e 14), resolvemos intervir. Foi feita a hemocultura com resultado negativo. O hemograma de 1.° de Julho deu o resultado seguinte: leucócitos 9.000, linfócitos 41%, basófilos e eosinófilos, 0%, monócitos 7%, m. mielócitos 0%, neutrófilos metamielócitos 0% n. bastonetes 17% n. segmentados 32 %. Línfócitos jóvens (Dr. Licurgo Santos).

fig 12


fig 13


Fig 14

Hemograma de 5 de Julho: hemácias 5.500,000, leucócitos 16.320: linfócitos 28%, basófilos 0%, eosínófilos 4 0/0, monócitos 4 0/0, neutrófilos mielócitos 0%, jóvens 1%, bastão 6 0/0, segmentados 57% (Dr. Rui Melo).

Intervenção sob anestesia local (novocaina a 0 gr. 50% - 100 cc.). Incisão supercílios - glabela, depois mediana até o nascimento dos cabelos (Fig. 15). Depois, incisão lateral na região do processo mais intenso. Ainda aumento da incisão do abcesso.

Todo o osso está corroído. Na região do extremo superior do seio frontal direito, grande sequestro envolvido em tecido de granulação e só percebido pelo toque. Granulações abundantes no seio longitudinal superior. Tôda a dura correspondente aros seios frontais está revestida de granulações, e a membrana é coriácea. Abcesso extradural, equivalente a um níquel d 400 reis, dos antigos, em relação com o seio frontal esquerdo (Figs. 16 e 16A).

O osso estava fríável, esponjoso, e foi sendo fàcilmente ressecado a cureta e a pinça-goiva.

Exposição larga e resecção do osso doente, na região fronto-parietal direita.

fig 15



fig 16



fig 16-A



fig 16-B

Penso molhado em albucid (sulfacetamida).

A operação durou 2 horas. O doente conversa durante o ato cirúrgico; perdeu pouco sangue (Fig. 16 B).

16. VII. - O paciente passou bem e após a intervenção, mas a secreção persistiu abundante, a-pesar de êle receber diàriamente, 5 cc. de albucid na veia, de 4 de Julho até hoje(e, a seguir até o dia 21).

Há, pelas radiografias de 14 de Julho, zonas evidentes de osteomielite entre as duas grandes falhas ósseas da primeira operação. Decidimos, por isso, fazer a craniectomia larga.

Anestesia local (novocaina a 0 gr. 50%, 90 cc). Incisão anterior aproveitada. Craniectomia larga de 10, 5 por 8 cents. a goiva. Ao ser levantado o ôsso a gaze (Fig 17), a dura apresenta-se revestida de placa espêssa, fibrinosa, como uma falsa membrana, que só é descolada a cureta. Estava aderente ao osso e à dura; e, a primeira idéia, que deu esta massa, foi de tratar-se da própria substância cerebral (Fig. 16, para ver-se o estado da dura no primeiro curativo). O fragmento ôsseo retirado foi levado aos raios X (Fig. 18), para se ver a extensão das lesões que não são tão superficiais, quanto o aspecto do ôsso estava a indicar (Figs. 19 e 19A). O ôsso apresentava lesões externas algo discretas, mas as internas eram antigas, tal o aspecto que apresentavam. A vítrea mostrava-se cheia de irregularidades e pequenas saliências e reintrâncias, não falando em pequenos orifícios encontrados aqui e ali.

fig 17



Fig. 18

Sutura: ponto no meio do supercílio direito; dois pontos na incisão mediana. Drenagem a gaze iodoFormada.

Depois do primeiro curativo, penso com albucid (sulfacetamida): gaze molhada envolvendo as margens do ôsso.

Gliconato de cálcio e vitamina C forte, diàriamente, na vela. óleo de halibute, trinta gotas por dia internamente (Fig. 20).

25. VII. - Há lesões radiológicas evidentes na borda interna do frontal. Ressecção sem anestesia, de uma lâmina óssea de 3 cents. por 10, 5 (Fig. B). Hemograma: hemácias 5.400,000, leucócitos 8.320: linfócitos 21%, basófilos 1%, eosinófilos 2 0/0, monócitos 6 0/0, neutrófilos mielócitos 0%, jóvens 1%, bastão 12 0/0, segmentados 57 0/0 (Dr. Rui Melo).

25. VIII, Curado aparentemente. Em observação. Nada mais sente.

Fig. 19


Fig. 19-A

9. VII. 943 - Dois anos depois de curado, dores violentas na testa. Começaram há um semana, mas se tornaram intoleráveis há 48 horas. Coleção no extremo interno do supercílio direito. Edema da testa à direita. Incisão e drenagem: pus espesso abundante, vindo da parte superior.

Fig. 20

21. XI. 1947 - Continua até hoje com uma fístula correspondendente à bolsa purulenta aberta há quatro anos. Nada mais sentiu até hoje. Cicatriz pouco visível. O osso em grande parte regenerado (Fig. 21).

Nega-se a permitir a operação de sinusite.

Antes de expor êste acidentado caso, falávamos do mêdo de intervir. É evidente que a intervenção operatória dêste caso foi demasiadamente protelada. Maior fôsse a demora, e com tôdas as probabilidades, a dura-máter, não resistiria. O estado das lesões extradurais e durais não podia, de nenhum modo, ser previsto pelo aspecto das lesões ósseas. O tratamento conservador, seguido no caso, em nada serviu para modificar a marcha progressiva do mal. Se a intervenção fôsse feita logo que o abcesso fofo se apresentou, talvez não houvesse necessidade de ressecção tão ampla, pois que as lesões correspondentes ao abcesso eram muito mais pronunciadas do que as da testa. Num caso dêste tipo, como bem o diz Esch, "pode-se passar da época em que a cura

Fig. 21

ainda é possível". É aqui que a frase de Mosher - "now or never! - tem sua significação precisa. Diz êle ainda, no seu estilo lapidar: "When to operate - how far to operate - how far the infection extends in the medula of the bone, are nearer an answer in the writer's mind than they have ever been before". E, em outro de seus estudos, pontifica: "The operation for osteomyelitis of the frontal bane is simple. lt is really an encircling operation. The only hard thing about it is to make up one s mind to do it and do it early". Nada mais verdadeiro. O difícil é vencer o temor, o difícil é dominar o mêdo de operar, e de operar o mais cedo possível.

Mas, há o reverso da medalha. Encontram-se, na literatura especial, casos em que a cirurgia foi excessiva, casos em que a intervenção radical foi mal indicada. Um intervencionista da fôrça de Mosher, diz categòricamente que "the question is whether to operate radically or to treat the case conservatively". Será fácil reconhecer os casos que exigem a cirurgia ampla e precoce, e os que são passíveis da cirurgia conservadora? Infelizmente o problema, é insolúvel até agora, em muitos casos. Como o disse Mc. Kenzie, é melhor tirar mais ôsso bom, do que deixar ôsso doente. E assim, na dúvida, tratando-se de um mal de conseqùência,s gravíssimas, não raro fatais, a operação radical deve predominar. É preferível deixar um defeito físico a perder uma vida.

A operação incompleta é muitas vêzes a causa da morte.

Vejamos o nosso Caso n.o 5.

Caso n.o 5 - José Joaquim de O... branco, 42 anos, casado, brasileiro, barbeiro, apresenta-se, enviado por um colega amigo, à Clinica O. R. Laringológica do Hospital da Santa Casa de Campinas a 21 de Setembro de 1944. Diz que, há cêrca de seis anos, perdeu o olfato de ambos os lados. Em Dezembro de 1943, apareceu corrimento nasal sanguíneo bilateral, com abcesso da pálpebra. Foi a um médico que incisou a coleção purulenta, e operou-o dos seios frontais pela via nasal (sic). Quando já estava pràticamente curado, novo processo inflamatório palpebral se apresentou. Foi operado então de sinusite frontal esquerda pela via externa. Vinte dias depois, manifestou-se dor no supercílio esquerdo com irradiação para o crânio.

Exame - Pus no meato médio direito. Desvio alto do septo. estreitando muito a fossa nasal esquerda. Pus no soalho da fossa esquerda. Dentes em bom estado. Amígdalas sem significação. Secreção muco-purulenta no cavum.

Radiografia - Opacificação total dos seios maxilares, dos etmóides, dos frontais; apenas no seio frontal esq. há pequena área clara. No limite interno do seio frontal direito, há pequena área no ôsso frontal, algo descalcificada.

Tratamento - Operar.

30. IX. 1944 - Cadwell-Luc e transmaxilar de ambos os lados. Seios cheios de pus; mucosa muito espessada, francamente degenerada. Abertura ampla do seio frontal esquerdo por via externa. Nada de anormal na tábua interna, e no septo intersinusal.

12. XI. 1944 - Q doente passou muito bem, e estava em via de cura. Desde ontem, edema da testa. dores frontais difusas, febre de 38°.

Radiografia: ostebmielite franca, difusa, aspecto rendado, do frontal (Figs. 22 e 23).

fig 22



fig 23

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